Наркоз. Загальні поняття. .
Загальне знеболювання, або наркоз, - стан, що характеризується тимчасовим виключенням свідомості, больової чутливості, рефлексів і розслабленням скелетних м'язів, викликане впливом наркотичних речовин на ЦНС.
У залежності від шляхів введення наркотичних речовин в організм виділяють інгаляційний та неінгаляційного наркозу.
Теорії наркозу. В даний час немає теорії наркозу, чітко визначає механізм наркотичної дії анестезуючих речовин. У хронологічному порядку основні теорії можуть бути представлені в наступному вигляді:
Коагуляційна теорія Клода Бернара (1875).
Ліпоїдний теорія Мейера і Овертон (1899 - 1901).
Теорія "удушення нервових клітин Ферворна» (1912).
Адсорбційна теорія (суміжної напруги) Трау (1904 - 1913) і підтримана Варбургів (1914 -1918).
Теорія водних мікрокристалів Полінга (1961).
В останні роки широке поширення набула мембранна теорія механізму дії загальних анестетиків на субклітинному молекулярному рівні. Вона пояснює розвиток наркозу впливом їх на механізми поляризації та деполяризації клітинних мембран.
Наркотичні засоби викликають характерні зміни у всіх органах і системах. У період насичення організму наркотичним засобом відзначається певна закономірність (стадійність) у зміні свідомості, дихання, кровообігу. У зв'язку з цим виділяють певні стадії, що характеризують глибину наркозу. Особливо виразно стадії проявляються при ефірному наркозі. У 1920 році Гведел розділив наркоз на чотири стадії. Ця класифікація є основною і в даний час.
Виділяють 4 стадії: I - аналгезія, II - збудження, III - хірургічна стадія, що підрозділяється на 4 рівні, та IV-пробудження.
Стадія аналгезії (I). Хворий при свідомості, але Було висловлено припущення, на запитання відповідає коротко. Відсутня поверхнева больова чутливість, але тактильна і теплова чутливість збережена. У цей період можливе виконання короткочасних втручань (розтин флегмон, гнійників, діагностичні дослідження). Стадія короткочасна, триває 3-4 хв.
Стадія збудження (II). У цій стадії відбувається гальмування центрів кори великого мозку, у той час як підкіркові центри знаходяться в стані збудження: свідомість відсутня, виражено рухове і мовне порушення. Хворі кричать, намагаються встати з операційного столу. Шкірні покриви гипереміровані, пульс частий, артеріальний тиск підвищений. Зіниця широкий, але реагує на світло, відзначається сльозотеча. Часто з'являються кашель, посилення бронхіальної секреції, можлива блювота. Хірургічні маніпуляції на тлі порушення проводити не можна. У цей період необхідно продовжувати насичення організму наркотичним засобом для поглиблення наркозу. Тривалість стадії залежить від стану хворого, досвіду анестезіолога. Порушення зазвичай триває 7-15 хв.
Хірургічна стадія (III). З настанням цієї стадії наркозу хворий заспокоюється, дихання стає рівним, частота пульсу і артеріальний тиск наближаються до вихідного рівня. У цей період можливе проведення оперативних втручань. У залежності від глибини наркозу розрізняють 4 рівні III стадії наркозу.
Перший рівень (III, 1): хворий спокійний, дихання рівне, артеріальний тиск і пульс досягають вихідних величі. Зіниця починає звужуватися, реакція на світло збережена. Відзначається плавний рух очних яблук, ексцентричне їх розташування. Зберігаються рогівковий і глоткової-гортанний рефлекси. М'язовий тонус збережений, тому проведення порожнинних операцій утруднено.
Другий рівень (III, 2): рух очних яблук припиняється, вони розташовуються в центральному положенні. Зіниці починають поступово розширюватися, реакція зіниці на світло слабшає. Рогівковий і глоткової-гортанний рефлекси слабшають і до кінця другого рівня зникають. Дихання спокійне, рівне. Артеріальний тиск і пульс нормальні. Починається зниження м'язового тонусу, що дозволяє здійснювати черевно-порожнинні операції. Зазвичай наркоз проводять на рівні III, 1 - III, 2.
