Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Урології
Зав. кафедрою д.м.н.
Доповідь
на тему:
«Деякі проблеми невідкладної допомоги при захворюванні нирок»
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза 2008
План
1. Гострий пієлонефрит
2. Ниркові камені
3. Проблеми, пов'язані з наданням невідкладної допомоги при пересадці нирок
Література
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Урології
Зав. кафедрою д.м.н.
Доповідь
на тему:
«Деякі проблеми невідкладної допомоги при захворюванні нирок»
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза 2008
План
1. Гострий пієлонефрит
2. Ниркові камені
3. Проблеми, пов'язані з наданням невідкладної допомоги при пересадці нирок
Література
1. ГОСТРИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ
Термін "гострий пієлонефрит" використовується для опису клінічних порушень, при яких є запалення ниркової паренхіми (тубулоінтерстиціальних область) у поєднанні з мікробною інфекцією. Захворювання частіше зустрічається у дітей, у молодих сексуально активних жінок і літніх чоловіків з обструктивною уропатій. Інфекція потрапляє в нирки або гематогенним шляхом, або через нижні відділи сечового тракту. Висхідний пієлонефрит часто спостерігається у пацієнтів, що мають уретеровезікальний рефлюкс або обструктивне ураження сечостатевої системи.
Діагностика
Клінічна картина гострого пієлонефриту характеризується лихоманкою, ознобом, болем в бокових відділах живота, відсутністю апетиту і нудотою, що часто поєднується з прискореним сечовипусканням, що супроводжується відчуттям печіння. При об'єктивному дослідженні виявляються гіпертензія, ознаки дегідратації і болючість в попереку. Мікроскопічне дослідження осаду сечі зазвичай встановлює наявність агрегатів лейкоцитів, а іноді й значні скупчення цих формених елементів крові. Гематурія і протеїнурія не є визначальними в картині гострого пієлонефриту. У пацієнтів з підозрою на гострий пієлонефрит проводиться бактеріологічне дослідження сечі і крові. У більшості випадків при посіві сечі і крові виділяються одні й ті ж мікроорганізми.
Лікування
Пацієнт з інтоксикацією, гіпотензією або нездатністю приймати препарати всередину, у якого ставиться діагноз гострого пієлонефриту, повинен бути госпіталізований. Призначається внутрішньовенне введення рідини, кількість якої в перший день має на 2-3 л перевищувати підтримуючу потреба в рідині. Пероральна гідратація спочатку не практикується через анорексії, нудоти і блювоти. Після отримання результатів посіву сечі і крові приступають до внутрішньовенної антибіотикотерапії. Оскільки у 80% випадків при посівах виділяється Є. coli, емпіричне лікування починають з ампіциліну або одного з цефалоспоринів; пізніше, у разі нечутливості мікроорганізму до даного препарату, антибіотик замінюється. Більшість хворих може бути виписано з госпіталю через 2-3 дні з продовженням прийому антибіотиків будинку протягом 2 тижнів. Через тиждень після припинення прийому антибіотиків слід отримати результати дослідження сечі на мікрофлору, щоб переконатися у відсутності залишкового вогнища, здатного привести до рецидиву інфекції.
Прогноз
Для пацієнтів з гострим пієлонефритом прогноз звичайно сприятливий. Проте в певних групах підвищеного ризику (літні пацієнти, що страждають на діабет, з обструктивними ураженнями або попереднім захворюванням нирок) можуть виникнути серйозні наслідки (наприклад, папілярний некроз або емфізематозний пієлонефрит), що потребують хірургічного втручання. У хворих з рецидивами гострого пієлонефриту проводиться анатомічна оцінка сечовивідних шляхів. При таких станах, як уретеровезікальний рефлюкс або обструктивні ушкодження, потрібна хірургічна корекція для попередження прогресування захворювання до кінцевої стадії ниркової недостатності.
2. Ниркові камені
Пацієнти, що страждають на сечокам'яну хворобу, часто надходять у відділення невідкладної допомоги з симптомами гострих болів у животі або в боці. Камені, що утворилися в нирковій мисці, проходять по сечоводу і виділяються з сечею. Вони затримуються у сечовивідних шляхах, виникають обструктивна уропатія і вторинна інфекція. Камені менш 6 мм в діаметрі проходять спонтанно.
