Методичка:
СЛУЖБА НЕВІДКЛАДНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
Служба невідкладної медичної допомоги (НМП) є підрозділом територіальної системи невідкладної медичної допомоги. Лікарі НМП повинні досконало володіти всіма необхідними прийомами і навичками надання допомоги пацієнтам до їх прибуття у відповідне стаціонарне відділення. І хоча багато аспектів діяльності НМП знаходяться не під прямим медичним контролем, чітке медичне керівництво абсолютно необхідно для надійного та ефективного функціонування системи.
ІСТОРИЧНІ ПЕРСПЕКТИВИ
Імпульс до розвитку сучасної системи НМП був даний у 60-х роках. У 1966 році Національна академія наук опублікувала історичний "білий доповідь", що має назву "Захворюваність та інвалідизація внаслідок нещасних випадків: зневага до захворюваності в сучасному суспільстві". Результатом цього стало прийняття в 1966 році акта про національну безпеку на автострадах, в якому Департаменту транспорту США надавалися повноваження щодо обладнання машин швидкої допомоги та впровадження системи екстреної зв'язку, а медичній службі доручалася розробка програм навчання навичкам надання догоспітальної допомоги. Пантрідж в Белфасті (Північна Ірландія) використовував в 1967 році мобільний бригаду для надання допомоги при захворюваннях коронарних артерій на догоспітальному етапі. У 1973 році спеціальним законом (93-154) визначалися завдання поліпшення невідкладної медичної допомоги в загальнонаціональному масштабі. Відповідно до цього закону були виділені наступні 15 положень, які відносяться до системи НМП: 1) персонал; 2) навчання; 2) засоби зв'язку; 4) транспортування; 5) додаткові кошти; 6) відділення для надання допомоги у критичних ситуаціях; 7) агентства громадської безпеки; 8) участь споживачів; 9) доступність допомоги; 10) наступність надання допомоги; 11) стандартизація відомостей про пацієнта; 12) суспільна інформація та освіта; 13) незалежний огляд і оцінка; 14) зв'язок при катастрофах; 15) договір про взаємодопомогу.
РОЛЬ ДЕРЖАВИ
Державна законодавча влада забезпечує прийняття законів, які регламентують заходи громадської безпеки, визначають рівень і обсяг надання невідкладної медичної допомоги, вимоги до програм навчання, до необхідного обладнання та оснащення, до медичного керівництву, а також міри відповідальності за стан НМП. Діяльність служб НМП фінансується Департаментом громадської охорони здоров'я.
РОЛЬ МІСЦЕВОЇ ВЛАДИ У НАДАННІ НМП
Для реалізації ефективної діяльності система НМП повинна бути чітко спланована і організована на місцях. Кожен регіон при розробці та впровадженні системи НМП має визначити джерела її фінансування і її потреби, а також необхідний і реальний обсяг обслуговування. Дуже цінним керівництвом у цій діяльності можуть стати зазначені вище 15 положень, що стосуються системи НМП.
Персонал
Хто повинен забезпечувати догоспітальному медичну допомогу? У міських умовах це, очевидно, покладається на персонал служби громадської безпеки та персонал служби швидкої допомоги; в сільській же місцевості або в малонаселених районах можуть бути задіяні добровольці, лісничі або лижні дозорні. Не повинно бути залишено без уваги і саме населення. Суспільний інтерес та участь населення є домінуючими складовими у будь-якій системі НМП.
Навчання
Підготовка громадян починається з їх навчання. У цьому відношенні важливі курси з надання НМП, включаючи серцево-легеневу реанімацію і інші види першої допомоги. Подібне навчання, зрозуміло, може використовуватися для залучення широких мас населення; на таких курсах громадяни освоюють елементарні навички, необхідні для ефективної участі в наданні допомоги. У деяких регіонах організовується система "подвійного відповіді", що складається з двох ланок - перше відповідачів, за якими слід персонал швидкої допомоги. Першими можуть прореагувати пожежники, поліцейські, лісничі або громадяни-добровольці. Навчання перших відповідачів навичкам надання першої допомоги може включати підготовку по лінії Червоного Хреста або в рамках спеціальних курсів при Департаменті транспорту. Навчання персоналу служби швидкої допомоги зазвичай успішно здійснюється на курсах невідкладної медичної спеціальної допомоги (НМСП). Хоча в різних штатах подібні курси організовуються на різних рівнях, існує три визнаних в загальнонаціональному масштабі рівня НМСП: швидка допомога (НМСП-С), проміжна допомогу (НМСП-П) і парамедичний допомогу (НМСП-Парамед). На Курсах НМСП-С навчають необхідним навичкам надання першої допомоги, в тому числі методів серцево-легеневої реанімації, а також основним прийомам і методам, що забезпечує негайну догоспітальної допомоги при жізнеугрожающіх станах. Інші навички та вміння включають щадне витяг постраждалих, іммобілізацію і транспортування пацієнтів до лікувальних установ для надання невідкладної допомоги. Навчання на курсах НМСП-П включає, крім того, оволодіння технікою пункції і катетеризації вен, застосування пневматичних штанів, проведення зонда в шлунок або ендотрахеальної інтубації. Курси НМСП-Парамед, крім усього перерахованого вище, включають медикаментозну терапію невідкладних станів, інтерпретацію ЕКГ, а також проведення кардіоверсії і дефібриляції. Останнім часом вивчення проблеми показало, що навчання на курсах НМСП-С бригад швидкої допомоги оперативному використанню дефібриляторів здатне значно підвищити виживання після зупинки серця. Очевидно, лікарям необхідно приймати участь у навчанні і тренуваннях, щоб бути впевненими, що практичні навички та оснащення бригад швидкої допомоги можуть бути використані належним чином.
Засоби зв'язку
Універсальний номер телефону 911 для виклику невідкладної допомоги зробив її загальнодоступною. Лікарі повинні підтримувати цю систему і прагнути до того, щоб відповіді на дзвінки давали знають, навчені належним чином особи, здатні надати відповідну (інформативну) першу допомогу тому, хто телефонує після отримання певних відомостей по телефону. Необхідно переконувати громадськість у тому, що перш, ніж дзвонити в госпіталь або лікаря, потрібно використовувати універсальний телефон під номером 911. Як тільки підучила прохання про допомогу, система повинна гарантувати швидку відправку за призначенням відповідного персоналу. Бригада машини швидкої допомоги повинна мати можливість швидко зв'язатися (прямо або якось інакше) з даними госпіталем. Дуже важливо, щоб бригада могла мати оперативний зв'язок з лікарем, коригувальних та напрямних виконуються бригадою стандартні процедури і втручання. Найвищою метою, яку переслідує система коммунікціі, є вживання заходів раннього сповіщення, швидкого відправлення відповідних транспортних засобів та персоналу, Япісі необхідних відомостей для госпіталю та забезпечення кваліфікованого медичного контролю.
Транспортування
Для надання складної та ефективної медичної допомоги в тих районах, де повинні бути здійснені масові заходи з порятунку життя людей, розгортаються госпіталі. Федеральні стандарти передбачають використання спеціальних санітарних автомобілів. Найбільш важливою їх особливістю є те, що супроводжуючий персонал в змозі забезпечити підтримку життєво важливих функцій, в тому числі прохідність дихальних шляхів і вентиляцію легень, для безпечного транспортування пацієнта. Основні заходи з підтримання функцій проводяться за допомогою відповідної апаратури та спеціального оснащення персоналом, навченим на рівні НМСП-С.
Більш складні заходи здійснюються відповідним чином екіпірованої бригадою НМСП-Парамед або іншим персоналом, який вміє проводити медикаментозну терапію і більш досконалі медичні процедури.
Авіаційна амбулаторія може бути обладнана або на літаку, або на гелікоптері. В обох варіантах можливості надання швидкої допомоги постраждалим хороші.
Літак-амбулаторія має велику швидкість польоту, аніж вертоліт, але він недостатньо мобільний і вимагає наявності посадкової смуги. Його використання доцільне при транспортуванні потерпілих на значні відстані, коли за рахунок більшої швидкості компенсуються всі втрати в часі. Для транспортування на невеликі відстані особливо придатний вертоліт. Такий транспорт може використовуватися для переміщення людей з місця події до госпіталю або для межгоспітальной евакуації. Вертоліт дозволяє надавати допомогу постраждалим у місцях, не доступних іншому транспорту. Крім того, він забезпечує щадну транспортування багатьох потребують цього пацієнтів. Його можна також використовувати для доставки дослідної бригади швидкої допомоги в ті місця, де така допомога відсутня. Крім цього, вертоліт може використовуватися в тих випадках, коли необхідна евакуація сконцентрованих в одному місці осіб з різною патологією, яким потрібне лікування в спеціалізованих центрах (наприклад, доставка великої кількості обпалених в опікові центри). Медичний персонал може впливати на прийняття рішення при виборі маршруту польоту, найбільш безпечного для постраждалих, а проте очевидно, що необхідно дотримуватися суворих правил оперативної безпеки і пріоритет у прийнятті рішення повинен віддаватися безпеки польоту. Медичному керівнику вертолітної служби швидкої допомоги слід проявляти певну обережність, з тим, щоб політ здійснювався з урахуванням не тільки комерційних інтересів, а й медичної доцільності.
Лікарі, які залучаються до авіаційної транспортуванні пацієнтів, повинні знати деякі особливості польоту, пов'язані виключно з його висотними характеристиками. У міру збільшення висоти парціальний тиск кисню зменшується. На великій висоті гіпоксія стає небезпечною, оскільки вона призводить до зниження насичення киснем гемоглобіну. Навіть у кабіні літака підтримується тиск, що відповідає висоті 460-1220 м. Додаткова подача кисню повинна бути забезпечена кожному пацієнтові, у якого можуть виникнути порушення при зменшенні парціального тиску кисню. Іншим ефектом зниження тиску навколишнього атмосферного повітря є розширення балонів на катетери або ендотрахеальних трубках, заповнених повітрям на землі. У кожному випадку повітря в них до підйому літака повинен бути заміщений сольовим розчином. Аналогічно цьому тиск у пневматичних брюках і в роздутих манжетки (при визначенні кров'яного тиску) з підйомом підвищується, а при зниженні висоти знижується. Повітря, що знаходиться у флаконах для внутрішньовенної інфузії і під внутрішньовенних катетери, подібним же чином розширюється і стискається, впливаючи тим самим на кількість внутрішньовенно введеної рідини. Найбільш важливе значення, звичайно, має повітряна емболія. З цієї причини переважно використовувати для внутрішньовенного введення розчини в пластиковій тарі.
Додаткові кошти
Для надання невідкладної допомоги пацієнти доставляються в зазначений ними госпіталь, незважаючи на те, що більш повноцінна допомогу при їх стан може бути надана в іншому медичному закладі. Існує кілька систем категоризації госпіталів, і цей процес повинен або передувати організації системи НМП, або супроводжувати її становлення. Персонал, який надає допомогу на догоспітальному етапі, не повинен ставати заручником у боротьбі між госпіталями, що відстоюють свої комерційні інтереси. У деяких регіонах може не бути госпіталю, що має необхідним персоналом і устаткуванням, що відповідають сучасним вимогам. Добре функціонуюча система НМП не завжди може покладатися на міжлікарняних транспорт, виручати з біди її госпіталі та медичний персонал при необхідності побоювання хворих у критичному стані або постраждалих з серйозними пошкодженнями. Тому необхідно мати (або розширювати) відділення невідкладної допомоги, які здатні здійснювати реанімацію і стабілізацію стану таких пацієнтів.
Відділення для надання допомоги у критичних ситуаціях
Третинні заклади з надання додаткової допомоги повинні бути визначені або всередині самої системи, або поза нею. Облаштування блоку (чи палат) інтенсивної терапії для новонароджених, обпалених, постраждалих з пошкодженням спинного мозку та інше, не є непосильним завданням для кожної районної лікарні.
Агентства громадської безпеки
Необхідність тісного зв'язку будь-якої системи НМП з поліцією і управлінням пожежної безпеки цілком очевидна. Ці установи можуть повністю або частково забезпечувати роботу НМП. Посадові особи установ громадської безпеки повинні брати участь у прийнятті рішень, що стосуються НМП, і, навпаки, співробітники НМП повинні мати інформацію про рішення з громадської безпеки, які мають відношення до реалізації невідкладної допомоги.
Участь споживачів
Громадськість повинна мати доступ до управління системою НМП. Повинно бути забезпечено участь її представників у роботі комітету. Громадськість повинна розуміти, що навіть добре організована система НМП вимагає постійного контролю та вдосконалення. Залучення представників громадськості до навчання навичкам надання першої допомоги і до організації системи 911 є дуже важливою умовою створення успішно функціонуючої системи НМП.
Доступність допомоги
Досконала система НМП гарантує отримання невідкладної допомоги всім нужденним у ній особам незалежно від їх можливості оплатити лікування. Більш складна проблема виникає в тих випадках, коли за щільності населення або особливостей місцевості потрібно більш тривалий час для реалізації допомоги одним громадянам у порівнянні з іншими. Муніципальна система невідкладної допомоги повинна бути в змозі вирішити цю проблему, хоча її врегулювання вельми складно як з політичної, так і з економічної точки зору. Добре поінформована і досить представницька урядова група, безумовно, знайде правильне рішення цього питання.
Наступність надання допомоги
У процесі надання допомоги пацієнти часто перенаправляються з одного медичного закладу в інше в рамках тієї ж системи чи поза нею. Такі переміщення повинні здійснюватися з максимумом безпеки і зручностей для пацієнта. Попереднє узгодження, досягнуте між отправляющим та приймаючою медичними центрами щодо схеми лікування даного пацієнта, дозволяє уникнути багатьох проблем. Направляючий лікар повинен бути впевнений в отриманні подальшої інформації про пацієнта, а приймає повинен мати гарантію на отримання всіх необхідних даних після прибуття пацієнта.
Відповідна медична підтримка в дорозі забезпечується як можна більш швидким встановленням радіозв'язку між приймаючим центром і супроводжуючим хворого медичним персоналом (якщо це буде потрібно).
Стандартизація відомостей про пацієнта
Надання допомоги пацієнту залежить від якості медичної документації; запис про наданої допомоги на догоспітальному етапі не є виключенням з цього правила. Усі служби швидкої допомоги в специфічних регіонах повинні використовувати єдину форму запису, що дозволяє швидко і легко інтерпретувати медичну документацію при її отриманні лікарями і середнім медичним персоналом. Значно важче домогтися стандартизації записів у відділенні невідкладної допомоги. Однак і тут можливе використання стандартних, легко інтерпретуються карт. Рекомендується також передбачити систему реєстрації, що дозволяє робити вилучення даних для складання регістрів травм і шкали визначення тяжкості ушкодження, а також дли вивчення наслідків при зупинці серця.
Суспільна інформація та освіта
Як вказувалося вище, важливо, щоб громадськість була добре поінформована про стан НМП. Сюди входять наступні аспекти: 1) розуміння певних переваг роботи відмінно налагодженої системи НМП, 2) підготовленість населення до надання першої допомоги; 3) знання способів швидкого зв'язку та отримання доступу до системи; 4) розуміння тієї обставини, що за певних жізнеугрожаюшіх станах пацієнти можуть бути направлені в госпіталь не за їх вибором.
Незалежний огляд і оцінка
Управління повинне мати гарантію, в отриманні повного огляду діяльності системи НМП. Контроль радіозв'язку, звіт про час, що вимагається для реалізації виклику, огляд інформації за принципом рухомого рядка - такі механічні методи контролю за якістю роботи, який легко провести. Вивчення результатів таких станів, як зупинка серця і множинна травма, вимагає значної лікарської інформації та кооперації. Медичне керівництво має вимагати періодичного проведення подібного вивчення. Повинна бути забезпечена доступність медичних карток, які запитуються в госпіталях, що входять в систему при безумовному збереженні лікарської таємниці.
Зв'язок при катастрофах
НМП є невід'ємною частиною системи реалізації допомоги при катастрофах і, отже, включається до планування і створення програм практичного навчання поряд з Управлінням громадської безпеки та іншими службами. Установи громадської безпеки повинні інформувати Управління НМП про можливі катастрофічні ситуаціях або виникають часом серйозні небезпеки. Госпіталі також повинні бути готові інформувати систему НМП про їх ліжковий ємності для певної категорії пацієнтів, за ступають для отримання екстреної допомоги в екстремальних ситуаціях.
Договір про взаємодопомогу
Регіони повинні розвивати договірну систему взаємодопомоги зі своїми сусідами, що забезпечить певну безперервність надання допомоги та її доступність, незважаючи на гострий дефіцит НМП на місцях.
МЕДИЧНИЙ КОНТРОЛЬ
Надійна та ефективна система НМП не може існувати без отримання значної участі лікарів і без здійснюваного ними контролю. Лікарі невідкладної допомоги в регіонах повинні бути залучені для забезпечення медичного контролю, який складається з проспективного, безпосереднього (на лінії) і ретроспективного компонентів.
Проспективний медичний контроль включає розробку схем лікування і процедур, які на догоспітальному етапі проводяться персоналом з медичної ліцензії, виданої директором медичного закладу. Навчання, перевірка, продовження професійної освіти і нагляд є складовими цього процесу. Розробляються схеми повинні переглядатися й корегуватися на регулярній основі з урахуванням сучасних медичних знань.
Безпосередній медичний контроль спрямований на дотримання персоналом медичного порядку на робочому місці і здійснюється або особисто, або за допомогою радіозв'язку або телефону. Директор медичного закладу може передавати свої повноваження іншим лікарям, але при цьому повинна бути гарантія їх повного розуміння схем лікування, за якими молодшому медичному персоналу дозволяється проводити невідкладні заходи. Крім того, директор може дозволити парамедичний персоналу провадження певного обсягу роботи, коли контакт з контролюючим лікарем важко здійснимо.
Ретроспективний медичний контроль означає продовження спостереження і вивчення роботи системи, як це обговорювалося раніше. Участь лікаря в цьому процесі має важливе значення. Про регулярних заняттях і семінарах, що проводяться лікарями для персоналу НМП, має бути складений короткий звіт; слід також забезпечити повторну підготовку і навчання, якщо в системі вказано на недоліки. Лікарі повинні пам'ятати, що якщо вони є медичними керівниками, то на них лежить безумовна відповідальність за забезпечення медичної допомоги.
ЗАГАЛЬНІ ПРОБЛЕМИ догоспітальної допомоги
Хоча в управлінні та здійсненні контролю системи догоспітальної допомоги бере участь відносно невелика кількість лікарів невідкладної допомоги, фактично кожен лікар у своїй повсякденній практиці має справу з цією системою. У даному розділі розглядаються найбільш актуальні і щоденні проблеми медичної практики на догоспітальному етапі щодо.
Проблеми на місці події
Найважливішим питанням для організаторів НМП є надання медичної допомоги на місці події, але без доставки пацієнта в госпіталь. Це значною мірою пов'язане з проблемою часу надання допомоги після події, а також з числом пацієнтів та забезпеченням надання допомоги в цілому. Дуже важливим видається і питання про те, чи зможе персонал, що надає догоспітальної допомоги, провести чітку сортування на місці події і швидко приступити до надання допомоги. При проведенні такого роду заходів не виключена можливість пред'явлення претензій і скарг до установи, відповідального за надання допомоги. Браун і співавт. відзначають, що, незважаючи на відповідальність осіб, які беруть участь у сортуванні на місці події, багато великі районні служби НМП не евакуюються значне число пацієнтів, які підходять для госпіталізації з міркувань невідкладності надання допомоги. Тому лікар, який здійснює медичний контроль, повинен контактувати з усіма пацієнтами, які залишилися на місці події.
Відмова пацієнтів від надання допомоги або від госпіталізації представляє ще одну серйозну проблему на догоспітальному етапі. У деяких районах такі пацієнти становлять значний відсоток постраждалих. Ненадання допомоги неадекватного пацієнту, який вимагає невідкладного лікування, є відносно частою причиною скарг на недбале ставлення до хворого на догоспітальному етапі. Пацієнти певних категорій (наприклад, з інтоксикацією алкоголем чи наркотиками, особи з психічними відхиленнями чи розумово відсталі, а також неповнолітні або пацієнти з травмою голови) повинні бути визнані неадекватними і доставлені в госпіталь. Лікар, який здійснює контроль, повинен бути поінформований щодо всіх таких пацієнтів. Для їх утримання і транспортування може знадобитися допомога поліції. Лікарі, відповідальні за організацію НМП, повинні запротоколювати ці дані і використовувати їх при навчанні НМП в подібних ситуаціях.
Різні категорії пацієнтів
Хоча надання допомоги при травмі в залежності від регіону широко обговорюється в літературі, накопичується все більше даних на підтримку твердження, що спеціалізація допомоги постраждалим від травм покращує результат. За наявними в даний час даними, постраждалі з множинними пошкодженнями, особи із закритою травмою голови, а також травмовані діти мають кращий результат у разі їх лікування в спеціалізованих центрах. Регіоналізація лікування пошкоджень в округах Оранж і Сан-Дієго в Каліфорнії знизила число "запобігати" смертей від травм у цих регіонах. Така спеціалізація не позбавлена певних проблем. Принаймні один центр лікування травм (Каліфорнійський медичний центр в Лос-Анджелесі) припинив функціонувати у зв'язку з фінансовими втратами, що відносяться на рахунок його спеціалізації. Нещодавно була законодавчо встановлена підтримка розвитку травматологічних центрів в загальнонаціональному масштабі.
Про суттєве побічну явище широко поширеною транспортування хворих вертольотами говорять деякі дані: доставка пацієнтів у спеціалізований кардіологічний центр може в даний час привести до розриву серця після гострого інфаркту міокарда. Каплан та співавт. показали, однак, що пацієнтів з гострим інфарктом міокарда можна безпечно транспортувати і проводити інвазивну тромболитическую терапію. Хоча ніхто з авторів сьогодні не наполягає на обов'язковому напрямі хворих кардіологічного профілю в спеціалізований центр, досягнення безперервної інвазивної терапії у таких пацієнтів може зробити це важливі аргументом в майбутньому.
Проблеми зв'язків між агентствами
Роль поліції та служби невідкладної допомоги полягає у забезпеченні безпеки населення, але іноді ці агентства конфліктують один з одним. Найбільш часто конфлікт виникає на місці вчинення тяжкого злочину, де стикаються різні інтереси цих двох служб. Власне для поліції це сценарій вчиненого злочину або вбивства людини, тоді як для НМП мова йде, перш за все, про випадок важкої травми у потенційно життєздатного людини. При цьому або НМП обмежує доступ до смертельно пораненого пацієнта, або поліція стикається віч-на-віч зі злочином, обставини якого непоправно порушені НМП. Для того щоб забезпечити нормальне функціонування обох служб, необхідно розробити на регіональному рівні схеми спільних дій за участю представників обох сторін для вирішення всіх спірних питань.
Іншою складною проблемою, яка коротко згадувалася вище, є відмова так званого неадекватного пацієнта від медичної допомоги. Мова може йти про інтоксикації наркотиками або алкоголем, а також про занадто буйних суб'єктах, для транспортування і утримання яких може знадобитися сприяння поліції. У деяких районах, однак, поліція не виявляє особливого бажання сприяти вирішенню подібних проблем медичної служби. Відсутність хороших робочих відносин між цими службами заважає ефективної медичної допомоги пацієнту, і лікарі повинні невтомно працювати для розвитку такої взаємодії.
Ризик інфекційного захворювання
Ризик виникнення інфекційного захворювання представляє дуже серйозну проблему для організаторів невідкладної допомоги, особливо на догоспітальному етапі. У різних районах частота захворювання на гепатит. У середовищі персоналу невідкладної допомоги значно варіює. Ризик зараження помітно знижується при використанні вакцини проти гепатиту В. Тому кожного практикуючого фахівця НМП слід розглядати як медика з високим ризиком захворювання на гепатит В, якому необхідна профілактична вакцинація.
Все зростаюча частота зараження вірусом СНІДу разюче змінила сприйняття ризику інфекційного захворювання. Попередження такого зараження є зараз наріжним каменем при проведенні будь-якого лікування. Найбільші труднощі представляє захист персоналу при наданні допомоги пацієнтам з травмою, особливо постраждали в автомобільній катастрофі, коли є багато контактів з кров'ю і гострими предметами. В одному з відповідей про надання допомоги травмованим пацієнтам показано, що сіро-конверсія для антитіл до ВІЛ не розпізнається в 5,6% випадків. У стратегію профілактики входить використання персоналом НМП рукавичок під час вилучення постраждалих, постачання машин швидкої допомоги спеціальними пристосуваннями для безпечного видалення гострих предметів, а також виконання вимоги не роздруковувати завчасно упаковки з голками. Останнє нерідко призводить до ненавмисним уколів.
Недбале лікування на догоспітальному етапі
Закони більшості штатів передбачають захист осіб, які здійснюють догоспітальної допомоги, від простої недбалості, вважаючи невинним персонал НМП, який належним чином обслужив пацієнта, діяв на рівні своєї підготовки і без будь-яких похибок. Захист поширюється і на лікарів, які проводили лікування відповідно до програми підготовки фахівців НМП при правильній оцінці нужденності пацієнта певної допомоги.
Хоча учасникам надання догоспітальної допомоги у більшості штатів надається певна захист, вона все ж не є абсолютною. Значну проблему в практиці НМП представляють скарги на недбале лікування. Урядова недоторканність в більшості випадків не позбавляє організаторів муніципальної НМП від судової відповідальності, тому що діяльність НМП швидше розглядається як власне функція уряду, ніж функція адміністрації таких служб, як поліція і пожежна безпека.
В одному зі звітів про практику недбалого лікування скарги були рідкісними (1 на 24 000 випадки надання допомоги), але цілком обгрунтованими. Проблеми були пов'язані з неадекватним документуванням або з ненаданням специфічного лікування пацієнтові. Інші судові претензії, пов'язані з догоспітальної допомогою, пред'являлися з приводу неадекватної підготовки реаніматорів; крім того, позови включали проблеми, пов'язані зі згодою на лікування або з відмовою від нього.
Складні медико-юридичні проблеми, пов'язані виключно до догоспітальному етапу, стосуються втручання лікаря НМП на місці події при нещасному випадку, а також розпорядження "не реанімує!" (На термінальній стадії захворювання в позагоспітальні умовах). Парамедичний персонал, який здійснює підтримку функцій організму у пацієнта з перспективою виживання, розглядається як представники лікарського медичного контролю на місці нещасного випадку та несе відповідальність за цей контроль у відсутність (при наданні НМП) лікуючого лікаря пацієнта. Більшість місцевих жителів дозволяють лікарю медичного контролю передати надання допомоги на місці події іншому (відповідно навченому) лікаря, якщо цей лікар виявляє бажання взяти на себе надання допомоги та супровід пацієнта до госпіталю.
Виконання розпорядження "Не реанімувати!", Методи боротьби за збереження життя і дії відповідно з юридичними статутами в різних штатах значно різняться. Кожен керівник НМП повинен мати такі постановами, що допоможе йому подолати подібні проблеми у згоді з законом штату та вимогами регіонального медичного стандарту (див. розділ 170, том 2 - "Етичні проблеми реанімації").
РЕЗЮМЕ
Ефективність системи НМП залежить від інформованості суспільства та всебічної підтримки її зусиль на всіх рівнях - від урядових установ до окремого громадянина. Хоча політичні та економічні аспекти діяльності НМП дуже важливі, головним чинником її ефективності є вміле медичне управління і контроль. Провідна роль тут має належати лікарям служби невідкладної допомоги.
СЛУЖБА НЕВІДКЛАДНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
Служба невідкладної медичної допомоги (НМП) є підрозділом територіальної системи невідкладної медичної допомоги. Лікарі НМП повинні досконало володіти всіма необхідними прийомами і навичками надання допомоги пацієнтам до їх прибуття у відповідне стаціонарне відділення. І хоча багато аспектів діяльності НМП знаходяться не під прямим медичним контролем, чітке медичне керівництво абсолютно необхідно для надійного та ефективного функціонування системи.
ІСТОРИЧНІ ПЕРСПЕКТИВИ
Імпульс до розвитку сучасної системи НМП був даний у 60-х роках. У 1966 році Національна академія наук опублікувала історичний "білий доповідь", що має назву "Захворюваність та інвалідизація внаслідок нещасних випадків: зневага до захворюваності в сучасному суспільстві". Результатом цього стало прийняття в 1966 році акта про національну безпеку на автострадах, в якому Департаменту транспорту США надавалися повноваження щодо обладнання машин швидкої допомоги та впровадження системи екстреної зв'язку, а медичній службі доручалася розробка програм навчання навичкам надання догоспітальної допомоги. Пантрідж в Белфасті (Північна Ірландія) використовував в 1967 році мобільний бригаду для надання допомоги при захворюваннях коронарних артерій на догоспітальному етапі. У 1973 році спеціальним законом (93-154) визначалися завдання поліпшення невідкладної медичної допомоги в загальнонаціональному масштабі. Відповідно до цього закону були виділені наступні 15 положень, які відносяться до системи НМП: 1) персонал; 2) навчання; 2) засоби зв'язку; 4) транспортування; 5) додаткові кошти; 6) відділення для надання допомоги у критичних ситуаціях; 7) агентства громадської безпеки; 8) участь споживачів; 9) доступність допомоги; 10) наступність надання допомоги; 11) стандартизація відомостей про пацієнта; 12) суспільна інформація та освіта; 13) незалежний огляд і оцінка; 14) зв'язок при катастрофах; 15) договір про взаємодопомогу.
РОЛЬ ДЕРЖАВИ
Державна законодавча влада забезпечує прийняття законів, які регламентують заходи громадської безпеки, визначають рівень і обсяг надання невідкладної медичної допомоги, вимоги до програм навчання, до необхідного обладнання та оснащення, до медичного керівництву, а також міри відповідальності за стан НМП. Діяльність служб НМП фінансується Департаментом громадської охорони здоров'я.
РОЛЬ МІСЦЕВОЇ ВЛАДИ У НАДАННІ НМП
Для реалізації ефективної діяльності система НМП повинна бути чітко спланована і організована на місцях. Кожен регіон при розробці та впровадженні системи НМП має визначити джерела її фінансування і її потреби, а також необхідний і реальний обсяг обслуговування. Дуже цінним керівництвом у цій діяльності можуть стати зазначені вище 15 положень, що стосуються системи НМП.
Персонал
Хто повинен забезпечувати догоспітальному медичну допомогу? У міських умовах це, очевидно, покладається на персонал служби громадської безпеки та персонал служби швидкої допомоги; в сільській же місцевості або в малонаселених районах можуть бути задіяні добровольці, лісничі або лижні дозорні. Не повинно бути залишено без уваги і саме населення. Суспільний інтерес та участь населення є домінуючими складовими у будь-якій системі НМП.
Навчання
Підготовка громадян починається з їх навчання. У цьому відношенні важливі курси з надання НМП, включаючи серцево-легеневу реанімацію і інші види першої допомоги. Подібне навчання, зрозуміло, може використовуватися для залучення широких мас населення; на таких курсах громадяни освоюють елементарні навички, необхідні для ефективної участі в наданні допомоги. У деяких регіонах організовується система "подвійного відповіді", що складається з двох ланок - перше відповідачів, за якими слід персонал швидкої допомоги. Першими можуть прореагувати пожежники, поліцейські, лісничі або громадяни-добровольці. Навчання перших відповідачів навичкам надання першої допомоги може включати підготовку по лінії Червоного Хреста або в рамках спеціальних курсів при Департаменті транспорту. Навчання персоналу служби швидкої допомоги зазвичай успішно здійснюється на курсах невідкладної медичної спеціальної допомоги (НМСП). Хоча в різних штатах подібні курси організовуються на різних рівнях, існує три визнаних в загальнонаціональному масштабі рівня НМСП: швидка допомога (НМСП-С), проміжна допомогу (НМСП-П) і парамедичний допомогу (НМСП-Парамед). На Курсах НМСП-С навчають необхідним навичкам надання першої допомоги, в тому числі методів серцево-легеневої реанімації, а також основним прийомам і методам, що забезпечує негайну догоспітальної допомоги при жізнеугрожающіх станах. Інші навички та вміння включають щадне витяг постраждалих, іммобілізацію і транспортування пацієнтів до лікувальних установ для надання невідкладної допомоги. Навчання на курсах НМСП-П включає, крім того, оволодіння технікою пункції і катетеризації вен, застосування пневматичних штанів, проведення зонда в шлунок або ендотрахеальної інтубації. Курси НМСП-Парамед, крім усього перерахованого вище, включають медикаментозну терапію невідкладних станів, інтерпретацію ЕКГ, а також проведення кардіоверсії і дефібриляції. Останнім часом вивчення проблеми показало, що навчання на курсах НМСП-С бригад швидкої допомоги оперативному використанню дефібриляторів здатне значно підвищити виживання після зупинки серця. Очевидно, лікарям необхідно приймати участь у навчанні і тренуваннях, щоб бути впевненими, що практичні навички та оснащення бригад швидкої допомоги можуть бути використані належним чином.
Засоби зв'язку
Універсальний номер телефону 911 для виклику невідкладної допомоги зробив її загальнодоступною. Лікарі повинні підтримувати цю систему і прагнути до того, щоб відповіді на дзвінки давали знають, навчені належним чином особи, здатні надати відповідну (інформативну) першу допомогу тому, хто телефонує після отримання певних відомостей по телефону. Необхідно переконувати громадськість у тому, що перш, ніж дзвонити в госпіталь або лікаря, потрібно використовувати універсальний телефон під номером 911. Як тільки підучила прохання про допомогу, система повинна гарантувати швидку відправку за призначенням відповідного персоналу. Бригада машини швидкої допомоги повинна мати можливість швидко зв'язатися (прямо або якось інакше) з даними госпіталем. Дуже важливо, щоб бригада могла мати оперативний зв'язок з лікарем, коригувальних та напрямних виконуються бригадою стандартні процедури і втручання. Найвищою метою, яку переслідує система коммунікціі, є вживання заходів раннього сповіщення, швидкого відправлення відповідних транспортних засобів та персоналу, Япісі необхідних відомостей для госпіталю та забезпечення кваліфікованого медичного контролю.
