Реферат
Тема: Анестезія при патології кровообігу
План
Введення
1. Анестезія при патології кровообігу
1.1 Ішемічна хвороба серця
1.2 Гіпертонічна хвороба
1.3 Порушення серцевого ритму
1.4 Вади серця і серцева недостатність
Список літератури
При виборі анестезіологічної допомоги у хворих з патологією системи кровообігу завжди треба враховувати:
1) ступінь і механізми компенсації патології кровообігу;
2) медикаменти, одержувані хворим, метаболічні та функціональні зрушення в організмі, які ці медикаменти викликали при їх тривалому застосуванні;
3) ймовірне залучення в процес інших систем і органів - мозку, печінки, нирок, легенів.
Отже, своєчасне виявлення, профілактика та усунення гострих коронарних порушень при операції у хворих на ІХС є важливим завданням анестезіологічної допомоги. У зв'язку з цим у хворих на ІХС, що піддаються операції, необхідний моніторний контроль ЕКГ і ЦВД на всіх етапах анестезіологічної допомоги.
Вплив медикаментозного фону. Необхідно враховувати вплив бета-адреноблокаторів, антагоністів кальцію, препаратів нітрогрупи.
Бета-адреноблокатор анаприлін знижує збудливість міокарда і при ІХС покращує співвідношення кровопостачання міокарда з його потребою в кисні. В умовах операційного стресу, коли а-адреностімуляція (тобто звуження судин) збережена, а бета-адреностімуляція блокована, серцевий викид може знизитися, не забезпечуючи кровообіг З тієї ж причини серце не може адекватно реагувати на крововтрату або гіпертрансфузію.
Майже не застосовуються в сучасній анестезіології ефір і циклопропан дають кардіодепресивний ефект, що компенсується гиперкатехоламинемия. При бета-адреноблокади цей компенсаторний механізм неефективний, отже, ефір і циклопропан не сумісні з застосуванням бета-блокаторів. Фторотан та інші галогеновмісні анестетики, барбітурати також надають кардіодепресивну дію, і теоретично на тлі бета-адрено-блокади воно має підсилитися, однак клінічні спостереження цього не підтверджують.
Багаторічна дискусія щодо попередньої відміни бета-адрено-блокаторів перед операцією закінчилася тим, що була визнана недоцільність такого скасування. Вона призводить до небезпечного підвищення чутливості міокарда до катехоламінів, що є більш небезпечним, ніж теоретично можливе збільшення депресії міокарда. Якщо все ж таки в ході операції та анестезії бета-адреноблокада проявляється брадикардією і артеріальною гіпотензією, то можна ввести внутрішньовенно бета-адреностимулятори ізадрин (ізупрел), атропін, кальцію хлорид, еуфілін. Слід мати на увазі можливість брон-хоспастіческого ефекту бета-адреноблокаторів, що полегшують розвиток бронхиолоспазма під час операції та анестезії.
Ефект антагоністів кальцію верапамілу (изоптин, фіноптін), фенігі-дина (коринфар, ніфедипін), діфріла (коронтін, фалікор), сензіта та ін заснований на зменшенні споживання кисню миофибриллами міокарда і на розширенні коронарних судин. Ці препарати в різній мірі зменшують збудливість, провідність і скоротність міокарда, і хоча значне пригнічення міокарда при їх поєднанні з анестетиками не описано, таку можливість треба мати на увазі. Крім того, слід пам'ятати про можливість посилення ефекту міорелаксантів, оскільки антагоністи кальцію діють на скелетні м'язи.
Даних про небезпечний вплив нітратів (нітрогліцерин, сустак, Ерін, нітросорбід та ін) на перебіг операції та анестезії немає.
Про роль антигіпертензивних препаратів та серцевих глікозидів при анестезіологічному посібнику у хворих на ІХС див. нижче.
Передопераційна підготовка.