Третій рівень (III, 3) - це рівень глибокого наркозу. Зіниці розширені, реагують тільки на сильний світловий подразник, рогівковий рефлекс відсутній. У цей період настає повне розслаблення скелетних м'язів, включаючи міжреберні. Дихання стає поверхневим, діафрагмовим. У результаті розслаблення м'язів нижньої щелепи остання може відвисати, в таких випадках корінь язика западає і закриває вхід у гортань, що призводить до зупинки дихання. Для попередження цього ускладнення необхідно вивести нижню щелепу вперед і підтримувати її в такому положенні. Пульс на цьому рівні прискорений, малого наповнення. Артеріальний тиск знижується. Необхідно знати, що проведення наркозу на цьому рівні небезпечно для життя хворого.
Четвертий рівень (III, 4): максимальне розширення зіниці без реакції його на світло, рогівка тьмяна, суха. Дихання поверхневе, здійснюється за рахунок рухів діафрагми внаслідок настав паралічу міжреберних м'язів. Пульс ниткоподібний, частий, артеріальний тиск низький або зовсім не визначається. Поглиблювати наркоз до четвертого рівня небезпечно для життя хворого, так як може наступити зупинка дихання і кровообігу.
Агональному стадія (IV): є наслідком надмірного поглиблення наркозу і може призвести до незворотних змін в клітинах ЦНС, якщо її тривалість перевищує 3 - 5 хвилин. Зіниці гранично розширені, без реакції на світло. Рогівковий рефлекс відсутній, рогівка суха і тьмяний. Легенева вентиляція різко знижена, дихання поверхневе, діафрагмальне. Скелетна мускулатура паралізована. Артеріальний тиск різко падає. Пульс частий і слабкий, нерідко зовсім не визначається.
Виведення з наркозу, яке Жоров І.С. визначає як стадію пробудження, починається з моменту припинення подачі анестетика. Концентрація анестезуючого засобу в крові зменшується, хворий у зворотному порядку проходить, всі стадії наркозу і настає пробудження.
Підготовка хворого до наркозу.
Анестезіолог бере безпосередню участь у підготовці хворого до наркозу і операції. Хворого оглядають перед операцією, при цьому не тільки звертають увагу на основне захворювання, з приводу якого чекає операція, але й докладно з'ясовують наявність супутніх захворювань. Якщо хворий оперується в плановому порядку. то при необхідності проводять лікування супутніх захворювань, санацію порожнини рота. Лікар з'ясовує і оцінює психічний стан хворого, з'ясовує алергологічний анамнез, уточнює, переносив чи хворий у минулому операції і наркоз. Звертає увагу на форму обличчя, грудної клітини, будова шиї, вираженість підшкірної жирової клітковини. Все це необхідно, щоб правильно вибрати метод знеболення та наркотичний препарат.
Важливим правилом підготовки хворого до наркозу є очищення шлунково-кишкового тракту (промивання шлунка, очисні клізми).
Для придушення психоемоційної реакції і пригнічення функції блукаючого нерва перед операцією хворому проводять спеціальну медикаментозну підготовку - премедикацію. Мета премедикації - зняття психічного напруження, седативний ефект, попередження небажаних нейровегетативних реакцій, зменшення салівації, бронхіальної секреції, а також посилення анестетичних і аналгетичних властивостей наркотичних речовин. Досягається це застосуванням комплексу фармакологічних препаратів. Зокрема, для психічного заспокоєння ефективні транквілізатори, барбітурати, нейролептики та ін Посилення активності блукаючих нервів, а також зменшення секреції слизових оболонок трахеобронхіального дерева і слинних залоз можна отримати за допомогою атропіну, метацина або скополамина. Широко застосовуються антигістамінні препарати, які мають додатковим седативну дію.
