Оцінка ран у відділенні невідкладної допомоги

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Зодіаку Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д. м. н.,
Доповідь
на тему:
"Оцінка ран у відділенні невідкладної допомоги"
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к. м. н., Доцент
Пенза 2008

План
Введення
1. Догоспітальна допомогу
2. Відділення невідкладної допомоги
3. Механізм ушкодження
4. Мікробне забруднення ран
5. Огляд ран
6. Біомеханічні властивості рани
7. Згинання
Література

Введення

Основна мета при лікуванні ран - відновлення анатомічної цілісності та функції пошкоджених тканин, а також попередження розвитку інфекційних ускладнень. Лікування пов'язане з прийняттям цілого ряду рішень, визначених нормальним загоєнням ран або їх інфікуванням.

1. Догоспітальна допомогу

Лікування пацієнтів з пошкодженнями м'яких тканин починається парамедичний персоналом (на місці події) під контролем (консультації і керівництво) лікаря відділення невідкладної допомоги, який здійснюється по радіо - або телеметричної зв'язку. При первинному обстеженні потерпілого слід оцінити стан вентиляції і кровообігу і виявити джерело кровотечі.
Зовнішня кровотеча майже завжди можна зупинити гнітючої пов'язкою. Перед накладенням пов'язки всі загнуті або перекручені шматки шкіри необхідно розправити, з тим, щоб запобігти здавлення судин. Кровотеча з пошкодженої кінцівки, яке не піддається прямому притиснення рани, зупиниться після роздування манжети сфігмоманометра, накладеної проксимальніше місця кровотечі. Попередньо кінцівку піднімають на 1 хвилину, а потім роздувають манжетку настільки, щоб сила компресії перевищила систолічний артеріальний тиск у пацієнта. Досягнутий таким чином рівень інфляційного тиску може підтримуватися не менше 2 годин без побоювань пошкодити підлягають судини і нерви. Як тільки стан пацієнта стабілізується, необхідно провести повторне обстеження.

2. Відділення невідкладної допомоги

Після доставки пацієнта у відділення невідкладної допомоги продовжується лікування жізнеугрожаюшіх ушкоджень, якому віддається перевага перед лікуванням ран м'яких тканин. Якщо наявні жізнеугрожаюшіе пошкодження вимагають негайного оперативного втручання, то одночасно може здійснюватися і хірургічна обробка ран м'яких тканин за умови наявності чіткої координації роботи та плану взаємодії фахівців (хірургів та анестезіологів).
Перед оглядом рани лікар ОНП повинен докладно розпитати пацієнта про час і механізм пошкодження. Від часу, що пройшов з моменту події, в значній мірі залежить вибір хірургічної тактики. Відстрочка лікування більш ніж на 3 години часто пов'язана з швидкою бактеріальної проліферацією, що приводить до розвитку ранової інфекції та обмежує терапевтичну ефективність антибіотиків.

