Реферат
Тема: "Загальна анестезія рідкими інгаляційними анестетиками"
Введення
Інгаляційна загальна анестезія найбільш поширений вид анестезії. Вона досягається введенням в організм летких або газоподібних наркотичних речовин. Відповідно інгаляційним можна назвати тільки той метод, коли хворий вдихає наркотичний засіб при збереженому спонтанному диханні. Якщо ж інгаляційний анестетик вводять в легені примусово, то це інсуфляціонний метод (метод вдування). У зв'язку з відсутністю принципової різниці в механізмі розвитку загальної анестезії при цих методах їх об'єднують під загальною назвою «інгаляційна анестезія».
Надходження інгаляційних анестетиків з дихальної системи в кров, їх розподіл у тканинах організму і подальше виведення походячи! згідно із законами дифузії. Швидкість розвитку наркотичного ефекту, глибина анестезії, швидкість пробудження залежать від багатьох факторів, серед яких провідне значення мають парціальний тиск анестетика у вдихається суміші, об'єм альвеолярної вентиляції, дифузійна здатність альвеолярно-капілярної мембрани, альвеоловенозний градієнт парціальних тисків загального анестетика, його розчинність в крові і тканинах, обсяг кровотоку в легенях, стан кровообігу в цілому.
У механізмі поглинання та розподілу в організмі інгаляційних анестетиків прийнято розрізняти дві фази - легеневу і циркуляторную. У легеневої фазі створюють необхідну концентрацію анестетика в легеневих альвеолах за рахунок величини його парціального тиску у вдихається суміші. У початковому періоді анестезії парціальний тиск інгаляційного анестетика в дихальних шляхах вище, ніж в альвеолах. Надалі воно послідовно збільшується в альвеолах, крові і тканинах до вирівнювання його в усіх середовищах організму. Припинення подачі анестетика призводить до зворотних співвідношенням його парціального тиску в тканинах, крові, альвеолах і дихальних шляхах. Збільшення дихального об'єму (ДО) і хвилинного об'єму дихання (МОД), зменшення мертвого простору і ФОЕ легенів, рівномірний розподіл вдихається суміші в альвеолах, нормальне вентиляційно-перфузійні співвідношення сприяють прискореному насиченню організму анестетиком.
У циркуляторної фазі відбуваються поглинання анестетика кров'ю і перенесення його до тканин. Інтенсивність поглинання і час вирівнювання напруги інгаляційного анестетика в альвеолах і крові залежать від дифузійних властивостей альвеолярно-капілярної мембрани, альвеоловенозного градієнта його парціальних тисків та обсягу легеневого кровотоку. Особливе значення має таку властивість анестетика, як розчинність в крові, що зумовлює розподіл парів або газів між альвеолярним повітрям і кров'ю.
Від коефіцієнта розчинності залежать час введення в анестезію та швидкість пробудження. Із збільшенням цього коефіцієнта збільшується час індукції і сповільнюється вихід із стану загальної анестезії. При низькому коефіцієнті розчинності напруга анестетика в крові швидко наростає, що супроводжується скороченням часу введення в анестезію і пробудження. Знаючи коефіцієнт розчинності, можна визначити відмінність в тривалості введення в анестезію і пробудження при використанні летких або газоподібних анестетиків.
Cамий низький коефіцієнт розчинності у циклопропану і закису азоту, тому вони в мінімальній кількості поглинаються кров'ю і швидко дають наркотичний ефект; пробудження також настає швидко. Анестетики з високим коефіцієнтом розчинності (метоксифлюрану, діетиловий ефір, хлороформ та ін) повільно насичують тканини організму і тому викликають тривалу індукцію з збільшеним періодом пробудження.
Поглинання загального анестетика кров'ю поряд з величиною градієнта парціальних тисків між альвеолярним повітрям і кров'ю в значній мірі визначається величиною серцевого викиду і інтенсивністю легеневого кровотоку. При збільшенні об'єму крові, що стикається з альвеолярним повітрям в одиницю часу, наростає напруга анестетика в циркулюючої крові.
Розподіл анестетика в тканинах залежить від його розчинності, градієнта парціальних тисків у крові і тканинах і васкуляризації останніх. У початковому періоді анестезії анестетик поглинається в першу чергу добре кровоснабжают органами та тканинами (мозок, серце, печінку, нирки, м'язи). Жирова клітковина, незважаючи на високий коефіцієнт розчинності в ній анестетика, насичується повільно через погане кровопостачання. Внаслідок різниці коефіцієнтів розчинності у тканинах у процесі анестезії відбувається перерозподіл анестетика: він вимивається з багато васкуляризованной органів, зокрема з мозку, і депонується в жировій тканині. У зв'язку з цим у періоді підтримки анестезії потрібно введення значних доз анестетика до тих пір, поки не настане насичення всіх депо організму, після чого подачу його знижують до мінімуму.
За даними більшості авторів, у початковому періоді інгаляційної анестезії в багато перфузіруемих органах протягом 5-15 хв може депонуватися 70-80% поглиненого анестетика. Це важливо враховувати в практичній роботі, оскільки швидке підвищення концентрації анестетика у вдихається суміші призводить до порушення функції життєво важливих органів і ускладнень (пригнічення функції серцевого м'яза, надниркових залоз та ін.) Період насичення анестетиками скелетної мускулатури і жирової тканини більш тривалий (відповідно 70-180 хв і 3-5 год). Чим тривалішою анестезія, тим більше депонується інгаляційний анестетик в цих тканинах, переважно жировий.
При проведенні інгаляційної анестезії анестетиками з високим коефіцієнтом розчинності збільшення хвилинного об'єму альвеолярної вентиляції або серцевого викиду супроводжується збільшенням поглинання анестетика (небезпека передозування!), В той час, як використання анестетиків з низьким коефіцієнтом розчинності у цих же умовах не змінює значно їх поглинання.
В останні роки в анестезіології набув поширення кількісний принцип оцінки наркотичного ефекту на підставі величини мінімальної альвеолярної концентрації анестетика (МАК). МАК - мінімальна концентрація інгаляційного анестетика в альвеолярному газі, яка запобігає рухову реакцію на стандартний больовий подразник у 50% випадків. Значення МАК дозволяють встановити взаємозв'язок між дозою загального анестетика і його наркотичним ефектом на основі визначення концентрації інгаляційного анестетика в альвеолярному повітрі. Значення МАК (у відсотках до 1 атм.) Для інгаляційних анестетиків наступні: циклопропану - 9,2, фторотан - 0,73-0,77, ефіру - 1,92, метоксифлуран - 0,16, закису азоту - 105, енфлуран - 1,15 [Quasha A. et al., 1980]. Разом з тим слід підкреслити, що концентрація загального анестетика у видихуваному газі може не відповідати його концентрації в артеріальній крові, оскільки завжди мають місце нерівномірність функцій легень, порушення різного ступеня вентиляційно-перфузійних співвідношень. Для кількісної оцінки наркотичного ефекту було запропоновано визначати мінімальну концентрацію анестетика в крові (МКК), яка більше відповідає мінімальній концентрації його в мозку (МКМ), ніж МАК. Перевагою показника МКМ є те що він застосуємо як для інгаляційних, так і неінгаляційного анестетиків, а МАК дозволяє оцінити тільки інгаляційні анестетики і фактично відображає не концентрацію їх у альвеолярної суміші, а парціальний тиск. Об'єктивна кількісна оцінка наркотичного ефекту загальних анестетиків залишається невирішеною проблемою.
Проводити інгаляційну анестезію можна ендотрахеальним і масковим способом. В даний час у клінічній практиці найбільшого поширення набула ендотрахеальний загальна анестезія, яка дозволила успішно вирішити проблеми, пов'язані з необхідністю регуляції життєво важливих функцій організму при великих хірургічних втручаннях у хворих з високим ступенем операційного ризику. Незважаючи на ряд переваг ендотрахеальний загальна анестезія не може бути протиставлена масочної. До застосування цих методів є показання та протипоказання. Обидва вони розширюють можливості індивідуалізації загальної анестезії.
Масочная загальна анестезія показана при малотравматичних операціях не потребують релаксації м'язів і ШВЛ, при анатомо-топографічних аномаліях ротової порожнини і дихальних шляхів, що ускладнюють інтубацію при необхідності виконання операцій або маніпуляцій у примітивних умовах.
Для проведення масочної загальної анестезії застосовують прості маски (Есмарха, Ванкувера, Шиммельбуша), вдосконалені маски (Андрєєва) зі зменшеним об'ємом мертвого простору і воздуховодом, а також різні типи масок до наркозних апаратів.
Залежно від ставлення вдихається і видихається хворим газонаркотіческоі суміші до атмосферного повітря анестезію проводять з відкритого напіввідкритому, напівзакритому, закритому контурам.
Масочная загальна анестезія відкритим способом за допомогою простих масок застосовується рідко, оскільки при ній неможливі точне дозування анесгетіка, застосування газоподібних коштів, важко попередити розвиток гіпоксемії, гіперкапнії та ускладнень у зв'язку з аспірацією слизу, блювотних мас.
Апаратний спосіб масочної загальної анестезії дозволяє дозувати інгаляційний анестетик, застосовувати кисень, газоподібні наркотичні речовини, хімічний поглинач вуглекислоти, використовувати різні кошури зменшувати волого-і тепловіддачу (при реверсивної системі), проводити допоміжну вентиляцію легенів.
Особливості техніки масочної загальної анескміі і клінічний перебіг багато в чому визначаються фармакодинамікою застосовуваних засобів Інгатяціонние анестетики в залежності від фізичного стану поділяють на дві групи рідкі та газоподібні.
Загальна анестезія рідкими інгаляційними анестетиками
У цю групу препаратів входять ефір хлороформ, фторотан, метоксифлуран Етра, трихлоретилен.
Ефір. Діетловий ефір відноситься до аліфатичного ряду. Являє собою безбарвну прозору рідину з точкою кипіння 35 ° С. Під впливом світла і повітря він розкладається на токсичні альдегіди і пероксиди, тому повинен зберігатися в темній, герметично закупореній посуді. Він легко запалюється пари його в суміші з повітрям і киснем вибухонебезпечні. При випаровуванні 1 мл рідкого ефіру утворює 230 мл пари.
Ефір має високу наркотичну активність. Позитивною властивістю препарату є широта терапевтичної дії при концентрації 02-04 р. / л розвивається стадія аналгезії а при 1,8-2 р. / л настає пере дозування. Він дає виражений наркотичний, анальгетический і міорелаксірующіі ефект має стимулюючий вплив на симпатико адреналовую систему, в помірних концентраціях збільшує продуктивність серця, при підвищених зменшує хвилинний об'єм серця за рахунок прямого депресивного дії на міокард. Посилення активності симпатико-адреналової системи супроводжується підвищенням артеріального тиску, гіперглікемією.