Премедикація найчастіше складається з двох етапів. Увечері, напередодні операції, призначають всередину снодійні засоби в поєднанні з транквілізаторами і антигістамінними препаратами. Особливо збудливим хворим ці препарати повторюють за 2 години до операції. Крім того, зазвичай всім хворим за 30-40 хвилин до операції вводять антихолінергічні засоби та анальгетики. Якщо в план анестезії не включені холінергічні препарати, то призначенням атропіну перед операцією можна знехтувати, однак, у анестезіолога завжди повинна бути можливість його запровадження під час анестезії. Необхідно пам'ятати що, якщо планується використання під час анестезії холінергічну препаратів (сукцинілхоліну, фторотан) або інструментальне подразнення дихальних шляхів (інтубація трахеї, бронхоскопія), то є ризик виникнення брадикардії з можливою подальшою гіпотензією та розвитком більш серйозних порушень серцевого ритму. У цьому випадку, призначення в премедикацію антихолінергічних препаратів (атропін, метацин, глікопірролат, гіосцін) для блокади вагальних рефлексів, є обов'язковим.
Зазвичай кошти премедикації при планових операціях вводять внутрішньом'язово, перорально або ректально. Внутрішньовенний шлях введення недоцільний, тому що при цьому тривалість дії препаратів менше, а побічні ефекти більш виражені. Тільки при невідкладних оперативних втручаннях і особливих показаннях їх вводять внутрішньовенно.
М - холіноблокатори.
Атропін. Для премедикації атропін вводять в / м або в / в у дозі 0,01 мг / кг. Антихолінергічні властивості атропіну дозволяють ефективно блокувати вагальних рефлекси і знизити секрецію бронхіального дерева.
В екстрених випадках, при відсутності венозного доступу, стандартна доза атропіну, розведена в 1 мл фізіологічного розчину, забезпечує досягнення швидкого ефекту при внутрішньотрахеальне введенні.
У дітей атропін використовується в тих же дозах. Для уникнення негативного психо-емоційного впливу на дитину внутрішньом'язової ін'єкції, атропін у дозі 0,02 мг / кг може бути даний per os за 90 хвилин до індукції. У комбінації з барбітуратами атропін можна ввести і per rectum при використанні даного методу вступного наркозу.
Необхідно пам'ятати, що час початку дії атропіну у дітей першого року життя при брадикардії більш тривалий, і їм, для досягнення швидкого позитивного хронотропного ефекту, атропін необхідно вводити якомога раніше.
Протипоказань для використання атропіну мало. До них можна віднести захворювання серця, що супроводжуються стійкою тахікардією, індивідуальну непереносимість, що буває досить рідко, а так само глаукому.
Метацин. На периферичні холінорецептори метацин діє сильніше, ніж атропін, а так само більш активний за впливом на бронхіальну мускулатуру, сильніше пригнічує секрецію слинних і бронхіальних залоз.
Порівняно з атропіном метацин більш зручний для застосування, тому що, володіючи меншим мидриатические ефектом, він дає можливість стежити в процесі операції за змінами в діаметрі зіниці. Для премедикації метацин кращий так само тому, що почастішання серцебиття виражено менше, а по бронхолітичну дію він значно перевершує атропін.
Метацин примененять для премедикації при операціях кесаревого розтину. Застосування препарату зменшує амплітуду, тривалість і частоту скорочень матки.
Скополамин (гіосцін). За впливом на периферичні холінорецептори близький до атропіну. Викликає седативний ефект: зменшує рухову активність, може надати снодійне дію.
Необхідно враховувати вельми широке розходження в індивідуальній чутливості до скополамин: відносно часто звичайні дози викликають не заспокоєння, а збудження, галюцинації та інші побічні явища.
Протипоказання ті ж, що при призначенні атропіну.
Глікопірролат. Глікопірролат призначають у дозах, що становлять половину від дози атропіну. Для премедикації вводять 0,005-0,01 мг / кг, звичайна доза частка дорослих дорівнює 0,2-0,3 мг. Глікопірролат для ін'єкцій випускають у вигляді розчину, що містить 0,2 мг / мл (0,02%).
З усіх м-холіноблокаторів глікопірролат є найпотужнішим інгібітором секреції слинних залоз і залоз слизової оболонки дихальних шляхів. Тахікардія виникає при введенні препарату в / в, але не в / м. Глікопірролат має велику тривалість дії, ніж атропін (2-4 години після в / м введення і 30 хвилин після внутрішньовенної ін'єкції).
Наркотичні анальгетики. Останнім часом ставлення до використання наркотичних анальгетиків в премедикацію дещо змінилося. Від застосування цих препаратів стали відмовлятися, якщо метою є досягнення седативного ефекту. Це пов'язано з тим, що при застосуванні опіатів седативний ефект і ейфорія виникає лише у частини хворих. Зате в інших можливе виникнення небажаної дисфорії, нудоти, блювоти, гіпотензії або пригнічення дихання в тій чи іншій мірі. Тому опіоїди включають в премедикацію у разі, коли застосування їх може бути корисним. У першу чергу це відноситься до хворих з вираженим больовим синдромом. Крім того, використання опіатів дозволяє посилити потенціює ефект премедикації.
Антигістамінні препарати.
Застосовуються в премедикації з метою попередження гістамінових ефектів у відповідь на стресову ситуацію. Особливо це стосується хворих з обтяженим алергоанамнезом (бронхіальна астма, атопічний дерматит і т.д.). З препаратів, що використовуються в анестезіології, значним гістамінвисвобождающім дію мають, наприклад, деякі м'язові релаксанти (d-тубокурарин, атракуріум, мівакуріум гідрохлорид та ін), морфін, йодовмісні рентгенконтрастні препарати, крупномолекулярні з'єднання (поліглюкін і ін.) Для премедикації використовуються також завдяки седативну, снодійним, центральним і периферичним холінолітичною і протизапальним властивостям.
Димедрол - має виражену антигістамінну дію, седативний і снодійний ефекти. Як компонент премедикації використовується 1% р-р в дозі 0,1-0,5 мг / кг внутрішньовенно і внутрішньом'язово.
Супрастин - похідне етілендіаміна, має виражену антигістамінну а також, периферичної антихолінергічну активність, седативний ефект менш виражений. Дози - 2% р-р-0,3-0,5 мг / кг внутрішньовенно і внутрішньом'язово.
Тавегіл - у порівнянні з димедролом має більш виражений і тривалий антигістамінний ефект, має помірну седативну дію. Дози-0,2% р-р - 0,03-0,05 мг / кг внутрішньом'язово і внутрішньовенно.
Снодійні засоби.
Фенобарбітал (люмінал, седонал, Адонай). Барбитурат тривалої дії 6-8 годин. Надає в залежності від дози седативну або снодійне дію, протисудомну дію. У анестезіологічної практиці фенобарбітал призначають як снодійне засіб напередодні операції на ніч у дозі 0,1-0,2 г всередину, у дітей разова доза 0,005-0,01 г / кг.
Транквілізатори.
Дроперидол. Нейролептик з групи бутирофенонів. Нейровегетативні гальмування, яке викликається дроперидолом, триває 3-24 години. Препарат має також виражену протиблювотну дію. З метою премедикації використовують у дозі 0,05-0,1 мг / кг в / в, в / м. Стандартні дози дроперидола (без поєднання з іншими препаратами) не викликають депресії дихання: навпаки препарат стимулює реакцію системи дихання на гіпоксію. Хоча після премедикації дроперидолом хворі здаються спокійними і байдужими, насправді вони можуть відчувати почуття тривоги і страху. Тому премедикацію не можна обмежувати введенням одного дроперидола.
Діазепам (валіум, седуксен, сибазон, реланіум). Відноситься до групи бензодіазепінів. Доза для премедикації 0,2-0,5 мг / кг. Із мінімальним впливом на серцево-судинну систему і дихання, має виражену седативну, анксіолітичну та протисудомну ефектами. Однак у поєднанні з іншими депресантами або опиоидами може пригнічувати дихальний центр. Є одним з найбільш часто використовуваним засобом для премедикації у дітей. Призначається за 30 хвилин до операції в дозі 0,1-0,3 мг / кг внутрішньом'язово, 0,1-0,25 мг / кг перорально, 0.075 мг / кг - ректально. Як варіант премедикації на столі, можливо внутрішньовенне введення безпосередньо перед операцією у дозі 0,1-0,15 мг / кг разом з атропіном.