Діагностика
Абдомінальний біль, що має характер кольок і иррадиирующая в поперек, пах, мошонку або статеві губи, є класичним симптомом. Біль часто поєднується з макро-або мікрогематурією. Абдомінальні болі нерідко супроводжуються відсутністю апетиту, нудотою і блювотою. При об'єктивному дослідженні можуть виявлятися ознаки зневоднення, гіпотензія, тахікардія, хворобливість в реберно-хребетному трикутнику і ослаблення шумів кишкової перистальтики внаслідок кишкової непрохідності. Хоча для ниркової кольки характерна виключно інтенсивний біль, завжди слід виключити патологію черевної порожнини, перш за все розшарування аневризми черевної аорти. При аналізі сечі зазвичай виявляються еритроцити (але не у вигляді скупчень) або білок. У тих випадках, коли нашаровується інфекція, може зустрітися бактеріурія. Аналіз сироватки крові може виявити попередні метаболічні порушення, наприклад, гіперкальціємію, гіпофосфатемія або гіперурикемію. На оглядовій рентгенограмі черевної порожнини можна виявити рентгеноконтрастні камені в нирковій мисці або у сечовивідних шляхах. Рентгеноконтрастні камені розпізнають на пієлограма за дефектами наповнення. Виконання внутрішньовенної пієлографії слід уникати у пацієнтів з алергією до контрастним речовинам і в осіб з недостатньою функцією нирок. У таких ситуаціях корисною альтернативою може служити ультразвукове дослідження нирок і сечовивідних шляхів.
Лікування
Лікування пацієнтів з нирковими каменями поділяється наступним чином: 1) невідкладна терапія, 2) виборчі процедури видалення каменю, 3) попередження рецидиву.
Невідкладна терапія
Оскільки 90% каменів видаляється спонтанно, лікування спрямоване на зняття болю і забезпечення адекватної гідратації. Адекватна аналгезія і зняття страху забезпечуються внутрішньом'язовим або внутрішньовенним введенням морфіну або меперідін, що сприяє більш легкому отхождению каменю. У відділенні невідкладної допомоги внутрішньовенно вводяться сольові розчини для забезпечення діурезу в 100-200 мл / год Більшість пацієнтів з нирковою колькою можуть бути виписані під нагляд уролога. Їх слід проінструктувати щодо використання сита при сечовипусканні з метою збору каменів для хімічного аналізу. Показанням до госпіталізації є наступна: 1) постійний біль, що вимагає безперервного введення наркотичних засобів, 2) інфекція сечового тракту; 3) наявність каменю більш 6 мм в діаметрі; 4) порушення функції нирок; 5) недостатня візуалізація блокованої нирки на внутрішньовенної пієлограма.
Виборчі заходи по видаленню каменя
У тих випадках, коли камінь не виходить протягом 2-3 днів госпіталізації і у пацієнта триває ниркова колька, констатується обструкція відтоку сечі, виникнення гідронефрозу; при цьому рекомендується хірургічне видалення каменя. Можливість літотрипсії є у великих медичних центрах. Цей вид лікування скорочує до мінімуму термін госпіталізації і попереджає хірургічні ускладнення, пов'язані з дослідженням нирок і сечового тракту.
Попередження рецидиву
Профілактична терапія спрямована на причинний фактор попереднього захворювання. Наприклад, якщо гіперпаратиреоїдизм відповідальний за рецидив формування каменів, то видалення паратиреоїдний аденоми хірургічним шляхом є лікуванням вибору. У пацієнтів з ідіопатичною гіперкальціурією призначення дієти з низьким вмістом солі і кальцію в комбінації з тіазідовиє діуретиками [гідрохлортіазид (гідроДІУРІЛ), 50 мг / сут] зменшує частоту рецидиву кальцієвих каменів. Призначення триамтереном (діазід) або петльових діуретиків (фуросемід) і етакринової кислоти слід уникати, оскільки вони сприяють формуванню каменів. Для попередження утворення оксалатних каменів пацієнт повинен обмежити вживання продуктів з високим вмістом оксалатів (шпинат, ревінь, буряк, чай, шоколад, арахіс і арахісове масло) і отримувати піридоксин (300 мг / день) і алопуринол (300 мг / день). Так як аскорбінова кислота метаболізується в організмі до оксалату, застосування вітаміну С у таких пацієнтів протипоказано. Для попередження утворення уратових каменів рекомендуються алопуринол, рясне пиття і ощелачіваніе сечі. Для профілактики цистинових каменів (крім рясного пиття і ощелачіванія сечі) у деяких хворих ефективне застосування пеніцилламіна. У хворих з нирковим канальцевому ацидозом рекомендуються додавання солей бікарбонатів або цитратів і корекція гіпокаліємії.
3. ПРОБЛЕМИ, ПОВ'ЯЗАНІ З НАДАННЯМ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ пересадці нирок
Оскільки лікаря невідкладної допомоги навряд чи доводиться повсякденно стикатися з усім комплексом медичних проблем, пов'язаних з пересадкою нирок, в даному розділі ми розглянемо лише деякі з них, а саме: 1) реанімацію потенційного донора перед парканом органу; 2) гостре відторгнення ниркового трансплантата, 3 ) інфекційні ускладнення; 4) інші ускладнення, що вимагають невідкладного втручання.