Під впливом ефіру збільшується секреція слинних і бронхіальних залоз знижується тонус мускулатури бронхів, відбувається подразнення слизових оболонок дихальних шляхів супроводжується кашлем, ларингоспазмом, рідше бронхоспазмом. Препарат дратує також слизові оболонки шлунка, кишечника, що нерідко викликає нудоту, блювоту в післяопераційному періоді. Пригнічення перістатьтікі під впливом ефіру сприяє розвитку парезу. Є спостереження, що свідчать про зміну волемических показників, що супроводжуються зменшенням обсягу плазми, згущенням крові, зниженням діурезу на фоні збільшення секреції антидіуретичного гормону. При глибокому рівні загальної анестезії відзначаються ознаки функціональних порушень печінки, пригнічення скорочувальної здатності матки.
Методика масочної ефірної загальної анестезії відкритим крапельним способом. Хворого фіксують на операційному столі за допомогою широких лямок (на середині стегон) Перед накладенням маски шкіру навколо рота і носа змащують вазеліном для попередження опіку ефіром і оберігання шкіри від подразнення. Якщо використовують кисень, то вазелін через небезпеку вибуху не застосовують, а змащують шкіру маззю на гліцеринової основі. Голову і очі щільно закривають рушником. На марлеву частина маски (Есмарха-Шиммельбуша) наливають кілька крапель ефіру і поступово маску накладають на обличчя, після чого ефір додають краплями зі швидкістю спочатку 20-30 крапель за хвилину, а при появі ознак порушення - 60-80 крапель за хвилину. Для підтримки анестезії досить частоту крапель зменшити до 10-20 в хв. Під час анестезії необхідно ретельно стежити за станом хворого забезпечивши вільну прохідність дихальних шляхів (правильна фіксація нижньої щелепи введення повітроводу і т.д.)
Методика ефірної масочної загальної анестезії аппар a тним способом. Перед початком анестезії апарат кілька разів «продувають» киснем, заповнюють ефірніцу з перевіреної щойно відкритої склянки з ефіром. На обличчя хворого накладають маску, закріплюють її спеціальними лямками і дають можливість подихати киснем і звикнути до дихання через маску. Швидкість подачі кисню повинна бути не менше 1 л / хв. Ефір підключають поступово починаючи з 1 об% і, збільшуючи дозу до 10-12 об%, а у деяких хворих і до 16-18 об%. Наркотичний сон настає через 12-20 хв, а в подальшому для підтримки необхідної глибини наркозу дозу ефіру поступово знижують до 2-4 про%, регулюючи його подачу залежно від адекватності клінічних та енцефалографіческіх ознак. Після закінчення операції ефір поступово відключають і переводять хворого на дихання повітрям, збагаченим киснем. Вибір контора проводять індивідуально.
Клінічна і електроенцефалографічна картина ефірної загальної анестезії. При введенні в організм наркотичних речовин встановлена закономірна стадійність в клінічній картині загальної анестезії, яка найбільш чітко проявляється при масочної загальної анестезії ефіром. Тому в практичній анестезіології методично зручно почати стадії загальної анестезії, типові відповідні реакції ЦНС дихання кровообігу на прикладі порівняно безпечного при дотриманні необхідних правил інгаляційного анестетика - ефіру.
Оцінка глибини загальної анестезії є однією з важливих проблем анестезіології. Більш точно і об'єктивно, у порівнянні з клінічною картиною, встановити глибину загальної анестезії дозволяє електроенцефалографія. В даний час доведено, що зміни біострумів мозку відображають клінічні стадії загальної анестезії та корелюють з рівнем анестетика в крові [Ефуні С.М., 1961]. Велике практичне значення має той факт, що зміни ЕЕГ наступають на кілька хвилин раніше, ніж клінічні прояви. Це дозволяє анестезіологу вчасно попередити можливу передозування анестетика.
С.Н. Ефуні (1961) розрізняє п'ять електроенцефалографічних стадій, що відбивають певні клінічні стадії загальної анестезії по Гведелу.
Стадія гіперактивності характеризується невеликим збільшенням електричного потенціалу біострумів мозку і значним почастішанням ритму (до 20 - 40 Гц).
При зіставленні з клінічною картиною показано, що стадія електричної гіперактивності є об'єктивним відображенням стадій аналгезії і збудження.
Наступна стадія - стадія змішаних хвиль - на ЕЕГ представлена у вигляді кривої, що складається з частих ритмів (20-40 Гц), на тлі яких реєструються повільні хвилі типу В-хвиль (4-7 Гц) зі значно збільшеним електричним потенціалом. Повільні хвилі з'являються через різні проміжки часу; величина їх електричного потенціалу непостійна. Клінічно стадії змішаних хвиль відповідає перший рівень хірургічної стадії загальної анестезії.
Третя стадія - стадія однорідних хвиль - на ЕЕГ виявляється кривої з великим електричним потенціалом і складається з однорідних повільних хвиль типу б-ритму (1-3 Гц) з ритмічно виникаючими однаковими за формою і величиною коливаннями. Ці хвилі з'являються одночасно в обох півкулях, відображають синхронізацію електричної активності мозку, характерну для другого рівня хірургічної стадії.
При подальшому поглибленні загальної анестезії розвивається четверта стадія - стадія німих електричних хвиль, при якій крива має вигляд однорідних 6-хвиль, на тлі яких виникають ділянки з різко зниженими потенціалами біострумів, нерідко з повним згасанням на цих відрізках електричної активності мозку. Зіставлення з клінічними проявами загальної анестезії показало, що ця електроенцефалографічна стадія відповідає третьому і четвертому рівням хірургічної стадії.
П'ята стадія - стадія повного згасання біострумів мозку - відображає подальше поглиблення загальної анестезії до критичного рівня (агональному стадія по Гведелу). Для неї характерне гноблення електричної активності мозку, про що свідчить відсутність електричних потенціалів, у зв'язку з чим реєструється ізоелектрична лінія. Паралельне вивчення клінічної картини показало, що такий вид ЕЕГ відзначається при зупинці дихання. Тема: "Загальна анестезія рідкими інгаляційними анестетиками"
Введення
Інгаляційна загальна анестезія найбільш поширений вид анестезії. Вона досягається введенням в організм летких або газоподібних наркотичних речовин. Відповідно інгаляційним можна назвати тільки той метод, коли хворий вдихає наркотичний засіб при збереженому спонтанному диханні. Якщо ж інгаляційний анестетик вводять в легені примусово, то це інсуфляціонний метод (метод вдування). У зв'язку з відсутністю принципової різниці в механізмі розвитку загальної анестезії при цих методах їх об'єднують під загальною назвою «інгаляційна анестезія».
Надходження інгаляційних анестетиків з дихальної системи в кров, їх розподіл у тканинах організму і подальше виведення походячи! згідно із законами дифузії. Швидкість розвитку наркотичного ефекту, глибина анестезії, швидкість пробудження залежать від багатьох факторів, серед яких провідне значення мають парціальний тиск анестетика у вдихається суміші, об'єм альвеолярної вентиляції, дифузійна здатність альвеолярно-капілярної мембрани, альвеоловенозний градієнт парціальних тисків загального анестетика, його розчинність в крові і тканинах, обсяг кровотоку в легенях, стан кровообігу в цілому.
У механізмі поглинання та розподілу в організмі інгаляційних анестетиків прийнято розрізняти дві фази - легеневу і циркуляторную. У легеневої фазі створюють необхідну концентрацію анестетика в легеневих альвеолах за рахунок величини його парціального тиску у вдихається суміші. У початковому періоді анестезії парціальний тиск інгаляційного анестетика в дихальних шляхах вище, ніж в альвеолах. Надалі воно послідовно збільшується в альвеолах, крові і тканинах до вирівнювання його в усіх середовищах організму. Припинення подачі анестетика призводить до зворотних співвідношенням його парціального тиску в тканинах, крові, альвеолах і дихальних шляхах. Збільшення дихального об'єму (ДО) і хвилинного об'єму дихання (МОД), зменшення мертвого простору і ФОЕ легенів, рівномірний розподіл вдихається суміші в альвеолах, нормальне вентиляційно-перфузійні співвідношення сприяють прискореному насиченню організму анестетиком.
У циркуляторної фазі відбуваються поглинання анестетика кров'ю і перенесення його до тканин. Інтенсивність поглинання і час вирівнювання напруги інгаляційного анестетика в альвеолах і крові залежать від дифузійних властивостей альвеолярно-капілярної мембрани, альвеоловенозного градієнта його парціальних тисків та обсягу легеневого кровотоку. Особливе значення має таку властивість анестетика, як розчинність в крові, що зумовлює розподіл парів або газів між альвеолярним повітрям і кров'ю.
Від коефіцієнта розчинності залежать час введення в анестезію та швидкість пробудження. Із збільшенням цього коефіцієнта збільшується час індукції і сповільнюється вихід із стану загальної анестезії. При низькому коефіцієнті розчинності напруга анестетика в крові швидко наростає, що супроводжується скороченням часу введення в анестезію і пробудження. Знаючи коефіцієнт розчинності, можна визначити відмінність в тривалості введення в анестезію і пробудження при використанні летких або газоподібних анестетиків.
Cамий низький коефіцієнт розчинності у циклопропану і закису азоту, тому вони в мінімальній кількості поглинаються кров'ю і швидко дають наркотичний ефект; пробудження також настає швидко. Анестетики з високим коефіцієнтом розчинності (метоксифлюрану, діетиловий ефір, хлороформ та ін) повільно насичують тканини організму і тому викликають тривалу індукцію з збільшеним періодом пробудження.
Поглинання загального анестетика кров'ю поряд з величиною градієнта парціальних тисків між альвеолярним повітрям і кров'ю в значній мірі визначається величиною серцевого викиду і інтенсивністю легеневого кровотоку. При збільшенні об'єму крові, що стикається з альвеолярним повітрям в одиницю часу, наростає напруга анестетика в циркулюючої крові.
Розподіл анестетика в тканинах залежить від його розчинності, градієнта парціальних тисків у крові і тканинах і васкуляризації останніх. У початковому періоді анестезії анестетик поглинається в першу чергу добре кровоснабжают органами та тканинами (мозок, серце, печінку, нирки, м'язи). Жирова клітковина, незважаючи на високий коефіцієнт розчинності в ній анестетика, насичується повільно через погане кровопостачання. Внаслідок різниці коефіцієнтів розчинності у тканинах у процесі анестезії відбувається перерозподіл анестетика: він вимивається з багато васкуляризованной органів, зокрема з мозку, і депонується в жировій тканині. У зв'язку з цим у періоді підтримки анестезії потрібно введення значних доз анестетика до тих пір, поки не настане насичення всіх депо організму, після чого подачу його знижують до мінімуму.
За даними більшості авторів, у початковому періоді інгаляційної анестезії в багато перфузіруемих органах протягом 5-15 хв може депонуватися 70-80% поглиненого анестетика. Це важливо враховувати в практичній роботі, оскільки швидке підвищення концентрації анестетика у вдихається суміші призводить до порушення функції життєво важливих органів і ускладнень (пригнічення функції серцевого м'яза, надниркових залоз та ін.) Період насичення анестетиками скелетної мускулатури і жирової тканини більш тривалий (відповідно 70-180 хв і 3-5 год). Чим тривалішою анестезія, тим більше депонується інгаляційний анестетик в цих тканинах, переважно жировий.
