Педіатрія лекція № 6
ТЕМА: ПАТОЛОГІЯ РОСТУ У ДІТЕЙ
Фізіологія росту у дітей: життя складається з антенатального і постнатального періодів.
Антенатальний період характеризується максимальними темпами зростання. І це зростання по суті справи визначається мітотичним поділом і розмноженням диплоїдних мононуклеарних клітин. Механізми регулюють цей процес:
Плацентарні гормони росту (сьогодні ще не виділені, але доведена ефективність введення витяжок з плаценти).
Гормони плоду, але мова не йде не про гормони щитовидної залози, надниркових залоз, а мова йде про інсулін і соматомедину - особливих факторів продукуються печінковими клітинами плоду під впливом соматотропного гормону матері.
Чим ближче до фіналу внутрішньоутробного життя, тим ці фактори мають менше значення. Більш того, переношенная вагітність не супроводжується адекватними збільшеннями в рості і масі (феномен гальмування темпів росту). Оптимальний процес зростання спостерігається в рамках фізіологічного періоду вагітності. Феномен гальмування темпів зростання визначається плацентарна чинниками. Вважається що цей феномен заснований на тому що матка розтягуючись виділяє якісь - то чинники гальмують розвиток плоду. Таким чином, звідси можна зробити висновок що якісь захворювання матері можуть призвести до гальмування темпу зростання.
Механізми зростання в постнатальному періоді можна розділити на 2 великі групи:
Ендокринні механізми
Неендокрінние механізми
Усі центральні і периферичні ендокринні органи беруть участь у процесах контролю росту. Одним з головних факторів є щитовидна залоза. Гормони щитовидної залози надають стимулюючий вплив як на диференціювання кісткової тканини (тобто гармонійного розвитку кісткової тканини), і процесах стимулюючих лінійно ріст дитини. Патологія щитовидної залози (природжений гіпотиреоз) буде проявляти себе серйозними відставаннями в рості. На наступне місце з точки зору регуляції контролю зростання треба поставити соматотропний гормон (у перші роки життя його роль мало значуща, оптимальне його дія починається з другого третього року життя). Роль соматотропного гормону:
Стимулює хондрогенез, а значить є провідним чинником визначальним лінійне зростання.
СТГ у меншій мірі контролює диференціювання тканин.
Як наслідок захворювань гіпоталамуса або гіпофіза можуть клінічно проявляти себе істотним відставанням у рості дитини.
Велике значення надається андрогенів вироблюваних кірковим речовиною надниркових залоз. Роль андрогенів:
Прискорюють процеси лінійного росту і диференціювання тканин
Завдяки їм визначається другий пубертатний ростової стрибок, в цей період вони стимулюють закриття зон росту.
Таким чином, якась надниркова патологія характеризується дисфункцією коркового відділу, наприклад, більш ранній викид андрогенів призводить до закриття зон росту, уповільнення росту.
Глюкокортикоїди: у разі гіперпродукції глюкокортикоїдів порушується хондрогенез, остеогенез. Наприклад, діти довго отримують глюкокортикоїди часто страждають порушенням росту.
Естроген сприяє диференціювання тканини за рахунок стимуляції активності остеобластів. Вони сприяють центрів окостеніння в епіфізах, кальцифікації білкового кісткового матриксу, закриття зон росту.
Неендокрінние механізми регуляції:
Генетичні чинники. Окремі елементи генетичної програми спеціально контролюють процеси росту. Наприклад, діти із хромосомною патологією частіше характеризуються саме порушенням росту.
ЦНС, серцево-судинна, проміжний обмін травна система. Для того щоб дитина росла і розвивалася потрібен пластичний матеріал, а це не тільки нормальна дієтетиці, але і нормальне засвоєння.
Зростання людини є інтегративним показником здоров'я. Зростання є показником гармонійної взаємодії систем організму. Існує безліч причин, які можуть стати основою для відхилення в рості дитини.
Існують таблиці, формули розрахунку нормального росту. Але важливо відзначити що повинні враховуватися регіональні особливості.
У клінічній практиці частіше доводиться зустрічатися з низькорослістю, ніж високорослої.