Реанімація потенційного донора органів
В даний час забір органів за законами більшості штатів може здійснюватися після констатації смерті мозку у донора, тоді як його серце продовжує битися, а нирки перфузируется і оксигенеруюче власною кров'ю. Смерть мозку може бути встановлена тільки після проведення реанімації, стабілізації стану і приміщення пацієнта в госпіталь. Зрозуміло, лікарі невідкладної допомоги повинні проводити енергійні реанімаційні заходи у всіх потерпілих з ушкодженням мозку, не враховуючи даний прогноз.
Після згоди на вилучення органу, отриманого супроводжуючим лікарем, бригада трансплантологів проводить наступні заходи: 1) підтримує кров'яний тиск у донора в нормальних межах допомогою інфузії експандерів плазми або вазопресорів; 2) забезпечує адекватний діурез (100 мл сечі за годину); 3) вводить а -адреноблокатори (наприклад, фентоламін) для зменшення ангіоспазму; 4) перед нефректомій вводить великі дози кортикостероїдів; 5) мінімізує гіпоксію тканин за допомогою відповідної вентиляції легенів.
Після закінчення забору нирки консервують або при поверхневому охолодженні, або за допомогою гіпотермічного перфузійного пульсового апарату. Використання таких методів консервації дозволяє бригаді трансплантологів вибрати найбільш гідного із можливих реципієнтів для наявних нирок на основі тестування і перехресної проби на сумісність крові. Пересадка може бути успішною навіть через 72 години холодової перфузії нирки. Комп'ютерна система в масштабі країни полегшує використання практично всіх донорських нирок в США і за межами країни.
Враховуючи значне число пацієнтів, що очікують трансплантацію, і відносний дефіцит донорських нирок, слід намагатися отримати згоду на вилучення органу з боку всіх потерпілих зі смертю мозку. Проте донор вважається невідповідним за таких обставин: 1) вік старше 60 років; 2) наявність гіпертензії або іншої значної судинного захворювання; 3) наявність септицемії або ниркової інфекції; 4) вказівка в анамнезі на злоякісне захворювання з первинним або метастатичним ураженням нирок; 5) сироваткова концентрація креатиніну більше 30 мг / дл до моменту смерті або анамнестичні дані про попереднє захворюванні нирок.
Відторгнення трансплантата
Незважаючи на старанний підбір пар донор - реципієнт та забезпечення щоденного введення імуносупресивних препаратів, більш ніж у 2 / 3 хворих з пересадженою ниркою відзначаються ознаки відторгнення трансплантата. Відторгнення є опосередкованим відповіддю на імунологічний пошкодження механізмів клітинної та гуморальної захисту господаря від пересадженого чужорідного органу, що призводить до зниження функції нирки і, врешті-решт, до її недостатності. У ранній посттрансплантаційному період відторгнення клінічно проявляється лихоманкою, олігурією, набряком і збільшенням пересадженою нирки, болючою при пальпації. Пізніше відторгнення трансплантата (через 1 рік і більше) часто буває асимптоматических; воно виявляється на підставі недостатній функції нирки та підтверджується при гістологічному дослідженні. Без швидкої діагностики відторгнення і негайного лікування прогресивне зниження функції трансплантата може призвести до хронічної ниркової недостатності, що вимагає відновлення діалізу.
Диференціальний діагноз
При надходженні реципієнта з пересадженою ниркою і олігурією в ОНП слід негайно проконсультуватися з трансплантологом або нефрологом. Потім необхідно отримати ренограмму і ниркові скани. Якщо при скануванні немає поглинання іодогіппурана нирковим трансплантатом, то слід запідозрити тромбоз ниркової артерії або сверхострое відторгнення; обидва ці ускладнення вимагають негайного хірургічного втручання. При хорошому поглинанні ізотопу, але значної затримки його виведення в сечовий міхур ймовірне виникнення гострого некрозу канальців; це зазвичай дозволяється спонтанно через деякий час. Якщо на рентгенограмі і сканах визначається прогресуюче накопичення ізотопу в нирці, але без його екскреції в сечовий міхур, то причиною дисфункції нирок слід вважати обструктивну уропатии. Якщо ізотоп присутній поблизу нирки в межах черевної порожнини і не надходить у сечовий міхур, то слід підозрювати його витік з некротизованого ділянки нирки, що може зажадати хірургічного втручання. При гострому відторгненні трансплантата зменшується поглинання ізотопу паренхімою нирки і затримується його надходження в сечовий міхур. Така ситуація піддається зворотному розвитку при нормальному подальшому лікуванні відторгнення.