3. Механізм ушкодження

Рани з розірваними краями більш схильні до інфікування, ніж непошкоджені тканини. Опір інфекції варіює залежно від механізму пошкодження. У результаті ріжучої дії шматочка скла, гострого краю металевого предмета або ножа виникають лінійні рани м'яких тканин. Різані рани мають значну стійкість до розвитку інфекції.
Якщо рана отримана в результаті удару або зіткнення, то механізмом пошкодження є переважно здавлення або розтягнення, а не розрив. Енергія, необхідна для пошкодження тканин при впливі таких сил, значно більше тієї, яка необхідна для їх розриву. Рани, що виникають внаслідок здавлення або розтягування, в 100 разів більш чутливі до інфекції, ніж різані рани. Хоча антибіотики, безсумнівно, корисні при лікуванні таких ран, їх ефективність значно нижче, ніж у випадку різаних ран при однаковому рівні бактеріального обсіменіння.
Розриви судин шкіри і підлеглих тканин виявляються синцями. Деякі гематоми розсмоктуються, але ті, які інкапсулюються, зазвичай вимагають хірургічного лікування. За відсутності лікування такі гематоми можуть призвести до деформації підшкірної клітковини. Коли гематома знаходиться в стадії желе, найкращим способом її лікування є розсічення тканин з подальшим дренуванням. У міру розрідження гематоми стає можливою її аспірація за допомогою товстої голки (№ 18 або більше).
При вогнепальних пораненнях рівень поглинання енергії одиницею об'єму тканини значно вище, ніж при тупий травмі. Так як ранить снаряд завдає удар тканин, взаємодія ріжучих, що розтягують і стискають сил викликає відносно відтворюване кількість руйнувань. Тяжкість поранення залежить від кількості кінетичної енергії, переданої тілу.
Ефективність передачі кінетичної енергії залежить від наступних факторів:
1) швидкості і напряму польоту снаряда по своїй траєкторії;
2) деформації снаряда в тканинах;
3) еластичності та щільності тканин, через які проходить снаряд.
Розрізняють два основних типи вогнепальної зброї: нарізну і гладкоствольну. Нарізна зброя, у тому числі пістолети і гвинтівки, має в стовбурі спіральну нарізку, за якою при пострілі викидаються гарячі гази, кіптява, частинки пороху і куля. Кулі для нарізної зброї за кількістю енергії, що передається тканинам, можна розділити на дві групи. Перша група представлена ​​кулями 22-го калібру, передають невелика кількість кінетичної енергії (менше 400 Дж). Вони викликають пошкодження, подібні простим колотим ран, в яких пошкодження тканин обмежується раневого каналом. Такі рани не вимагають хірургічної обробки і можуть лікуватися консервативно, оскільки рановий канал вузький і значне забруднення рани при впровадженні осколків навряд чи можливо. Розриви судин і життєво важливих органів є більш серйозними наслідками кульових поранень, які вимагають негайного лікування.
До другої групи - снарядів, передає рані більш значну кінетичну енергію (400 Дж або більше), - відносяться всі кулі для нарізної зброї центрального бою, а також кулі 44-го калібру для пістолета "Магнум". Оскільки в результаті поранення такими кулями руйнування тканин виходить за межі ранового каналу, необхідно велике висічення нежиттєздатних тканин. Оскільки ступінь деструкції тканин велика і встановити її з достатньою точністю незабаром після поранення нелегко, рану залишають відкритою, що дозволяє проводити її щоденний огляд в операційній і видаляти будь-яку залишається в ній нежиттєздатну тканину.
Гладкоствольна зброя на відміну від нарізної має гладкий ствол, через який виходять гарячі гази, пиж і численна дріб або один ранящий снаряд (саморобна мушкета кулею). Заряд дробу складається з безлічі окремих дробинок, які після виходу з стовбура розсіюються у формі конуса. Відстань від дула гладкоствольної рушниці до точки дотику ранить снаряда (дальність удару) з уражається об'єктом є основним чинником, що визначає розмір ушкодження. Постріл з відстані менше 7 м зарядом, що містить численні дробинки, викликає утворення одного ранового отвори (менше 6 см в діаметрі) і глибокої рани з масивним пошкодженням тканин. Постріл дробом з відстані, що перевищує 7 м, викликає утворення безлічі окремих ранок без масивного руйнування підлеглих тканин.
При пострілі з дробової рушниці з відстані менше 45 м саморобної кулею, яка має високої енергією, утворюється рана з пошкодженням тканин, що виходять за межі ранового каналу. Кулі, випущені з нарізної зброї, зберігають свою високу швидкість на відстані понад 45 м, а саморобні кулі на такій відстані знижують швидкість польоту приблизно на 25%. Таким чином, співвідношення швидкості і відстані польоту кулі впливає на кінетичну енергію снаряди та розміри кінцевого пошкодження тканин.

4. Мікробне забруднення ран

З навколишнього середовища, в якій відбувається пошкодження, в рану можуть потрапляти різні патогенні мікроорганізми.
Проникнення бактерій в кількості, достатній для інфікування, відбувається або з екзогенного джерела (наприклад, ранящий інструмент), або з поверхні тіла людини (його власна мікрофлора). Як правило, склад шкірної мікрофлори дозволяє розділити поверхню тіла на три анатомічні області. На більшій частині поверхні тулуба, верхніх кінцівок та верхніх відділів нижніх кінцівок рівень бактеріального обсіменіння становить лише кілька тисяч мікроорганізмів на 1 см 2. На зволожуючі потім ділянках тіла, таких як пахвові западини, промежину, міжпальцеву і місця попрілості, на площі в 1 см 2 містяться мільйони бактерій. Аналогічну бактеріальну щільність виявляють відкриті ділянки тіла (голова, обличчя, кисті та стопи), складові третій анатомічну область. Є істотні відмінності в кількості і розмаїтості мікроорганізмів в перерахованих областях. Кількість мікроорганізмів на долонній і тильній поверхнях кисті в нормі обчислюється сотнями на 1 см 2. Велика частина мікробів на кистях знаходиться під дистальним кінцем нігтьової пластинки або в нігтьових жолобах. На шкірі скальпа і передпліччя кількість бактерій досягає кілька мільйонів на 1 см 2.
У більшості анатомічних областей бактеріальна колонізація шкіри обмежується її роговим шаром, в тріщинах якого на відмираючих клітинах і розмножуються мікроорганізми. Роговий шар придатків шкіри, що вистилає гирлі волосяних фолікул, служить резервуаром для бактерій. Однак ці мікроорганізми рідко впроваджуються глибше гирла вивідної протоки сальної залози. Глибоке залягання апокрінний потових залоз робить їх недоступними для бактерій. Мікроорганізми, що мешкають в шкірних шарах, глибина яких не перевищує 250 мм, знаходяться в межах досяжності для місцево вживаних антисептичних препаратів. Отже, стерильність (або стан, близький до стерильності) може бути досягнута на більшій частині поверхні тіла.
Рани від укусів зазвичай мають значний мікробне забруднення випадковими різновидами і облігатними анаеробами. У порожнині рота величезна кількість мікроорганізмів виявляється у пародонтальних кишенях і в зубних відкладеннях. Кількість бактерій, що визначається на зубних протезах та віддалених фрагментах шийки зуба становить 10 "на 1 г маси матеріалу, що значно перевершує критичний рівень (10 6 на 1 г тканини), при якому відбувається інфікування більшості ран м'яких тканин. Таким чином, рани, отримані при укусах людиною або тваринами, характеризуються масивним мікробним забрудненням і високою частотою інфекційних ускладнень. Калові маси також містять мікрофлору у високій концентрації (10 "на 1 г калу). Приблизно 20-30% чистого ваги випорожнень складає суцільна маса бактерій (практично всі види анаеробів). Рани, забруднені калом тварин або людини, незважаючи на терапевтичні впливу, мають високий ризик розвитку інфекції.
Ретельно зібраний анамнез допомагає припустити наявність сторонніх тіл в рані. При осколкових пораненнях у пошкоджених тканинах зустрічаються частини одягу і ранящих снарядів. У ранах, отриманих у результаті нещасних випадків у промисловості або сільському господарстві, часто виявляються грунт і бруд. З грунту виділені специфічні фракції, потенційно сприяють розвитку інфекції; до них належать органічні компоненти грунту, а також неорганічні речовини, що входять до складу глини. Для інфікування ран, забруднених цими фракціями, цілком достатньо наявності всього лише 100 бактерій. Їх вплив на підвищення частоти інфекції, мабуть, пов'язано з викликуваним ними порушенням захисту організму. У присутності цих фракцій лейкоцити нездатні поглинати і знищувати бактерії. Це шкідливий вплив на захисну функцію лейкоцитів є результатом взаємодії володіють високим зарядом частинок грунту і лейкоцитів. Потенціюють інфекцію грунтові фракції роблять також значний вплив на неспецифічні гуморальні фактори. Вплив цих фракцій на свіжу сироватку усуває її бактерицидну активність. Передбачається, що ці фракції, що складаються з високозаряженних частинок, вступають у хімічну 'реакцію з амфотерними і основними антибіотиками, обмежуючи їх активність в забрудненій рані.
Концентрація цих фракцій у грунті може бути пов'язана з їх локалізацією. Середовищні умови в болотах і трясовинах сприяють формуванню грунту майже повністю (на 90%) з органічних фракцій, що потенціюють інфекцію. Основними неорганічними частинками, що сприяють розвитку інфекції, є фракції глини, які у високій концентрації знаходяться радше в підгрунті, ніж у верхньому шарі грунту. Отже, травматичні ушкодження м'яких тканин в болотистій місцевості або в траншеях (ямах) мають високий ризик забруднення зазначеними фракціями, що привертають до виникнення серйозної ранової інфекції.
Особливо цікавим у цих спостереженнях є те, що деякі складові грунту, наприклад піщинки, відносно нешкідливі. Фракції піску, що має великі розміри часток і низький рівень хімічної реактивності, викликають значно менше ураження тканин, ніж фракції, що підсилюють інфекційні ускладнення.

5. Огляд ран

При огляді рани обследующий повинен надіти рукавички і маску. Дослідження ураженої області починають з виявлення будь-яких сенсорних, моторних і судинних ускладнень. Якщо пошкоджена кінцівка, то огляд проводиться тільки при зупиненому кровотечі. Пальпація кістки в області рани може виявити хворобливість або нестабільність, яка передбачає пошкодження кістки. Діагноз підтверджується при рентгенографії пошкодженій області. Пошкодження, які вимагають відкритої репозиції кісткових відламків, зшивання нервів і судин або відновлення цілості сухожилля, звичайно проводяться в умовах операційної. За відсутності пошкоджень внутрішніх органів, кісток і судин лікування ран м'яких тканин може проводитися в ОНП. Важливе значення при цьому мають локалізація, конфігурація і біомеханічні властивості рани.

6. Біомеханічні властивості рани

Остаточний зовнішній вигляд рубця можна визначити, враховуючи статичне і динамічне натяг шкіри в ділянці рани. Статичний натяг забезпечується силами, що розтягують шкіру над підлягає кісткою в стані спокою. Сила натягу рани залежить від фізіологічних характеристик дермальних колагенових волокон і від форми їх переплетіння. Клінічно натяг виявляється ретракцией країв рани.
Сили статичного натягу шкіри по своїй величині і спрямованості значно відрізняються у різних осіб і в різних анатомічних областях в одного і того ж людини. У чоловіка-добровольця сила статичного натягу шкіри кінцівок в 5 разів вище, ніж в області живота. У деяких областях відзначається спрямована орієнтація статичного натягу шкіри. Естетично більш задовільні, рубець утворюється в тому випадку, коли його довга вісь спрямована по максимальному натягу шкіри. При подальшому зближенні країв рани статичне натяг шкіри безперервно розтягує їх, що обумовлює утворення помітного рубця. Остаточна ширина рубця пропорційна величині статичного натягу. Рани на шкірі, схильній до сильного статичного натягу, зазвичай гояться з утворенням широкого і неестетичного рубця. Навпаки, вузький і акуратний рубець формується при загоєнні ран зі слабким статичним натягом шкіри.

7. Згинання

Як показують клінічні спостереження в ОНП, облік статичного натягу шкіри служить надійним способом прогнозування зовнішнього вигляду рубця після закриття рани. Визначення ступеня розбіжності країв рани внаслідок контракції дозволяє орієнтовно оцінити величину статичного натягу шкіри. Рани зі значною ретракцией країв (більше 5 мм) піддаються сильному статичному натягу і гояться з утворенням широкого рубця. У випадку мінімального (менше 5 мм) розбіжності країв формується естетичний рубець. Варто поінформувати пацієнта і його родичів про можливе зовнішньому вигляді рубця, який обумовлений біологією загоєння рани.
Величина статичного натягу шкіри (у розрахунку на одиницю довжини рани) значно впливає на конфігурацію рубця. При нерівних, зазубрених краях рани її периметр значно більше, ніж у випадку лінійної рани. Отже, величина статичного натягу на одиницю довжини рани з зазубреними краями менше, ніж у рани з рівними краями. У пластичній хірургії існує вимога ретельного зіставлення зазубрених країв рани, що дає задовільний результат (формування вузького рубця). Необізнаність у відношенні біомеханічних властивостей гояться тканин при пораненні може призвести до вибору неадекватного методу, при якому рана із зазубреними краями лікується як рана з рівними краями. Такий підхід збільшує негативні наслідки ушкодження. Погано виконана первинна хірургічна обробка виключає потенційну вигоду великого периметра рани, обумовлюючи чечевицеподібних дефект, значно більш великий, ніж первісна рана. Зіставлення країв при закритті посіченою рани вимагає чималих зусиль, у результаті формується широкий і неестетичний рубець. У випадку подібної деформації пацієнт може звернутися до хірурга-пластика. Через рік (або більше) після травми хірург може спробувати виправити рубець за допомогою W - або Z-образної пластики. Коригуючий втручання зазвичай дає задовільний результат - загоєння з утворенням вузького рубця.
Динамічне натяг шкіри також може значно впливати на статичний натяг, як і на розміри рубця. Це зміна натягу зумовлена ​​комбінацією сил, які поєднуються з рухом у суглобі або скороченням мімічних м'язів.
Клінічно динамічне натяг особливо чітко проявляється при зміні площі шкіри, для нормальної функції якої необхідна еластичність. Лінійний рубець, що перетинає поперечну вісь суглоба або проходить перпендикулярно лініям зморшок, зазвичай призводить до серйозної контрактурі, так як він не розтягується і не повертається в попереднє положення, як неушкоджена тканину. Напрямок динамічного натягу шкіри може визначатися (до деякої міри) простим і зручним способом.
Кінці рани маркують у точках А і В, потім відмічають точки С і D, розташовані перпендикулярно длиннику рани на однаковій відстані між точками А і В. Спочатку вимірюють відстань між точками А і В, а потім - між С і D до і після згинання в підметі суглобі або скорочення м'язів обличчя. Рани з їх довгими осями у напрямку динамічного натягу шкіри гояться з утворенням грубих рубців, що заважають її функції.
Якщо ж довга вісь рани проходить перпендикулярно динамічному натягу шкіри на стороні, яка залишається відносно нерухомої при скороченні м'язів, то величину несформованого рубця можна спрогнозувати по статичному натягу.
На жаль, в результаті нещасних випадків виникають рани, осі яких проходять паралельно динамічному натягу шкіри. У таких випадках слід попередити пацієнта про неминуче утворення широкого рубця і рекомендувати йому звернутися до фахівця з пластичної хірургії для остаточного обстеження і лікування. Згодом (через 12 місяців) форма рубця може бути змінена за допомогою W - або Z-образної пластики.

Література

1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Доповідь
38.2кб. | скачати


Схожі роботи:
Техніка невідкладної допомоги
Організація відділення невідкладної допомоги
Служба невідкладної медичної допомоги
Юридичні аспекти невідкладної медичної допомоги
Лікарська техніка необхідна при наданні невідкладної допомоги
Алергічні симптоми синдроми та заходи надання невідкладної допомоги
Деякі проблеми невідкладної допомоги при захворюванні нирок
Організація надання сестринської допомоги в реанімаційному відділенні
Проблеми пов`язані з наданням невідкладної допомоги при хронічній нирковій недостатності
© Усі права захищені
написати до нас