Необхідна ретельна корекція метаболізму, в першу чергу нормалізація КОС (усунення метаболічного ацидозу) і водно-електролітного балансу (створення клітинної та плазмової нормокаліеміі). Хворий повинен одержувати звичайні для нього медикаменти у зв'язку з патологією кровообігу. У премедикацію обов'язково включати транквілізатори.
Операційний період.
Найкращі результати у хворих на ІХС спостерігаються при нейролептаналгезии і атаралгезіі. Використання фторо-тана, барбітуратів допустимо, але дози їх повинні бути знижені (концентрація фторотан не більше 1,5%). Не рекомендується застосовувати кетамін. ШВЛ виконують у режимі нормовентіляціі. Моніторізація ЕКГ і ЦВД обов'язкове.
Невеликі операції, що виконуються під різними видами місцевої анестезії, вимагають придушення психоемоційної сфери транквілізаторами, центральними анальгетиками. Необхідні інгаляція кисню і такий же, як при загальній анестезії, моніторний контроль.
Запорукою успіху є нормовентіляція, стабілізація пульсу і артеріального тиску, попередження збільшення роботи серця. Важливо стежити, щоб було достатнім діастолічний тиск, так як кровопостачання міокарда здійснюється під час діастоли.
Післяопераційний період. Адекватна аналгезія і транквілізація - важливий елемент ведення хворих на ІХС. Застосовується звичайна коро-нарорасшіряющая терапія. Інфузійна терапія повинна виконуватися з ретельним контролем ЦВТ та ЕКГ.
Якщо гіпертонічна хвороба супроводжується ураженням нирок, порушенням мозкового кровообігу, то слід врахувати пов'язані з цим особливості анестезіологічної допомоги (див. нижче). Необхідність скасування антигіпертензивної терапії перед операцією викликає сумніву так само, як і посилення її, оскільки кровопостачання органів адаптовано до високого рівня артеріального тиску.
Вплив медикаментозного фону.
Використовувані хворими гіпертонічною хворобою медикаменти відносяться до різних за фармакологічному ефекту групами: гангліоблокатори (пентамін та ін), адренолитики (резерпін, клофелін, фентоламін), антагоністи кальцію (апрессін), блокатори ренін-ангіотензинової системи (каптоприл, тензіомін), діуретики та ін . Застосування антигіпертензивних засобів з різноманітним механізмом дії ускладнює аналіз можливого впливу їх поєднань на ефект анестезії.
Основна небезпека попередньої антигіпертензивної терапії полягає в тому, що компенсаторне звуження судин, необхідне організму при кровотечі, зміні положення тіла, ШВЛ, може бути відсутнім, що призводить до порушення венозного повернення і небезпечним розладів гемодинаміки. Може виявитися зниженою реакція організму на введення вазопресорів, адреностимуляторів. Ряд антигіпертензивних засобів, блокуючи симпатичну нервову систему, призводить до гіпертонус парасимпатичної, що може проявитися надлишковою секрецією травних соків, мокротиння, брадикардією, діареєю та ін Нарешті, антигіпертензивні препарати, що діють на ЦНС, дають седативний ефект, і необхідна глибина загальної анестезії досягається меншими кількостями анестетиків.
Перераховані можливі ефекти антигіпертензивних засобів повинні враховуватися анестезіологом, але не є приводом для їх скасування в передопераційному періоді. Якщо з якихось міркувань виникає необхідність перервати антигіпертензивну терапію, то слід врахувати, що ефект гангліоблокаторів, а - і бета-блокаторів припиняється через 1-2 дні, метилдофи, клофеліну, резерпіну - через 1-2 тижні. До недоліків припинення антигіпертензивної терапії відносяться ймовірність гіпертонічних кризів, труднощі підтримки стабільної гемодинаміки до, під час і після операції.
Передопераційна підготовка.