Ультразвукове дослідження ниркового трансплантата - ще один корисний неінвазивний діагностичний метод, що забезпечує отримання цінної інформації у реципієнта з олігурією. Ультразвукове дослідження дає чітке уявлення про розміри нирки і виявляє набряк мозкових пірамідок, що є ознакою, що поєднується з відторгненням трансплантата. УЗД може також виявити гідронефроз, обумовлений закупоркою сечоводу, або виявити перінефріческое скупчення рідини у вигляді лімфоцеле або гематоми.
Біопсія ниркового трансплантата забезпечує найбільш певну інформацію про етіологію ниркової недостатності у реципієнта. У разі сумнівів таке дослідження необхідно, оскільки лікування та прогноз залежать від гістологічного діагнозу. Якщо гістологічне дослідження встановлює сверхострое або прискорене гостре відторгнення, то лікуванням вибору стає видалення пересадженою нирки. Можливі й інші серйозні наслідки, такі як сепсис і гіпертензія.
Лікування гострого відторгнення
Основу терапії гострого клітинного відторгнення нирки становить введення великих доз кортикостероїдів. При стероідорезістентном відторгненні додатковими заходами є зовнішнє опромінення трансплантата, внутрішньовенне введення антилимфоцитарного глобуліну і використання моноклональних антитіл до підгрупи Т-клітин. При хронічному відторгненні нирка не реагує ні на один вид лікування, тому пацієнтам з таким гістологічно підтвердженим діагнозом рутинно призначаються підтримувальні препарати протягом декількох місяців або років до загибелі трансплантата в залежності від індивідуальних особливостей. Їх не слід без необхідності і емпірично піддавати терапії проти відторгнення трансплантата.
Інфекційні ускладнення
Інфекція - це найбільш часте ускладнення, що виникає у реципієнтів нирки і залишається головною причиною смерті. Інфекція локалізується в легенях, сечовивідних шляхах, кровоносній системі, центральної нервової системи, шкірі і суглобах (перелічені в порядку зменшення частоти). Зважаючи на ослаблення імунологічної захисту проведення будь-якої процедури, пов'язаної з порушенням цілісності шкірних покривів і слизових оболонок, підвищує ризик інфікування. Прикладом можуть служити введення уретральних катетерів, встановлення інфузійних систем і інфікування хірургічних ран. Крім того, інфекція може бути передана через донорську нирку. Спостерігаються бактеріальні, грибкові, вірусні і паразитарні інфекції. Пневмококова септицемія є жізнеугрожающіх ускладненням у пацієнтів, які зазнали спленектомії до пересадки нирки. У пацієнта з пересадженою ниркою та підвищеною температурою завжди слід з'ясувати, чи не проводилася чи у нього спленектомія.
Лікування
Пацієнти з пересадженою ниркою за наявності у них інфекційного ускладнення не повинні бути відпущені додому з ОНП зважаючи на їх імуносупресивної статусу. У будь-якого пацієнта з пересадженою ниркою і лихоманкою, який надходить у відділення невідкладної допомоги, проводяться відповідні лабораторні дослідження, включаючи підрахунок формених елементів крові і необхідні посіви (сеча, слизова оболонка глотки, відкриті рани). Слід зробити і посів крові. У залежності від обставин проводяться рентгенографія грудної клітки та інші дослідження, такі як КТ-сканування головного мозку або ультразвукове дослідження нирок. У пацієнтів з ознаками подразнення менігеальних оболонок і лихоманкою виправдана спинномозкова пункція.
При надходженні пацієнта з септичним шоком або дисемінований внутрішньосудинним згортанням крові негайно приступають до проведення реанімаційних заходів. Вони включають швидке внутрішньовенне введення рідини, інфузію допаміну і емпіричну антибіотикотерапію. Останню можна почати з препаратів, ефективних проти грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів, а також проти анаеробів. Після стабілізації клінічного стану хворого рекомендується відповідне хірургічне втручання (наприклад, дренування внутрішньочеревного абсцесу, висічення грибкової гранульоми з паренхіми легенів або резекція сегменту кишки у пацієнтів з кровотечею з цитомегаловірусного виразки).
Крім цих специфічних заходів, у всіх хворих зі значно вираженою інфекцією після пересадки органу застосовні деякі загальні принципи лікування: 1) зменшення або навіть тимчасове припинення введення підтримують імуносупресивних препаратів; забезпечення потреби в калоріях ентеральним або парентеральним шляхами; 3) суворе дотримання вимог антисептики.