Транспортування
Для надання складної та ефективної медичної допомоги в тих районах, де повинні бути здійснені масові заходи з порятунку життя людей, розгортаються госпіталі. Федеральні стандарти передбачають використання спеціальних санітарних автомобілів. Найбільш важливою їх особливістю є те, що супроводжуючий персонал в змозі забезпечити підтримку життєво важливих функцій, в тому числі прохідність дихальних шляхів і вентиляцію легень, для безпечного транспортування пацієнта. Основні заходи з підтримання функцій проводяться за допомогою відповідної апаратури та спеціального оснащення персоналом, навченим на рівні НМСП-С.
Більш складні заходи здійснюються відповідним чином екіпірованої бригадою НМСП-Парамед або іншим персоналом, який вміє проводити медикаментозну терапію і більш досконалі медичні процедури.
Авіаційна амбулаторія може бути обладнана або на літаку, або на гелікоптері. В обох варіантах можливості надання швидкої допомоги постраждалим хороші.
Літак-амбулаторія має велику швидкість польоту, аніж вертоліт, але він недостатньо мобільний і вимагає наявності посадкової смуги. Його використання доцільне при транспортуванні потерпілих на значні відстані, коли за рахунок більшої швидкості компенсуються всі втрати в часі. Для транспортування на невеликі відстані особливо придатний вертоліт. Такий транспорт може використовуватися для переміщення людей з місця події до госпіталю або для межгоспітальной евакуації. Вертоліт дозволяє надавати допомогу постраждалим у місцях, не доступних іншому транспорту. Крім того, він забезпечує щадну транспортування багатьох потребують цього пацієнтів. Його можна також використовувати для доставки дослідної бригади швидкої допомоги в ті місця, де така допомога відсутня. Крім цього, вертоліт може використовуватися в тих випадках, коли необхідна евакуація сконцентрованих в одному місці осіб з різною патологією, яким потрібне лікування в спеціалізованих центрах (наприклад, доставка великої кількості обпалених в опікові центри). Медичний персонал може впливати на прийняття рішення при виборі маршруту польоту, найбільш безпечного для постраждалих, а проте очевидно, що необхідно дотримуватися суворих правил оперативної безпеки і пріоритет у прийнятті рішення повинен віддаватися безпеки польоту. Медичному керівнику вертолітної служби швидкої допомоги слід проявляти певну обережність, з тим, щоб політ здійснювався з урахуванням не тільки комерційних інтересів, а й медичної доцільності.
Лікарі, які залучаються до авіаційної транспортуванні пацієнтів, повинні знати деякі особливості польоту, пов'язані виключно з його висотними характеристиками. У міру збільшення висоти парціальний тиск кисню зменшується. На великій висоті гіпоксія стає небезпечною, оскільки вона призводить до зниження насичення киснем гемоглобіну. Навіть у кабіні літака підтримується тиск, що відповідає висоті 460-1220 м. Додаткова подача кисню повинна бути забезпечена кожному пацієнтові, у якого можуть виникнути порушення при зменшенні парціального тиску кисню. Іншим ефектом зниження тиску навколишнього атмосферного повітря є розширення балонів на катетери або ендотрахеальних трубках, заповнених повітрям на землі. У кожному випадку повітря в них до підйому літака повинен бути заміщений сольовим розчином. Аналогічно цьому тиск у пневматичних брюках і в роздутих манжетки (при визначенні кров'яного тиску) з підйомом підвищується, а при зниженні висоти знижується. Повітря, що знаходиться у флаконах для внутрішньовенної інфузії і під внутрішньовенних катетери, подібним же чином розширюється і стискається, впливаючи тим самим на кількість внутрішньовенно введеної рідини. Найбільш важливе значення, звичайно, має повітряна емболія. З цієї причини переважно використовувати для внутрішньовенного введення розчини в пластиковій тарі.
Додаткові кошти
Для надання невідкладної допомоги пацієнти доставляються в зазначений ними госпіталь, незважаючи на те, що більш повноцінна допомогу при їх стан може бути надана в іншому медичному закладі. Існує кілька систем категоризації госпіталів, і цей процес повинен або передувати організації системи НМП, або супроводжувати її становлення. Персонал, який надає допомогу на догоспітальному етапі, не повинен ставати заручником у боротьбі між госпіталями, що відстоюють свої комерційні інтереси. У деяких регіонах може не бути госпіталю, що має необхідним персоналом і устаткуванням, що відповідають сучасним вимогам. Добре функціонуюча система НМП не завжди може покладатися на міжлікарняних транспорт, виручати з біди її госпіталі та медичний персонал при необхідності побоювання хворих у критичному стані або постраждалих з серйозними пошкодженнями. Тому необхідно мати (або розширювати) відділення невідкладної допомоги, які здатні здійснювати реанімацію і стабілізацію стану таких пацієнтів.
Відділення для надання допомоги у критичних ситуаціях
Третинні заклади з надання додаткової допомоги повинні бути визначені або всередині самої системи, або поза нею. Облаштування блоку (чи палат) інтенсивної терапії для новонароджених, обпалених, постраждалих з пошкодженням спинного мозку та інше, не є непосильним завданням для кожної районної лікарні.
Агентства громадської безпеки
Необхідність тісного зв'язку будь-якої системи НМП з поліцією і управлінням пожежної безпеки цілком очевидна. Ці установи можуть повністю або частково забезпечувати роботу НМП. Посадові особи установ громадської безпеки повинні брати участь у прийнятті рішень, що стосуються НМП, і, навпаки, співробітники НМП повинні мати інформацію про рішення з громадської безпеки, які мають відношення до реалізації невідкладної допомоги.
Участь споживачів
Громадськість повинна мати доступ до управління системою НМП. Повинно бути забезпечено участь її представників у роботі комітету. Громадськість повинна розуміти, що навіть добре організована система НМП вимагає постійного контролю та вдосконалення. Залучення представників громадськості до навчання навичкам надання першої допомоги і до організації системи 911 є дуже важливою умовою створення успішно функціонуючої системи НМП.
Доступність допомоги
Досконала система НМП гарантує отримання невідкладної допомоги всім нужденним у ній особам незалежно від їх можливості оплатити лікування. Більш складна проблема виникає в тих випадках, коли за щільності населення або особливостей місцевості потрібно більш тривалий час для реалізації допомоги одним громадянам у порівнянні з іншими. Муніципальна система невідкладної допомоги повинна бути в змозі вирішити цю проблему, хоча її врегулювання вельми складно як з політичної, так і з економічної точки зору. Добре поінформована і досить представницька урядова група, безумовно, знайде правильне рішення цього питання.
Наступність надання допомоги
У процесі надання допомоги пацієнти часто перенаправляються з одного медичного закладу в інше в рамках тієї ж системи чи поза нею. Такі переміщення повинні здійснюватися з максимумом безпеки і зручностей для пацієнта. Попереднє узгодження, досягнуте між отправляющим та приймаючою медичними центрами щодо схеми лікування даного пацієнта, дозволяє уникнути багатьох проблем. Направляючий лікар повинен бути впевнений в отриманні подальшої інформації про пацієнта, а приймає повинен мати гарантію на отримання всіх необхідних даних після прибуття пацієнта.
Відповідна медична підтримка в дорозі забезпечується як можна більш швидким встановленням радіозв'язку між приймаючим центром і супроводжуючим хворого медичним персоналом (якщо це буде потрібно).
Стандартизація відомостей про пацієнта
Надання допомоги пацієнту залежить від якості медичної документації; запис про наданої допомоги на догоспітальному етапі не є виключенням з цього правила. Усі служби швидкої допомоги в специфічних регіонах повинні використовувати єдину форму запису, що дозволяє швидко і легко інтерпретувати медичну документацію при її отриманні лікарями і середнім медичним персоналом. Значно важче домогтися стандартизації записів у відділенні невідкладної допомоги. Однак і тут можливе використання стандартних, легко інтерпретуються карт. Рекомендується також передбачити систему реєстрації, що дозволяє робити вилучення даних для складання регістрів травм і шкали визначення тяжкості ушкодження, а також дли вивчення наслідків при зупинці серця.
Суспільна інформація та освіта
Як вказувалося вище, важливо, щоб громадськість була добре поінформована про стан НМП. Сюди входять наступні аспекти: 1) розуміння певних переваг роботи відмінно налагодженої системи НМП, 2) підготовленість населення до надання першої допомоги; 3) знання способів швидкого зв'язку та отримання доступу до системи; 4) розуміння тієї обставини, що за певних жізнеугрожаюшіх станах пацієнти можуть бути направлені в госпіталь не за їх вибором.
Незалежний огляд і оцінка
Управління повинне мати гарантію, в отриманні повного огляду діяльності системи НМП. Контроль радіозв'язку, звіт про час, що вимагається для реалізації виклику, огляд інформації за принципом рухомого рядка - такі механічні методи контролю за якістю роботи, який легко провести. Вивчення результатів таких станів, як зупинка серця і множинна травма, вимагає значної лікарської інформації та кооперації. Медичне керівництво має вимагати періодичного проведення подібного вивчення. Повинна бути забезпечена доступність медичних карток, які запитуються в госпіталях, що входять в систему при безумовному збереженні лікарської таємниці.
Зв'язок при катастрофах
НМП є невід'ємною частиною системи реалізації допомоги при катастрофах і, отже, включається до планування і створення програм практичного навчання поряд з Управлінням громадської безпеки та іншими службами. Установи громадської безпеки повинні інформувати Управління НМП про можливі катастрофічні ситуаціях або виникають часом серйозні небезпеки. Госпіталі також повинні бути готові інформувати систему НМП про їх ліжковий ємності для певної категорії пацієнтів, за ступають для отримання екстреної допомоги в екстремальних ситуаціях.
Договір про взаємодопомогу
Регіони повинні розвивати договірну систему взаємодопомоги зі своїми сусідами, що забезпечить певну безперервність надання допомоги та її доступність, незважаючи на гострий дефіцит НМП на місцях.
МЕДИЧНИЙ КОНТРОЛЬ
Надійна та ефективна система НМП не може існувати без отримання значної участі лікарів і без здійснюваного ними контролю. Лікарі невідкладної допомоги в регіонах повинні бути залучені для забезпечення медичного контролю, який складається з проспективного, безпосереднього (на лінії) і ретроспективного компонентів.
Проспективний медичний контроль включає розробку схем лікування і процедур, які на догоспітальному етапі проводяться персоналом з медичної ліцензії, виданої директором медичного закладу. Навчання, перевірка, продовження професійної освіти і нагляд є складовими цього процесу. Розробляються схеми повинні переглядатися й корегуватися на регулярній основі з урахуванням сучасних медичних знань.
Безпосередній медичний контроль спрямований на дотримання персоналом медичного порядку на робочому місці і здійснюється або особисто, або за допомогою радіозв'язку або телефону. Директор медичного закладу може передавати свої повноваження іншим лікарям, але при цьому повинна бути гарантія їх повного розуміння схем лікування, за якими молодшому медичному персоналу дозволяється проводити невідкладні заходи. Крім того, директор може дозволити парамедичний персоналу провадження певного обсягу роботи, коли контакт з контролюючим лікарем важко здійснимо.
Ретроспективний медичний контроль означає продовження спостереження і вивчення роботи системи, як це обговорювалося раніше. Участь лікаря в цьому процесі має важливе значення. Про регулярних заняттях і семінарах, що проводяться лікарями для персоналу НМП, має бути складений короткий звіт; слід також забезпечити повторну підготовку і навчання, якщо в системі вказано на недоліки. Лікарі повинні пам'ятати, що якщо вони є медичними керівниками, то на них лежить безумовна відповідальність за забезпечення медичної допомоги.
ЗАГАЛЬНІ ПРОБЛЕМИ догоспітальної допомоги
Хоча в управлінні та здійсненні контролю системи догоспітальної допомоги бере участь відносно невелика кількість лікарів невідкладної допомоги, фактично кожен лікар у своїй повсякденній практиці має справу з цією системою. У даному розділі розглядаються найбільш актуальні і щоденні проблеми медичної практики на догоспітальному етапі щодо.
Проблеми на місці події
Найважливішим питанням для організаторів НМП є надання медичної допомоги на місці події, але без доставки пацієнта в госпіталь. Це значною мірою пов'язане з проблемою часу надання допомоги після події, а також з числом пацієнтів та забезпеченням надання допомоги в цілому. Дуже важливим видається і питання про те, чи зможе персонал, що надає догоспітальної допомоги, провести чітку сортування на місці події і швидко приступити до надання допомоги. При проведенні такого роду заходів не виключена можливість пред'явлення претензій і скарг до установи, відповідального за надання допомоги. Браун і співавт. відзначають, що, незважаючи на відповідальність осіб, які беруть участь у сортуванні на місці події, багато великі районні служби НМП не евакуюються значне число пацієнтів, які підходять для госпіталізації з міркувань невідкладності надання допомоги. Тому лікар, який здійснює медичний контроль, повинен контактувати з усіма пацієнтами, які залишилися на місці події.
Відмова пацієнтів від надання допомоги або від госпіталізації представляє ще одну серйозну проблему на догоспітальному етапі. У деяких районах такі пацієнти становлять значний відсоток постраждалих. Ненадання допомоги неадекватного пацієнту, який вимагає невідкладного лікування, є відносно частою причиною скарг на недбале ставлення до хворого на догоспітальному етапі. Пацієнти певних категорій (наприклад, з інтоксикацією алкоголем чи наркотиками, особи з психічними відхиленнями чи розумово відсталі, а також неповнолітні або пацієнти з травмою голови) повинні бути визнані неадекватними і доставлені в госпіталь. Лікар, який здійснює контроль, повинен бути поінформований щодо всіх таких пацієнтів. Для їх утримання і транспортування може знадобитися допомога поліції. Лікарі, відповідальні за організацію НМП, повинні запротоколювати ці дані і використовувати їх при навчанні НМП в подібних ситуаціях.
