Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:
«Техніка невідкладної допомоги»
Пенза
2008
План
1. Внутрішньосерцевої введення лікарських засобів
2. Внутрішньокісткової введення лікарських засобів і кровозамінників
3. Штучне дихання
4. Інтубація трахеї
5. Катетеризація сечоводу
6. Масаж серця
Література
1. Внутрішньосерцевої введення лікарських засобів
Показання: зупинка серця, фібриляція шлуночків при неефективності електроімпульсної терапії (дефібриляції). Протипоказання: поранення серця.
Техніка: Готують шприці 5-10% розчину хлориду кальцію і 1 мл 0,1% розчину адреналіну. Правий шлуночок пунктирують тонкою довгою голкою в четвертому-п'ятому міжребер'ї негайно біля правого краю грудини в осіб нормостеніческого додавання, на 1 см вправо - у гіперстеніков. Лівий шлуночок пунктирують в четвертому-п'ятому міжребер'ї зліва по среднеключичнойлінії. Голкою проходять шкіру, підшкірну клітковину і далі на 2,5-5 см в залежності від товщини грудної стінки до появи відчуття «провалу». При введенні голки постійно потягують поршень. Якщо голка в порожнині серця, то при натягуванні поршня у шприц вільно надходить кров. Після цього вводять хлорид кальцію з адренолин, відновлюють штучне дихання і непрямий масаж серця.
Ускладнення. Введення хлориду кальцію в товщу міокарда, поранення легені з розвитком пневмотораксу, поранення коронарних судин з розвитком гемотампонади, яка найбільш вірогідна в осіб, що знаходилися на антикоагулянтної терапії.
2. Внутрішньокісткової введення лікарських засобів і кровозамінників
Перевагою методу є великий вибір місць для вступу, а також те, що внутрішньокісткової пункцію може виконати будь-який лікар, оскільки небезпечних для життя ускладнень не спостерігається.
Показання: великі опіки тулуба та кінцівок, в педіатричній практиці - у тих випадках, коли в дитини не виражені підшкірні вени, а глибокі (підключична, стегнова) недоступні внаслідок технічної непідготовленості надає допомогу або наявності нагноительного процесу в зоні введення.
Протипоказання: гостра крововтрата, травматичний шок III-IV ступеня, коли потрібне швидке поповнення дефіциту обсягу циркулюючої крові.
Техніка. Необхідні інструменти: помазки для спирту і йоду, шприц місткістю 5 мл з голкою (для місцевої анестезії), голка внутрішньокісткова з мандреном, шприц місткістю 20 або 10 мл. Найбільш безпечно введення кровозамінників в п'яткову кістку. Якщо можливо, хворого укладають на бік в положення півоберта. Обробляють стопу спиртом або йодом. Із зовнішнього боку п'яти, відступаючи на два поперечних пальця донизу і ззаду від зовнішньої щиколотки, анестезуючу шкіру, підшкірну клітковину і окістя п'яткової кістки 0,5% розчином новокаїну. Потім фіксують стопу лівої рукою, а правою беруть голку для внутрікісткової анестезії. Якщо такий голки немає, допустимо використовувати товсту голку для переливання крові з мандреном. Проколюють шкіру і м'які тканини п'яткової області до упору в кістку. Сверлящими рухами проколюють кортикальну пластину п'яткової кістки і вводять голку в п'яткову кістку на глибину 1-2 см, що супроводжується відчуттям «провалу». Видаляють мандрен, приєднують до голки шприц місткістю 10 або 20 мл з 5 мл 2% розчину новокаїну. Повільно вводять новокаїн в кістку, введення супроводжується в перший момент болем. Потім шприц заповнюють кровозамінників або ізотонічним розчином натрію хлориду і повільно ін'еціруют його в п'яткову кістку. Вводити гіпертонічні розчини в кістка не рекомендується. Якщо потрібно збільшити обсяг трансфузії, то розчини ін'еціруют одночасно в обидва п'яточні кістки і гребінь клубової кістки. Після закінчення вливання голку видаляють і на місце введення накладають асептичну пов'язку.
Ускладнення. Сильний біль у місці введення, якщо не анестезуючу попередньо кістка новокаїном або при дуже швидкому темпі вливання. Виходження розчину під шкіру виникає, коли голка введена в кістку занадто поверхово. Потрібно просунути голку в глибину на 1 см або повторити внутрішньокісткової ін'єкцію в іншу п'яткову кістку.
3. Штучне дихання
Нормальна функція легень полягає в достатній вентиляції та адекватної дифузії, що забезпечується нормальним станом дихальних шляхів, легеневої тканини, грудної клітини, діафрагми і м'язів передньої черевної стінки, а також роботою різних ланок центральної нервової системи. У осіб, яким потрібна невідкладна допомога на догоспітальному етапі, порушення дихання можуть бути обумовлені самими різними поєднаннями патологічних процесів, що вимагає проведення штучної (керованої) вентиляції легень (ШВЛ).
