Неінгаляційний загальна анестезія барбітуратами

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:

«Неінгаляційний загальна анестезія барбітуратами»

Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008

План

1. Анестезія барбітуратами
2. Дія на ЦНС
3. Дія барбітуратів на дихання
4. Дія на серцево-судинну систему
5. Дія барбітуратів на печінку
6. Дія на нирки
7. Методика наркотизації
Література

1. Анестезія барбітуратами
Групу представляють кілька анестетиків, в основному барбітурати короткої дії гексенал (похідне барбітурової кислоти), тіопентал-натрію (похідне тіобарбітурової кислоти) і метогексітал натрію (бріетал).
Гексенал і тіопентал випускаються у вигляді натрієвої солі в сухому вигляді у флаконах по 1,0. Ці анестетики розчиняються безпосередньо перед вживанням дистильованою водою або 0,9% розчином хлориду натрію. Найбільш часто використовують 1 або 2% розчини препаратів зі швидкістю 1 мл / сек. Вища разова доза їх становить 1 г. Розчини барбітуратів нестійкі і зберіганню не підлягають. Помірне подразнюючу дію їх на тканині пов'язують з високим рН. При швидкому введенні можливий спазм вени. Іноді виявляється алергічна реакція у вигляді почервоніння шкіри, ангіо-невротичного набряку, ларинго-бронхоспазму і в дуже рідкісних випадках - колапсу.
При внутрішньовенному введенні анестетика час настання наркотичного сну багато в чому залежить не стільки від загальної дози, скільки від швидкості введення препарату в судинне русло. Це пояснюється тим, що приблизно 20% серцевого викиду крові становить мозковий кровообіг і в тканинах мозку дуже швидко створюється така концентрація анестетика, яка в змозі викликати наркотичний ефект. Крім того, швидкість настання наркотичного сну і його тривалість знаходяться в залежності і від інших факторів. Маючи сильний наркотичною дією, гексенал і тіопентал вже у момент введення створюють у тканинах мозку ефективну концентрацію. Після припинення введення анестетика відбувається швидке розподіл його по всій масі крові і концентрація його в тканинах мозку падає, що може призвести до пробудження хворого або до значного ослаблення наркотичного ефекту. Цей період отримав назву фази розподілу у водних середовищах. Крім того, значна частина барбітурату вступає в комплексну зв'язок з альбумінами плазми, утворюючи так звану білкову фракцію, складову приблизно 65-75% введеного анестетика і, отже, тільки ј частина введеної дози надає фармакологічний ефект. Процес зв'язування не одномоментний, він триває кілька хвилин, тому безпосередньо після введення анестетика вільна фракція його відносно висока. При зниженні вмісту протеїнів в крові кількість пов'язаного барбітурату зменшується і відповідно збільшується частка вільної, тобто активної його фракції. Це може бути при виснаженні, ниркових та печінкових захворюваннях, а також на тлі лікування сульфамідних препаратами, оскільки вони конкурують з барбітуратами за зв'язок з білком плазми. Крім того, інтенсивність зв'язування барбітуратів білками знаходиться в прямій залежності від pH крові. Максимальна інтенсивність цього процесу спостерігається при pH 7,8. Будь-яке зниження pH (затримка СО2, гіпоксія, інтоксикація, шоковий стан, діабет, алкогольне сп'яніння) різко зменшує кількість зв'язаного анестетика і, отже, сприяє збільшенню концентрації активної фракції, що при необережному введення анестетика може призвести до швидкої передозуванні. Зазначені обставини потрібно враховувати не тільки при індукції анестезії, але і в ході анестезії.
Аналгетичну дію у барбітуратів виражено значно менше, ніж наркотичне. Більше того, є дані, що свідчать про те, що тіопентал в дозах 50-100 мг, викликаючи у дорослих виражений наркотичний ефект, не тільки не підвищує, а навіть знижує поріг больової чутливості. Аналгетичний ефект проявляється при більш високих дозах анестетика.
Потім у процесі анестезії настає фаза елімінації, тобто руйнування барбітурату в печінці і виведення продуктів його розпаду нирками. У незміненому вигляді з сечею виділяється лише близько 1% анестетика. Процес розпаду відбувається повільно: у годину трансформується близько 10-15% внутрішньовенно введеного препарату. Період напіврозпаду - в межах 5-12 ч. При неповноцінною функції печінки, а також після багаторазового введення анестетика метаболізм відбувається ще повільніше. Він сповільнений і у хворих похилого віку. Гідролізу піддається вільна фракція, яка поповнюється за рахунок зв'язаної. При цьому наркотичний ефект продовжується до тих пір, поки ефективна концентрація вільної фракції буде підтримуватися поповненням з білкової.