Інші проблеми невідкладної допомоги
У реципієнтів з пересадженою ниркою виникають і багато інших проблем, пов'язані з такими ускладненнями, як злоякісна гіпертензія, гострий набряк легенів, інфаркт міокарда, порушення кровопостачання головного мозку, емболія легеневої артерії, шлунково-кишкова кровотеча та передозування препаратів з суицидной метою. Лікування таких ускладнень аналогічно проводиться у пацієнтів без трансплантованого органу.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
Термін "гострий пієлонефрит" використовується для опису клінічних порушень, при яких є запалення ниркової паренхіми (тубулоінтерстиціальних область) у поєднанні з мікробною інфекцією. Захворювання частіше зустрічається у дітей, у молодих сексуально активних жінок і літніх чоловіків з обструктивною уропатій. Інфекція потрапляє в нирки або гематогенним шляхом, або через нижні відділи сечового тракту. Висхідний пієлонефрит часто спостерігається у пацієнтів, що мають уретеровезікальний рефлюкс або обструктивне ураження сечостатевої системи.
Діагностика
Клінічна картина гострого пієлонефриту характеризується лихоманкою, ознобом, болем в бокових відділах живота, відсутністю апетиту і нудотою, що часто поєднується з прискореним сечовипусканням, що супроводжується відчуттям печіння. При об'єктивному дослідженні виявляються гіпертензія, ознаки дегідратації і болючість в попереку. Мікроскопічне дослідження осаду сечі зазвичай встановлює наявність агрегатів лейкоцитів, а іноді й значні скупчення цих формених елементів крові. Гематурія і протеїнурія не є визначальними в картині гострого пієлонефриту. У пацієнтів з підозрою на гострий пієлонефрит проводиться бактеріологічне дослідження сечі і крові. У більшості випадків при посіві сечі і крові виділяються одні й ті ж мікроорганізми.
Лікування
Пацієнт з інтоксикацією, гіпотензією або нездатністю приймати препарати всередину, у якого ставиться діагноз гострого пієлонефриту, повинен бути госпіталізований. Призначається внутрішньовенне введення рідини, кількість якої в перший день має на 2-3 л перевищувати підтримуючу потреба в рідині. Пероральна гідратація спочатку не практикується через анорексії, нудоти і блювоти. Після отримання результатів посіву сечі і крові приступають до внутрішньовенної антибіотикотерапії. Оскільки у 80% випадків при посівах виділяється Є. coli, емпіричне лікування починають з ампіциліну або одного з цефалоспоринів; пізніше, у разі нечутливості мікроорганізму до даного препарату, антибіотик замінюється. Більшість хворих може бути виписано з госпіталю через 2-3 дні з продовженням прийому антибіотиків будинку протягом 2 тижнів. Через тиждень після припинення прийому антибіотиків слід отримати результати дослідження сечі на мікрофлору, щоб переконатися у відсутності залишкового вогнища, здатного привести до рецидиву інфекції.
Прогноз
Для пацієнтів з гострим пієлонефритом прогноз звичайно сприятливий. Проте в певних групах підвищеного ризику (літні пацієнти, що страждають на діабет, з обструктивними ураженнями або попереднім захворюванням нирок) можуть виникнути серйозні наслідки (наприклад, папілярний некроз або емфізематозний пієлонефрит), що потребують хірургічного втручання. У хворих з рецидивами гострого пієлонефриту проводиться анатомічна оцінка сечовивідних шляхів. При таких станах, як уретеровезікальний рефлюкс або обструктивні ушкодження, потрібна хірургічна корекція для попередження прогресування захворювання до кінцевої стадії ниркової недостатності.
2. Ниркові камені
Пацієнти, що страждають на сечокам'яну хворобу, часто надходять у відділення невідкладної допомоги з симптомами гострих болів у животі або в боці. Камені, що утворилися в нирковій мисці, проходять по сечоводу і виділяються з сечею. Вони затримуються у сечовивідних шляхах, виникають обструктивна уропатія і вторинна інфекція. Камені менш
Діагностика
Абдомінальний біль, що має характер кольок і иррадиирующая в поперек, пах, мошонку або статеві губи, є класичним симптомом. Біль часто поєднується з макро-або мікрогематурією. Абдомінальні болі нерідко супроводжуються відсутністю апетиту, нудотою і блювотою. При об'єктивному дослідженні можуть виявлятися ознаки зневоднення, гіпотензія, тахікардія, хворобливість в реберно-хребетному трикутнику і ослаблення шумів кишкової перистальтики внаслідок кишкової непрохідності. Хоча для ниркової кольки характерна виключно інтенсивний біль, завжди слід виключити патологію черевної порожнини, перш за все розшарування аневризми черевної аорти. При аналізі сечі зазвичай виявляються еритроцити (але не у вигляді скупчень) або білок. У тих випадках, коли нашаровується інфекція, може зустрітися бактеріурія. Аналіз сироватки крові може виявити попередні метаболічні порушення, наприклад, гіперкальціємію, гіпофосфатемія або гіперурикемію. На оглядовій рентгенограмі черевної порожнини можна виявити рентгеноконтрастні камені в нирковій мисці або у сечовивідних шляхах. Рентгеноконтрастні камені розпізнають на пієлограма за дефектами наповнення. Виконання внутрішньовенної пієлографії слід уникати у пацієнтів з алергією до контрастним речовинам і в осіб з недостатньою функцією нирок. У таких ситуаціях корисною альтернативою може служити ультразвукове дослідження нирок і сечовивідних шляхів.