Різні категорії пацієнтів
Хоча надання допомоги при травмі в залежності від регіону широко обговорюється в літературі, накопичується все більше даних на підтримку твердження, що спеціалізація допомоги постраждалим від травм покращує результат. За наявними в даний час даними, постраждалі з множинними пошкодженнями, особи із закритою травмою голови, а також травмовані діти мають кращий результат у разі їх лікування в спеціалізованих центрах. Регіоналізація лікування пошкоджень в округах Оранж і Сан-Дієго в Каліфорнії знизила число "запобігати" смертей від травм у цих регіонах. Така спеціалізація не позбавлена певних проблем. Принаймні один центр лікування травм (Каліфорнійський медичний центр в Лос-Анджелесі) припинив функціонувати у зв'язку з фінансовими втратами, що відносяться на рахунок його спеціалізації. Нещодавно була законодавчо встановлена підтримка розвитку травматологічних центрів в загальнонаціональному масштабі.
Про суттєве побічну явище широко поширеною транспортування хворих вертольотами говорять деякі дані: доставка пацієнтів у спеціалізований кардіологічний центр може в даний час привести до розриву серця після гострого інфаркту міокарда. Каплан та співавт. показали, однак, що пацієнтів з гострим інфарктом міокарда можна безпечно транспортувати і проводити інвазивну тромболитическую терапію. Хоча ніхто з авторів сьогодні не наполягає на обов'язковому напрямі хворих кардіологічного профілю в спеціалізований центр, досягнення безперервної інвазивної терапії у таких пацієнтів може зробити це важливі аргументом в майбутньому.
Проблеми зв'язків між агентствами
Роль поліції та служби невідкладної допомоги полягає у забезпеченні безпеки населення, але іноді ці агентства конфліктують один з одним. Найбільш часто конфлікт виникає на місці вчинення тяжкого злочину, де стикаються різні інтереси цих двох служб. Власне для поліції це сценарій вчиненого злочину або вбивства людини, тоді як для НМП мова йде, перш за все, про випадок важкої травми у потенційно життєздатного людини. При цьому або НМП обмежує доступ до смертельно пораненого пацієнта, або поліція стикається віч-на-віч зі злочином, обставини якого непоправно порушені НМП. Для того щоб забезпечити нормальне функціонування обох служб, необхідно розробити на регіональному рівні схеми спільних дій за участю представників обох сторін для вирішення всіх спірних питань.
Іншою складною проблемою, яка коротко згадувалася вище, є відмова так званого неадекватного пацієнта від медичної допомоги. Мова може йти про інтоксикації наркотиками або алкоголем, а також про занадто буйних суб'єктах, для транспортування і утримання яких може знадобитися сприяння поліції. У деяких районах, однак, поліція не виявляє особливого бажання сприяти вирішенню подібних проблем медичної служби. Відсутність хороших робочих відносин між цими службами заважає ефективної медичної допомоги пацієнту, і лікарі повинні невтомно працювати для розвитку такої взаємодії.
Ризик інфекційного захворювання
Ризик виникнення інфекційного захворювання представляє дуже серйозну проблему для організаторів невідкладної допомоги, особливо на догоспітальному етапі. У різних районах частота захворювання на гепатит. У середовищі персоналу невідкладної допомоги значно варіює. Ризик зараження помітно знижується при використанні вакцини проти гепатиту В. Тому кожного практикуючого фахівця НМП слід розглядати як медика з високим ризиком захворювання на гепатит В, якому необхідна профілактична вакцинація.
Все зростаюча частота зараження вірусом СНІДу разюче змінила сприйняття ризику інфекційного захворювання. Попередження такого зараження є зараз наріжним каменем при проведенні будь-якого лікування. Найбільші труднощі представляє захист персоналу при наданні допомоги пацієнтам з травмою, особливо постраждали в автомобільній катастрофі, коли є багато контактів з кров'ю і гострими предметами. В одному з відповідей про надання допомоги травмованим пацієнтам показано, що сіро-конверсія для антитіл до ВІЛ не розпізнається в 5,6% випадків. У стратегію профілактики входить використання персоналом НМП рукавичок під час вилучення постраждалих, постачання машин швидкої допомоги спеціальними пристосуваннями для безпечного видалення гострих предметів, а також виконання вимоги не роздруковувати завчасно упаковки з голками. Останнє нерідко призводить до ненавмисним уколів.
Недбале лікування на догоспітальному етапі
Закони більшості штатів передбачають захист осіб, які здійснюють догоспітальної допомоги, від простої недбалості, вважаючи невинним персонал НМП, який належним чином обслужив пацієнта, діяв на рівні своєї підготовки і без будь-яких похибок. Захист поширюється і на лікарів, які проводили лікування відповідно до програми підготовки фахівців НМП при правильній оцінці нужденності пацієнта певної допомоги.
Хоча учасникам надання догоспітальної допомоги у більшості штатів надається певна захист, вона все ж не є абсолютною. Значну проблему в практиці НМП представляють скарги на недбале лікування. Урядова недоторканність в більшості випадків не позбавляє організаторів муніципальної НМП від судової відповідальності, тому що діяльність НМП швидше розглядається як власне функція уряду, ніж функція адміністрації таких служб, як поліція і пожежна безпека.
В одному зі звітів про практику недбалого лікування скарги були рідкісними (1 на 24 000 випадки надання допомоги), але цілком обгрунтованими. Проблеми були пов'язані з неадекватним документуванням або з ненаданням специфічного лікування пацієнтові. Інші судові претензії, пов'язані з догоспітальної допомогою, пред'являлися з приводу неадекватної підготовки реаніматорів; крім того, позови включали проблеми, пов'язані зі згодою на лікування або з відмовою від нього.
Складні медико-юридичні проблеми, пов'язані виключно до догоспітальному етапу, стосуються втручання лікаря НМП на місці події при нещасному випадку, а також розпорядження "не реанімує!" (На термінальній стадії захворювання в позагоспітальні умовах). Парамедичний персонал, який здійснює підтримку функцій організму у пацієнта з перспективою виживання, розглядається як представники лікарського медичного контролю на місці нещасного випадку та несе відповідальність за цей контроль у відсутність (при наданні НМП) лікуючого лікаря пацієнта. Більшість місцевих жителів дозволяють лікарю медичного контролю передати надання допомоги на місці події іншому (відповідно навченому) лікаря, якщо цей лікар виявляє бажання взяти на себе надання допомоги та супровід пацієнта до госпіталю.
Виконання розпорядження "Не реанімувати!", Методи боротьби за збереження життя і дії відповідно з юридичними статутами в різних штатах значно різняться. Кожен керівник НМП повинен мати такі постановами, що допоможе йому подолати подібні проблеми у згоді з законом штату та вимогами регіонального медичного стандарту (див. розділ 170, том 2 - "Етичні проблеми реанімації").
РЕЗЮМЕ
Ефективність системи НМП залежить від інформованості суспільства та всебічної підтримки її зусиль на всіх рівнях - від урядових установ до окремого громадянина. Хоча політичні та економічні аспекти діяльності НМП дуже важливі, головним чинником її ефективності є вміле медичне управління і контроль. Провідна роль тут має належати лікарям служби невідкладної допомоги.