Що стосується тіопенталу, то на відміну від гексенала він має ще й вираженою ліпоідофільностью. Вже в найближчі секунди після ін'єкції в кров відносно велику частину його пов'язує жирова тканина. У зв'язку з цим концентрація вільної фракції тіопенталу зменшується як за рахунок зв'язку з білками, так і за рахунок жирової фракції. Цим в основному і пояснюється більш короткий, ніж у гексенала наркотичний ефект тіопенталу. На тлі анестезії гексеналом більше, ніж при застосуванні тіопенталу, проявляються м'язову напругу і рухова реакція, а також частіше виникає нудота. Що стосується характерних для барбітурової анестезії схильності до ларинго-, бронхоспазму і депресії дихання, то вони виражені дещо менше. У всьому іншому будь-яких істотних відмінностей між гексеналом і тіопенталом немає.
2. Дія на ЦНС
Вплив барбітуратів на центральну нервову систему, як і інших загальних анестетиків, характеризується пригніченням її функції. Ступінь пригнічення знаходиться в залежності від: дози препарату, способу його застосування, стану рефлекторної активності організму.
Основною областю дії барбітуратів є ретикулярна формація стовбура мозку. У залежності від дози анестетика можна отримати різний ефект: седативний, снодійний або наркотичний. Це залежить від ступеня гальмування ретикулярної формації і відповідно зменшення потоку неспецифічних імпульсів, тонізуючих кору.
Проте пояснити механізм наркотизації барбітуратами тільки пригніченням ретикулярної формації не можна, тому що для підтримки анестезії на помірній глибині потрібні набагато більші дози барбітуратів, у порівнянні з тими, які блокують передачу імпульсів в ретикулярної формації (20-45 мг / кг). Отже, барбітурати поряд з ретикулярної формацією, в якійсь мірі пригнічують і інші відділи ЦНС, зокрема ядра таламуса, кору головного мозку. Однак стовбурової відділ пригнічується більше за інших. Цим пояснюється і висока чутливість до барбітуратів сосудодвигательного і дихального центрів.
Пряме пригнічуючу дію барбітурати виявляють і щодо вегетативної нервової системи. Більш чутливий до них симпатичний відділ, у зв'язку з чим виникає відносне переважання парасимпатичної іннервації, зокрема стають більш вираженими вагусні рефлекси.
На тлі барбітурової анестезії зменшується об'єм крові в мозку, знижуються внутрішньочерепний тиск і метаболізм в мозковій тканині. Використовувані для загальної анестезії барбітурати швидко долають гематоенцефалічний бар'єр.
3. Дія барбітуратів на дихання
Однією з небажаних сторін дії барбітурові загальних анестетиків є пригнічення дихання, що виражається урежением і ослабленням дихальних екскурсій. Ступінь його знаходиться в прямій залежності від швидкості введення препарату і глибини анестезії. Чим вона глибше, тим дихальний центр менше реагує на свій природний подразник - СО2. При глибокій анестезії поріг роздратування дихального центру опиняється за межами звичайної концентрації СО2 в крові. Зниження обсягу дихання веде до гіперкапнії та ацидозу, що в свою чергу супроводжується збільшенням концентрації вільної фракції барбітурату в крові. Це посилює пригнічення дихання, викликаючи небезпечну гипоксемию, і може призвести до його припинення.
4. Дія на серцево-судинну систему
Вплив барбітуратів на серцево-судинну систему проявляється характерним зниженням артеріального тиску. Це обумовлено в першу чергу пригніченням тонусу судинного центру та зменшенням вазоконстрикторних впливів на периферичні судини, наслідком чого є їх розширення та збільшення ємності. Виникає відносне депонування крові на периферії і зменшення венозного повернення. У результаті знижується серцевий викид і зменшується опір току крові, що проявляється гіпотензією. Ступінь зниження артеріального тиску знаходиться в прямій залежності від глибини анестезії. Одночасно зі зниженням артеріального тиску зменшується коронарний кровотік, погіршується харчування міокарда і знижується його скорочувальна здатність. Крім цього негативний вплив на діяльність серця надає підвищений тонус блукаючого нерва. Таким чином, гіпотензія під впливом барбітуратів формується за рахунок судинного і серцевого компонентів.
Порівняно повільне введення анестетика (50 мг / хв у дорослих) дозволяє уникати гіпотензії за рахунок компенсаторної реакції, що виявляється почастішанням серцевих скорочень і підвищенням периферичного опору. При цьому почастішання пульсу не веде при відсутності серцевої патології до гіпоксії міокарда, оскільки збільшення потреби його в кисні компенсується покращенням коронарного кровотоку.