Лікування
Лікування пацієнтів з нирковими каменями поділяється наступним чином: 1) невідкладна терапія, 2) виборчі процедури видалення каменю, 3) попередження рецидиву.
Невідкладна терапія
Оскільки 90% каменів видаляється спонтанно, лікування спрямоване на зняття болю і забезпечення адекватної гідратації. Адекватна аналгезія і зняття страху забезпечуються внутрішньом'язовим або внутрішньовенним введенням морфіну або меперідін, що сприяє більш легкому отхождению каменю. У відділенні невідкладної допомоги внутрішньовенно вводяться сольові розчини для забезпечення діурезу в 100-200 мл / год Більшість пацієнтів з нирковою колькою можуть бути виписані під нагляд уролога. Їх слід проінструктувати щодо використання сита при сечовипусканні з метою збору каменів для хімічного аналізу. Показанням до госпіталізації є наступна: 1) постійний біль, що вимагає безперервного введення наркотичних засобів, 2) інфекція сечового тракту; 3) наявність каменю більш
Виборчі заходи по видаленню каменя
У тих випадках, коли камінь не виходить протягом 2-3 днів госпіталізації і у пацієнта триває ниркова колька, констатується обструкція відтоку сечі, виникнення гідронефрозу; при цьому рекомендується хірургічне видалення каменя. Можливість літотрипсії є у великих медичних центрах. Цей вид лікування скорочує до мінімуму термін госпіталізації і попереджає хірургічні ускладнення, пов'язані з дослідженням нирок і сечового тракту.
Попередження рецидиву
Профілактична терапія спрямована на причинний фактор попереднього захворювання. Наприклад, якщо гіперпаратиреоїдизм відповідальний за рецидив формування каменів, то видалення паратиреоїдний аденоми хірургічним шляхом є лікуванням вибору. У пацієнтів з ідіопатичною гіперкальціурією призначення дієти з низьким вмістом солі і кальцію в комбінації з тіазідовиє діуретиками [гідрохлортіазид (гідроДІУРІЛ), 50 мг / сут] зменшує частоту рецидиву кальцієвих каменів. Призначення триамтереном (діазід) або петльових діуретиків (фуросемід) і етакринової кислоти слід уникати, оскільки вони сприяють формуванню каменів. Для попередження утворення оксалатних каменів пацієнт повинен обмежити вживання продуктів з високим вмістом оксалатів (шпинат, ревінь, буряк, чай, шоколад, арахіс і арахісове масло) і отримувати піридоксин (300 мг / день) і алопуринол (300 мг / день). Так як аскорбінова кислота метаболізується в організмі до оксалату, застосування вітаміну С у таких пацієнтів протипоказано. Для попередження утворення уратових каменів рекомендуються алопуринол, рясне пиття і ощелачіваніе сечі. Для профілактики цистинових каменів (крім рясного пиття і ощелачіванія сечі) у деяких хворих ефективне застосування пеніцилламіна. У хворих з нирковим канальцевому ацидозом рекомендуються додавання солей бікарбонатів або цитратів і корекція гіпокаліємії.
3. ПРОБЛЕМИ, ПОВ'ЯЗАНІ З НАДАННЯМ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ пересадці нирок
Оскільки лікаря невідкладної допомоги навряд чи доводиться повсякденно стикатися з усім комплексом медичних проблем, пов'язаних з пересадкою нирок, в даному розділі ми розглянемо лише деякі з них, а саме: 1) реанімацію потенційного донора перед парканом органу; 2) гостре відторгнення ниркового трансплантата, 3 ) інфекційні ускладнення; 4) інші ускладнення, що вимагають невідкладного втручання.