Мідазолам (дормікум, флормідал). Мідазолам водорозчинний бензодіазепін з більш швидким початком і коротшим періодом дії, ніж діазепам. Для премедикації застосовується в дозі 0,05-0,15 мг / кг. Після в / м введення концентрація в плазмі досягає піку через 30 хвилин. Мідазолам є широко використовуваним в педіатричній анестезіології препаратом. Його використання дозволяє швидко і ефективно заспокоїти дитину і запобігти психоемоційний стрес, пов'язаний з відривом від батьків. Пероральне призначення мідазоламу у дозі 0,5-0,75 мг / кг (з вишневим сиропом) забезпечує седацию і знімає тривожний стан до 20-30 хвилині. Після закінчення цього часу ефективність починає знижуватися і вже через 1 годину його дія закінчується. Внутрішньовенна доза для премедикації складає 0,02-0,06 мг / кг, внутрішньом'язово-0,06-0,08 мг / кг. Можливо комбіноване введення мідазоламу - у дозі 0,1 мг / кг внутрішньовенно або внутрішньом'язово і 0,3 мг / кг ректально. Більш високі дози мідазоламу можуть викликати дихальну депресію.
Рогипнол (флунітразепам). Похідне бензодіазепіну з седативним, снодійним і протисудомну дію. Вводиться внутрішньом'язово в дозі 0,03 мг / кг, внутрішньовенно-0,015 - 0,03 мг / кг.
Деякі особливості:
а) діазепам можна вводити ректально, в дозі - 0.075 мг / кг.
б) мідазолам перорально (з вишневим сиропом) в дозі 0.5-0.75 мг / кг або ректально в дозі 0.75 - 0.1 мг / кг можна дати за 30 хвилин до індукції.
Для профілактики аспірації:
-
церукал - 0.15 мг / кг в / в;
- Циметидин - 3 мг / кг в / м.
Для профілактики післяопераційної нудоти і блювання:
- Дроперидол у дозі 0.075 мг / кг в / в, краще до індукції;
- Лоразепам 0.01 мг / кг, краще до індукції.
Внутрішньовенний наркоз
Перевагами внутрішньовенної загальної анестезії є швидке введення в наркоз, відсутність порушення, приємне для хворого засинання. Однак наркотичні препарати для внутрішньовенного введення створюють короткочасну анестезію, що не дає можливості використовувати їх у чистому вигляді для тривалих оперативних втручань.
Похідні барбітурової кислоти - тіопентал-натрій та гексенал - викликають швидке настання наркотичного сну, стадія порушення відсутня, пробудження швидке. Клінічна картина наркозу тіопентал-натрієм і гексеналом ідентична. Гексенал чинить менший пригнічення дихання.
Використовують свіжоприготовані розчини барбітуратів. Для цього вміст флакона (1 г препарату) перед початком наркозу розчиняють в 100 мл ізотонічного розчину хлориду натрію (1% розчин). Пунктирують вену, і розчин повільно вводять зі швидкістю 1 мл за 10-15 с. Після введення 3-5 мл розчину протягом 30 с визначають чутливість хворого до барбітуратів, потім введення препарату продовжують до хірургічної стадії наркозу. Тривалість наркозу - 10-15 хв від моменту настання наркотичного сну після одноразового введення препарату. Тривалість наркозу забезпечується фракційним введенням по 100-200 мг препарату. Загальна доза препарату не повинна перевищувати 1000 мг. У процесі введення препарату медична сестра стежить за пульсом, артеріальним тиском і диханням. Анестезіолог здійснює контроль за станом зіниці, рухом очних яблук, наявністю рогівкового рефлексу для визначення рівня анестезії.
Наркозу барбітуратами, особливо тіопеітал-натрієм, властиво пригнічення дихання, у зв'язку, з чим необхідна наявність дихального апарату. При появі апное потрібно за допомогою маски дихального апарату розпочати штучну вентиляцію легень (ШВЛ). Швидке введення тіопентал-натрію може призвести до зниження артеріального тиску, пригнічення серцевої діяльності. У цьому випадку необхідно припинити введення препарату. У хірургічній практиці наркоз барбітуратами використовується для короткочасних операцій тривалістю 10-20 хв (розтин абсцесів, флегмон, вправлення вивихів, репозиція кісткових уламків). Барбітурати використовуються також для ввідного наркозу.
Віадріл (предіон для ін'єкцій) застосовують у дозі 15 мг / кг, загальна доза в середньому 1000 мг. Віадріл частіше використовують у невеликих дозах разом із закисом азоту. У великих дозах препарат може призвести до гіпотензії. Застосування препарату ускладнюється розвитком флебітів і тромбофлебітів. Для їх попередження препарат рекомендується вводити повільно в центральну вену у вигляді 2,5%, розчину. Віадріл використовують для ввідного наркозу, для проведення ендоскопічних досліджень.
Пропанідід (епонтол, сомбревін) випускається в ампулах по 10 мл 5% розчину. Доза препарату 7-10 мг / кг, вводять внутрішньовенно, швидко (вся доза500 мг за 30 с). Сон настає відразу - «на кінці голки». Тривалість наркозного сну 5-6 хв. Пробудження швидке, спокійне. Застосування пропанідід викликає гіпервентиляцію, яка з'являється відразу після втрати свідомості. Іноді може виникнути апное. У цьому випадку необхідно проводити ШВЛ за допомогою дихального апарату. Недоліком є можливість розвитку гіпоксії на фоні введення препарату. Обов'язковий контроль артеріального тиску і пульсу. Препарат використовують для ввідного наркозу, в амбулаторній хірургічній практиці для проведення малих операцій.
Оксибутират натрію Гамма-оксибутират є нормальним компонентом метаболізму ссавців. Його можна виявити в будь-якій клітці людського тіла, де він грає роль нутрієнту (поживного продукту). У головному мозку найбільші концентрації ГОМК виявлені в гіпоталамусі і в базальних гангліях [Gallimberti, 1989]. У великих концентраціях також присутня в нирках, серці, скелетних м'язах. Вважається нейротрансмітером, хоча не зовсім задовольняє всім вимогам, що пред'являються цього класу речовин. Препарат є попередником гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК), але безпосередньо на її рецептори не впливає.
Вперше ГОМК був виділений в 1874 р. Методика синтезу була опублікована в 1929 р. Це речовина не викликало у дослідників особливого інтересу, поки А. Лабора не зайнявся вивченням його біологічної ролі.
Лабора виявив, що ГОМК властивий ряд ефектів, нехарактерних для ГАМК. Протягом багатьох років проводилися інтенсивні дослідження ГОМК. У Європі цей препарат інтенсивно використовується як загальний анестетик, а також для лікування нарколепсії (денної сонливості), в рододопомогу (посилює сутички, сприяє розширенню шийки), для лікування алкоголізму і абстинентного синдрому, а також в різних інших цілях.
ФАРМАКОЛОГІЯ ГОМК
ГОМК тимчасово пригнічує виділення дофаміну клітинами головного мозку. Це може призводити до збільшення запасів дофаміну і подальший посилений викид цієї речовини, коли дія ГОМК проходить. Цим може пояснюватися феномен нічного пробудження, типовий для великих доз ГОМК, а також відмінне самопочуття, безтурботність та збудженість на наступний день після прийому.
ГОМК також стимулює виділення гормону росту (соматотропного гормону, СТГ). В одному методологічно коректному дослідженні японськими фахівцями було виявлено 9 - і 16-кратне збільшення концентрації СТГ у сироватці у шести здорових чоловіків у віці 25-40 років через 30 і 60 хвилин, відповідно, після внутрішньовенного введення ГОМК в кількості 2,5 р. [ Takahara, 1977]. Через 120 хвилин після ін'єкції рівень СТГ залишався підвищеним у 7 разів у порівнянні з вихідним. Механізм ефекту до цих пір не вивчено. Відомо, що дофамін стимулює виділення СТГ гіпофізом, але ГОМК гальмує виділення дофаміну. Це дозволяє припустити, що вплив ГОМК на рівень СТГ опосередковується через якісь інші механізми.
Рівень пролактину в сироватці зростає в 5 разів від початкового значення в середньому через 60 хвилин після прийому препарату [Takahara, 1977]. На відміну від СТГ, цей ефект повністю опосередковується через гальмування виділення дофаміну, як і ефекти нейролептиків. Хоча пролактин в деяких відношеннях є антагоністом СТГ, 16-кратне зростання рівня останнього долає це протидію.