При проведенні інгаляційної анестезії анестетиками з високим коефіцієнтом розчинності збільшення хвилинного об'єму альвеолярної вентиляції або серцевого викиду супроводжується збільшенням поглинання анестетика (небезпека передозування!), В той час, як використання анестетиків з низьким коефіцієнтом розчинності у цих же умовах не змінює значно їх поглинання.
В останні роки в анестезіології набув поширення кількісний принцип оцінки наркотичного ефекту на підставі величини мінімальної альвеолярної концентрації анестетика (МАК). МАК - мінімальна концентрація інгаляційного анестетика в альвеолярному газі, яка запобігає рухову реакцію на стандартний больовий подразник у 50% випадків. Значення МАК дозволяють встановити взаємозв'язок між дозою загального анестетика і його наркотичним ефектом на основі визначення концентрації інгаляційного анестетика в альвеолярному повітрі. Значення МАК (у відсотках до 1 атм.) Для інгаляційних анестетиків наступні: циклопропану - 9,2, фторотан - 0,73-0,77, ефіру - 1,92, метоксифлуран - 0,16, закису азоту - 105, енфлуран - 1,15 [Quasha A. et al., 1980]. Разом з тим слід підкреслити, що концентрація загального анестетика у видихуваному газі може не відповідати його концентрації в артеріальній крові, оскільки завжди мають місце нерівномірність функцій легень, порушення різного ступеня вентиляційно-перфузійних співвідношень. Для кількісної оцінки наркотичного ефекту було запропоновано визначати мінімальну концентрацію анестетика в крові (МКК), яка більше відповідає мінімальній концентрації його в мозку (МКМ), ніж МАК. Перевагою показника МКМ є те що він застосуємо як для інгаляційних, так і неінгаляційного анестетиків, а МАК дозволяє оцінити тільки інгаляційні анестетики і фактично відображає не концентрацію їх у альвеолярної суміші, а парціальний тиск. Об'єктивна кількісна оцінка наркотичного ефекту загальних анестетиків залишається невирішеною проблемою.
Проводити інгаляційну анестезію можна ендотрахеальним і масковим способом. В даний час у клінічній практиці найбільшого поширення набула ендотрахеальний загальна анестезія, яка дозволила успішно вирішити проблеми, пов'язані з необхідністю регуляції життєво важливих функцій організму при великих хірургічних втручаннях у хворих з високим ступенем операційного ризику. Незважаючи на ряд переваг ендотрахеальний загальна анестезія не може бути протиставлена масочної. До застосування цих методів є показання та протипоказання. Обидва вони розширюють можливості індивідуалізації загальної анестезії.
Масочная загальна анестезія показана при малотравматичних операціях не потребують релаксації м'язів і ШВЛ, при анатомо-топографічних аномаліях ротової порожнини і дихальних шляхів, що ускладнюють інтубацію при необхідності виконання операцій або маніпуляцій у примітивних умовах.
Для проведення масочної загальної анестезії застосовують прості маски (Есмарха, Ванкувера, Шиммельбуша), вдосконалені маски (Андрєєва) зі зменшеним об'ємом мертвого простору і воздуховодом, а також різні типи масок до наркозних апаратів.
Залежно від ставлення вдихається і видихається хворим газонаркотіческоі суміші до атмосферного повітря анестезію проводять з відкритого напіввідкритому, напівзакритому, закритому контурам.
Масочная загальна анестезія відкритим способом за допомогою простих масок застосовується рідко, оскільки при ній неможливі точне дозування анесгетіка, застосування газоподібних коштів, важко попередити розвиток гіпоксемії, гіперкапнії та ускладнень у зв'язку з аспірацією слизу, блювотних мас.
Апаратний спосіб масочної загальної анестезії дозволяє дозувати інгаляційний анестетик, застосовувати кисень, газоподібні наркотичні речовини, хімічний поглинач вуглекислоти, використовувати різні кошури зменшувати волого-і тепловіддачу (при реверсивної системі), проводити допоміжну вентиляцію легенів.
Особливості техніки масочної загальної анескміі і клінічний перебіг багато в чому визначаються фармакодинамікою застосовуваних засобів Інгатяціонние анестетики в залежності від фізичного стану поділяють на дві групи рідкі та газоподібні.
Загальна анестезія рідкими інгаляційними анестетиками
У цю групу препаратів входять ефір хлороформ, фторотан, метоксифлуран Етра, трихлоретилен.
Ефір. Діетловий ефір відноситься до аліфатичного ряду. Являє собою безбарвну прозору рідину з точкою кипіння 35 ° С. Під впливом світла і повітря він розкладається на токсичні альдегіди і пероксиди, тому повинен зберігатися в темній, герметично закупореній посуді. Він легко запалюється пари його в суміші з повітрям і киснем вибухонебезпечні. При випаровуванні 1 мл рідкого ефіру утворює 230 мл пари.
Ефір має високу наркотичну активність. Позитивною властивістю препарату є широта терапевтичної дії при концентрації 02-04 р. / л розвивається стадія аналгезії а при 1,8-2 р. / л настає пере дозування. Він дає виражений наркотичний, анальгетический і міорелаксірующіі ефект має стимулюючий вплив на симпатико адреналовую систему, в помірних концентраціях збільшує продуктивність серця, при підвищених зменшує хвилинний об'єм серця за рахунок прямого депресивного дії на міокард. Посилення активності симпатико-адреналової системи супроводжується підвищенням артеріального тиску, гіперглікемією.
Під впливом ефіру збільшується секреція слинних і бронхіальних залоз знижується тонус мускулатури бронхів, відбувається подразнення слизових оболонок дихальних шляхів супроводжується кашлем, ларингоспазмом, рідше бронхоспазмом. Препарат дратує також слизові оболонки шлунка, кишечника, що нерідко викликає нудоту, блювоту в післяопераційному періоді. Пригнічення перістатьтікі під впливом ефіру сприяє розвитку парезу. Є спостереження, що свідчать про зміну волемических показників, що супроводжуються зменшенням обсягу плазми, згущенням крові, зниженням діурезу на фоні збільшення секреції антидіуретичного гормону. При глибокому рівні загальної анестезії відзначаються ознаки функціональних порушень печінки, пригнічення скорочувальної здатності матки.
Методика масочної ефірної загальної анестезії відкритим крапельним способом. Хворого фіксують на операційному столі за допомогою широких лямок (на середині стегон) Перед накладенням маски шкіру навколо рота і носа змащують вазеліном для попередження опіку ефіром і оберігання шкіри від подразнення. Якщо використовують кисень, то вазелін через небезпеку вибуху не застосовують, а змащують шкіру маззю на гліцеринової основі. Голову і очі щільно закривають рушником. На марлеву частина маски (Есмарха-Шиммельбуша) наливають кілька крапель ефіру і поступово маску накладають на обличчя, після чого ефір додають краплями зі швидкістю спочатку 20-30 крапель за хвилину, а при появі ознак порушення - 60-80 крапель за хвилину. Для підтримки анестезії досить частоту крапель зменшити до 10-20 в хв. Під час анестезії необхідно ретельно стежити за станом хворого забезпечивши вільну прохідність дихальних шляхів (правильна фіксація нижньої щелепи введення повітроводу і т.д.)
Методика ефірної масочної загальної анестезії аппар a тним способом. Перед початком анестезії апарат кілька разів «продувають» киснем, заповнюють ефірніцу з перевіреної щойно відкритої склянки з ефіром. На обличчя хворого накладають маску, закріплюють її спеціальними лямками і дають можливість подихати киснем і звикнути до дихання через маску. Швидкість подачі кисню повинна бути не менше 1 л / хв. Ефір підключають поступово починаючи з 1 об% і, збільшуючи дозу до 10-12 об%, а у деяких хворих і до 16-18 об%. Наркотичний сон настає через 12-20 хв, а в подальшому для підтримки необхідної глибини наркозу дозу ефіру поступово знижують до 2-4 про%, регулюючи його подачу залежно від адекватності клінічних та енцефалографіческіх ознак. Після закінчення операції ефір поступово відключають і переводять хворого на дихання повітрям, збагаченим киснем. Вибір контора проводять індивідуально.
Клінічна і електроенцефалографічна картина ефірної загальної анестезії. При введенні в організм наркотичних речовин встановлена закономірна стадійність в клінічній картині загальної анестезії, яка найбільш чітко проявляється при масочної загальної анестезії ефіром. Тому в практичній анестезіології методично зручно почати стадії загальної анестезії, типові відповідні реакції ЦНС дихання кровообігу на прикладі порівняно безпечного при дотриманні необхідних правил інгаляційного анестетика - ефіру.
Оцінка глибини загальної анестезії є однією з важливих проблем анестезіології. Більш точно і об'єктивно, у порівнянні з клінічною картиною, встановити глибину загальної анестезії дозволяє електроенцефалографія. В даний час доведено, що зміни біострумів мозку відображають клінічні стадії загальної анестезії та корелюють з рівнем анестетика в крові [Ефуні С.М., 1961]. Велике практичне значення має той факт, що зміни ЕЕГ наступають на кілька хвилин раніше, ніж клінічні прояви. Це дозволяє анестезіологу вчасно попередити можливу передозування анестетика.
С.Н. Ефуні (1961) розрізняє п'ять електроенцефалографічних стадій, що відбивають певні клінічні стадії загальної анестезії по Гведелу.
Стадія гіперактивності характеризується невеликим збільшенням електричного потенціалу біострумів мозку і значним почастішанням ритму (до 20 - 40 Гц).
При зіставленні з клінічною картиною показано, що стадія електричної гіперактивності є об'єктивним відображенням стадій аналгезії і збудження.
Наступна стадія - стадія змішаних хвиль - на ЕЕГ представлена у вигляді кривої, що складається з частих ритмів (20-40 Гц), на тлі яких реєструються повільні хвилі типу В-хвиль (4-7 Гц) зі значно збільшеним електричним потенціалом. Повільні хвилі з'являються через різні проміжки часу; величина їх електричного потенціалу непостійна. Клінічно стадії змішаних хвиль відповідає перший рівень хірургічної стадії загальної анестезії.
Третя стадія - стадія однорідних хвиль - на ЕЕГ виявляється кривої з великим електричним потенціалом і складається з однорідних повільних хвиль типу б-ритму (1-3 Гц) з ритмічно виникаючими однаковими за формою і величиною коливаннями. Ці хвилі з'являються одночасно в обох півкулях, відображають синхронізацію електричної активності мозку, характерну для другого рівня хірургічної стадії.
При подальшому поглибленні загальної анестезії розвивається четверта стадія - стадія німих електричних хвиль, при якій крива має вигляд однорідних 6-хвиль, на тлі яких виникають ділянки з різко зниженими потенціалами біострумів, нерідко з повним згасанням на цих відрізках електричної активності мозку. Зіставлення з клінічними проявами загальної анестезії показало, що ця електроенцефалографічна стадія відповідає третьому і четвертому рівням хірургічної стадії.
Таким чином, електроенцефалографічний контроль дозволяє своєчасно змінювати подачу інгаляційного анестетика для стабілізації перебігу загальної анестезії.
Небезпеки та ускладнення. При масочної ефірної загальної анестезії ускладнення можуть спостерігатися як під час всього періоду анестезії, так і після операції, коли припинена подача інгаляційного анестетика. Вони залежать від стану хворого, травматичності операції, глибини загальної анестезії, застосованого дихального контуру, кваліфікації анестезіолога.
У стадії аналгезії часто виникає ларингоспазм, рідше бронхоспазм через дратівної дії ефіру. Можлива навіть зупинка серця внаслідок ваго-вагального рефлексу.
У стадії порушення небезпечні асфіксія (аспірація блювотних мас), закупорка дихальних шляхів слизом, травматизація периферичних нервів кінцеве гей (при неправильній фіксації хворого в момент порушення).
У хірургічній стадії (III 2-III 3) можуть виникнути порушення дихання при западінні мови, розслабленні м'язів м'якого неба. Поглиблення загальної анестезії призводить до передозування - пригнічення дихального і судинного центрів.
У стадії пробудження небезпечна блювота. Навіть невелика кількість з одержимого шлунка викликає аспірацію, оскільки кашльовий рефлекс відновлюється пізніше блювотного. У ранньому післяопераційному періоді після ефірної загальної анестезії відзначається нудота, нерідко виникають трахеобронхіт, ларингіт, парез кишечника, пригнічення функції нирок, печінки, порушення КОС (метаболічний ацидоз), гіперглікемія.
У профілактиці ускладнень має значення правильний вибір загального анестетика з урахуванням протипоказань до ефіру - захворювань легень, бронхіту, гіпертиреозу, діабету, порушень функції печінки, нирок, серцевої недостатності, міастенії.
До комплексу премедикації необхідно включати препарати ваголітіческого, антигістамінного, седативної дії. Особливу увагу повиннi бути приділено очищенню шлунково-кишкового тракту перед загальною анестезією.
При лікуванні ускладнень в залежності від їх характеру проводять маніпуляції з усунення обструкції дихальних шляхів, бронхоскопію, допоміжну вентиляцію легенів або ШВЛ, застосовують засоби, що стимулюють подих, серцеву діяльність, переливання крові, кровозамінників та ін Велика небезпека при використанні ефіру виникає у зв'язку з можливістю вибуху ефірокіслородной суміші. Тому важливо суворо дотримувати необхідні правила техніки безпеки (заземлення апаратів), виключити застосування діатермії, будь-яких іскрять апаратів, попередити утворення статичної електрики, забезпечити ефективну вентиляцію в операційній.
Хлороформ (тріхлорметан) - безбарвна прозора рідина з солодкуватим запахом. Температура кипіння 59,5-62 ° С. Під дією світла і повітря розкладається і утворює галогеновмісні кислоти і фосген. Для пригнічення цієї реакції до нього додають етиловий спирт у кількості від 0,6 до 1%. Зберігають у темних флаконах у прохолодному місці. Пари хлороформу не спалахують і не вибухають. За своїм наркотичному дії хлороформ у 4-5 разів сильніше ефіру, однак широта його терапевтичної дії мала, в зв'язку з чим можлива швидка передозування: при 1,2-1,5 об.% Наступаємо загальна анестезія, а при 1,6 об. % може наступити зупинка серця внаслідок токсичного впливу на міокард. Незважаючи на ряд цінних якостей (велика наркотична потужність, мінімальне подразнюючу дію на слизові оболонки дихальних шляхів, вибухобезпечність), хлороформ не набув широкого поширення через високу токсичність.
Хлороформ викликає підвищення тонусу парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи, що проявляється урежением пульсу, пригніченням атріовентрикулярної провідності, виникненням шлуночкових екстрасистол. При поглибленні загальної анестезії хлороформом відбувається пригнічення судиннорухового, а потім і дихального центрів, знижується тонус судин, коротшає рефрактерний період і підвищується збудливість міокарда, падає серцевий викид, знижується систолічний і в меншій мірі діастолічний тиск, кров депонується в периферичних судинах, порушується тканинний метаболізм. У хірургічній стадії загальної анестезії хлороформ викликає виражене розслаблення м'язів, помірне розслаблення мускулаури бронхів, підвищення секреції бронхіальних залоз, але значно менше в порівнянні з ефіром. Одним з негативних рис хлороформу є його гепатотоксичність, що проявляється утворенням центральних некрозів в клітинах печінки, ознаками печінкової недостатності, виснаженням запасів глікогену. У результаті токсичного впливу на нирки виникають явища пригнічення функції клітин ниркових канальпев, після операції відзначаються олігурія, альбумінурія Хлороформ гальмує продукцію інсуліну, знижує тонус матки, здатний проникати через плаценту і надавати токсичний вплив на плід. Виводиться з організму хлороформ легкими і лише невелика кількість його руйнується і виводиться нирками.
Через високу розчинність хлороформу в крові введення в анестезію відбувається повільно, але швидше, ніж при загальній анестезії ефіром. Стадія порушення спостерігається головним чином у фізично міцних хворих. Рядом авторів доведено, що зменшити токсичну впливу хлороформу на організм можна шляхом вдосконалення методики його застосування [Смольников В.П., Агапов Ю.Я., 1970].
Умовами безпеки та зменшення токсичності загальної анестезії хлороформом є можливість подачі достатньої кількості кисню у вдихається суміші, точність дозування, розташування випарника поза колом циркуляції газів.
Загальна анестезія хлороформом може бути проведена відкритим крапельним способом за допомогою простої маски, а також наркозних апаратів при напіввідкритому, напівзакритому і закритому контурі.
Методика масочної загальної анестезії хлороформом. Відкритий крапельний спосіб за допомогою простої маски для наркозу хлороформом в даний час практично не застосовують. Апаратний спосіб масочної загальної анестезії хлороформом без комбінації з іншими загальними анестетиками використовується надзвичайно рідко. Для точного дозування хлороформу застосовують спеціальний випарник «Хлоротек», який включається поза колом циркуляції газів. Він створює на виході стабільну, незалежну від змін температури навколишнього середовища концентрацію хлороформу від 0,005 до 0,02 л / л.
При введенні в анестезію хворому дають можливість звикнути до запаху хлороформу, а потім поступово збільшують його концентрацію від 0,5 до 2-4 об.%. Перша стадія загальної анестезії (аналгезії) настає вже при вдиханні 0,5-0,7 об.%, Друга стадія (порушення) - при 0,7-1 об.% І рідко буває виражена, третя стадія (хірургічна) настає через 5 -7 хв від початку подачі загального анестетика і розвивається при 2-4 об.%. Для підтримки загальної анестезії на стадії III 2-III 3 досить концентрацію хлороформу регулювати в межах 0,5-1,5 об.%. Пробудження настає через 10-15 хв після відключення хлороформу і залежить від індивідуальних особливостей організму, тривалості та глибини загальної анестезії. При правильному дозуванні і поєднанні хлороформу з киснем істотних порушень функції дихання не відзначається. Зменшити негативний ефект можна шляхом комбінації хлороформу з ефіром, закисом азоту та іншими анестетиками.
Небезпеки та ускладнення. Незважаючи на позитивні властивості (швидке введення в анестезію без неприємних відчуттів, виражений наркотичний ефект, достатню розслаблення м'язів, вибухобезпечність), хлороформ не застосовується через можливих ускладнень і небезпек. Головні з них - висока токсичність, мала терапевтична широта дії, здатність викликати сенсибілізацію серця до катехоламінів, пряме депресивна дія на міокард, пригнічення сосудодвигательного і дихального центрів, порушення функції паренхіматозних органів, особливо печінки і нирок, нудота, блювання в післяопераційному періоді. Спроби зменшити негативну дію хлороформу на організм за допомогою різних методик та комбінацій не увінчалися успіхом, в даний час цей загальний анестетик представляє лише академічний інтерес.
Фторотан (галотан, флюотан, наркотан) - сільнодействущій галогенсодержащих анестетик, який в 4-5 разів сильніше ефіру і в 50 разів сильніше закису азоту. Він являє собою прозору, безбарвну рідину з солодкуватим запахом. Температура кипіння 50,2 ° С. Розкладається під дією світла, зберігається в темних флаконах зі стабілізатором (до 0,01% тимолу), натронним вапном не руйнується. Тиск парів над рідиною при температурі 20 ° С становить 3,2 кПа (241 мм рт. Ст.). Пари фторотан не спалахують і не вибухають в суміші не тільки з повітрям, киснем, закисом азоту, а й з ефіром (до 13%).
Фторотан викликає швидке, без неприємних відчуттів настання загальної анестезії і швидке пробудження, не подразнює слизові оболонки дихальних шляхів, пригнічує секрецію слинних і бронхіальних залоз, гортанні і глоткові рефлекси, надає бронхорозширюючу, гангліоблокірующее дію, помірно розслабляє поперечнополосатую мускулатуру, завдяки чому зменшується доза міорелаксантів. Відсутність дратівної дії на дихальну систему, здатність попереджати виникнення ларинго-і бронхоспазму, велика наркотична потужність, що дозволяє досягти необхідної глибини загальної анестезії при високій концентрації кисню у вдихається суміші - все це дало можливість розширити показання до застосування фторотан у хворих із захворюваннями легень (бронхіальна астма , емфізема, бронхіти та ін) При глибокої і тривалої загальної анестезії фторотан може викликати пригнічення дихання внаслідок безпосередньої дії на дихальний центр, а також розслаблення дихальної мускулатури.
Особливої уваги заслуговує дію фторотан на серцево-судинну систему, що важливо враховувати при виборі цього препарату для проведення анестезії у хворих з патофизиологическими змінами в системі кровообігу. Доведено пряме депресивний вплив фторотан на скоротливу функцію міокарда, що супроводжується зменшенням серцевого викиду. Він викликає зниження артеріального тиску, порушує ритм серцевої діяльності, підвищує чутливість серця до катехоламінів. За даними більшості авторів, уражень частоти серцевих скорочень залежить від підвищення тонусу блукаючого нерва під впливом фторотан, від уповільнення передсердно-шлуночкової провідності; шлуночкові екстрасистоли нерідко бувають наслідком гіпоксії, гіперкапнії, гіперадреналінемія [Маневич А.3. та ін, 1984].
У зниженні артеріального тиску грають роль вазоплегию як результат гангліоблокірующее дії препарату, зменшення серцевого викиду і пригнічення судинного центру. Вазоплегию послаблює нормальну компенсаторну реакцію судин на крововтрату, тому у хворих з кровотечею фторотан може викликати різку гіпотензію. Під впливом фторотан розвивається тенденція до підвищення венозного тиску, що пояснюють депресивним впливом на міокард [Зільбер А.П., 1984]. Він має властивість потенціювати гіпотензивний ефект тубокурарину, гангліоблокуючих, нейроплегічні препаратів (похідних фенотіазину). За даними деяких авторів [Фрід І.А., 1972], фторотан не робить негативного впливу на імунну систему, тому рекомендується для підтримки анестезії у онкологічних хворих, а також при високому ступені операційного ризику.
Фторотан викликає пригнічення функції печінки і нирок, проте більшість дослідників не виявили прямого гепатотоксичної та нефротоксичної ефекту. Припускають, що зміни функції печінки і нирок залежать від порушення кровотоку з подальшими метаболічними зрушеннями в печінці, зменшенням діурезу. Рівень глюкози в крові при загальній анестезії фторотаном істотно не змінюється. Фторотан знижує тонус мускулатури матки, може викликати пригнічення дихання та серцевої діяльності плоду, оскільки легко проникає через плацентарний бар'єр.
Фторотан виділяється з організму в основному (80-85%) через легені, а 15-20% його метаболізується до трихлороцтової кислоти та бромистого водню і виводиться нирками.
Методика масочної загальної анестезії фторотаном. Масочний спосіб анестезії фторотаном застосовують при короткочасних операціях і маніпуляціях, у хворих з супутньою бронхіальною астмою, артеріальною гіпертонією, для посилення дії закису азоту, при необхідності використовувати вибухобезпечні препарати (рентгенологічне дослідження і т.д.).
Фторотан має низький коефіцієнт розчинності в крові, тому на початку інгаляції парціальний тиск його в альвеолярному повітрі швидко наростає, що створює небезпеку передозування. Щоб уникнути останньої важливо враховувати умови, що впливають на концентрацію фторотан при виході з випарника: кількість газу, що проходить через випарник, швидкість газового потоку, різниця температур в випарнику і навколишньому середовищу. Спеціальні випарники («Флюотек», «Фторотек» тощо) забезпечують точну і стабільну дозування препарату незалежно від температури навколишнього середовища, кількості анестетика в випарнику і тривалості анестезії. Їх розташовують поза колом циркуляції газової суміші.
Масочний загальну анестезію фторотаном проводять таким чином. Спочатку хворому дають вдихати кисень через маску наркозного апарату і поступово підключають фторотан, підвищуючи його концентрацію протягом 2-3 хв до 2-3,5 об.%. Зазвичай втрата свідомості настає через 3-4 хв, хворий засинає без неприємних відчуттів. У міру поглиблення загальної анестезії концентрацію фторотан зменшують до 1-1,5 об.% І підтримують у межах 0,5-1,5 об.% Залежно від індивідуальних особливостей хворого. Пробудження настає швидко, через кілька хвилин після відключення фторотан. Після закінчення операції кілька збільшують потік кисню для більш швидкої елімінації фторотан та усунення гіперкапнії, можливою за однокомпонентної загальної анестезії.
Клінічна картина фторотановой загальної анестезії. Клінічний перебіг масочної фторотановой загальної анестезії значно відрізняється від ефірної і визначається особливостями поглинання, розподілу і виділення препарату.
Прийнято розрізняти три стадії: початкову, перехідну (збудження) і хірургічну [Маневич А.В., 1966].
Найбільш типовими клінічними ознаками, що характеризують перебіг і глибину загальної анестезії фторотаном, є рівень артеріального тиску і пульсу. У міру поглиблення загальної анестезії прогресує гіпотонія і наростає тенденція до брадикардії.
Перша стадія (початкова) розвивається протягом 1-2 хв і характеризується поступовою втратою свідомості, почастішанням дихання, пульсу, помірним зниженням артеріального тиску (на 5-10 мм рт. Ст.); Зіниці дещо розширені, реакція на світло збережена, іноді з'являється повільний ністагм. Аналгезії в період до повної втрати свідомості не відзначається.
Друга стадія (перехідна, збудження) не має чітких клінічних проявів і практично відсутній. Іноді вона проявляється ознаками порушення у вигляді затримки дихання, занепокоєння, короткочасних рухів кінцівками. Дихання кілька частішає, пульс уповільнюється, артеріальний тиск знижується на 20-30 мм рт. ст. Зіниці поступово звужуються, реакція на звів збережена. Тривалість цієї стадії не більше 40-60 с, блювота буває вкрай рідко. Через 2-3 хв з моменту початку інгаляції фторотан при концентрації від 2,5 до 4 об.% Наступають повна втрата свідомості і наступна стадія.
Треті стадія (хірургічна) розвивається через 3-5 хв після початку інгаляції фторотан. У залежності від глибини загальної анестезії О.З. Маневич (1960) розрізняє в цій стадії три рівні, які диференціюються за станом очних рефлексів, м'язового тонусу, показниками пульсу, артеріального тиску, дихання.
Для першого рівня характерні припинення руху очних яблук, зникнення кон'юнктивальних рефлексів, звуження зіниць із збереженням реакції на світло. Відзначається розслаблення жувальних м'язів, потім м'язів верхніх і нижніх кінцівок при збереженому тонусі черевної стінки. Пульс прискорений, іноді з'являється аритмія, артеріальний тиск має тенденцію до зниження, глибина дихання зменшується.
При другому рівні зіниця звужена, але реакція на світло вже не визначається, настає значне розслаблення мускулатури, за винятком м'язів верхнього відділу живота, пульс сповільнюється, артеріальний тиск знижується, дихання стає поверхневим, прискореним, збільшуються екскурсії діафрагми, з'являються ознаки гіперкапнії.
При третьому рівні відбувається подальше поглиблення загальної анестезії, що супроводжується розширенням зіниць, відсутністю його реакції на світло, висиханням склер. М'язова релаксація різко виражена, що призводить до пригнічення дихання, з'являється брадикардія, артеріальний тиск прогресивно знижується. Шкірні покриви залишаються рожевими, сухими, теплими, що свідчить про поліпшення периферичного кровообігу, хоча кровотік у внутрішніх органах, як доведено більшістю дослідників, погіршується. На третьому рівні виникає реальна загроза передозування, пригнічення дихання і кровообігу, тому проводити тривалу загальну анестезію при даній глибині не рекомендується.
Пробудження після припинення подачі фторотан настає через 3 - 8 хв. Наркозна депресія при короткочасних операціях зникає через 5-10 хв, при тривалих - через 30 хв. Пробудження рідко супроводжується нудотою, блювотою, порушенням. Найчастіше відзначаються тремтіння, озноб.
Для електроенцефалографічної картини фторотановой загальної анестезії характерна поява швидкої низьковольтної активності з амплітудою 15 - 20 мкВ на початку інгаляції фторотан. У міру наростання його концентрації в крові збільшується біоелектрична активність повільних хвиль високого вольтажу (до 300 мкВ) у разі зникнення швидких низьковольтних ритмів.
Небезпеки та ускладнення. Однією з негативних сторін масочної загальної анестезії фторотаном є можливість швидкого розвитку передозування.
Особливо небезпечні депресивний вплив фторотан на серце, пригнічення скорочувальної здатності міокарда, що супроводжується падінням серцевого викиду, гіпотонією. Причиною артеріальної гіпотонії є також зменшення периферичного судинного опору внаслідок гангліонарний блокади та пригнічення вазомоторного центру, гальмування активності сіміатіко-адреналової системи.
Важливо враховувати той факт, що фторотан підвищує чутливість серця до катехоламінів, тому небезпечно застосовувати адреноміметичну кошти при розвитку артеріальної гіпотензії. Загальна анестезія фторотаном нерідко супроводжується шлуночковими екстрасистолами, що виникають, на думку деяких авторів, у зв'язку з гіпоксією, гіперкапнією, гіперадреналінемія більшою мірою, ніж зі специфічними властивостями самого препарату. Застосування фторотан протипоказано при вираженій серцевій, адренокортикальної недостатності, гіповолемії, захворюваннях печінки і нирок, оскільки порушення кровотоку в цих органах в умовах фторотановой загальної анестезії негативно впливає на їх функції.
В останні роки для попередження ускладнень фторотан комбінують c іншими загальними анестетиками, що дозволяє знижувати його концентрацію у вдихається суміші для підтримки загальної анестезії до 0,5-1 об.%
Загальна анестезія азеотропної сумішшю (фторотан + ефір). Азеотропна суміш (2 частини фторотан і 1 частина ефіру) за своїми властивостями, особливо за впливом на серцево-судинну систему, значно відрізняється від фторотан і ефіру. Перевагою її є менш виражене несприятливу дію на скоротливу функцію міокарда, зменшення сенсибілізації серця до катехоламінів. При використанні азеотропної суміші рідше спостерігаються аритмії, менше знижується рівень артеріального тиску, не пригнічується дихання. Анальгетический ефект досить виражений, хоча введення в анестезію повільніше, ніж при фторотановой загальної анестезії, частіше відзначаються порушення, блювота. Азеотропна суміш не вибухонебезпечна, кипить при температурі 51,5 ° С.
Для інгаляції азеотропної суміші застосовують спеціально відкалібрований випарник, який вміщують поза колом циркуляції. Для індукції подають 3-4 об.% Азеотропної суміші. Втрата свідомості настає через 5-8 хв, а хірургічна стадія через 10-15 хв. Стадія порушення менш виражена, ніж при ефірної загальної анестезії, і зустрічається лише в 30% спостережень. Для підтримки хірургічної стадії достатньо 1,5-2,5 об.% Азеотропної суміші. Для клінічного перебігу хірургічної стадії найбільш типові такі ознаки. Шкірні покриви рожеві, сухі, теплі. Зіниці звужені, з вираженою реакцією на світло, кон'юнктиви вологі. Пульс прискорений на 3-4 в хвилину. Аритмія у вигляді одиничних екстрасистол спостерігається рідко. Артеріальний тиск залишається на вихідному рівні, відрізняється стабільністю навіть на травматичних етапах операції і при крововтраті, що пояснюється стимулюючим дією ефіру на симпатичну нервову систему. Венозний тиск дещо підвищується, але залишається стабільним. Дихання прискорене на 4-5 в хвилину, ритмічне, трахеобронхіальне дерево протягом всієї операції залишається сухим. ЕКГ без істотних змін. У порівнянні з фторотановой анестезією пробудження уповільнене - через 15-20 хв після відключення суміші. У найближчому післяопераційному періоді часто відзначаються нудота і блювота. Через ряд недоліків, зазначених вище, азеотропная суміш не знайшла широкого застосування.
Фторотан у суміші із закисом азоту. Поєднання фторотан із закисом азоту дозволяє в значній мірі нівелювати негативні властивості кожного з цих коштів. При змішаній загальної анестезії встановлені ефект потенціювання, достатня її керованість, мінімальне число ускладнень. Масочний загальну анестезію сумішшю фторотан і закису азоту успішно застосовують при малих операціях, які не потребують м'язової релаксації, при маніпуляціях, перев'язках у обпалених, в амбулаторній практиці.
Методика змішаної загальної анестезії фторотаном і закисом азоту. Спочатку хворий дихає киснем через маску наркозного апарата. Потік кисню підтримують на рівні 5-8 л / хв для «вимивання» з легких нейтрального азоту та попередження явищ гіпоксії. Через 5 хв потік кисню зменшують до 1,5-2 л / хв і поступово підключають закис азоту, щоб процентне співвідношення її з киснем складало 60:40 або 50:50. Одночасно підключають фторотан (1-1,5 об.%). Загальна анестезія наступає через 1,5-3 хв з моменту подачі фторотан, після чого дозу його знижують до 0,5-1 об.%.