Реанімація потенційного донора органів
В даний час забір органів за законами більшості штатів може здійснюватися після констатації смерті мозку у донора, тоді як його серце продовжує битися, а нирки перфузируется і оксигенеруюче власною кров'ю. Смерть мозку може бути встановлена тільки після проведення реанімації, стабілізації стану і приміщення пацієнта в госпіталь. Зрозуміло, лікарі невідкладної допомоги повинні проводити енергійні реанімаційні заходи у всіх потерпілих з ушкодженням мозку, не враховуючи даний прогноз.
Після згоди на вилучення органу, отриманого супроводжуючим лікарем, бригада трансплантологів проводить наступні заходи: 1) підтримує кров'яний тиск у донора в нормальних межах допомогою інфузії експандерів плазми або вазопресорів; 2) забезпечує адекватний діурез (100 мл сечі за годину); 3) вводить а -адреноблокатори (наприклад, фентоламін) для зменшення ангіоспазму; 4) перед нефректомій вводить великі дози кортикостероїдів; 5) мінімізує гіпоксію тканин за допомогою відповідної вентиляції легенів.
Після закінчення забору нирки консервують або при поверхневому охолодженні, або за допомогою гіпотермічного перфузійного пульсового апарату. Використання таких методів консервації дозволяє бригаді трансплантологів вибрати найбільш гідного із можливих реципієнтів для наявних нирок на основі тестування і перехресної проби на сумісність крові. Пересадка може бути успішною навіть через 72 години холодової перфузії нирки. Комп'ютерна система в масштабі країни полегшує використання практично всіх донорських нирок в США і за межами країни.
Враховуючи значне число пацієнтів, що очікують трансплантацію, і відносний дефіцит донорських нирок, слід намагатися отримати згоду на вилучення органу з боку всіх потерпілих зі смертю мозку. Проте донор вважається невідповідним за таких обставин: 1) вік старше 60 років; 2) наявність гіпертензії або іншої значної судинного захворювання; 3) наявність септицемії або ниркової інфекції; 4) вказівка в анамнезі на злоякісне захворювання з первинним або метастатичним ураженням нирок; 5) сироваткова концентрація креатиніну більше 30 мг / дл до моменту смерті або анамнестичні дані про попереднє захворюванні нирок.
Відторгнення трансплантата
Незважаючи на старанний підбір пар донор - реципієнт та забезпечення щоденного введення імуносупресивних препаратів, більш ніж у 2 / 3 хворих з пересадженою ниркою відзначаються ознаки відторгнення трансплантата. Відторгнення є опосередкованим відповіддю на імунологічний пошкодження механізмів клітинної та гуморальної захисту господаря від пересадженого чужорідного органу, що призводить до зниження функції нирки і, врешті-решт, до її недостатності. У ранній посттрансплантаційному період відторгнення клінічно проявляється лихоманкою, олігурією, набряком і збільшенням пересадженою нирки, болючою при пальпації. Пізніше відторгнення трансплантата (через 1 рік і більше) часто буває асимптоматических; воно виявляється на підставі недостатній функції нирки та підтверджується при гістологічному дослідженні. Без швидкої діагностики відторгнення і негайного лікування прогресивне зниження функції трансплантата може призвести до хронічної ниркової недостатності, що вимагає відновлення діалізу.
Диференціальний діагноз
При надходженні реципієнта з пересадженою ниркою і олігурією в ОНП слід негайно проконсультуватися з трансплантологом або нефрологом. Потім необхідно отримати ренограмму і ниркові скани. Якщо при скануванні немає поглинання іодогіппурана нирковим трансплантатом, то слід запідозрити тромбоз ниркової артерії або сверхострое відторгнення; обидва ці ускладнення вимагають негайного хірургічного втручання. При хорошому поглинанні ізотопу, але значної затримки його виведення в сечовий міхур ймовірне виникнення гострого некрозу канальців; це зазвичай дозволяється спонтанно через деякий час. Якщо на рентгенограмі і сканах визначається прогресуюче накопичення ізотопу в нирці, але без його екскреції в сечовий міхур, то причиною дисфункції нирок слід вважати обструктивну уропатии. Якщо ізотоп присутній поблизу нирки в межах черевної порожнини і не надходить у сечовий міхур, то слід підозрювати його витік з некротизованого ділянки нирки, що може зажадати хірургічного втручання. При гострому відторгненні трансплантата зменшується поглинання ізотопу паренхімою нирки і затримується його надходження в сечовий міхур. Така ситуація піддається зворотному розвитку при нормальному подальшому лікуванні відторгнення.
Ультразвукове дослідження ниркового трансплантата - ще один корисний неінвазивний діагностичний метод, що забезпечує отримання цінної інформації у реципієнта з олігурією. Ультразвукове дослідження дає чітке уявлення про розміри нирки і виявляє набряк мозкових пірамідок, що є ознакою, що поєднується з відторгненням трансплантата. УЗД може також виявити гідронефроз, обумовлений закупоркою сечоводу, або виявити перінефріческое скупчення рідини у вигляді лімфоцеле або гематоми.