ГОМК викликає виразну релаксацію скелетної мускулатури [Vickers, 1969]. У Франції та Італії він застосовується в акушерстві. ГОМК сприяє розширенню шийки матки, знижує занепокоєння, збільшує силу та частоту скорочень матки, збільшує чутливість міометрія до окситоцину. Він не пригнічує дихання у новонароджених, і навіть надає антигіпоксичний ефект, особливо при обвиття пуповиною.
ГОМК повністю метаболізується в організмі до води і вуглекислого газу, не залишаючи після себе токсичних метаболітів. Метаболізм настільки ефективний, що через 4-5 годин після ін'єкції препарат вже не визначається в крові, і може бути виявлений лише в сечі.
ГОМК активізує метаболічний шлях, відомий як "пентозном шунт", який грає величезну роль у процесах синтезу білків. Активізація цього шляху дає також протеїн-зберігаючий ефект, гальмуючи розпад білків організму.
Великі (анестетичних) дози ГОМК викликають деяке підвищення рівня цукру в крові і значне зниження рівня холестерину. Дихання стає більш рідким, але глибоким. Артеріальний тиск може дещо знизитися або підвищитися, або залишитися на колишньому рівні. Можлива поява помірної брадикардії.
ГОМК колись називали "майже ідеальним снодійним". У середніх дозах він викликає релаксацію та заспокоєння, які створюють відмінні умови для природного засинання, а у великих дозах є снодійним.
Недоліком багатьох снодійних є порушення структури циклу сну, що перешкоджає повноцінному відновленню сил. Найбільш, мабуть, видатним властивістю сну, індукованого ГОМК, є його повна ідентичність природному сну. Зберігається здатність реагувати на больові стимули. Це обмежує цінність ГОМК в операційній. Під час сну, викликаного ГОМК, зростає рівень СТГ у крові. Також, на відміну від дії інших снодійних, ГОМК не зменшує потребу організму в кисні [Laborit, 1964].
Основний недолік оксибутирата як снодійного - коротка тривалість дії, звичайно становить близько 3 ч. На фоні дії препарату сон виявляється глибоким і повноцінним, але після проходження дії препарату можливо передчасне пробудження, причому цей феномен стає більш виразним при збільшенні дози.
ФАРМАКОКІНЕТИКА
початок дії: через 10 - 20 хв після перорального прийому
тривалість дії: 1 - 3 години
залишкові ефекти: 2 - 4 години
пікова концентрація в плазмі: через 20 - 60 хв після перорального прийому
кліренс: 14 мл / хв / кг
Т1 / 2: 20 хв.
Дія препарату посилюється при прийомі натще.
ЗАЛЕЖНІСТЬ "ДОЗА-ЕФЕКТ"
Малі дози: ефекти подібні легкому алкогольному сп'яніння. Легка розслабленість, підвищена товариськість, зниження точності рухів, легке запаморочення. Водіння автомобіля або робота з механізмами не рекомендується.
Середні дози: посилюється релаксація, з'являється нестійкість психіки. Деякі відзначають підвищену чутливість до музики, тягу до танців. Поліпшується настрій. З'являється деяка суперечливість мови, неадекватність, придуркуватих. Іноді виникає нудота. У багатьох випадках відзначається гіперсексуальність: підвищена чутливість до дотиків, у чоловіків - посилення ерекції, посилюється оргазм.
Високі дози викликають сон. При збереженій свідомості - порушення рівноваги, слабкість, розбитість.
Передозування виникає дуже легко. Наприклад, додаткова чверть грама - і ейфорія змінюється почуттям нудоти і блювотою. Ця проблема є, мабуть, основний при позалікарняних застосуванні препарату. При поєднанні ГОМК з іншими психотропними препаратами ситуація може стати некерованою. Наприклад, поєднання ГОМК + алкоголь викликає блювоту і втрату свідомості.