Слід уточнити характер артеріальної гіпертензії, стадію гіпертонічної хвороби, встановити, залучені в патологію інші системи організму (наявність ІХС, серцевої недостатності, порушення мозкового кровообігу, ниркової недостатності). Виявлення будь-якого з перерахованих станів вимагає відповідної додаткової підготовки. При тривалому використанні діуретиків контроль і корекція електролітних розладів обов'язкові.
Премедикація повинна включати атарактичних кошти.
Операційний період.
У ході операції треба побоюватися виникнення артеріальної гіпертензії, яка у хворих на гіпертонічну хворобу спостерігається втричі частіше, ніж у хворих-нормотоників. При цьому немає істотних відмінностей у частоті кризів під час операції у хворих, які раніше лікувалися або нелікованих [Goodloe SL, 1983].
Для введення в наркоз кетамін протипоказаний. Інтубацію трахеї слід виконувати при достатній глибині анестезії або з попереднім обприскуванням гортані і трахеї лідокаїном.
Підтримання анестезії здійснюють будь-якими анестетиками, які частіше застосовує анестезіолог, за винятком кетаміну. Нейролептаналгезия в різних поєднаннях переважно.
Для міорелаксації зручніше застосовувати тубокурарин, що дає ганглії-блокуючий ефект, тоді як панкуроній може викликати підвищення артеріального тиску [Рябов Г.А. та ін, 1983].
При операціях в рефлексогенних зонах анестезію бажано доповнити місцевої блокадою.
Епідуральна анестезія блокує стимуляцію артеріальної гіпертензії досить надійно, але виникає на її тлі гіповолемія (зокрема, при крововтраті) небезпечніше, ніж при загальній анестезії, тому що не може бути аутокомпенсірована.
Артеріальну гіпертензію, що не поступається поглибленню анестезії, усувають натрію нітропрусидом при швидкості інфузії від 0,5 до 5 мкг / (кг • хв). Можна також використовувати арфонад, імехін, гігроній.
При гіпертонічній хворобі неусунення гіповолемія представляє особливу небезпеку, оскільки регуляція судинного тонусу порушена, і посту-ральних ефекти можуть виявитися більш вираженими і небезпечними. Моніторізація артеріального тиску та ЕКГ обов'язкове.
Післяопераційний період.
Якщо артеріальна гіпертензія існує, незважаючи на адекватну аналгезії і атараксії, слід застосувати антигіпертензивні засоби, щоб підтримати артеріальний тиск на звичайних для хворого цифрах.
Особливу увагу треба приділити контролю діурезу, ЕКГ, інфузійної терапії.
Вплив медикаментозного фону.
Хворі з порушенням серцевого ритму отримують медикаменти в залежності від характеру аритмії. При різних формах блокади провідної системи нерідко використовують Бета-адреностимулятори, м-холінолітики, тоді як при тахиарітміях - Новоком-інамід, хінідин, лідокаїн, антагоністи кальцію.
Дія кожного з цих коштів має бути враховано при виборі анестезіологічної допомоги.
Брадикардія може бути пов'язана з передозуванням серцевих глікозидів, бета-адреноблокаторів або антиаритмічних препаратів. У таких хворих необхідно провести пробу на атропін: негативна реакція різко підвищує ризик анестезіологічної допомоги, і перед початком анестезії може знадобитися трансвенозного електростимуляція серця.
Передопераційна підготовка.
Слід уточнити характер та причини порушення серцевого ритму і, якщо можливо, провести відповідну корекцію. У будь-якому випадку повинні бути корегували метаболічні розлади, якщо вони виявляться.
У більшості хворих порушення серцевого ритму пов'язані з електролітними розладами (починаються з них або супроводжуються ними). При тахісістолія найменше доповнення у вигляді короткочасної гіпоксії, больової реакції і т.д. може закінчитися фібриляцією серця, що вимагає електроімпульсної терапії.
Важким для вирішення буває питання про застосування атропіну при тахиарітміях. Найчастіше його все ж слід використовувати, якщо тільки тахіаритмія пов'язана не з гіпертонусом симпатичної нервової системи.