Біопсія ниркового трансплантата забезпечує найбільш певну інформацію про етіологію ниркової недостатності у реципієнта. У разі сумнівів таке дослідження необхідно, оскільки лікування та прогноз залежать від гістологічного діагнозу. Якщо гістологічне дослідження встановлює сверхострое або прискорене гостре відторгнення, то лікуванням вибору стає видалення пересадженою нирки. Можливі й інші серйозні наслідки, такі як сепсис і гіпертензія.
Лікування гострого відторгнення
Основу терапії гострого клітинного відторгнення нирки становить введення великих доз кортикостероїдів. При стероідорезістентном відторгненні додатковими заходами є зовнішнє опромінення трансплантата, внутрішньовенне введення антилимфоцитарного глобуліну і використання моноклональних антитіл до підгрупи Т-клітин. При хронічному відторгненні нирка не реагує ні на один вид лікування, тому пацієнтам з таким гістологічно підтвердженим діагнозом рутинно призначаються підтримувальні препарати протягом декількох місяців або років до загибелі трансплантата в залежності від індивідуальних особливостей. Їх не слід без необхідності і емпірично піддавати терапії проти відторгнення трансплантата.
Інфекційні ускладнення
Інфекція - це найбільш часте ускладнення, що виникає у реципієнтів нирки і залишається головною причиною смерті. Інфекція локалізується в легенях, сечовивідних шляхах, кровоносній системі, центральної нервової системи, шкірі і суглобах (перелічені в порядку зменшення частоти). Зважаючи на ослаблення імунологічної захисту проведення будь-якої процедури, пов'язаної з порушенням цілісності шкірних покривів і слизових оболонок, підвищує ризик інфікування. Прикладом можуть служити введення уретральних катетерів, встановлення інфузійних систем і інфікування хірургічних ран. Крім того, інфекція може бути передана через донорську нирку. Спостерігаються бактеріальні, грибкові, вірусні і паразитарні інфекції. Пневмококова септицемія є жізнеугрожающіх ускладненням у пацієнтів, які зазнали спленектомії до пересадки нирки. У пацієнта з пересадженою ниркою та підвищеною температурою завжди слід з'ясувати, чи не проводилася чи у нього спленектомія.
Лікування
Пацієнти з пересадженою ниркою за наявності у них інфекційного ускладнення не повинні бути відпущені додому з ОНП зважаючи на їх імуносупресивної статусу. У будь-якого пацієнта з пересадженою ниркою і лихоманкою, який надходить у відділення невідкладної допомоги, проводяться відповідні лабораторні дослідження, включаючи підрахунок формених елементів крові і необхідні посіви (сеча, слизова оболонка глотки, відкриті рани). Слід зробити і посів крові. У залежності від обставин проводяться рентгенографія грудної клітки та інші дослідження, такі як КТ-сканування головного мозку або ультразвукове дослідження нирок. У пацієнтів з ознаками подразнення менігеальних оболонок і лихоманкою виправдана спинномозкова пункція.
При надходженні пацієнта з септичним шоком або дисемінований внутрішньосудинним згортанням крові негайно приступають до проведення реанімаційних заходів. Вони включають швидке внутрішньовенне введення рідини, інфузію допаміну і емпіричну антибіотикотерапію. Останню можна почати з препаратів, ефективних проти грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів, а також проти анаеробів. Після стабілізації клінічного стану хворого рекомендується відповідне хірургічне втручання (наприклад, дренування внутрішньочеревного абсцесу, висічення грибкової гранульоми з паренхіми легенів або резекція сегменту кишки у пацієнтів з кровотечею з цитомегаловірусного виразки).
Крім цих специфічних заходів, у всіх хворих зі значно вираженою інфекцією після пересадки органу застосовні деякі загальні принципи лікування: 1) зменшення або навіть тимчасове припинення введення підтримують імуносупресивних препаратів; забезпечення потреби в калоріях ентеральним або парентеральним шляхами; 3) суворе дотримання вимог антисептики.
Інші проблеми невідкладної допомоги
У реципієнтів з пересадженою ниркою виникають і багато інших проблем, пов'язані з такими ускладненнями, як злоякісна гіпертензія, гострий набряк легенів, інфаркт міокарда, порушення кровопостачання головного мозку, емболія легеневої артерії, шлунково-кишкова кровотеча та передозування препаратів з суицидной метою. Лікування таких ускладнень аналогічно проводиться у пацієнтів без трансплантованого органу.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік