Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н.,
Реферат
на тему:
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
2. Анестезія при ортопедичних операціях
Література
1. Анестезія в травматології
Вибір оптимального методу анестезії при травмах кінцівок залежить від загального стану хворого, характеру травми, наявності супутньої патології і ступеня її вираженості, вікових змін органів і систем.
Найбільш важливим моментом є визначення ступеня терміновості операції. У мирний час при ізольованій травмі кінцівок кількість постраждалих, які потребують екстреної хірургічної допомоги, становить близько 5% (відкриті й закриті переломи кісток з пошкодженням великих судин, відриви сегментів кінцівок зі збереженням умов для реплантації, травматичні вивихи сегментів з ознаками ішемії кінцівок).
При бойових пошкодженнях поранення кінцівок складають приблизно 60%, з них поранення м'яких тканин - 30-35%. При вогнепальних пораненнях невідкладні операції включають остаточну зупинку зовнішньої кровотечі будь-якої локалізації, ампутації при відривах і руйнування кінцівок, операції з приводу анаеробної інфекції. До терміновим втручанням відносять ампутації при ішемічному некрозі кінцівки внаслідок поранення магістральних судин; первинну хірургічну обробку великих ран кінцівок зі значним руйнуванням м'яких тканин (у тому числі при вогнепальних переломах довгих трубчастих кісток і пораненнях великих суглобів), а також ран, заражених отруйними речовинами; первинну хірургічну обробка ран в проекції магістральних судин, що супроводжуються наростанням гематом і порушенням периферичного кровообігу; лікувально-транспортну іммобілізацію переломів довгих трубчастих кісток і тазу апаратами зовнішньої фіксації. При вогнепальній переломі стегнової кістки шок спостерігається у 40% поранених, кісток гомілки - 24%, плечової кістки - у 18%, при множинних переломах - у 50% поранених. Дана обставина необхідно враховувати при визначенні анестезіологічної тактики.
Необхідно пам'ятати, що у поранених і постраждалих з невідшкодованою крововтратою, шоком використання регіонарної анестезії може привести до посилювання гіпотонії. Тому в них краще використовувати загальну анестезію з ШВЛ. Даний вид анестезії слід також вибирати при тривалих операціях (більше 1,5 год), операціях на декількох сегментах тіла, при фізіологічному положенні хворого (зокрема на животі).
Вікові аспекти, супутня патологія, синдром «повного шлунка», стан алкогольного сп'яніння у постраждалих з травмами кінцівок при проведенні загальної анестезії враховуються за загальноприйнятими правилами.
Методом вибору при анестезіологічному забезпеченні планових травматологічних операцій є регіонарна анестезія. При її застосуванні важливо звертати увагу на ретельну психологічну підготовку і адекватність премедикації. Безпосередню медикаментозну підготовку проводять з використанням наркотичних аналгетиків і атарактіков з метою зменшення страждання при перекладанні на операційний стіл і при виконанні блокади. По ходу анестезії забезпечують глибоку седацию або медикаментозний сон. З цією метою використовують бензодіазепіни (діазепам, феназепам, мідазолам), барбітурати ультракороткої дії, пропофол, етомідат. Застосування з цією метою кетаміну небажано, в силу його вираженого галюциногенного дії.
Вибір методу регіонарної анестезії багато в чому залежить від локалізації ушкодження і характеру хірургічного втручання (табл. 1).
Таблиця 1
Вибір методу регіонарної анестезії при операціях на кінцівках
У ході операції для репозиції та зіставлення кісткових відламків нерідко потрібне гарне розслаблення м'язових масивів. Зазвичай регіонарна анестезія призводить до достатньою мірою міоплегії. Проте у ряді випадків (складні переломи стегнової кістки у молодих осіб з добре розвиненим м'язовим масивом) може знадобитися використання м'язових релаксантів, що обумовлює необхідність переходу на сочетанную анестезію. Міоплегії також потрібна при тривалих травматологічних і реконструктивних операціях на верхній кінцівці, хребті.
У перші години після операції всі оперовані на опорно-руховому апараті, незалежно від застосованого методу анестезії, потребують ретельно спостереженні, так як у них може проявитися залишкова дія як загальних, так і місцевих анестетиків.
Найбільш травматичними є реконструктивно - відновлювальні операції на хребті, ендопротезування великих суглобів, пересадка (реплантація) комплексу тканин із застосуванням мікрохірургічної техніки.