Перебіг загальної анестезії при комбінації фторотан і закису азоту відрізняється стабільними показниками гемодинаміки. Пульс залишається на вихідному рівні або уповільнений на 2-4 удари на хвилину, рідко розвивається аритмія у вигляді одиничних екстрасистол. Артеріальний тиск помірно знижений (на 5-10 мм рт. Ст.) І тримається на цьому рівні протягом операції.
Електроенцефалографічні при загальній анестезії сумішшю закису азоту і кисню 3:1 + 1 об.% Фторотан реєструються зміни, характерні для стадії повільних ритмів на відміну від стадії оптимального ритму, що спостерігається при тій же концентрації закису азоту без фторотан [Маневич А.3., 1966 ].
На ЕКГ типовий синусовий ритм, брадикардія. При дослідженні КОС і газів крові не виявлено тенденції до гіпоксемії на відміну від моноанестезии фторотаном; менш виражені зрушення у бік метаболічного ацидозу.
Стадія порушення практично відсутня. Інколи під час індукції в кочення 20-30 з відзначається напруга кінцівок, жувальних м'язів. Наприкінці загальної анестезії можна спостерігати ознаки дихального ацидозу, якщо операція тривала більше 40 хв. Пробудження швидке - через 5-10 хв. Нудота, блювота спостерігаються вкрай рідко, тремтіння, озноб - трохи частіше.
Метоксифлуран (пентран, інгалан) - галогенсодержащих анестетик - представляє собою безбарвну летючу рідина зі специфічним запахом. Його суміш (4 об.%) З повітрям при температурі 60 ° С запалюється. Дози, що застосовуються в клінічній практиці, при кімнатній температурі в поєднанні з киснем, повітрям, закисом азоту не вибухонебезпечні і не займаються.
Метоксифлуран володіє потужним аналгетичний ефект з мінімальним токсичним впливом на організм, здатність стабілізувати ритм серця і гемодинаміку, знижувати чутливість серця до адреналіну. Він сумісний з іншими фармакологічними засобами, застосовуваними в анестезіології, не викликає роздратування слизових оболонок дихальних шляхів, не робить негативного впливу на легеневу тканину, зменшує рефлекторну збудливість гортані, пригнічує кашльовий рефлекс, має бронхолітичними властивостями. При глибокої і тривалої анестезії він викликає зниження артеріального тиску за рахунок угенетенія скорочувальної здатності міокарда, зниження серцевого викиду, судинорозширювального ефекту. При цьому одночасно можуть відзначатися пригнічення дихання, зменшення вентиляції легень за рахунок ДН. Є дані про токсичний вплив метоксифлуран на нирки (негативна дія продуктів розпаду - фторидів і щавлевої кислоти), а також оборотному угнетающем дії на функцію печінки без чіткого гепатотоксичної ефекту.
Методика масочної загальної анестезії метоксифлураном. Метоксифлуран, завдяки вираженому анальгетическому ефекту, повчив поширення для аутоаналгезіі, що здійснюється за допомогою спеціального ручного випарника. Хворий вдихає пари анестетика, концентрація яких становить від 0,3 до 0,8 об.%, При цьому виникає аналгезія зі збереженням свідомості. Поглиблення загальної анестезії та розвиток наркотичного сну супроводжуються розслабленням м'язів, хворий не утримує випарник і вдихання парів метоксифлуран припиняється. При пробудженні і сприйнятті полі інгаляцію відновлюють.
Для тривалої масочної загальної анестезії застосовують спеціальний випарник «Пентек», який розташовують поза кола циркуляції. Спочатку хворий дихає киснем через маску наркозного апарату, потім підключають метоксифлуран, починаючи з 0,5 об.% І поступово протягом 2-5 хв збільшуючи концентрацію до 2 об.%. Сон настає через 5-10 хв після інгаляції 2 об.%, А необхідна глибина - через 15-20 хв. Для підтримки загальної анестезії доза становить 0,8-1 об.%, Пробудження відбувається повільно - через 40-60 хв після припинення подачі метоксифлуран. Повністю наркозна депресія зникає через 2-3 ч. Повільний розвиток загальної анестезії і тривалий пробудження пояснюються високим коефіцієнтом разтворімості кров / газ.
Клінічний перебіг загальної анестезії метоксифлураном. Загальна анестезія метоксифлураном має загальні клінічні ознаки з фторотановой загальною анестезією (в основному показники артеріального тиску, пульсу, дихання, послідовності гноблення рефлексів і розслаблення м'язів). Розрізняють три стадії, вираженість і тривалість яких відрізняються від таких при інгаляції фторотан.
Перша стадія (аналгезії) розвивається через 3-7 хв після інгаляції 0,5-0,8 об.% Метоксифлуран. Анальгетический ефект більш виражений і більш тривалий у порівнянні з таким фторотан. Сон настає на 8 - 10-й хвилині без неприємних відчуттів, без роздратування дихальних шляхів. Для поглиблення загальної анестезії концентрацію препарату збільшують до 1-2 об.%.
Друга стадія (порушення) виражена чітко і триває від 2 до 5 хв. Характеризується помірним підвищенням артеріального тиску, почастішанням пульсу, дихання, звуженням зіниць із збереженням реакції на світло. Відзначається напруга м'язів, іноді блювота.
Третя стадія (хірургічна) настає значно повільніше в порівнянні з анестезією фторотаном, відбувається повне розслаблення м'язів, артеріальний тиск знижується на 10-30%, зменшуються серцевий викид, ЦВТ (в середньому на 15%), периферичний опір судин та ДО, відзначається виражений бронхолітичний ефект. Навіть при значному поглибленні загальної анестезії зіниці залишаються звуженими, реакція їх на світло поступово слабшає. Розширення зіниці - небезпечний ознака передозування. Під впливом метоксифлуран відбувається децентралізація кровообігу, зменшується об'ємний кровотік мозку, печінці, легенях. При дослідженні поглинальної-видільної функції печінки виявлено уповільнення накопичення препарату (бенгальська рожевий) і колоїдного золота.
Пробудження відбувається повільно відповідно часу елімінації, тому слід вимикати випарник за 15-20 хв до закінчення операції. Необхідно враховувати, що метоксифлуран поглинається гумою шлангів наркозних апаратів і навіть при відключенні випарника деякий час може надходити в дихальні шляхи хворого зі шлангів.
Небезпеки та ускладнення. У підвищених дозах метоксифлуран викликає небезпечні ускладнення у зв'язку з пригніченням міокарда, функції дихання. Клінічні симптоми передозування часто важко своєчасно діагностувати. Тривала індукція та елімінація анестетика, можливість токсичного впливу на печінку і нирки, несприятливу дію на персонал операційної (головний біль, підвищена стомлюваність) обмежують показання до моноанестезии метоксифлураном. Її застосовують іноді для знеболювання пологів, зменшення больового синдрому при травмах, у післяопераційному періоді, при різних маніпуляцій і перев'язках.
Етра (енфлюран) - фторований ефір - дає потужний наркотичний ефект, завдяки низькому коефіцієнту розчинності кров / газ (1,9) викликає швидку індукцію і швидке пробудження. Він стабілізує показники гемодинаміки, не викликає порушень серцевого ритму, не пригнічує дихання, має виражену міорелаксуючу дію, позбавлений гепатотоксичних та нефротоксичних властивостей.
Методика загальної анестезії аналогічна такій при використанні метоксифлуран. Випарник розташовують поза кола циркуляції. Спочатку концентрація Етра становить 2-8 об.%, Після настання наркотичного сну необхідний рівень анестезії підтримують при інгаляції 2-5 об.%. Під впливом Етра артеріальний тиск спочатку знижується на 10-20 мм рт. ст. за рахунок зменшення серцевого викиду і зниження периферичного опору, пульс частішає, аритмія спостерігається рідко, дихання рівне, трохи зменшується ДО без ознак гіпоксемії і гіперкапнії. Пробудження настає швидко, аналгезії в найближчому післяопераційному періоді не відзначається. Масочний метод загальної анестезії етраном може бути застосований при короткочасних операціях і маніпуляціях. Іноді його використовують для індукції в якості єдиного анестетика або в поєднанні з закисом азоту.
Трихлоретилен (Тріль, ротілан) - безбарвна рідина з точкою кипіння 86-88 ° С, у хімічному відношенні малостойки, швидко розкладається на світлі і в присутності вологи. При контакті з натронним вапном трихлоретилен утворює отруйну речовину діхлорацетілен (фосген), тому його не можна застосовувати при закритому і напівзакритому контурах (з включеним поглиначем вуглекислоти). Наркотична потужність препарату в 5-10 разів вище, ніж ефіру. Він виводиться з організму головним чином через легені (85%); 15% метаболізується в печінці і виводиться нирками. Трихлоретилен має малу терапевтичну широту дії, концентрація 0,25-0,35 об.% Викликає аналгезії, а при 1 об.% Наступає втрата свідомості. Найбільш широке застосування трихлоретилен знаходить при короткочасних операціях і маніпуляціях, знеболюванні пологів, у стоматологічній практиці.
Позитивною властивістю трихлоретилену є виражена анальге-тичні здатність, при поверхневій анестезії він не дратує слизові оболонки дихальних шляхів, пригнічує гортанні рефлекси, стимулює блукаючий нерв. При поглибленні наркозу відзначаються тахіпное, зменшення ДО, нерідко гіпоксемія. Вплив на серцево-судинну систему залежить від концентрації анестетика у вдихається суміші і глибини загальної анестезії. При великих концентраціях трихлоретилен підвищує чутливість серця до адреналіну (сенсибілізує міокард до катехоламінів), в результаті чого виникають порушення серцевого ритму - шлуночкова тахікардія, екстрасистолія, миготлива аритмія. У виникненні порушень ритму серця грає роль і стимуляція блукаючого нерва, особливо на тлі гіперкапнії та гіперадреналінемія.
Методика масочної загальної анестезії трихлоретиленом. Трихлоретилен отримав широке розповсюдження як інгаляційний препарат для аналгезії. Для тривалих операцій у стадії глибокого наркотичного сну він не застосовується через малу терапевтичної широти дії та вказаних вище недоліків.
Зазвичай трихлоретилен використовують для аналгезії за допомогою спеціальних випарників («Трілан» та ін.) Хворий починає глибоко дихати через мундштук випарника. При інгаляції 0,1-1,5 об.% Через 1-2 хв без неприємних відчуттів виникає досить виражена аналгезія, яку підтримують при концентрації анестетика 0,2-0,5 об.%. При концентрації понад 1,5 об.% Відбувається втрата свідомості, а при 3-4 об.% Розвивається хірургічна стадія, під час якої може швидко настати передозування з пригніченням кровообігу і дихання. При поверхностной кратковременной общей анестезии пробуждение наступает в течение 1–2 мин после отключения испарителя, при продолжительной анестезии оно замедлено до 30 мин. Важно учитывать, что пары трихлорэтилена могут оставаться в аппарате несколько часов и даже суток, поэтому после окончания анестезии требуется тщательная обработка аппаратуры. Одним из преимуществ грихлорэтилена является его и взрывобезопасность.