Класифікація низькорослості. (За етіологічним ознакою)
1. Конституціонально сповільнений ріст (сімейно-індивідуальні особливості інакше гіпопластікі)
2. Аліментарні порушення, пов'язані з недостатністю харчування
3. Захворювання кісткової системи: рахіт, рахітоподібних захворювання, тубулопатії та ін
4. Хронічні захворювання внутрішніх органів (вроджені ентеропатії, целіакія, муковісцидоз та ін)
5. Захворювання крові (лейкози, гіпопластична анемія, таласемія та ін)
6. Захворювання ЦНС
7. Хромосомні хвороби (напр. хвороба Дауна)
8 і 9 ендокринна патологія.
Церебральна гипофизарная карликовість. (Гіпофізарний нанізм). В основі хвороби лежить або недолік вироблення рилізинг-факторів гіпоталамусом, або власне первинна гипофизарная недостатність. Розрізняють два варіанти:
Сімейні випадки: у здорових батьків народжуються діти з гіпофізарним нанізмом. Пояснення цього: успадкування деякого мутантного гена, який контролює вироблення СТГ або СТГ-рилізинг-фактора, або існування якогось успадкування, яка зумовлює низьку активність виробляється СТГ (виділяється, але малоактивний), або третя пояснення: СТГ виробляється в нормальних кількостях і досить активний, але тканини не чутливі до нього.
Спорадичні випадки. Причини цих випадків: а. Родова травма, механічна травма, гіпоксія, крововиливи, б. Інфекція, або в. пухлини гіпофіза (аденома, краніофарингіома);
Клінічні прояви родинної форми: діти народжуються з нормальною масою і зростом, але спостерігається активне відставання в рості з 2-4 років життя (напевно існує десь депо гормону?). У міру розвитку спостерігається відсутність появи вторинних статевих ознак. Справа в тому що в рамках цього варіанту виділяють:
4-5% прогностично сприятливий варіант полягає в ізольованому дефіциті синтезу СТГ. Розвиток йде більш-менш нормально (в статевому та інших щодо, залишається низькорослість).
94-96% несприятливий варіант - ураження декількох тропних функцій. Стерильність.
Ці люди зберігають дитячі пропорції і чорта особи на все життя. На жаль, досить швидко спостерігається їх в'янення.
У клініці можуть з'являтися симптоми гіпотиреозу, рідше надниркової недостатності. Інтелект може не страждати, але формується певний тип особистості: негативізм, замкнутість, та ін
Кілька слів про спорадичних випадках гіпофізарного нанізму (одиничних випадках в сім'ї). Чим вони відрізняються від попереднього варіанту:
Одиничні епізоди в сім'ї.
Найчастіше діти народжуються вужеві з низьким зростанням
Подальше відставання в рості відзначається відразу після народження (відмінність від попереднього варіант, де відставання спостерігається з 2-4 років.
Рівень дефекту соматотропного гормону не настільки виражений і тому у частини дітей все таки відзначається статевий розвиток, пубертатний ростової поштовх і закриття зон росту.
У разі спадкової форми пізно з'являються ядра окостеніння та практичні залишаються відкритими зони росту, тобто можливість впливу препаратами на зони росту і можна гіпотетично домогтися збільшення зростання. А у випадках спорадичної гіпофізарної карликовості досить швидко закриваються зона росту і вплив на них не можливо.
Різке відставання в інтелектуальному розвитку.
Щоб поставити діагноз спорадичного гіпофізарного нанізму, необхідно провести сімейний анамнез, його уважне вивчення та проведення ряду досліджень. Перші - це рутинні дослідження, другі - найважливіші, що дозволяють визначити рівень соматотропного гормону та тиреотропного гормону. На чолі кута діагностики церебральної гіпофізарної карликовості як первинного генезу, тобто первинно-церебральна карликовість так і у випадках сімейних варіантів - визначення рівня соматотропного гормону та інших тропних гормонів, тому що в 96% випадках спостерігається поєднання дефіцитом тропних гормонів.
ДІАГНОСТИКА.