Операційний період.
Вибір методу анестезіологічної допомоги залежить від характеру аритмії. Наприклад, при синдромі Вольфа-Паркін-сона-Уайта, пов'язаному з проведенням імпульсу від синусового вузла через два шляхи - патологічний і нормальний, найчастіше спостерігається пароксизмальна передсердна тахікардія. Анестезіологічним посібником у хворих з таким синдромом треба попередити можливу стимуляцію симпатичної нервової системи. Отже, їм не показано застосування кетаміну та панкуроній, підвищують симпатичний тонус, а внутрішньовенне введення лідокаїну корисно.
При різних блокадах провідних шляхів аж до синдрому Морганьї-Адамса-Стокса, навпаки, показана адреностімуляція. Особлива увага повинна бути приділена підтримці нормоволеміі. При частковій блокаді більшу небезпеку становить ваготонія з посиленням брадикардії при першому введенні дитилина.
Все частіше анестезіологу доводиться проводити анестезію у хворих з імплантованим електростимуляторів серця. У таких хворих поріг імпульсу стимулятора може бути підвищений вираженим метаболічним ацидозом або алкалозом, гіперкаліємії, введенням дитилина, а знижений - гиперкатехоламинемия, гіпокаліємією, ішемією міокарда. Роботу стимулятора можуть порушити електричне вплив при електрокоагуляції судин, магнітне поле працюють поруч електродвигунів. Крім ЕКГ, у таких хворих слід контролювати периферичний пульс (плетизмограммой). Електроди для діатермії і термокоагуляція треба розташовувати якомога далі від електростимулятора.
Післяопераційний період.
Моніторізація ЕКГ, ЦВТ у хворих з порушенням серцевого ритму повинна виконуватися як під час операції, так і в післяопераційному періоді. У всіх періодах (до, під час і після операції) слід проводити ту медикаментозну терапію, до якої хворий звик. Особливу увагу в післяопераційному періоді повинна бути звернена на метаболічну і волемических корекцію.
При вадах мітрального клапана основні небезпеки пов'язані з легенево-судинної гіпертензією, інтерстиціальним набряком легенів, "жорсткістю" легких та іншими проявами лівошлуночкової недостатності. При стенозі мітрального клапана раптове зниження периферичного судинного опору у великому колі кровообігу в ході анестезії, крововтрата, гіпертрансфузія можуть викликати ще більше зниження серцевого викиду, оскільки серце не в змозі швидко реагувати на зміну гемодинамічних умов. Така ж картина спостерігається у цієї групи хворих при виражених метаболічних зрушеннях, гіпоксемії.
При стенозі мітрального отвору нерідко потрібна дигитализация або бета-адреноблокада для профілактики фібриляції шлуночків. Положення Тренделенбурга протипоказано через небезпеку переповнення малого кола кровообігу і розвитку набряку легенів.
При вадах аортального клапана головне полягає в тому, щоб підтримувати нормальний серцевий ритм і уникати коливань периферичного судинного опору і ОЦК, оскільки динаміка викиду лівого шлуночка не встигає за виникаючими швидкими змінами. При цьому може порушитися коронарний кровотік і відповідно посилитися серцева недостатність.
При недостатності аортального клапана ризик право - і лівошлуночкової недостатності через депресію міокарда, викликаної анестетиком, особливо великий. Обидва пороку супроводжуються гіпертрофією міокарда, коли зниження коронарного кровотоку становить велику небезпеку.
При вадах трикуспідального клапана зберігаються ті ж небезпеки, але особлива увага повинна бути приділена нормальної оксигенації, що впливає на легеневий судинний опір, і режиму ШВЛ, який може змінити венозне повернення крові в праве передсердя.
Вроджені вади серця мають різноманітні поєднання, що дають у підсумку право - або лівошлуночкова недостатність або обидві. Від цього і залежить тактика анестезіолога при некардіального операціях у таких хворих.
Лівошлуночкова недостатність вимагає уваги до стану малого кола кровообігу і легенів. Серцева астма та набряк легенів - головні клінічні прояви цієї недостатності. При правошлуночкової недостатності спостерігаються центральна венозна гіпертензія, периферичні набряки, асцит, недостатність функцій печінки.
Хворі з вадами серця мають схильність до тромбоемболічним ускладнень, серцевих аритмій. Всі вони, як правило, отримують різні медикаменти, що впливають на вибір і ведення анестезії.
Вплив медикаментозного фону.
Основні медикаменти, одержувані хворими з вадами серця, - серцеві глікозиди, діуретики і вазодилататори різного механізму дії.
Дигіталісної інтоксикація супроводжується зазвичай електролітними розладами (гіпокаліємія) і аритміями, що утрудняють ведення такого хворого. Виникають шлуночкові екстрасистоли, можуть спостерігатися бігемі-ня та атріовентрикулярна блокада різного ступеня. При багатьох формах дигіталісної інтоксикації ефективні дифенін та лідокаїн. Корекція електролітного балансу, зокрема рівня К +, обов'язкове.
Основний побічний ефект діуретиків - порушення водно-електролітного рівноваги, найчастіше у вигляді гіпокаліємії, що вимагає своєчасної корекції.
Небезпека тривалого застосування вазодилататорів, які знаходять все більше застосування при лікуванні декомпенсованої серцевої недостатності, розглянута в розділі "Гіпертонічна хвороба". Медикаментозна терапія серцевої недостатності не повинна перериватися у зв'язку з проведенням оперативного втручання.
Передопераційна підготовка.
Треба врахувати необхідність і можливість поліпшення серцевої діяльності шляхом нормалізації метаболізму, застосування кардіотонічних і ферментативних препаратів. Побічні ефекти медикаментозної 'терапії (дигіталісної інтоксикація, електролітні розлади та ін) повинні бути по можливості усунені.
Оскільки головне завдання безпечного ведення хворих з пороками серця і серцевою недостатністю - забезпечення стабільної гемодинаміки на всіх етапах анестезіологічної допомоги, премедикація повинна включати засоби для придушення психоемоційного стресу, а інші компоненти та їх дози повинні бути обрані з урахуванням існуючого медикаментозного фону. При правошлуночкової недостатності спеціальну увагу треба звернути на профілактику пригнічення дихання.
Операційний період.
У ході операції особливу небезпеку для хворих з пороками серця, особливо супроводжуються право - або лівошлуночковою недостатністю, представляють постуральні зміни кровообігу, швидкі зміни ОЦК і судинного тонусу. Укладання в операційну позицію повинна виконуватися в декілька етапів, крововтрата - відшкодовуватися своєчасно, медикаменти, що змінюють судинний опір, - застосовуватися крапельно.
Для введення в анестезію хворих із серцевою недостатністю показаний кетамін, якщо порок серця не супроводжується гіперсимпатикотонії. Нейролептаналгезия із закисом азоту, атаралгезія краще інших методів.
Види спинномозкової анестезії у хворих цієї групи не мають переваг перед загальною анестезією через вираженого впливу на судинний тонус і збереження психоемоційного стресу.
Можна використовувати будь-які міорелаксанти, але слід мати на увазі, що при уповільненні кровотоку у зв'язку з нестабільною серцевою недостатністю ефект звичайної дози дитилина, введеного перед інтубацією трахеї, може наступити тільки через 1,5-2 хв.
ШВЛ як компонент анестезіологічного посібника потрібно майже завжди. Треба звернути увагу на можливість порушення венозного повернення крові до серця через високого тиску вдиху.
Моніторізація серцевого ритму, ЕКГ, артеріального тиску і ЦВД обов'язкові.
Післяопераційний період.
Триває та ж моніторізація, що і під час оперативного втручання, і та ж інфузійна терапія. Своєчасний перехід на спонтанну вентиляцію важливий і може здійснюватися шляхом допоміжної вентиляції легенів або осциляторний модуляції дихання [Зільбер А.П., 1986]. Гідність останнього способу - мінімальний вплив на гемодинаміку при адекватному підтримці газообміну.
Особливо ретельно слід проводити профілактику післяопераційної гіповолемії, яка завжди виникає під час відсутності спеціальних заходів. Її конкретними причинами можуть бути невосполненной операційна крововтрата, продовження кровотечі, секвестрація крові, що почалася під час операції і триває в післяопераційному періоді. Ексудація і транссудация рідини через серозні оболонки при операціях на органах черевної та грудної порожнин можуть викликати первинну гіповолемію, яка призведе до порушення мікроциркуляції, секвестрації крові і подальшого зниження ОЦК. Біль, гіпоксія також викликають гиперкатехоламинемии і секвестрацию крові. Післяопераційна блювота, діарея, втрата рідини через свищі можуть стати додатковими джерелами гіповолемії.
Корекція післяопераційної гіповолемії здійснюється заповненням ОЦК реополіглюкіном, який покращує мікроциркуляцію і ліквідує секвестри крові. Повноцінна аналгезія, застосування кардіотонічних засобів і нормалізація метаболізму мають особливе значення в післяопераційному періоді у хворих з вадами серця.
2. Зільбер А.П. Респіраторна терапія у повсякденній практиці - Ташкент. Медицина, 1986 - 400 з
3. Остапенко В.А. Гемосорбція в корекції порушень транспортної функції еритроцитів при захворюваннях органів дихання / / Вест. хір. - 1989. - № 2. - С.85-87.
4. Рябов Г.А., Семенов В.М., Терентьєва Л.М. Екстрена анестезіологія. - М.: Медицина 1983. - 304 с.
5. Atkinson RS, Rushman G.В., Lee JA A synopsis of anaesthesia. - Ninth ed. - Bristol - Wnght 1982. - 962 p.
6. Briggs BA Perioperative cardiovascular morbidity and mortality / / Int. Anesth. Clin. - 1980 - Vol.18, N 3. - P.71-83.
7. Edwards R. Anesthesia and alcohol / / Brit. Med. J. - 1985. - Vol.491, N 6493. - P.423-424.
8. Goodloe SL Essential hypertension / / Anesthesia and coexisting disease. - New York, 1983. - P.99-117.
9. Gravlee GP Succinylcholim-induced hyperkalemia in a patient with Parkinson's disease / / Anesth a. Analg. - 1980. - Vol.59, N 6. - P.444-446.
10. Kriger J., Itnbs J. - L., Schmidt M. et al. Renal function in patients with obstructive sleep apnea / / Arch. Intern. Med. - 1988. - Vol.148, N 6. - P.1337-1340.
11. McKesson JC, Murres-Allen K., Saunders NA Supplemental oxygen and quality of sleep in patients with chronic obstructive lung disease / / Thorax. - 1989. - Vol.44, N 3. P.184-188.
12. Pearce AC, Jones RM Smoking and anesthesia: divoperative abstinence and perioperative morbidity / / Anesthesiology. - 1984. - Vol.61, N 5. - P.576-584.
Тема: Анестезія при патології кровообігу
План
Введення
1. Анестезія при патології кровообігу
1.1 Ішемічна хвороба серця
1.2 Гіпертонічна хвороба
1.3 Порушення серцевого ритму
1.4 Вади серця і серцева недостатність
Список літератури
Введення
Основна або супутня патологія системи кровообігу збільшує ризик оперативного втручання, у тому числі ризик загальної анестезії. Головний принцип, якого повинен дотримуватися анестезіолог, що забезпечує при операції безпека хворого з патологією системи кровообігу, - мінімально порушувати ауторегуляцію кровообігу. Будь-які гемодинамічні зрушення, що почалися у такого. хворого під час операції, важко керовані і тому попередження їх більш перспективно, ніж подальша нормалізація кровообігу.При виборі анестезіологічної допомоги у хворих з патологією системи кровообігу завжди треба враховувати:
1) ступінь і механізми компенсації патології кровообігу;
2) медикаменти, одержувані хворим, метаболічні та функціональні зрушення в організмі, які ці медикаменти викликали при їх тривалому застосуванні;
3) ймовірне залучення в процес інших систем і органів - мозку, печінки, нирок, легенів.