У залежності від рівня пошкодження або захворювання хребта, а також виду оперативного втручання хірурги застосовують різні доступи: трансторакальний, підреберну-параректальної, комбінований. Особливого підходу потребують операції на задніх структурах хребетного стовпа. При трансторакальної і підреберну-параректальної доступах необхідно враховувати вплив на газообмін має місце одностороннього тотального пневмотораксу і досить значиму травматизацію коллабірованного легені. При доступи до заднім структурам хребта, особливо в грудному та верхнепояснічном відділах нерідкі випадкові інтраопераційні пошкодження парієтальної плеври або тканини легені. Це призводить до розвитку «незапланованого» закритого пневмотораксу або, гірше того, напруженої, що відразу ж позначається на стані газообміну та загальний стан хворого.
Іншою особливістю складних ортопедичних операцій на хребті є велика крововтрата. Зокрема, такі операції як реліз дурального мішка і нервових корінців, резекція тіл хребців, їх пластика, заміщення і фіксація внутрішніми конструкціями пов'язані з крововтратою від 20 до 60% ОЦК.
При виборі тактики і проведенні анестезії важливо також своєчасно і правильно оцінити наслідки спінальної травми (десимпатизацию судинного русла, відносна гіповолемія, гіперкаліємія та ін), виключити факт урологічної інфекції (загроза її активізації в післяопераційному періоді), наявність вторинних змін органів і систем внаслідок нейротрофічного дефіциту.
Всі операції з приводу травм і захворювань хребта доцільно проводити із застосуванням загальної анестезії багатокомпонентної з інтубацією трахеї, міоплегії і ШВЛ. Для запобігання гемодинамічних порушень внаслідок різкої зміни вазотоніческіх впливів та виникнення гіперкаліємії у хворих з пара-і тетраплегією слід передбачити усунення гіповолемії, при введенні в анестезію відмовитися від використання деполяризуючих міорелаксантів та вазоплегіческіх препаратів.
Наступною групою ортопедичних операцій, що несуть високу ступінь хірургічної агресії, є великі реконструктивно-відновлювальні операції на великих суглобах, у тому числі ендопротезування. Близько 30% хворих, що потребують подібних операціях, відносяться до літнього і старечого віку (Шаповалов В.М. та співавт., 2002) та мають виражену супутню патологію і вікові зміни з боку основних життєво важливих органів і систем. При цьому операційна травма та інтраопераційна крововтрата (від 30 до 50% ОЦК) нерідко провокують загострення наявних супутніх захворювань, особливо серцево-судинної системи. На обсяг крововтрати, яка, як правило, завжди значуща, впливають метод і технологія оперативного втручання, зокрема використання безцементних, цементних, гібридних імплантатів із застосуванням кісткової пластики і без неї. Максимальна крововтрата спостерігається при виконанні безцементного і ревізійного протезування з кістковою пластикою (до 40% ОЦК і більше). Крововтрата обумовлена наявністю великої за площею кісткової ранової поверхні і значною за обсягом порожнини навколо шийки ендопротеза.
Методом вибору анестезії при операціях тотального ендопротезування кульшового суглоба вважають епідуральну або комбіновану спінальної-епідуральну лідокаїном і бупівакаїном в умовах спонтанного дихання з інгаляцією кисню через маску на тлі помірної контрольованої седації. З метою запобігання розвитку гіпотонії і падіння ударного об'єму серця за 10 хв до введення основної дози місцевого анестетика внутрішньовенно можна ввести ефедрин (гутрон) у дозі 5 мг. При відсутності ефекту і наростання клінічних проявів кардіодепресивної дії місцевого анестетика з вираженою тенденцією до гіпотонії застосовують крапельну інфузію адреноміметиків (ефедрин, дофамін). Після закінчення операції та вирішенні епідурального блоку необхідність у інфузії адреноміметиків відпадає.
При проведенні ендопротезування плечового суглоба методом вибору є загальна комбінована анестезія.
Використання при ендопротезуванні сучасного кісткового цементу на основі метилметакрилату вимагає хорошої підготовки і організованості всіх учасників операції. Введення в кісткову порожнину цементу (навіть при дотриманні всіх умов його приготування) призводить до розвитку «синдрому імплантації кісткового цементу», який проявляється як місцевими, так і більш небезпечними загальними змінами в організмі. У результаті токсичного впливу залишкового мономера і екзотермічної реакції при полімеризації цементу у хворих може короткочасно знижуватися артеріальний тиск. Тривалість виділення мономеру 15 - 20 хв. Введення метилметакрилату необхідно випереджати збільшенням темпу інфузійної терапії. Тривалість зниження артеріального тиску може бути короткочасною. Проте можливо і критичне його зниження, особливо у хворих із скомпрометованою серцево-судинною системою. Це може зажадати підключення інотропної підтримки, інтубації трахеї і проведення ШВЛ.
Під час виконання ортопедичних операцій на великих кістках (особливо на стегнової кістки, тазостегновому суглобі) висока ймовірність емболічних ускладнень і тромбозів. Так, при операціях на стегні частота тромбозу глибоких вен досягає 60%, причому ТЕЛА може розвиватися протягом 35 днів після операції. Прихована ТЕЛА у пацієнтів з тромбозом глибоких вен при перфузійному скануванні виявляється приблизно в 80% випадків. Клінічні прояви ТЕЛА зустрічаються у 5% хворих. Ризик емболії підвищується при різких сильних ударах молотка по кістці, що призводить до значного підвищення внутрішньокісткового тиску. Особливо це небезпечно при введенні ендопротеза в кістковий канал. Нерідко виникнення важко зрозумілої гіпотонії є результатом жирової емболії. Звідси однією з найважливіших завдань, що вирішуються за допомогою анестезії, є забезпечення гарного кровотоку, в тому числі в мікросудин, що досягається, перш за все, проведенням адекватної інфузійно-трансфузійної терапії. Необхідно також проведення системної профілактики тромбоемболій.
При виконанні реконструктивно-відновних операцій на суглобах, нервах, сухожиллях і довгих кістках із застосуванням невільною і вільної пластики на вибір тактики анестезії впливають: велика тривалість оперативного втручання, значна нерідко крововтрата, створення умов для функціонування мікросудинних анастомозів (контрольовані гіпокоагуляція і вазоплегию).
Тривалість таких операцій залежить від обсягу переміщуваного комплексу тканин, рівня ушкодження або отчлененіе сегмента, кількості виконуваних мікросудинних анастомозів (артерій і вен), обсягу відновлення нервових стовбурів, сухожиль. Вона може коливатися від 6 до 20 год
На обсяг інтраопераційної крововтрати впливають: вимушено велика за площею операційна рана (необхідність препаровки тканин), велика тривалість операції. Кровотеча з рани не носить інтенсивного характеру і розтягнуто в часі, що, як правило, призводить до неадекватної оцінки загальної крововтрати. Особливістю пластичних операцій є масивний перехід крові в пов'язку в ранньому післяопераційному періоді внаслідок підвищеної кровоточивості артеріальних анастомозів на фоні штучної вазоплегию, гіпокоагуляції і гіпоагрегація. Загальний обсяг крововтрати може досягати 50% ОЦК і більше.
Реплантіровать або переміщені тканини внаслідок неминуче перенесеної тяжкої ішемії і гіпоксії, а часто і парабіозу негайно після реваскуляризації потребують відновлення кисневого режиму. Це досягається шляхом раннього відновлення мікроциркуляції та гіперперфузії постраждалих тканин.
Значне число таких оперативних втручань проводиться в умовах накладеного артеріального джгута. Це може привести до розвитку синдрому реперфузії (до 1,5%) та виникненню флеботромбозу (до 10% без застосування заходів специфічної профілактики).
Оперативні втручання, що включають пересадку комплексу тканин, доцільно проводити в умовах поєднаної анестезії з ШВЛ, основним компонентом якої є подовжена регіонарна анестезія (з використанням катетерної техніки). Успіх цих операцій у великій мірі залежить від швидкості відновлення мікроциркуляції в реплантіровать комплексі тканин. З цією метою застосовують усі доступні способи оптимізації як системного, так і локального кровотоку (гемодилюція, засоби, що знижують в'язкість крові і покращують її плинність - трентал, нефракціонований гепарини та ін.) При необхідності застосовується спрямована внутрішньоартеріальна інфузія.
При ендовідеоскопіческіх операціях на колінному суглобі в більшості випадків цілком ефективна регіонарна анестезія. При операціях тривалістю до 1 год може бути застосована блокада стегнового, запірательного, зовнішнього шкірного нервів на рівні пахової складки, і сідничного на виході з грушоподібної отвори. При більш тривалих операціях доцільно вдатися до спінальної або продовженої епідуральної анестезії.