1. Використання навантажувальних тестів: якщо рівень СТГ у порівнянні з донагрузочним рівнем перевищує або нижче контрольних показників, то це має діагностичне значення. Використовують фізичні навантаження (велоергометрію) або ендокринологічні (глюкагон, інсулін) і якщо приріст СТГ нижче нормальних значень, то це говорить на користь захворювання. Якщо рівень СТГ нижче 10 нг / мл то тільки в цьому випадку слід звертати увагу на цей показник, більше 10 нг / мл - це норма.
2. Діагностика ex juvantibus. Діагноз поставлений і призначення відповідна терапія в разі ефективності лікування діагноз може бути підтверджений). Якщо замісна терапія не дає ефекту, необхідно шукати інші варіанти.
3. Рентгенологічне дослідження:
пізню появу ядер окостеніння
пізніше закриття зон росту (тільки в дорослому стані)
Додаткові критерії:
нерідко супутня гіпохромна анемія
зміни на ЕЕГ
Головне в діагностиці - це клінічні прояви, рентгенологічне дослідження і визначення рівня СТГ.
ЛІКУВАННЯ
1. Замісна терапія - це основне в тактиці лікування. Соматотропін 0.1-0.2 од / кг підшкірно або внутрішньом'язово, протягом 3-х тижнів. Далі перерва 1 тиждень і знову тритижневий курс соматотропіну, перерва і знову 3 тижні введення СТГ - тримісячний курс. Потім тримісячна перерва і повторення курсу спочатку.
На жаль, в ряді випадку можливий розвиток побічних ефектом, частіше алергічної природи, у зв'язку з виробленням антитіл на препарат (раніше цей препарат отримували і з крові приматів, так як СТГ володіє видоспецифичностью, потім стали одержувати синтетичним шляхом). Якщо алергічні реакції слабко виражені то складно тимчасово припинити введення препарату, якщо ускладнення важке, то необхідна відміна СТГ.
В останні роки використовується препарат хуматроп на основі ДНК - рекомбінантної технології. Побічні ефекти від його використання спостерігаються значно рідше, так як більш очищений препарат. Використовується за такою ж схемою, як і СТГ в дозі 0.06 мг / кг підшкірно або внутрішньом'язово тривало (роками). У ряді випадків вдається вийти на недостатність СТГ, пов'язану з дефіцитом рилізинг-фактором. У цьому випадку вводяться препарати містять ці чинники. Існують кілька підходом до терапії: це використання тільки СТГ і чергування курсів СТГ і анаболічних гормонів (нерабол, ретаболіл, метандростенолон) курсами по 3 тижні. Деякі автори рекомендую одномоментне призначення тих - і інших. Третя схема - це чергування СТГ і тиреоїдних гормонів тих випадках, коли у дитини виявляється і дефіцит тиреоїдних гормонів. Поряд з цим дитина повинна знаходиться на повноцінному харчуванні, отримувати вітамінні препарати, біостимулятори, ферменти та інші симптоматичні засоби.
Вообщем то якщо вірити даним літератури можна добитися особливо у випадках сімейно карликовості, збільшення зростання до 1.5 метрів (так як відкриті зона росту). А у варіантах первинно-церебральної карликовості, спорадичних одиничних випадках справи йдуть трохи гірше.
Прімордіальний нанізм. Захворювання описано вперше в 1902 році. Слово прімордіальний говорить про те, що діти, будучи доношеними вже народжуються з низьким зростанням (25-30 см) і недостатньою масою. При аналізі сімейного анамнезу у таких дітей вдається відзначити випадки низькорослості.
Причини прімордіального нанізму: деякі вважають цей варіант сімейно-конституційним, вплив негативних факторів на плід під час вагітності - проте причини точно не з'ясовані.
У таких дітей при народженні виявляються ознаки мікроцефалії, гідроцефалії, черепно-лицьові дизостоз, тобто негармонійне розвиток кісток черепа. При динамічному спостереженні за цими дітьми вдається відзначити, однак нормальну диференціювання кісткової тканини, непогані збільшення у зростанні (відносно невеликі), статевий розвиток відповідає віку і вони здатні до створення сімей та відтворення нормальних дітей. При фізикальному та параклінічних досліджень не вдається виявити зміни з боку внутрішніх органів. Дослідження рівня СТГ та інших тропних гормонів не виявляє відхилень від норми. Ці діти все-таки підростають, єдине, що їм не вдається досягти прикордонних нормальних показників зростання (це мініатюрні люди, вони залишаються низькорослими на все життя).