5. Дія барбітуратів на печінку
Функція печінки під впливом звичайних концентрацій барбітуратів не зазнає істотних змін. Виявляється іноді порушення функції печінки пов'язане не з прямим впливом анестетиків на печінкові клітини, а з гіпоксією, яка виникає при неправильному їх застосуванні. У силу анатомічних особливостей 80% притікає до печінки крові становить венозна кров, яка надходить від непарних органів живота, і тільки 20% кровотоку становить надходження по печінковій артерії. Таким чином, навіть у звичайних умовах циркулює в печінці кров містить мало кисню. Можлива при барбітурової анестезії респіраторна та циркуляторна гіпоксія ще більше знижують доставку кисню і привертають до пошкодження печінки, особливо якщо вона вже патологічно змінена.
6. Дія на нирки
На нирки прямого впливу барбітурати не роблять. Однак при глибокій анестезії спостерігається зменшення діурезу. Це пояснюють інтраренальних вазоконстрикція і збільшенням секреції антидіуретичного гормону. При глибокій анестезії на функцію нирок можуть впливати виражені гемодинамічні порушення.
Барбітурати швидко проникають через плацентарний бар'єр і при штучному пологах можуть гальмувати відновлення дихання новонародженого. Однак у випадках, якщо доза тіопенталу не перевищує 7 мг / кг, це зустрічається вкрай рідко.