У найближчому післяопераційному періоді у відношенні тяжкохворих даної категорії особливо велике значення має правильний догляд, лікувальна гімнастика, масаж і інші заходи, спрямовані на профілактику легеневих і тромбоемболічних ускладнень, поліпшення периферичного кровообігу і метаболізму.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н.,
Реферат
на тему:
Анестезія при операціях на кінцівках
Виконала: студентка V курсуПеревірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
План
1. Анестезія в травматології2. Анестезія при ортопедичних операціях
Література
1. Анестезія в травматології
Вибір оптимального методу анестезії при травмах кінцівок залежить від загального стану хворого, характеру травми, наявності супутньої патології і ступеня її вираженості, вікових змін органів і систем.
Найбільш важливим моментом є визначення ступеня терміновості операції. У мирний час при ізольованій травмі кінцівок кількість постраждалих, які потребують екстреної хірургічної допомоги, становить близько 5% (відкриті й закриті переломи кісток з пошкодженням великих судин, відриви сегментів кінцівок зі збереженням умов для реплантації, травматичні вивихи сегментів з ознаками ішемії кінцівок).
При бойових пошкодженнях поранення кінцівок складають приблизно 60%, з них поранення м'яких тканин - 30-35%. При вогнепальних пораненнях невідкладні операції включають остаточну зупинку зовнішньої кровотечі будь-якої локалізації, ампутації при відривах і руйнування кінцівок, операції з приводу анаеробної інфекції. До терміновим втручанням відносять ампутації при ішемічному некрозі кінцівки внаслідок поранення магістральних судин; первинну хірургічну обробку великих ран кінцівок зі значним руйнуванням м'яких тканин (у тому числі при вогнепальних переломах довгих трубчастих кісток і пораненнях великих суглобів), а також ран, заражених отруйними речовинами; первинну хірургічну обробка ран в проекції магістральних судин, що супроводжуються наростанням гематом і порушенням периферичного кровообігу; лікувально-транспортну іммобілізацію переломів довгих трубчастих кісток і тазу апаратами зовнішньої фіксації. При вогнепальній переломі стегнової кістки шок спостерігається у 40% поранених, кісток гомілки - 24%, плечової кістки - у 18%, при множинних переломах - у 50% поранених. Дана обставина необхідно враховувати при визначенні анестезіологічної тактики.
Необхідно пам'ятати, що у поранених і постраждалих з невідшкодованою крововтратою, шоком використання регіонарної анестезії може привести до посилювання гіпотонії. Тому в них краще використовувати загальну анестезію з ШВЛ. Даний вид анестезії слід також вибирати при тривалих операціях (більше 1,5 год), операціях на декількох сегментах тіла, при фізіологічному положенні хворого (зокрема на животі).
Вікові аспекти, супутня патологія, синдром «повного шлунка», стан алкогольного сп'яніння у постраждалих з травмами кінцівок при проведенні загальної анестезії враховуються за загальноприйнятими правилами.
Методом вибору при анестезіологічному забезпеченні планових травматологічних операцій є регіонарна анестезія. При її застосуванні важливо звертати увагу на ретельну психологічну підготовку і адекватність премедикації. Безпосередню медикаментозну підготовку проводять з використанням наркотичних аналгетиків і атарактіков з метою зменшення страждання при перекладанні на операційний стіл і при виконанні блокади. По ходу анестезії забезпечують глибоку седацию або медикаментозний сон. З цією метою використовують бензодіазепіни (діазепам, феназепам, мідазолам), барбітурати ультракороткої дії, пропофол, етомідат. Застосування з цією метою кетаміну небажано, в силу його вираженого галюциногенного дії.
Вибір методу регіонарної анестезії багато в чому залежить від локалізації ушкодження і характеру хірургічного втручання (табл. 1).
Таблиця 1
Вибір методу регіонарної анестезії при операціях на кінцівках
| Локалізація оперативного втручання | Показаний рівень нервового блоку | Рекомендована методика блокади |
| Операції на ключиці | Плечове сплетіння і шкірні гілки шийного сплетення | Міжсходові блокада з доповненням її претермінальній блокадою надключичних нервів |
| Операції на плечовому суглобі | Плечове сплетіння, шкірні гілки шийного сплетення, реберно-плечового нерва | Міжсходові блокада з доповненням її претермінальній блокадою надключичних нервів, реберно-плечового нерва |
| Плече (внутрішній і чрезкожной остеосинтез плечової кістки, реконструктивно-відновні операції на м'яких тканинах, судинах, нервах, починаючи з рівня плечового суглоба і нижче) | Плечове сплетіння, гілки реберно-плечового нерва і м'язово-шкірного нерва плеча | Міжсходові блокада з доповненням її блокадою реберно-плечового нерва і м'язово-шкірного нерва плеча |
| Ліктьовий суглоб (різні артропластіческіе операції), передпліччя, (всі види остеосинтезу та реконструктивно-відновних втручань), кисть (при використанні джгута) | Плечове сплетіння | Блокада плечового сплетення надключичним способом або блокада плечового сплетення пахвових способом |
| Кисть (без використання джгута) | Стовбури ліктьового, променевого і серединного нервів | Блокада ліктьового, променевого і серединного нервів на рівні зап'ястя |
| Тазостегновий суглоб, проксимальні відділи стегна, колінний суглоб (великі реконструктивно-відновлювальні операції з малою можливістю прогнозування їх тривалості) | Поперекове і крижове сплетення | Пролонгована епідуральна анестезія з катетеризацією епідурального простору |
| Тазостегновий суглоб, проксимальні і дистальні відділи стегна (оперативні втручання з прогнозованою тривалістю не більше 3 год), оперативні втручання на більш дистальних відділах тривалістю від 1 до 3 год | Поперекове і крижове сплетення | Спінальна анестезія |
| Колінний суглоб (остеосинтез, різні види реконструктивно-відновних і відеоскопіческіх операцій) | Нервові стовбури поперекового і крижового сплетінь | Блокада стегнового, запірательного, зовнішнього шкірного нервів на рівні пахової складки, сідничного - на виході з грушоподібної отвори |
| Гомілка, голеностоп (оперативні втручання різного обсягу та складності) | Стовбури стегнового та сідничного нервів | Блокада стегнового нерва на рівні пахової складки, сідничного - на виході з грушоподібної отвори |
| Стопа (реконструктивно-відновні операції будь-якої складності) | Великогомілкової і загальний малогомілкової нерви | Блокада большеберцового і загального малогомілкового нервів на рівні підколінної ямки |
| Стопа (малі і середні за обсягом оперативні втручання) | Задній великогомілкової, глибокий малогомілкової нерви, підшкірний нерв ноги, поверхневий малогомілкової нерв | Блокада нервів стопи на рівні кісточок |
У перші години після операції всі оперовані на опорно-руховому апараті, незалежно від застосованого методу анестезії, потребують ретельно спостереженні, так як у них може проявитися залишкова дія як загальних, так і місцевих анестетиків.
2. Анестезія при ортопедичних операціях
Хірургічні операції в ортопедії пов'язані з лікуванням як локальних, так і системних захворювань опорно-рухового апарату вродженого і набутого характеру. Ці захворювання часто набувають хронічний перебіг і впливають на стан різних органів і систем. Багато хворих тривалий час знерухомлені і знаходяться у вимушеному положенні. Зокрема, наслідками травм і захворювань хребта (сколіотична деформація, спондиліт тощо), особливо його грудинно-поперекового відділу, є порушення функції зовнішнього дихання, погіршення умов роботи серця через зміни анатомічних співвідношень органів середостіння, вторинні зміни гомеостазу внаслідок загострення хронічної патології. Нерідко пацієнти з вродженими важкими аномаліями розвитку кістково-м'язової системи є психічно неповноцінними. Емоційний стан хворих буває часто придушене у зв'язку з безуспішність попереднього лікування. Самі хірургічні втручання характеризуються великою різноманітністю.Найбільш травматичними є реконструктивно - відновлювальні операції на хребті, ендопротезування великих суглобів, пересадка (реплантація) комплексу тканин із застосуванням мікрохірургічної техніки.
У залежності від рівня пошкодження або захворювання хребта, а також виду оперативного втручання хірурги застосовують різні доступи: трансторакальний, підреберну-параректальної, комбінований. Особливого підходу потребують операції на задніх структурах хребетного стовпа. При трансторакальної і підреберну-параректальної доступах необхідно враховувати вплив на газообмін має місце одностороннього тотального пневмотораксу і досить значиму травматизацію коллабірованного легені. При доступи до заднім структурам хребта, особливо в грудному та верхнепояснічном відділах нерідкі випадкові інтраопераційні пошкодження парієтальної плеври або тканини легені. Це призводить до розвитку «незапланованого» закритого пневмотораксу або, гірше того, напруженої, що відразу ж позначається на стані газообміну та загальний стан хворого.