Кетамін (Каліпсол, Кетажест, кеталар, Kalipsol, Кеtаject, Кеtаlаr, Кеtaminе, Кеtапеst, Кеtо1аr, Vеtаlаr). Є засобом, що надають при внутрішньовенному і внутрішньом'язовому введенні загальне анестезуючу та знеболювальну дію. Особливість анестезуючої дії кетаміну - швидкий і нетривалий ефект зі збереженням при наркотичних дозах самостійного адекватного дихання. Загальна анестезія, що викликається кетаміном, отримала назву диссоциативной, тому що дія препарату пов'язана переважно з гнітючим впливом на асоціативну зону і підкіркові утворення таламуса. В організмі кетамін метаболізується шляхом деметилювання. Основна частина продуктів біотрансформації виділяється протягом 2 год з сечею, але незначна кількість метаболітів може залишатися в організмі декілька днів. Кумуляції при багаторазовому введенні препарату не відзначається. Розрахункова доза препарату 2-5 мг / кг.
Препарат більше знижує соматичну, больову чутливість і менше - вісцелярну больову чутливість, що слід враховувати при порожнинних операціях. Кетамін застосовують для мононаркозу і комбінованого наркозу, особливо у хворих з низьким артеріальним тиском, або при необхідності збереження самостійного дихання, або для проведення ШВЛ дихальними сумішами, що не містять закису азоту.
Кетамін можна застосовувати у поєднанні з нейролептиками (дроперидол та ін) і аналгетиками (фентаніл, промедол, депідолор та ін) У цих випадках дозу кетаміну зменшують. При застосуванні кетаміну необхідно враховувати особливості його загальної дії на організм. Препарат зазвичай викликає підвищення артеріального тиску (на 20 - 30%) і почастішання серцевих скорочень із збільшенням хвилинного об'єму серця; периферичний судинний опір знижується. Стимуляція серцевої діяльності може бути зменшена застосуванням діазепаму (сибазону). Зазвичай кетамін не пригнічує дихання, не викликає ларинго - і бронхоспазму, не пригнічує рефлексів з верхніх дихальних шляхів: нудоти і блювоти, як правило, не виникає. При швидкому внутрішньовенному введенні можливе пригнічення дихання. Для зменшення салівації вводять розчин атропіну або метацина. Застосування кетаміну може супроводжуватися мимовільними рухами, гіпертонусом, галюцинаторними явищами. Ці ефекти попереджаються або знімаються введенням транквілізаторів, а також дроперидола. При внутрішньовенному введенні розчину кетаміну іноді можливі біль і почервоніння шкіри по ходу вени, при пробудженні - психомоторне збудження і щодо тривала дезорієнтація. Кетамін протипоказаний хворим з порушеннями мозкового кровообігу (у тому числі з такими порушеннями в анамнезі), при вираженій гіпертензії, еклампсії при тяжкій декомпенсації кровообігу, епілепсії та інших захворюваннях, що супроводжуються судомної готовністю. Слід дотримуватися обережності при операціях на гортані (необхідне застосування міорелаксантів). Не можна змішувати розчини кетаміну з барбітуратами (випадає осад).
Комбінована загальна анестезія.
Комбінованої називають анестезію, досягнуту одночасним або послідовним використанням комбінації різних препаратів: загальних анестетиків, транквілізаторів, анальгетиків, м'язових релаксантів. Це дозволяє значно зменшити концентрацію анестетиків та їх токсичну дію на організм.
Нейролептанальгезія (НЛА) є одним з видів комбінованого знеболювання, за якого з допомогою поєднання нейролептичних засобів і наркотичних анальгетиків досягається особливий стан організму - нейролепсія. Вона проявляється зниженням психічної та рухової активності, станом байдужості, аж до кататононіі і каталепсії, втратою чутливості без виключення свідомості. Такий стан зумовлено селективним впливом препаратів, що застосовуються для НЛА, на таламус, гіпоталамус і ретикулярну формацію. Найчастіше використовується поєднання нейролептика дроперидола (дегідробензперідол) і анальгетика фентанілу.
Атаральгезія. В останні роки в анестезіологічної практиці знайшло застосування поєднання транквілізатора діазепема з наркотичними анальгетиками (фентанілом, пентазоцином). Таке знеболювання отримало назву атаральгезіі. За своїм впливом на організм цей метод має багато спільного з НЛА. У зв'язку з тим, що діазепам менше, ніж дроперидол, знижує артеріальний тиск, гіпотензія при атаральгезіі спостерігається рідше.