7. Методика наркотизації
Барбітурати в основному використовують в якості засобів для введення в загальну анестезію. Для підтримки анестезії тіопентал і гексенал малоприйнятною у зв'язку з недостатнім аналгетичним ефектом і зазначеним вже їх побічним впливом на організм. Крім того, значення має порівняно повільна їх біотрансформація, що в найближчому післяопераційному періоді проявляється тривалої сонливістю і адинамією.
Анестетики краще використовувати в 1-2% розчині: більш концентровані розчини викликають подразнення вени і їх важче дозувати. Разова наркотична доза барбітурату у дорослих дуже варіабельна і коливається в межах від 200 до 800 мг, для гексенала 8-10 мг / кг маси тіла і тіопенталу 4-5 мг / кг МТ, максимальна 8 мг / кг МТ хворого. Тривалість дії гексенала 20-30 хв, тіопенталу 15-20 хв. Доза залежить від фізичного стану хворого, стану функції печінки, білкового складу і рН крові, характеру премедикації. Перед початком анестезії має бути все підготовлено для інгаляції кисню та здійснення ШВЛ через маску і ендотрахеальну трубку. Перші 5-8 мл розчину дорослим можна вводити швидко, а потім сповільнити темп введення. Так, дозу, необхідну для індукції анестезії (250-350 мг), вводять протягом 2-3 хв. Слідом за втратою свідомості звичайно відзначається глибокий вдих, потім починає проявлятися більш-менш виражене пригнічення дихання. Щоб депресія не досягла небезпечного рівня, потрібно тимчасово припинити введення анестетика або перейти на допоміжну вентиляцію легенів. Звуження зіниць, значне зниження реакції їх на світло, встановлення cpeдіннoro положення головних яблук, розслаблення м'язів обличчя і шиї - ознаки допустимого рівня анестезії, необхідного для здійснення ларингоскопії та інтубації трахеї. Він достатній також для виконання короткочасних операцій. Анестезія може бути і базисної при подальшому поглибленні її закисом азоту (1:1, 1:2), аналгетиками, фторотаном та іншими засобами. При цьому після індукції анестезії барбітурати вводять фракційно або краплинно. Така тактика при нетривалих і не дуже травматичних втручаннях може бути використана без інтубації трахеї і ШВЛ, якщо вдається уникнути пригнічення дихання.
Основними можливими ускладненнями при анестезії барбітуратами можуть бути депресія дихання і гіпотензія, проте їх можна уникнути при раціональній дозуванні анестетиків. До деякої міри специфічним для барбітуратів ускладненням є також ларингоспазм, який пов'язаний з підвищенням тонусу блукаючого нерва. У профілактиці ларингоспазму важлива роль належить включенню в премедикацію парасімпатолітіков. Абсолютним протипоказанням до застосування анестетиків барбітурової ряду є реміттірующая порфірія. Їх потрібно з великою обережністю використовувати на тлі невідшкодованої крововтрати, шоку, у виснажених хворих і при серцево-судинної патології.
Таким чином, барбітурова анестезія має певні переваги і недоліки. До перших належать: швидке та спокійна індукція; простота і доступність методу в будь-яких умовах; при правильному дозуванні швидке пробудження, зазвичай за відсутності нудоти і блювоти, амнезія періоду введення в анестезію.
Недоліками барбітуратів є: щодо важка керованість їх дією; при помірній глибині анестезії збереження тонусу м'язів, глоткових і гортанних рефлексів; у зв'язку з малою наркотичної широтою небезпека значного пригнічення життєво важливих функцій; широкі коливання індивідуальної чутливості до барбітуратів; прояв кумуляції, що робить їх мало придатними для проведення тривалої загальної анестезії.
Метогексітал натрію (бріетал) представляє собою 2,4,6-пірімідінтріон, 1-метил-5 (метил-2-пентініл) -5 - (2-пропеніл) - мононатріевую сіль, до якої доданий карбонат натрію як буфер. Випускається у вигляді сухої субстанції у флаконах по 10 мл (100 мг) або 50 мл (500 мг).
Метогексітал відрізняється від широко поширених в нашій країні барбітурові анестетиків тим, що він не містить сірки. Біотрансформація метогексітала протікає в печінці через диметилування і окислення, виведення продуктів біотрансформації здійснюється нирками за рахунок клубочкової фільтрації.
Зазвичай використовують 1% розчин бріетала у стерильній воді для ін'єкцій, хоча він може розлучитися і в ізотонічному розчині натрію хлориду або глюкози як розчинника. Для безперервної внутрішньовенної інфузії використовують 0,2% розчин препарату в цих розчинниках, але метогексітал несумісний з рінгер-лактатом і рінгер-ацетатом. Водні розчини бріетала мають високолужних реакцію: рН від 10 до 11.
Препарат вводять повільно: спочатку вливають 1-2 мл розчину, а потім - всю решту дозу, залежно від завдання використання бріетала. Звичайна доза для вступної анестезії у дорослих становить 1-1,5 мг / кг (орієнтування по клінічному ефекту) з тривалістю 5-7 хв. Після чого, у випадках необхідності продовжити анестезію ще на 4-7 хв, вводять ще 20-40 мг препарату (2-4 мл 1% розчину). Для безперервної краплинної інфузії середня швидкість введення бріетала у дорослих пацієнтів становить близько 3 мл 0,2% розчину в хв.
Показання до застосування бріетала багато в чому схожі з тими, які відпрацьовані для «традиційних» барбітуратів. Тому його частіше застосовують у анестезіологічної практиці для вступної анестезії. У цій якості бріетал використовують при коротких хірургічних, діагностичних процедурах, що супроводжуються мінімальної провокацією болю. Враховуючи той факт, що бріетал, як і інші барбітурові анестетики, дозволяє контролювати внутрішньочерепний тиск і, пригнічуючи рівень мозкового обміну, здійснює церебропротекторну дію, виправдане застосування інфузії цього препарату для базис-наркозу при нейрохірургічних втручаннях.