Іншою особливістю складних ортопедичних операцій на хребті є велика крововтрата. Зокрема, такі операції як реліз дурального мішка і нервових корінців, резекція тіл хребців, їх пластика, заміщення і фіксація внутрішніми конструкціями пов'язані з крововтратою від 20 до 60% ОЦК.
При виборі тактики і проведенні анестезії важливо також своєчасно і правильно оцінити наслідки спінальної травми (десимпатизацию судинного русла, відносна гіповолемія, гіперкаліємія та ін), виключити факт урологічної інфекції (загроза її активізації в післяопераційному періоді), наявність вторинних змін органів і систем внаслідок нейротрофічного дефіциту.
Всі операції з приводу травм і захворювань хребта доцільно проводити із застосуванням загальної анестезії багатокомпонентної з інтубацією трахеї, міоплегії і ШВЛ. Для запобігання гемодинамічних порушень внаслідок різкої зміни вазотоніческіх впливів та виникнення гіперкаліємії у хворих з пара-і тетраплегією слід передбачити усунення гіповолемії, при введенні в анестезію відмовитися від використання деполяризуючих міорелаксантів та вазоплегіческіх препаратів.
Наступною групою ортопедичних операцій, що несуть високу ступінь хірургічної агресії, є великі реконструктивно-відновлювальні операції на великих суглобах, у тому числі ендопротезування. Близько 30% хворих, що потребують подібних операціях, відносяться до літнього і старечого віку (Шаповалов В.М. та співавт., 2002) та мають виражену супутню патологію і вікові зміни з боку основних життєво важливих органів і систем. При цьому операційна травма та інтраопераційна крововтрата (від 30 до 50% ОЦК) нерідко провокують загострення наявних супутніх захворювань, особливо серцево-судинної системи. На обсяг крововтрати, яка, як правило, завжди значуща, впливають метод і технологія оперативного втручання, зокрема використання безцементних, цементних, гібридних імплантатів із застосуванням кісткової пластики і без неї. Максимальна крововтрата спостерігається при виконанні безцементного і ревізійного протезування з кістковою пластикою (до 40% ОЦК і більше). Крововтрата обумовлена наявністю великої за площею кісткової ранової поверхні і значною за обсягом порожнини навколо шийки ендопротеза.
Методом вибору анестезії при операціях тотального ендопротезування кульшового суглоба вважають епідуральну або комбіновану спінальної-епідуральну лідокаїном і бупівакаїном в умовах спонтанного дихання з інгаляцією кисню через маску на тлі помірної контрольованої седації. З метою запобігання розвитку гіпотонії і падіння ударного об'єму серця за 10 хв до введення основної дози місцевого анестетика внутрішньовенно можна ввести ефедрин (гутрон) у дозі 5 мг. При відсутності ефекту і наростання клінічних проявів кардіодепресивної дії місцевого анестетика з вираженою тенденцією до гіпотонії застосовують крапельну інфузію адреноміметиків (ефедрин, дофамін). Після закінчення операції та вирішенні епідурального блоку необхідність у інфузії адреноміметиків відпадає.
При проведенні ендопротезування плечового суглоба методом вибору є загальна комбінована анестезія.
Використання при ендопротезуванні сучасного кісткового цементу на основі метилметакрилату вимагає хорошої підготовки і організованості всіх учасників операції. Введення в кісткову порожнину цементу (навіть при дотриманні всіх умов його приготування) призводить до розвитку «синдрому імплантації кісткового цементу», який проявляється як місцевими, так і більш небезпечними загальними змінами в організмі. У результаті токсичного впливу залишкового мономера і екзотермічної реакції при полімеризації цементу у хворих може короткочасно знижуватися артеріальний тиск. Тривалість виділення мономеру 15 - 20 хв. Введення метилметакрилату необхідно випереджати збільшенням темпу інфузійної терапії. Тривалість зниження артеріального тиску може бути короткочасною. Проте можливо і критичне його зниження, особливо у хворих із скомпрометованою серцево-судинною системою. Це може зажадати підключення інотропної підтримки, інтубації трахеї і проведення ШВЛ.