Показання: зупинка дихання, тяжка гіпоксія і гіперкапнія, необхідність роз'єднання дихальних шляхів з функціонально неспроможним стравоходом або носоглоткою або ротоглотки.
Протипоказання: наявність дрібних або рідких сторонніх тіл у верхніх відділах трахеального дерева при частково збереженою їх прохідності.
Техніка. Перед початком проведення ШВЛ необхідно переконатися в прохідності верхніх дихальних шляхів, очистити ротоглотку хворого від чужорідних тіл і секрету, вивести нижню щелепу вперед, а хворого укласти на спину. Верхній одяг хворого знімають або розстібають. Лікар розташовується від хворого праворуч, підводить праву руку під його шию, а ліву кладе на лоб і максимально розгинає голову. Потім правою рукою максимально виводить вперед нижню щелепу так, щоб нижні різці опинилися попереду верхніх. У хворих, що знаходяться в коматозному стані, даний прийом може виявитися достатнім для відновлення самостійного дихання. Можна також ввести ротоглотковий трубку.
Дихання може бути проведено за принципом з рота в рот або з рота в ніс. Однак терапевтичний ефект ШВЛ значно підвищується при використанні ручних дихальних апаратів - РДА-1, РЛА-1, РПА-2 або дихального мішка типу АМБУ. Застосування цих апаратів дозволяє проводити як допоміжну так і керовану вентиляцію легенів атмосферу повітря, повітряно-кисневою сумішшю або чистим киснем.
Допоміжну вентиляцію використовують на тлі збереженого спонтанного, але неадекватного дихання у хворого. Синхронно вдиху хворого через 1-3 дихальних руху проводиться додаткове апаратне нагнітання підвищеного об'єму повітря або кисню. Вдих повинен бути плавним і за часом відповідати вдиху хворого.
ШВЛ використовують при відсутності спонтанного дихання. Найбільший ефект досягається при використанні спеціальних апаратів зазвичай після попередньої інтубації трахеї.
Ускладнення: переповнення шлунка повітрям, гіповентиляція з розвитком гіпоксії та респіраторного ацидозу, гіпервентиляції з розвитком гострої серцево-судинної недостатності, баротравма легенів, гостра емфізема, напружений пневмоторакс.
4. Інтубація трахеї
Інтубація трахеї - введення спеціальної трубки в трахею (частий випадок методу - введення трубки в бронх). Маніпуляція пов'язана з технічними складнощами, які, однак, з надлишком окупаються його перевагами при наданні першої допомоги на догоспітальному етапі хворому, що знаходиться у вкрай важкому стані. Інтубація трахеї забезпечує: 1) прохідність дихальних шляхів при будь-якому положенні хворого; 2) виключають можливість асфіксії внаслідок спазму голосових зв'язок, западання язика і аспірації чужорідних тіл, крові, слизу, детриту, блювотних мас; 3) легке проведення допоміжного або керованого дихання, 4 ) можливість аспірації з трахеї та бронхів; 5) можливість розправлення ателектазірованних ділянок легені; 6) найкращі умови для купірування набряку легень і т.д.
Показання: гостра дихальна недостатність, термінальний стан, важкі отруєння з порушенням дихання, обтурація трахеї, набряк легень і т.д.
Протипоказання: пошкодження шийного відділу хребта, запальні захворювання шиї або патологічні зміни лицьової частини черепа (контрактура чи анкілоз скронево-щелепного суглоба, деформації).
Техніка. Можуть бути використані два принципово різних способу інтубації. По-перше, можна інтубувати хворих при збереженій свідомості з активним їх участю в процесі інтубації. У цьому випадку трубку можна проводити через носові ходи або через рот після попередньої ретельної місцевої анестезії верхніх дихальних шляхів (3% розчин дикаина, 5% розчин новокаїну). Хворому пропонують глибоко дихати і на вдиху (під контролем дихальних шумів) просувають трубку через голосову щілину. Якщо трубка проходить легко, але дихання через неї не проводиться, це свідчить про потрапляння її в стравохід. У цьому випадку трубку частково витягають, голову хворого максимально розгинають і пальцем, введеним в рот, направляють трубку в потрібному напрямку. По-друге, інтубація виконується шляхом прямої ларингоскопії. Метод застосуємо у хворих, що знаходяться в коматозному стані або у випадках попередньої загальної анестезії та міоплегії.
Перший спосіб застосовується лише за особливих обставин (відсутність умов для ларингоскопії, неможливість попередньої наркотизації, невигідні анатомічні особливості хворого), другий є методом вибору.
Безперешкодне виконання прямої ларингоскопії і успіх інтубації досягається при строго горизонтальному положенні хворого на спині. Голова хворого повинна бути максимально розігнута; рід голову бажано покласти маленьку подушечку або валик (згорнута одяг або головний убір).
Лікар тримає ларингоскоп у правій руці, а пальцями лівої руки відкриває рот сольного і під контролем зору обережно проводить по спині мови клинок ларингоскопа із запаленою лампочкою, відсуваючи клинком мова вліво. Перехопивши ларингоскоп в ліву руку, просуває його вперед і, захопивши і піднявши надгортанник, правою рукою вводить в зяючу голосову щілину інтубаційну трубу. При наявності у хворого самостійного дихання ендотрахеальну трубу вводять на вдиху. Правильність положення інтубаційної трубки оцінювати по наявності дихальних шумів над легкими і струмені повітря з трубки. При прослизанні трубки в бронх (внаслідок анатомічних особливостей частіше в правий) дихання в протилежному легкому стає різко ослабленим або зовсім не прослуховується. Для відновлення вентиляції необхідно обережно підтягнути трубку, не перериваючи аускультації, до відповідної скасування (на трубці повинні бути відмітки: 22,24 см).
Відсутність дихальних шумів над обома легенями і швидке наростання ціанозу, а також наявність характерного шуму над областю шлунка свідчить про попадання інтубаційної трубки в стравохід. У цьому випадку останню витягують, протягом 2-5 хвилин здійснюють гіпервентиляцію легенів 100% киснем через маску наркозного апарату і тільки після ліквідації ціанозу повторюють спробу інтубації.
Для створення герметичності манжетку на ендотрахеальної трубці роздмухують повітрям за допомогою шприца або гумової груші. Якщо трубка не має манжетки, порожнину ротоглотки пухко тампонують бинтом, змоченим фурациліном або ізотонічним розчином натрію хлориду. Трубку фіксують пластиром або тасьмою навколо голови сольного. Фіксувати трубку до одягу, носилок або інших предметів через можливу екстубаціі неприпустимо.
Після аспірації вмісту трахеї та бронхів під'єднують апарат і, за показаннями проводять допоміжне або штучне дихання.
Ускладнення. Пошкодження слизових оболонок і виникнення сильної кровотечі, ларинго - і бронхоспазм, порушення серцевого ритму (брадикардія, екстрасистолія, або асистолія), гіпоксія та гіперкапнія, механічне пошкодження зубів, розрив стравоходу, асфіксія внаслідок перегину інтубаційної трубки. У віддаленому періоді можуть розвинутися пролежні, набряк гортані, ларинготрахеїт, постінтубаціонние ускладнення.
5. Катетеризація сечового міхура
Введення катетера в сечовий міхур проводиться з метою його випорожнення. Застосовують частіше у чоловіків, так як анатомічна будова жіночої уретри дуже рідко веде до затримки сечі. У сечовий міхур можна вводити еластичні гумові або металеві катетери.
Показання: затримка сечі.
Протипоказання: свіжі пошкодження уретри, гострий уретрит, гострий простатит.
Техніка. Перш ніж запровадити еластичний катетер по уретрі в сечовий міхур, необхідно ватною кулькою, змоченим слабким розчином фурациліну або борної кислоти, обробити зовнішній отвір сечовипускального каналу. Катетеризація сечового міхура у жінок труднощів не представляє. При катетеризації сечового міхура у чоловіків статевий член беруть у ліву руку, а в праву стерильним пінцетом - катетер, змочений гліцерином або вазеліновим маслом. Дистальний кінець катетера розташовують між IV та V пальцями правої руки, а проксимальний кінець повільно, без насильства вводять пінцетом у сечовий міхур. Катетеризація сечового міхура у чоловіків металевим катетером - відповідальна маніпуляція і повинна проводитися вкрай обережно. Хворого укладають на спину з валиком під крижем. Обробивши зовнішній отвір уретри, правою рукою вводять металевий катетер дзьобом, зверненим вниз, і обережно просувають всередину до зовнішнього сфінктера, повторюючи рухом катетера анатомічний хід уретри. Зовнішній сфінктер надає перешкода, яка вдається подолати, розташувавши катетер з членом строго по середній лінії й поступово опускаючи їх донизу.
Ускладнення. При грубому проведенні цієї маніпуляції можна пошкодити стінку уретри, викликати кровотечу з уретри, створити помилковий хід.
6. Масаж серця
Показання: раптова зупинка серця (асистолія), фібриляції.
Протипоказання: множинні переломи ребер в передньому відділі грудної клітки, поранення серця, великі проникаючі поранення лівої половини грудної клітини, явні ознаки біологічної смерті (трупні плями, трупне задубіння).
Техніка. Ефективний масаж серця можна проводити тільки в тому випадку, якщо хворий лежить на жорсткій поверхні. При проведенні масажу на вулиці хворого укладають спиною на асфальт або жорсткі ноші, при проведенні масажу в приміщенні - на підлогу або довгий стіл. Якщо зупинка серця відбулася у хворого, що знаходиться в м'якому ліжку, опускають узголів'я (прибирають подушки), під спину підкладають піднос, лист фанери і т.п. Масаж серця може бути успішним тільки при одночасному проведенні штучного дихання.
Техніка. Непрямий масаж серця, що проводиться однією людиною. Постраждалого укладають на спину, закидають йому голову. Хусткою або марлею очищають порожнину рота, роблять 3-5 подихів методом рот в рот, рот в ніс. Розташовуються зліва від хворого або опускаються на коліна, якщо він лежить на підлозі (на землі). На нижню третину грудини кладуть долоню лівої руки, а зверху неї - долоню правої руки. Натискають на грудину досить сильно, щоб вона опустилася приблизно на 5 см, потім затримують на мить в цьому положенні і швидко відпускають. Цикл натиснення - опускання повинен складати трохи менше секунди. Через кожні 15 циклів роблять 2 частих дихання методом рот в рот або рот в ніс. Ознакою ефекту масажу є звуження раніше розширених зіниць, поява фібриляції шлуночків, а потім і рідкісних серцевих скорочень, відновлення спонтанного дихання. Масаж продовжують до повного відновлення серцевої діяльності, появи виразних серцебиття і пульсу на периферичних артеріях.
Непрямий масаж серця, що проводиться бригадою СПП (лікар та два фельдшери). Укладають хворого на спину, очищають волость рота, закидають голову, накладають маску і починають штучну вентиляцію легенів киснем. Лікар розташовується зліва від хворого і починає ритмічно натискати на нижню третину грудини з частотою 60 циклів у хвилину. На кожні 5 циклів (надавливаний) роблять один вдих мішком дихального апарату. Показником правильності масажу є відчуття пульсової хвилі на сонній або стегновій артерії при кожному натисканні. Одночасно з цим вводять внутрішньовенно одним шприцом 0,1% розчин адреналіну - 0,5 мл і іншим шприцом - 4% розчин бікарбонату натрію - 40 мл. Потім, не виймаючи голки, підключають до неї одноразову систему для переливання кровозамінників і крові і починають переливати 250 мл 4% розчину бікарбонату натрію частими краплями. Підключають електрокардіограф та кардіоскопом і починають безперервний запис в одному із стандартних відведень. У трубку системи вводять 60-90 мг (залежно від маси тіла хворого) преднізолону. Всі ці заходи займають близько 8-10 хвилин. Якщо триває асистолія, внутрісердечно вводять 1 мл 0,1% розчину адреналіну і 10 мл 10% розчину хлориду кальцію. Якщо з'являються фібриляції, у вену вводять 0,5 мл 0,1% розчину атропіну. Не перериваючи непрямий масаж серця і штучну вентиляцію легень, у другу вену (на іншій руці або нозі) починають струйно переливати 400 мл 40% розчину глюкози з додаванням 32 Од інсуліну. Якщо триває фібриляція серця, виробляють дефибрилляцию. Масаж серця припиняють тільки після відновлення ритмічних скорочень серця і стабілізації систолічного АТ на рівні 70-80 мм рт. ст. або за відсутності серцевих скорочень протягом 15 хвилин. На шляху прямування продовжують штучну вентиляцію легенів киснем, інфузійну і кардіотонічну терапію в залежності від основного захворювання.
Непрямий масаж серця у дітей. У дітей грудна стінка еластична, тому непрямий закритий масаж серця виконують з меншими зусиллями і з більшою ефективністю. У новонароджених і грудних дітей натискання виробляють в середній третині грудини великими пальцями рук. У старших дітей непрямий масаж серця роблять долонею однієї руки. Відповідно до віку дитини знижують дози вводяться медикаментозних засобів.
Ускладнення. Найбільш легкі ускладнення: гематоми грудної стінки в місці докладання рук реаніматора; ізольовані переломи одного або двох ребер. Спеціального лікування ці ускладнення не вимагають. У літніх пацієнтів з рігіден грудної стінкою зустрічаються множинні переломи ребер і навіть пошкодження легень з розвитком закритого пневмотораксу шлуночка. Вони відзначені при грубих маніпуляціях, що проводяться ненавченими або малокваліфікованими людьми.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д.м.н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Єлісєєв О.М. (Упорядник) Довідник з надання швидкої та невідкладної допомоги, «Лейла», СПБ, 1996 рік
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:
«Техніка невідкладної допомоги»
Пенза
2008
План
1. Внутрішньосерцевої введення лікарських засобів
2. Внутрішньокісткової введення лікарських засобів і кровозамінників
3. Штучне дихання
4. Інтубація трахеї
5. Катетеризація сечоводу
6. Масаж серця
Література
1. Внутрішньосерцевої введення лікарських засобів
Показання: зупинка серця, фібриляція шлуночків при неефективності електроімпульсної терапії (дефібриляції). Протипоказання: поранення серця.
Техніка: Готують шприці 5-10% розчину хлориду кальцію і 1 мл 0,1% розчину адреналіну. Правий шлуночок пунктирують тонкою довгою голкою в четвертому-п'ятому міжребер'ї негайно біля правого краю грудини в осіб нормостеніческого додавання, на 1 см вправо - у гіперстеніков. Лівий шлуночок пунктирують в четвертому-п'ятому міжребер'ї зліва по среднеключичнойлінії. Голкою проходять шкіру, підшкірну клітковину і далі на 2,5-5 см в залежності від товщини грудної стінки до появи відчуття «провалу». При введенні голки постійно потягують поршень. Якщо голка в порожнині серця, то при натягуванні поршня у шприц вільно надходить кров. Після цього вводять хлорид кальцію з адренолин, відновлюють штучне дихання і непрямий масаж серця.
Ускладнення. Введення хлориду кальцію в товщу міокарда, поранення легені з розвитком пневмотораксу, поранення коронарних судин з розвитком гемотампонади, яка найбільш вірогідна в осіб, що знаходилися на антикоагулянтної терапії.
2. Внутрішньокісткової введення лікарських засобів і кровозамінників
Перевагою методу є великий вибір місць для вступу, а також те, що внутрішньокісткової пункцію може виконати будь-який лікар, оскільки небезпечних для життя ускладнень не спостерігається.
Показання: великі опіки тулуба та кінцівок, в педіатричній практиці - у тих випадках, коли в дитини не виражені підшкірні вени, а глибокі (підключична, стегнова) недоступні внаслідок технічної непідготовленості надає допомогу або наявності нагноительного процесу в зоні введення.
Протипоказання: гостра крововтрата, травматичний шок III-IV ступеня, коли потрібне швидке поповнення дефіциту обсягу циркулюючої крові.
Техніка. Необхідні інструменти: помазки для спирту і йоду, шприц місткістю 5 мл з голкою (для місцевої анестезії), голка внутрішньокісткова з мандреном, шприц місткістю 20 або 10 мл. Найбільш безпечно введення кровозамінників в п'яткову кістку. Якщо можливо, хворого укладають на бік в положення півоберта. Обробляють стопу спиртом або йодом. Із зовнішнього боку п'яти, відступаючи на два поперечних пальця донизу і ззаду від зовнішньої щиколотки, анестезуючу шкіру, підшкірну клітковину і окістя п'яткової кістки 0,5% розчином новокаїну. Потім фіксують стопу лівої рукою, а правою беруть голку для внутрікісткової анестезії. Якщо такий голки немає, допустимо використовувати товсту голку для переливання крові з мандреном. Проколюють шкіру і м'які тканини п'яткової області до упору в кістку. Сверлящими рухами проколюють кортикальну пластину п'яткової кістки і вводять голку в п'яткову кістку на глибину 1-2 см, що супроводжується відчуттям «провалу». Видаляють мандрен, приєднують до голки шприц місткістю 10 або 20 мл з 5 мл 2% розчину новокаїну. Повільно вводять новокаїн в кістку, введення супроводжується в перший момент болем. Потім шприц заповнюють кровозамінників або ізотонічним розчином натрію хлориду і повільно ін'еціруют його в п'яткову кістку. Вводити гіпертонічні розчини в кістка не рекомендується. Якщо потрібно збільшити обсяг трансфузії, то розчини ін'еціруют одночасно в обидва п'яточні кістки і гребінь клубової кістки. Після закінчення вливання голку видаляють і на місце введення накладають асептичну пов'язку.
Ускладнення. Сильний біль у місці введення, якщо не анестезуючу попередньо кістка новокаїном або при дуже швидкому темпі вливання. Виходження розчину під шкіру виникає, коли голка введена в кістку занадто поверхово. Потрібно просунути голку в глибину на 1 см або повторити внутрішньокісткової ін'єкцію в іншу п'яткову кістку.
3. Штучне дихання
Нормальна функція легень полягає в достатній вентиляції та адекватної дифузії, що забезпечується нормальним станом дихальних шляхів, легеневої тканини, грудної клітини, діафрагми і м'язів передньої черевної стінки, а також роботою різних ланок центральної нервової системи. У осіб, яким потрібна невідкладна допомога на догоспітальному етапі, порушення дихання можуть бути обумовлені самими різними поєднаннями патологічних процесів, що вимагає проведення штучної (керованої) вентиляції легень (ШВЛ).
Показання: зупинка дихання, тяжка гіпоксія і гіперкапнія, необхідність роз'єднання дихальних шляхів з функціонально неспроможним стравоходом або носоглоткою або ротоглотки.
Протипоказання: наявність дрібних або рідких сторонніх тіл у верхніх відділах трахеального дерева при частково збереженою їх прохідності.
Техніка. Перед початком проведення ШВЛ необхідно переконатися в прохідності верхніх дихальних шляхів, очистити ротоглотку хворого від чужорідних тіл і секрету, вивести нижню щелепу вперед, а хворого укласти на спину. Верхній одяг хворого знімають або розстібають. Лікар розташовується від хворого праворуч, підводить праву руку під його шию, а ліву кладе на лоб і максимально розгинає голову. Потім правою рукою максимально виводить вперед нижню щелепу так, щоб нижні різці опинилися попереду верхніх. У хворих, що знаходяться в коматозному стані, даний прийом може виявитися достатнім для відновлення самостійного дихання. Можна також ввести ротоглотковий трубку.
Дихання може бути проведено за принципом з рота в рот або з рота в ніс. Однак терапевтичний ефект ШВЛ значно підвищується при використанні ручних дихальних апаратів - РДА-1, РЛА-1, РПА-2 або дихального мішка типу АМБУ. Застосування цих апаратів дозволяє проводити як допоміжну так і керовану вентиляцію легенів атмосферу повітря, повітряно-кисневою сумішшю або чистим киснем.
Допоміжну вентиляцію використовують на тлі збереженого спонтанного, але неадекватного дихання у хворого. Синхронно вдиху хворого через 1-3 дихальних руху проводиться додаткове апаратне нагнітання підвищеного об'єму повітря або кисню. Вдих повинен бути плавним і за часом відповідати вдиху хворого.
ШВЛ використовують при відсутності спонтанного дихання. Найбільший ефект досягається при використанні спеціальних апаратів зазвичай після попередньої інтубації трахеї.
Ускладнення: переповнення шлунка повітрям, гіповентиляція з розвитком гіпоксії та респіраторного ацидозу, гіпервентиляції з розвитком гострої серцево-судинної недостатності, баротравма легенів, гостра емфізема, напружений пневмоторакс.
4. Інтубація трахеї
Інтубація трахеї - введення спеціальної трубки в трахею (частий випадок методу - введення трубки в бронх). Маніпуляція пов'язана з технічними складнощами, які, однак, з надлишком окупаються його перевагами при наданні першої допомоги на догоспітальному етапі хворому, що знаходиться у вкрай важкому стані. Інтубація трахеї забезпечує: 1) прохідність дихальних шляхів при будь-якому положенні хворого; 2) виключають можливість асфіксії внаслідок спазму голосових зв'язок, западання язика і аспірації чужорідних тіл, крові, слизу, детриту, блювотних мас; 3) легке проведення допоміжного або керованого дихання, 4 ) можливість аспірації з трахеї та бронхів; 5) можливість розправлення ателектазірованних ділянок легені; 6) найкращі умови для купірування набряку легень і т.д.
Показання: гостра дихальна недостатність, термінальний стан, важкі отруєння з порушенням дихання, обтурація трахеї, набряк легень і т.д.
Протипоказання: пошкодження шийного відділу хребта, запальні захворювання шиї або патологічні зміни лицьової частини черепа (контрактура чи анкілоз скронево-щелепного суглоба, деформації).
Техніка. Можуть бути використані два принципово різних способу інтубації. По-перше, можна інтубувати хворих при збереженій свідомості з активним їх участю в процесі інтубації. У цьому випадку трубку можна проводити через носові ходи або через рот після попередньої ретельної місцевої анестезії верхніх дихальних шляхів (3% розчин дикаина, 5% розчин новокаїну). Хворому пропонують глибоко дихати і на вдиху (під контролем дихальних шумів) просувають трубку через голосову щілину. Якщо трубка проходить легко, але дихання через неї не проводиться, це свідчить про потрапляння її в стравохід. У цьому випадку трубку частково витягають, голову хворого максимально розгинають і пальцем, введеним в рот, направляють трубку в потрібному напрямку. По-друге, інтубація виконується шляхом прямої ларингоскопії. Метод застосуємо у хворих, що знаходяться в коматозному стані або у випадках попередньої загальної анестезії та міоплегії.
Перший спосіб застосовується лише за особливих обставин (відсутність умов для ларингоскопії, неможливість попередньої наркотизації, невигідні анатомічні особливості хворого), другий є методом вибору.
Безперешкодне виконання прямої ларингоскопії і успіх інтубації досягається при строго горизонтальному положенні хворого на спині. Голова хворого повинна бути максимально розігнута; рід голову бажано покласти маленьку подушечку або валик (згорнута одяг або головний убір).
Лікар тримає ларингоскоп у правій руці, а пальцями лівої руки відкриває рот сольного і під контролем зору обережно проводить по спині мови клинок ларингоскопа із запаленою лампочкою, відсуваючи клинком мова вліво. Перехопивши ларингоскоп в ліву руку, просуває його вперед і, захопивши і піднявши надгортанник, правою рукою вводить в зяючу голосову щілину інтубаційну трубу. При наявності у хворого самостійного дихання ендотрахеальну трубу вводять на вдиху. Правильність положення інтубаційної трубки оцінювати по наявності дихальних шумів над легкими і струмені повітря з трубки. При прослизанні трубки в бронх (внаслідок анатомічних особливостей частіше в правий) дихання в протилежному легкому стає різко ослабленим або зовсім не прослуховується. Для відновлення вентиляції необхідно обережно підтягнути трубку, не перериваючи аускультації, до відповідної скасування (на трубці повинні бути відмітки: 22,24 см).
Відсутність дихальних шумів над обома легенями і швидке наростання ціанозу, а також наявність характерного шуму над областю шлунка свідчить про попадання інтубаційної трубки в стравохід. У цьому випадку останню витягують, протягом 2-5 хвилин здійснюють гіпервентиляцію легенів 100% киснем через маску наркозного апарату і тільки після ліквідації ціанозу повторюють спробу інтубації.
Для створення герметичності манжетку на ендотрахеальної трубці роздмухують повітрям за допомогою шприца або гумової груші. Якщо трубка не має манжетки, порожнину ротоглотки пухко тампонують бинтом, змоченим фурациліном або ізотонічним розчином натрію хлориду. Трубку фіксують пластиром або тасьмою навколо голови сольного. Фіксувати трубку до одягу, носилок або інших предметів через можливу екстубаціі неприпустимо.
Після аспірації вмісту трахеї та бронхів під'єднують апарат і, за показаннями проводять допоміжне або штучне дихання.
Ускладнення. Пошкодження слизових оболонок і виникнення сильної кровотечі, ларинго - і бронхоспазм, порушення серцевого ритму (брадикардія, екстрасистолія, або асистолія), гіпоксія та гіперкапнія, механічне пошкодження зубів, розрив стравоходу, асфіксія внаслідок перегину інтубаційної трубки. У віддаленому періоді можуть розвинутися пролежні, набряк гортані, ларинготрахеїт, постінтубаціонние ускладнення.
5. Катетеризація сечового міхура
Введення катетера в сечовий міхур проводиться з метою його випорожнення. Застосовують частіше у чоловіків, так як анатомічна будова жіночої уретри дуже рідко веде до затримки сечі. У сечовий міхур можна вводити еластичні гумові або металеві катетери.
Показання: затримка сечі.
Протипоказання: свіжі пошкодження уретри, гострий уретрит, гострий простатит.
Техніка. Перш ніж запровадити еластичний катетер по уретрі в сечовий міхур, необхідно ватною кулькою, змоченим слабким розчином фурациліну або борної кислоти, обробити зовнішній отвір сечовипускального каналу. Катетеризація сечового міхура у жінок труднощів не представляє. При катетеризації сечового міхура у чоловіків статевий член беруть у ліву руку, а в праву стерильним пінцетом - катетер, змочений гліцерином або вазеліновим маслом. Дистальний кінець катетера розташовують між IV та V пальцями правої руки, а проксимальний кінець повільно, без насильства вводять пінцетом у сечовий міхур. Катетеризація сечового міхура у чоловіків металевим катетером - відповідальна маніпуляція і повинна проводитися вкрай обережно. Хворого укладають на спину з валиком під крижем. Обробивши зовнішній отвір уретри, правою рукою вводять металевий катетер дзьобом, зверненим вниз, і обережно просувають всередину до зовнішнього сфінктера, повторюючи рухом катетера анатомічний хід уретри. Зовнішній сфінктер надає перешкода, яка вдається подолати, розташувавши катетер з членом строго по середній лінії й поступово опускаючи їх донизу.
Ускладнення. При грубому проведенні цієї маніпуляції можна пошкодити стінку уретри, викликати кровотечу з уретри, створити помилковий хід.
6. Масаж серця
Показання: раптова зупинка серця (асистолія), фібриляції.
Протипоказання: множинні переломи ребер в передньому відділі грудної клітки, поранення серця, великі проникаючі поранення лівої половини грудної клітини, явні ознаки біологічної смерті (трупні плями, трупне задубіння).
Техніка. Ефективний масаж серця можна проводити тільки в тому випадку, якщо хворий лежить на жорсткій поверхні. При проведенні масажу на вулиці хворого укладають спиною на асфальт або жорсткі ноші, при проведенні масажу в приміщенні - на підлогу або довгий стіл. Якщо зупинка серця відбулася у хворого, що знаходиться в м'якому ліжку, опускають узголів'я (прибирають подушки), під спину підкладають піднос, лист фанери і т.п. Масаж серця може бути успішним тільки при одночасному проведенні штучного дихання.
Техніка. Непрямий масаж серця, що проводиться однією людиною. Постраждалого укладають на спину, закидають йому голову. Хусткою або марлею очищають порожнину рота, роблять 3-5 подихів методом рот в рот, рот в ніс. Розташовуються зліва від хворого або опускаються на коліна, якщо він лежить на підлозі (на землі). На нижню третину грудини кладуть долоню лівої руки, а зверху неї - долоню правої руки. Натискають на грудину досить сильно, щоб вона опустилася приблизно на 5 см, потім затримують на мить в цьому положенні і швидко відпускають. Цикл натиснення - опускання повинен складати трохи менше секунди. Через кожні 15 циклів роблять 2 частих дихання методом рот в рот або рот в ніс. Ознакою ефекту масажу є звуження раніше розширених зіниць, поява фібриляції шлуночків, а потім і рідкісних серцевих скорочень, відновлення спонтанного дихання. Масаж продовжують до повного відновлення серцевої діяльності, появи виразних серцебиття і пульсу на периферичних артеріях.
Непрямий масаж серця, що проводиться бригадою СПП (лікар та два фельдшери). Укладають хворого на спину, очищають волость рота, закидають голову, накладають маску і починають штучну вентиляцію легенів киснем. Лікар розташовується зліва від хворого і починає ритмічно натискати на нижню третину грудини з частотою 60 циклів у хвилину. На кожні 5 циклів (надавливаний) роблять один вдих мішком дихального апарату. Показником правильності масажу є відчуття пульсової хвилі на сонній або стегновій артерії при кожному натисканні. Одночасно з цим вводять внутрішньовенно одним шприцом 0,1% розчин адреналіну - 0,5 мл і іншим шприцом - 4% розчин бікарбонату натрію - 40 мл. Потім, не виймаючи голки, підключають до неї одноразову систему для переливання кровозамінників і крові і починають переливати 250 мл 4% розчину бікарбонату натрію частими краплями. Підключають електрокардіограф та кардіоскопом і починають безперервний запис в одному із стандартних відведень. У трубку системи вводять 60-90 мг (залежно від маси тіла хворого) преднізолону. Всі ці заходи займають близько 8-10 хвилин. Якщо триває асистолія, внутрісердечно вводять 1 мл 0,1% розчину адреналіну і 10 мл 10% розчину хлориду кальцію. Якщо з'являються фібриляції, у вену вводять 0,5 мл 0,1% розчину атропіну. Не перериваючи непрямий масаж серця і штучну вентиляцію легень, у другу вену (на іншій руці або нозі) починають струйно переливати 400 мл 40% розчину глюкози з додаванням 32 Од інсуліну. Якщо триває фібриляція серця, виробляють дефибрилляцию. Масаж серця припиняють тільки після відновлення ритмічних скорочень серця і стабілізації систолічного АТ на рівні 70-80 мм рт. ст. або за відсутності серцевих скорочень протягом 15 хвилин. На шляху прямування продовжують штучну вентиляцію легенів киснем, інфузійну і кардіотонічну терапію в залежності від основного захворювання.
Непрямий масаж серця у дітей. У дітей грудна стінка еластична, тому непрямий закритий масаж серця виконують з меншими зусиллями і з більшою ефективністю. У новонароджених і грудних дітей натискання виробляють в середній третині грудини великими пальцями рук. У старших дітей непрямий масаж серця роблять долонею однієї руки. Відповідно до віку дитини знижують дози вводяться медикаментозних засобів.
Ускладнення. Найбільш легкі ускладнення: гематоми грудної стінки в місці докладання рук реаніматора; ізольовані переломи одного або двох ребер. Спеціального лікування ці ускладнення не вимагають. У літніх пацієнтів з рігіден грудної стінкою зустрічаються множинні переломи ребер і навіть пошкодження легень з розвитком закритого пневмотораксу шлуночка. Вони відзначені при грубих маніпуляціях, що проводяться ненавченими або малокваліфікованими людьми.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д.м.н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Єлісєєв О.М. (Упорядник) Довідник з надання швидкої та невідкладної допомоги, «Лейла», СПБ, 1996 рік