1. Анестезія при патології кровообігу
1.1 Ішемічна хвороба серця
Якщо термінова операція виконується на тлі гострої або хронічної коронарної недостатності, то анестезіологічне посібник має включати в себе елементи профілактики та інтенсивної терапії інфаркту міокарда, оскільки при хронічній коронарній недостатності летальність під час анестезії обумовлюється в основному інфарктом міокарда. Поданим В. A. Briggs (1980), у 6,6% хворих, які перенесли у минулому інфаркт міокарда, протягом 1-го тижня після операції виник повторний інфаркт. З числа тих, хто був оперований протягом перших 3 міс. від початку інфаркту, повторний інфаркт розвинувся у 37%. Середня летальність хворих, у яких інфаркт міокарда виник під час операції і найближчому післяопераційному періоді, становила 54%, причому хворі загинули в основному в перші 48 годОтже, своєчасне виявлення, профілактика та усунення гострих коронарних порушень при операції у хворих на ІХС є важливим завданням анестезіологічної допомоги. У зв'язку з цим у хворих на ІХС, що піддаються операції, необхідний моніторний контроль ЕКГ і ЦВД на всіх етапах анестезіологічної допомоги.
Вплив медикаментозного фону. Необхідно враховувати вплив бета-адреноблокаторів, антагоністів кальцію, препаратів нітрогрупи.
Бета-адреноблокатор анаприлін знижує збудливість міокарда і при ІХС покращує співвідношення кровопостачання міокарда з його потребою в кисні. В умовах операційного стресу, коли а-адреностімуляція (тобто звуження судин) збережена, а бета-адреностімуляція блокована, серцевий викид може знизитися, не забезпечуючи кровообіг З тієї ж причини серце не може адекватно реагувати на крововтрату або гіпертрансфузію.
Майже не застосовуються в сучасній анестезіології ефір і циклопропан дають кардіодепресивний ефект, що компенсується гиперкатехоламинемия. При бета-адреноблокади цей компенсаторний механізм неефективний, отже, ефір і циклопропан не сумісні з застосуванням бета-блокаторів. Фторотан та інші галогеновмісні анестетики, барбітурати також надають кардіодепресивну дію, і теоретично на тлі бета-адрено-блокади воно має підсилитися, однак клінічні спостереження цього не підтверджують.
Багаторічна дискусія щодо попередньої відміни бета-адрено-блокаторів перед операцією закінчилася тим, що була визнана недоцільність такого скасування. Вона призводить до небезпечного підвищення чутливості міокарда до катехоламінів, що є більш небезпечним, ніж теоретично можливе збільшення депресії міокарда. Якщо все ж таки в ході операції та анестезії бета-адреноблокада проявляється брадикардією і артеріальною гіпотензією, то можна ввести внутрішньовенно бета-адреностимулятори ізадрин (ізупрел), атропін, кальцію хлорид, еуфілін. Слід мати на увазі можливість брон-хоспастіческого ефекту бета-адреноблокаторів, що полегшують розвиток бронхиолоспазма під час операції та анестезії.
Ефект антагоністів кальцію верапамілу (изоптин, фіноптін), фенігі-дина (коринфар, ніфедипін), діфріла (коронтін, фалікор), сензіта та ін заснований на зменшенні споживання кисню миофибриллами міокарда і на розширенні коронарних судин. Ці препарати в різній мірі зменшують збудливість, провідність і скоротність міокарда, і хоча значне пригнічення міокарда при їх поєднанні з анестетиками не описано, таку можливість треба мати на увазі. Крім того, слід пам'ятати про можливість посилення ефекту міорелаксантів, оскільки антагоністи кальцію діють на скелетні м'язи.