Під час виконання ортопедичних операцій на великих кістках (особливо на стегнової кістки, тазостегновому суглобі) висока ймовірність емболічних ускладнень і тромбозів. Так, при операціях на стегні частота тромбозу глибоких вен досягає 60%, причому ТЕЛА може розвиватися протягом 35 днів після операції. Прихована ТЕЛА у пацієнтів з тромбозом глибоких вен при перфузійному скануванні виявляється приблизно в 80% випадків. Клінічні прояви ТЕЛА зустрічаються у 5% хворих. Ризик емболії підвищується при різких сильних ударах молотка по кістці, що призводить до значного підвищення внутрішньокісткового тиску. Особливо це небезпечно при введенні ендопротеза в кістковий канал. Нерідко виникнення важко зрозумілої гіпотонії є результатом жирової емболії. Звідси однією з найважливіших завдань, що вирішуються за допомогою анестезії, є забезпечення гарного кровотоку, в тому числі в мікросудин, що досягається, перш за все, проведенням адекватної інфузійно-трансфузійної терапії. Необхідно також проведення системної профілактики тромбоемболій.
При виконанні реконструктивно-відновних операцій на суглобах, нервах, сухожиллях і довгих кістках із застосуванням невільною і вільної пластики на вибір тактики анестезії впливають: велика тривалість оперативного втручання, значна нерідко крововтрата, створення умов для функціонування мікросудинних анастомозів (контрольовані гіпокоагуляція і вазоплегию).
Тривалість таких операцій залежить від обсягу переміщуваного комплексу тканин, рівня ушкодження або отчлененіе сегмента, кількості виконуваних мікросудинних анастомозів (артерій і вен), обсягу відновлення нервових стовбурів, сухожиль. Вона може коливатися від 6 до 20 год
На обсяг інтраопераційної крововтрати впливають: вимушено велика за площею операційна рана (необхідність препаровки тканин), велика тривалість операції. Кровотеча з рани не носить інтенсивного характеру і розтягнуто в часі, що, як правило, призводить до неадекватної оцінки загальної крововтрати. Особливістю пластичних операцій є масивний перехід крові в пов'язку в ранньому післяопераційному періоді внаслідок підвищеної кровоточивості артеріальних анастомозів на фоні штучної вазоплегию, гіпокоагуляції і гіпоагрегація. Загальний обсяг крововтрати може досягати 50% ОЦК і більше.
Реплантіровать або переміщені тканини внаслідок неминуче перенесеної тяжкої ішемії і гіпоксії, а часто і парабіозу негайно після реваскуляризації потребують відновлення кисневого режиму. Це досягається шляхом раннього відновлення мікроциркуляції та гіперперфузії постраждалих тканин.
Значне число таких оперативних втручань проводиться в умовах накладеного артеріального джгута. Це може привести до розвитку синдрому реперфузії (до 1,5%) та виникненню флеботромбозу (до 10% без застосування заходів специфічної профілактики).
Оперативні втручання, що включають пересадку комплексу тканин, доцільно проводити в умовах поєднаної анестезії з ШВЛ, основним компонентом якої є подовжена регіонарна анестезія (з використанням катетерної техніки). Успіх цих операцій у великій мірі залежить від швидкості відновлення мікроциркуляції в реплантіровать комплексі тканин. З цією метою застосовують усі доступні способи оптимізації як системного, так і локального кровотоку (гемодилюція, засоби, що знижують в'язкість крові і покращують її плинність - трентал, нефракціонований гепарини та ін.) При необхідності застосовується спрямована внутрішньоартеріальна інфузія.
При ендовідеоскопіческіх операціях на колінному суглобі в більшості випадків цілком ефективна регіонарна анестезія. При операціях тривалістю до 1 год може бути застосована блокада стегнового, запірательного, зовнішнього шкірного нервів на рівні пахової складки, і сідничного на виході з грушоподібної отвори. При більш тривалих операціях доцільно вдатися до спінальної або продовженої епідуральної анестезії.
У найближчому післяопераційному періоді у відношенні тяжкохворих даної категорії особливо велике значення має правильний догляд, лікувальна гімнастика, масаж і інші заходи, спрямовані на профілактику легеневих і тромбоемболічних ускладнень, поліпшення периферичного кровообігу і метаболізму.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х