Встановлено, що розподіл бріетала практично відповідає обсягу розподілу тіопенталу натрію. У той же час зв'язування його з білками менше - близько 73%. Крім того, препарат не концентрується в жирових депо в такому ступені, як інші барбітурові анестетики. Звідси кумулятивні ефекти бріетала менше, а відновлення свідомості після нього протікає швидше, ніж при застосуванні тіобарбітуратов.
Клініка анестезії бріеталом майже відповідає клініці анестезії традиційними барбітуратами. Свідомість згасає майже непомітно для хворого після короткого періоду галюцинацій. Лише іноді, у випадках екстреного проведення анестезії, особливо при обмеженні безпосередній премедикації, можна спостерігати невмотивоване занепокоєння або психомоторне збудження. Як і інші барбітурати, метогексітал мало впливає на рефлекторну діяльність спинного мозку і майже не робить впливу на центральні рухові і вегетативні реакції, що виникають у відповідь на ноцицептивних роздратування. Що стосується периферичної вегетативної нервової системи, то подібно тіобарбітуратам, він може посилювати реакції бронхіальних м'язів на подразнення закінчень блукаючого нерва: залишаються активними глоткові, гортанні і трахео-бронхіальні рефлекси.
Відновлення вищої нервової діяльності після анестезії бріеталом відбувається швидко і гладко, і чітко швидше, ніж при використанні тіопенталу натрію. У середньому до 8-й хвилині після втрати свідомості настає повне пробудження. Частота повторного засипання незначна і не перевищує 3-5%. При використанні бріетала в якості єдиного засобу на виході з анестезії може спостерігатися озноб.
Частота післяопераційних нудоти і блювання низька, якщо операція виконується хворому на порожній шлунок. Тим не менш, у разі необхідності пацієнтів і персонал слід застерегти про небезпечну сонливості, яка може слідувати за допомогою навіть болюсного введення однієї дози бріетала.
Дія на дихання. Під впливом метогексітала, як і інших, коротко діючих барбітуратів, зменшується як частота, так і глибина дихання, що може позначатися на обсязі легеневої вентиляції. Можливий розвиток ларингоспазму, що може бути обумовлено поєднанням посилення трахео-бронхіальної секреції та підвищення рефлекторної активності. Звідси, при всій привабливості короткої дії бріетала, його слід з обережністю використовувати у пацієнтів з бронхіальною астмою. Швидке внутрішньовенне введення бріетала може супроводжуватися гикавкою, кашлем або посмикуванням дихальних м'язів, що може вплинути на легеневий газообмін. Ці особливості дії анестетика можуть під час вступної анестезії призвести до розвитку апное.
Дія на серцево-судинну систему. Вплив метогексітала, як і «традиційних» барбітуратів, при болюсному введення анестетика характеризується зниженням ударного об'єму серця і системного судинного опору, навіть у початково гемодинамічно стабільних пацієнтів. Тим не менше, можлива тахікардія у відповідь на введення бріетала, яка нерідко більш значна, ніж для тіопенталу натрію. Навіть на тлі зниження судинного опору вона веде до достовірного зростанням продуктивності серця в першу хвилину після настання анестезії. У той же час метогексітал на відміну від інших барбітуратів здатний максимально зменшити можливість жізнеопасних аритмій, які виникають, наприклад, при проведенні ЕСТ. Саме для сеансів ЕСТ короткочасність дії анестетика має істотне значення. Регіонарні зміни кровообігу при використанні метогексітала практично відповідають тим, які спостерігаються на тлі тіопенталу. При цьому на тлі дії метогексітала, теж відзначається зниження внутрішньочерепного тиску. Тим не менш, нестабільність гемодинаміки, глибокі розлади кровообігу і циркуляторний шок різного генезу як і раніше повинні служити підставою для вибору іншого препарату для вступної анестезії в таких ситуаціях.
Дія на печінку та нирки. Гепатотоксичність метогексітала в принципі пояснюється тими ж факторами, що і для традиційних барбітуратів: печінка є органом біотрансформації анестетика - шляхом диметилування і окислення його молекули. Тому важке порушення детоксикаційної функції печінки повинно служити відносним протипоказанням для його використання, хоча при помірно виражених варіантах гепатопрівного синдрому він може вільно використовуватися для індукції анестезії. Дія метогексітала на нирки не пов'язують з його безпосередніми нефротоксичними ефектами, і, тим не менш, заходи, яких відносять до тіопенталом натрію, можуть бути співвіднесені і до бріеталу.
Недоліком цього препарату є подразнюючу дію на інтиму дрібних вен, що стало перешкодою для використання бріетала у дітей раннього віку. Розчини метогексітала не можна змішувати в одному шприці або вливати у вену через одну й ту ж голку з кислими розчинами таких необхідних анестезіологу коштів як атропіну сульфат, сукцинілхоліну хлорид, деякі деполяризують міорелаксанти. Як і інші барбітурати, бріетал необхідно з обережністю використовувати у хворих з вираженою гіповолемією. Він абсолютно протипоказаний пацієнтам з відомою гіперчутливістю до барбітуратів, а також хворим з латентною або манифестной порфірію.

Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
43кб. | скачати


Схожі роботи:
Загальна анестезія
Місцева та загальна анестезія
Комбінована загальна анестезія
Внутрішньовенний наркоз комбінована загальна анестезія
Загальна анестезія рідкими інгаляційними анестетиками
Інгаляційна загальна анестезія і кошти наркозу
Анестезія при операціях на великих судинах і анестезія у дітей і людей похилого віку
Анестезія
Місцева анестезія
© Усі права захищені
написати до нас