Небезпеки та ускладнення. Применение высоких концентраций трихлорэтилена может вызвать ряд осложнений, обусловленных кардиотоксичностью, что проявляется нарушениями ритма сердечной деятельности, иногда угнетением дыхания. Трихлорэтилен противопоказан больным с сопутствующими заболеваниями сердца, печени, почек.
Список літератури
1. Андреев Г.Н. Современные масочные методы наркоза и искусственной вентиляции легких. – Л.: Медицина, 1985.
2. Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.3. Анестезіологія та реаніматологія. – М.: Медицина, 1984.
3. Зільбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. – М.: Медицина, 1984.
4. Руководство по анестезиологии / Под ред. Дарбиняна Т.М.-М.: Медицина, 1973. (Стручнов В.И. Общая хирургия. – М.: Медицина, 1981.
5. Трудности при интубации трахеи / Под ред. І.П. Латто, М. Роузена. – М.: Медицина, 1989.–С. 303–303.
6. Уваров Б.С. Анестезіологія та реаніматологія. Л.: Медицина, 1979.
7. Чепкий Л.П., Жалко-Титаренко В.Ф. Анестезіологія та реаніматологія. – Киев: Вища Школа, 1983.
8. Blitt С.D., Gutman HG, Cohen DD et al. Silent regurgitation and aspiration with general anesthesia //Anesth. Analg. 1980. - Vol. 49. P. 717–717.
9. Brain AJ The laryngeal masc- a new concept in airway nianagement //Brit. J. Anaesth. – 1983 Vol. 39. - P. 1105–1105.
10. Gunn JN Mushin WW Mortality Associated with Anaesthesia. – London, 1982.
11. Mebta S. Safe lateral wall coax, divssure to divvent aspiration //Ann. R. Coll. Surg. Engl 1984. Vol. 66. - P. 426 – 426.
12. Melmick В.М. Postlaryngospasm pulmonary edema in adiilts //Anesthesiology. 1984. Vol. 60.P. 516 -516.
13. Quastra AY, Eger EJ, Tinker JH Determination and application in MAC //Anesthesiology, 1980. Vol. 53, №4. - P. 315–334.
14. Stewart RD, Paris PM, Weinter PM et. al Field c-ndotracheal intubation by paramedical peisonnel //Chest. 1984. Vol 85. P. 341 341.
При третьому рівні відбувається подальше поглиблення загальної анестезії, що супроводжується розширенням зіниць, відсутністю його реакції на світло, висиханням склер. М'язова релаксація різко виражена, що призводить до пригнічення дихання, з'являється брадикардія, артеріальний тиск прогресивно знижується. Шкірні покриви залишаються рожевими, сухими, теплими, що свідчить про поліпшення периферичного кровообігу, хоча кровотік у внутрішніх органах, як доведено більшістю дослідників, погіршується. На третьому рівні виникає реальна загроза передозування, пригнічення дихання і кровообігу, тому проводити тривалу загальну анестезію при даній глибині не рекомендується.
Пробудження після припинення подачі фторотан настає через 3 - 8 хв. Наркозна депресія при короткочасних операціях зникає через 5-10 хв, при тривалих - через 30 хв. Пробудження рідко супроводжується нудотою, блювотою, порушенням. Найчастіше відзначаються тремтіння, озноб.
Для електроенцефалографічної картини фторотановой загальної анестезії характерна поява швидкої низьковольтної активності з амплітудою 15 - 20 мкВ на початку інгаляції фторотан. У міру наростання його концентрації в крові збільшується біоелектрична активність повільних хвиль високого вольтажу (до 300 мкВ) у разі зникнення швидких низьковольтних ритмів.
Небезпеки та ускладнення. Однією з негативних сторін масочної загальної анестезії фторотаном є можливість швидкого розвитку передозування.
Особливо небезпечні депресивний вплив фторотан на серце, пригнічення скорочувальної здатності міокарда, що супроводжується падінням серцевого викиду, гіпотонією. Причиною артеріальної гіпотонії є також зменшення периферичного судинного опору внаслідок гангліонарний блокади та пригнічення вазомоторного центру, гальмування активності сіміатіко-адреналової системи.
Важливо враховувати той факт, що фторотан підвищує чутливість серця до катехоламінів, тому небезпечно застосовувати адреноміметичну кошти при розвитку артеріальної гіпотензії. Загальна анестезія фторотаном нерідко супроводжується шлуночковими екстрасистолами, що виникають, на думку деяких авторів, у зв'язку з гіпоксією, гіперкапнією, гіперадреналінемія більшою мірою, ніж зі специфічними властивостями самого препарату. Застосування фторотан протипоказано при вираженій серцевій, адренокортикальної недостатності, гіповолемії, захворюваннях печінки і нирок, оскільки порушення кровотоку в цих органах в умовах фторотановой загальної анестезії негативно впливає на їх функції.
В останні роки для попередження ускладнень фторотан комбінують c іншими загальними анестетиками, що дозволяє знижувати його концентрацію у вдихається суміші для підтримки загальної анестезії до 0,5-1 об.%
Загальна анестезія азеотропної сумішшю (фторотан + ефір). Азеотропна суміш (2 частини фторотан і 1 частина ефіру) за своїми властивостями, особливо за впливом на серцево-судинну систему, значно відрізняється від фторотан і ефіру. Перевагою її є менш виражене несприятливу дію на скоротливу функцію міокарда, зменшення сенсибілізації серця до катехоламінів. При використанні азеотропної суміші рідше спостерігаються аритмії, менше знижується рівень артеріального тиску, не пригнічується дихання. Анальгетический ефект досить виражений, хоча введення в анестезію повільніше, ніж при фторотановой загальної анестезії, частіше відзначаються порушення, блювота. Азеотропна суміш не вибухонебезпечна, кипить при температурі 51,5 ° С.
Для інгаляції азеотропної суміші застосовують спеціально відкалібрований випарник, який вміщують поза колом циркуляції. Для індукції подають 3-4 об.% Азеотропної суміші. Втрата свідомості настає через 5-8 хв, а хірургічна стадія через 10-15 хв. Стадія порушення менш виражена, ніж при ефірної загальної анестезії, і зустрічається лише в 30% спостережень. Для підтримки хірургічної стадії достатньо 1,5-2,5 об.% Азеотропної суміші. Для клінічного перебігу хірургічної стадії найбільш типові такі ознаки. Шкірні покриви рожеві, сухі, теплі. Зіниці звужені, з вираженою реакцією на світло, кон'юнктиви вологі. Пульс прискорений на 3-4 в хвилину. Аритмія у вигляді одиничних екстрасистол спостерігається рідко. Артеріальний тиск залишається на вихідному рівні, відрізняється стабільністю навіть на травматичних етапах операції і при крововтраті, що пояснюється стимулюючим дією ефіру на симпатичну нервову систему. Венозний тиск дещо підвищується, але залишається стабільним. Дихання прискорене на 4-5 в хвилину, ритмічне, трахеобронхіальне дерево протягом всієї операції залишається сухим. ЕКГ без істотних змін. У порівнянні з фторотановой анестезією пробудження уповільнене - через 15-20 хв після відключення суміші. У найближчому післяопераційному періоді часто відзначаються нудота і блювота. Через ряд недоліків, зазначених вище, азеотропная суміш не знайшла широкого застосування.
Фторотан у суміші із закисом азоту. Поєднання фторотан із закисом азоту дозволяє в значній мірі нівелювати негативні властивості кожного з цих коштів. При змішаній загальної анестезії встановлені ефект потенціювання, достатня її керованість, мінімальне число ускладнень. Масочний загальну анестезію сумішшю фторотан і закису азоту успішно застосовують при малих операціях, які не потребують м'язової релаксації, при маніпуляціях, перев'язках у обпалених, в амбулаторній практиці.
Методика змішаної загальної анестезії фторотаном і закисом азоту. Спочатку хворий дихає киснем через маску наркозного апарата. Потік кисню підтримують на рівні 5-8 л / хв для «вимивання» з легких нейтрального азоту та попередження явищ гіпоксії. Через 5 хв потік кисню зменшують до 1,5-2 л / хв і поступово підключають закис азоту, щоб процентне співвідношення її з киснем складало 60:40 або 50:50. Одночасно підключають фторотан (1-1,5 об.%). Загальна анестезія наступає через 1,5-3 хв з моменту подачі фторотан, після чого дозу його знижують до 0,5-1 об.%.
Перебіг загальної анестезії при комбінації фторотан і закису азоту відрізняється стабільними показниками гемодинаміки. Пульс залишається на вихідному рівні або уповільнений на 2-4 удари на хвилину, рідко розвивається аритмія у вигляді одиничних екстрасистол. Артеріальний тиск помірно знижений (на 5-10 мм рт. Ст.) І тримається на цьому рівні протягом операції.
Електроенцефалографічні при загальній анестезії сумішшю закису азоту і кисню 3:1 + 1 об.% Фторотан реєструються зміни, характерні для стадії повільних ритмів на відміну від стадії оптимального ритму, що спостерігається при тій же концентрації закису азоту без фторотан [Маневич А.3., 1966 ].
На ЕКГ типовий синусовий ритм, брадикардія. При дослідженні КОС і газів крові не виявлено тенденції до гіпоксемії на відміну від моноанестезии фторотаном; менш виражені зрушення у бік метаболічного ацидозу.
Стадія порушення практично відсутня. Інколи під час індукції в кочення 20-30 з відзначається напруга кінцівок, жувальних м'язів. Наприкінці загальної анестезії можна спостерігати ознаки дихального ацидозу, якщо операція тривала більше 40 хв. Пробудження швидке - через 5-10 хв. Нудота, блювота спостерігаються вкрай рідко, тремтіння, озноб - трохи частіше.
Метоксифлуран (пентран, інгалан) - галогенсодержащих анестетик - представляє собою безбарвну летючу рідина зі специфічним запахом. Його суміш (4 об.%) З повітрям при температурі 60 ° С запалюється. Дози, що застосовуються в клінічній практиці, при кімнатній температурі в поєднанні з киснем, повітрям, закисом азоту не вибухонебезпечні і не займаються.
Метоксифлуран володіє потужним аналгетичний ефект з мінімальним токсичним впливом на організм, здатність стабілізувати ритм серця і гемодинаміку, знижувати чутливість серця до адреналіну. Він сумісний з іншими фармакологічними засобами, застосовуваними в анестезіології, не викликає роздратування слизових оболонок дихальних шляхів, не робить негативного впливу на легеневу тканину, зменшує рефлекторну збудливість гортані, пригнічує кашльовий рефлекс, має бронхолітичними властивостями. При глибокої і тривалої анестезії він викликає зниження артеріального тиску за рахунок угенетенія скорочувальної здатності міокарда, зниження серцевого викиду, судинорозширювального ефекту. При цьому одночасно можуть відзначатися пригнічення дихання, зменшення вентиляції легень за рахунок ДН. Є дані про токсичний вплив метоксифлуран на нирки (негативна дія продуктів розпаду - фторидів і щавлевої кислоти), а також оборотному угнетающем дії на функцію печінки без чіткого гепатотоксичної ефекту.
Методика масочної загальної анестезії метоксифлураном. Метоксифлуран, завдяки вираженому анальгетическому ефекту, повчив поширення для аутоаналгезіі, що здійснюється за допомогою спеціального ручного випарника. Хворий вдихає пари анестетика, концентрація яких становить від 0,3 до 0,8 об.%, При цьому виникає аналгезія зі збереженням свідомості. Поглиблення загальної анестезії та розвиток наркотичного сну супроводжуються розслабленням м'язів, хворий не утримує випарник і вдихання парів метоксифлуран припиняється. При пробудженні і сприйнятті полі інгаляцію відновлюють.
Для тривалої масочної загальної анестезії застосовують спеціальний випарник «Пентек», який розташовують поза кола циркуляції. Спочатку хворий дихає киснем через маску наркозного апарату, потім підключають метоксифлуран, починаючи з 0,5 об.% І поступово протягом 2-5 хв збільшуючи концентрацію до 2 об.%. Сон настає через 5-10 хв після інгаляції 2 об.%, А необхідна глибина - через 15-20 хв. Для підтримки загальної анестезії доза становить 0,8-1 об.%, Пробудження відбувається повільно - через 40-60 хв після припинення подачі метоксифлуран. Повністю наркозна депресія зникає через 2-3 ч. Повільний розвиток загальної анестезії і тривалий пробудження пояснюються високим коефіцієнтом разтворімості кров / газ.
Клінічний перебіг загальної анестезії метоксифлураном. Загальна анестезія метоксифлураном має загальні клінічні ознаки з фторотановой загальною анестезією (в основному показники артеріального тиску, пульсу, дихання, послідовності гноблення рефлексів і розслаблення м'язів). Розрізняють три стадії, вираженість і тривалість яких відрізняються від таких при інгаляції фторотан.
Перша стадія (аналгезії) розвивається через 3-7 хв після інгаляції 0,5-0,8 об.% Метоксифлуран. Анальгетический ефект більш виражений і більш тривалий у порівнянні з таким фторотан. Сон настає на 8 - 10-й хвилині без неприємних відчуттів, без роздратування дихальних шляхів. Для поглиблення загальної анестезії концентрацію препарату збільшують до 1-2 об.%.
Друга стадія (порушення) виражена чітко і триває від 2 до 5 хв. Характеризується помірним підвищенням артеріального тиску, почастішанням пульсу, дихання, звуженням зіниць із збереженням реакції на світло. Відзначається напруга м'язів, іноді блювота.
Третя стадія (хірургічна) настає значно повільніше в порівнянні з анестезією фторотаном, відбувається повне розслаблення м'язів, артеріальний тиск знижується на 10-30%, зменшуються серцевий викид, ЦВТ (в середньому на 15%), периферичний опір судин та ДО, відзначається виражений бронхолітичний ефект. Навіть при значному поглибленні загальної анестезії зіниці залишаються звуженими, реакція їх на світло поступово слабшає. Розширення зіниці - небезпечний ознака передозування. Під впливом метоксифлуран відбувається децентралізація кровообігу, зменшується об'ємний кровотік мозку, печінці, легенях. При дослідженні поглинальної-видільної функції печінки виявлено уповільнення накопичення препарату (бенгальська рожевий) і колоїдного золота.
Пробудження відбувається повільно відповідно часу елімінації, тому слід вимикати випарник за 15-20 хв до закінчення операції. Необхідно враховувати, що метоксифлуран поглинається гумою шлангів наркозних апаратів і навіть при відключенні випарника деякий час може надходити в дихальні шляхи хворого зі шлангів.
Небезпеки та ускладнення. У підвищених дозах метоксифлуран викликає небезпечні ускладнення у зв'язку з пригніченням міокарда, функції дихання. Клінічні симптоми передозування часто важко своєчасно діагностувати. Тривала індукція та елімінація анестетика, можливість токсичного впливу на печінку і нирки, несприятливу дію на персонал операційної (головний біль, підвищена стомлюваність) обмежують показання до моноанестезии метоксифлураном. Її застосовують іноді для знеболювання пологів, зменшення больового синдрому при травмах, у післяопераційному періоді, при різних маніпуляцій і перев'язках.
Етра (енфлюран) - фторований ефір - дає потужний наркотичний ефект, завдяки низькому коефіцієнту розчинності кров / газ (1,9) викликає швидку індукцію і швидке пробудження. Він стабілізує показники гемодинаміки, не викликає порушень серцевого ритму, не пригнічує дихання, має виражену міорелаксуючу дію, позбавлений гепатотоксичних та нефротоксичних властивостей.
Методика загальної анестезії аналогічна такій при використанні метоксифлуран. Випарник розташовують поза кола циркуляції. Спочатку концентрація Етра становить 2-8 об.%, Після настання наркотичного сну необхідний рівень анестезії підтримують при інгаляції 2-5 об.%. Під впливом Етра артеріальний тиск спочатку знижується на 10-20 мм рт. ст. за рахунок зменшення серцевого викиду і зниження периферичного опору, пульс частішає, аритмія спостерігається рідко, дихання рівне, трохи зменшується ДО без ознак гіпоксемії і гіперкапнії. Пробудження настає швидко, аналгезії в найближчому післяопераційному періоді не відзначається. Масочний метод загальної анестезії етраном може бути застосований при короткочасних операціях і маніпуляціях. Іноді його використовують для індукції в якості єдиного анестетика або в поєднанні з закисом азоту.
Трихлоретилен (Тріль, ротілан) - безбарвна рідина з точкою кипіння 86-88 ° С, у хімічному відношенні малостойки, швидко розкладається на світлі і в присутності вологи. При контакті з натронним вапном трихлоретилен утворює отруйну речовину діхлорацетілен (фосген), тому його не можна застосовувати при закритому і напівзакритому контурах (з включеним поглиначем вуглекислоти). Наркотична потужність препарату в 5-10 разів вище, ніж ефіру. Він виводиться з організму головним чином через легені (85%); 15% метаболізується в печінці і виводиться нирками. Трихлоретилен має малу терапевтичну широту дії, концентрація 0,25-0,35 об.% Викликає аналгезії, а при 1 об.% Наступає втрата свідомості. Найбільш широке застосування трихлоретилен знаходить при короткочасних операціях і маніпуляціях, знеболюванні пологів, у стоматологічній практиці.
Позитивною властивістю трихлоретилену є виражена анальге-тичні здатність, при поверхневій анестезії він не дратує слизові оболонки дихальних шляхів, пригнічує гортанні рефлекси, стимулює блукаючий нерв. При поглибленні наркозу відзначаються тахіпное, зменшення ДО, нерідко гіпоксемія. Вплив на серцево-судинну систему залежить від концентрації анестетика у вдихається суміші і глибини загальної анестезії. При великих концентраціях трихлоретилен підвищує чутливість серця до адреналіну (сенсибілізує міокард до катехоламінів), в результаті чого виникають порушення серцевого ритму - шлуночкова тахікардія, екстрасистолія, миготлива аритмія. У виникненні порушень ритму серця грає роль і стимуляція блукаючого нерва, особливо на тлі гіперкапнії та гіперадреналінемія.
Методика масочної загальної анестезії трихлоретиленом. Трихлоретилен отримав широке розповсюдження як інгаляційний препарат для аналгезії. Для тривалих операцій у стадії глибокого наркотичного сну він не застосовується через малу терапевтичної широти дії та вказаних вище недоліків.
Зазвичай трихлоретилен використовують для аналгезії за допомогою спеціальних випарників («Трілан» та ін.) Хворий починає глибоко дихати через мундштук випарника. При інгаляції 0,1-1,5 об.% Через 1-2 хв без неприємних відчуттів виникає досить виражена аналгезія, яку підтримують при концентрації анестетика 0,2-0,5 об.%. При концентрації понад 1,5 об.% Відбувається втрата свідомості, а при 3-4 об.% Розвивається хірургічна стадія, під час якої може швидко настати передозування з пригніченням кровообігу і дихання. При поверхностной кратковременной общей анестезии пробуждение наступает в течение 1–2 мин после отключения испарителя, при продолжительной анестезии оно замедлено до 30 мин. Важно учитывать, что пары трихлорэтилена могут оставаться в аппарате несколько часов и даже суток, поэтому после окончания анестезии требуется тщательная обработка аппаратуры. Одним из преимуществ грихлорэтилена является его и взрывобезопасность.
Небезпеки та ускладнення. Применение высоких концентраций трихлорэтилена может вызвать ряд осложнений, обусловленных кардиотоксичностью, что проявляется нарушениями ритма сердечной деятельности, иногда угнетением дыхания. Трихлорэтилен противопоказан больным с сопутствующими заболеваниями сердца, печени, почек.
Список літератури
1. Андреев Г.Н. Современные масочные методы наркоза и искусственной вентиляции легких. – Л.: Медицина, 1985.
2. Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.3. Анестезіологія та реаніматологія. – М.: Медицина, 1984.
3. Зільбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. – М.: Медицина, 1984.
4. Руководство по анестезиологии / Под ред. Дарбиняна Т.М.-М.: Медицина, 1973. (Стручнов В.И. Общая хирургия. – М.: Медицина, 1981.
5. Трудности при интубации трахеи / Под ред. І.П. Латто, М. Роузена. – М.: Медицина, 1989.–С. 303–303.
6. Уваров Б.С. Анестезіологія та реаніматологія. Л.: Медицина, 1979.
7. Чепкий Л.П., Жалко-Титаренко В.Ф. Анестезіологія та реаніматологія. – Киев: Вища Школа, 1983.
8. Blitt С.D., Gutman HG, Cohen DD et al. Silent regurgitation and aspiration with general anesthesia //Anesth. Analg. 1980. - Vol. 49. P. 717–717.
9. Brain AJ The laryngeal masc- a new concept in airway nianagement //Brit. J. Anaesth. – 1983 Vol. 39. - P. 1105–1105.
10. Gunn JN Mushin WW Mortality Associated with Anaesthesia. – London, 1982.
11. Mebta S. Safe lateral wall coax, divssure to divvent aspiration //Ann. R. Coll. Surg. Engl 1984. Vol. 66. - P. 426 – 426.
12. Melmick В.М. Postlaryngospasm pulmonary edema in adiilts //Anesthesiology. 1984. Vol. 60.P. 516 -516.
13. Quastra AY, Eger EJ, Tinker JH Determination and application in MAC //Anesthesiology, 1980. Vol. 53, №4. - P. 315–334.
14. Stewart RD, Paris PM, Weinter PM et. al Field c-ndotracheal intubation by paramedical peisonnel //Chest. 1984. Vol 85. P. 341 341.