Необхідно диференціювати прімордіальний нанізм:
церебральний гіпофізарний нанізм
гіпотиреоз
псевдопрімордіальний нанізм (в основі його дефіцит секреції статевих гормонів).
У плані лікування прімордіального нанізму можна намагатися використовувати СТГ, однак це не призводить до нормальних надбавка в зростанні. Можливо це пов'язано з низькою чутливістю тканин до СТГ у цих хворих.
Гіпопаратіреогенний нанізм.
Патологія росту пов'язана з функціональною недостатністю околощітовідних залоз. Розрізняють 2 варіанти:
вроджений, які може бути спадковим, частково зчеплений з підлогою, також може бути наслідок негативного впливу на плід.
Набутий, пов'язаний із травмою паращитовидної залози або з інфекцією, або з відсутність їх (видалення з яких-небудь причин).
ПАТОГЕНЕЗ:
дефіцит паратгормону як наслідок - порушенням кальцієвого гомеостазу, порушення нервово-м'язової збудливості органів і тканин. Прояви: симптоми прихованої підвищеним нервово-м'язової збудливості - симптом Хвостека - покалачіваніе в області fossa canina викликає скорочення крил носа і кута рота. Симптом Люст - відведення стопи в сторону при покалачіваніі по нозі нижче голівки малогомілкової кістки. Симптом Труссо: при здавленні плеча кисть руки приймає форму руки акушерки. Симптом Маслова: при укаливанія в області грудини - короткочасна зупинка дихання.
Трофічні зміни зубів, шкіри, волосся, нігтів (зуби короткі, широка пульпа з вогнищевими порушеннями емалі. Шкіра суха, вогнищева депігментація, волосся потовщені, грубі, з елементами осередкової алопеції. Нігті товсті, грубі, ламкі).
Зниження слуху
зниження зору (катаракта)
порушення функції кишечника (проноси)
відставання в інтелектуальному розвитку
рентгенологічно виявляється остеопороз, пізніше поява ядер окостеніння
можуть бути кризи з розвитком гіпопаратіреоідной тетанії.
ДІАГНОСТИКА.
Дослідження рівня кальцію (гіпокальціємія менш 2.2 ммоль / л)
Гіперфосфатемія більше 1.6 ммоль / л
Подовження інтервалу QT на ЕКГ
Зниження рівня паратгормону в крові.
Диференціальний діагноз:
Рахіт
Тубулопатії
Епілепсія
Гіпреінсулінізм (аденоми острівців Лангерганса)
Ниркова недостатність
ЛІКУВАННЯ
Препарати кальцію 3-4 г / добу під контролем проби Сулковича
Вітамін Д2 300-400 МО і продовжити монотерапію вітаміну Д2 в дозі: дітям до 1 року 50 тис. МО / добу, після року 75-125 тис. МО на добу.
Паратіреоідін 1-2 мл / добу. Якщо розвивається тетанія то треба ввести внутрішньовенно 10% кальцію хлорид у дозі 1 мл / кг, не більше 10 мл.
Високорослі. Гігантизм - зростання більше 2-х метрів.
Причини:
Вроджені (генетично детермінована висока чутливість тканин до СТГ)
Придбані (травма, інфекція, еозинофільна аденома гіпофіза).
Гігантизм характеризується більш пропорційним розвитком скелета, проте до шкільного віку з'являються ознаки акромегалії, що характеризується більш сильним періостальних зростанням з подовженням кісток рук, носа і т.д. Підвищена стомлюваність, головні болі. Порушення зору. Приєднання симптомів цукрового та нецукрового діабету.
Якщо гігантизм непухлинної етіології то прогноз більш сприятливий, але ці люди згодом схильні до астенізація, інфекцій і в перспективі поява симптомів цукрового та нецукрового діабету.
Лікування симптоматичне, якщо пухлина то хірургічне лікування, променева терапія.
-