Даних про небезпечний вплив нітратів (нітрогліцерин, сустак, Ерін, нітросорбід та ін) на перебіг операції та анестезії немає.
Про роль антигіпертензивних препаратів та серцевих глікозидів при анестезіологічному посібнику у хворих на ІХС див. нижче.
Передопераційна підготовка.
Необхідна ретельна корекція метаболізму, в першу чергу нормалізація КОС (усунення метаболічного ацидозу) і водно-електролітного балансу (створення клітинної та плазмової нормокаліеміі). Хворий повинен одержувати звичайні для нього медикаменти у зв'язку з патологією кровообігу. У премедикацію обов'язково включати транквілізатори.
Операційний період.
Найкращі результати у хворих на ІХС спостерігаються при нейролептаналгезии і атаралгезіі. Використання фторо-тана, барбітуратів допустимо, але дози їх повинні бути знижені (концентрація фторотан не більше 1,5%). Не рекомендується застосовувати кетамін. ШВЛ виконують у режимі нормовентіляціі. Моніторізація ЕКГ і ЦВД обов'язкове.
Невеликі операції, що виконуються під різними видами місцевої анестезії, вимагають придушення психоемоційної сфери транквілізаторами, центральними анальгетиками. Необхідні інгаляція кисню і такий же, як при загальній анестезії, моніторний контроль.
Запорукою успіху є нормовентіляція, стабілізація пульсу і артеріального тиску, попередження збільшення роботи серця. Важливо стежити, щоб було достатнім діастолічний тиск, так як кровопостачання міокарда здійснюється під час діастоли.
Післяопераційний період. Адекватна аналгезія і транквілізація - важливий елемент ведення хворих на ІХС. Застосовується звичайна коро-нарорасшіряющая терапія. Інфузійна терапія повинна виконуватися з ретельним контролем ЦВТ та ЕКГ.
1.2 Гіпертонічна хвороба
Це захворювання часто поєднується з ІХС, і тоді до нього відносяться всі положення, висловлені в попередньому розділі.Якщо гіпертонічна хвороба супроводжується ураженням нирок, порушенням мозкового кровообігу, то слід врахувати пов'язані з цим особливості анестезіологічної допомоги (див. нижче). Необхідність скасування антигіпертензивної терапії перед операцією викликає сумніву так само, як і посилення її, оскільки кровопостачання органів адаптовано до високого рівня артеріального тиску.
Вплив медикаментозного фону.
Використовувані хворими гіпертонічною хворобою медикаменти відносяться до різних за фармакологічному ефекту групами: гангліоблокатори (пентамін та ін), адренолитики (резерпін, клофелін, фентоламін), антагоністи кальцію (апрессін), блокатори ренін-ангіотензинової системи (каптоприл, тензіомін), діуретики та ін . Застосування антигіпертензивних засобів з різноманітним механізмом дії ускладнює аналіз можливого впливу їх поєднань на ефект анестезії.
Основна небезпека попередньої антигіпертензивної терапії полягає в тому, що компенсаторне звуження судин, необхідне організму при кровотечі, зміні положення тіла, ШВЛ, може бути відсутнім, що призводить до порушення венозного повернення і небезпечним розладів гемодинаміки. Може виявитися зниженою реакція організму на введення вазопресорів, адреностимуляторів. Ряд антигіпертензивних засобів, блокуючи симпатичну нервову систему, призводить до гіпертонус парасимпатичної, що може проявитися надлишковою секрецією травних соків, мокротиння, брадикардією, діареєю та ін Нарешті, антигіпертензивні препарати, що діють на ЦНС, дають седативний ефект, і необхідна глибина загальної анестезії досягається меншими кількостями анестетиків.
Перераховані можливі ефекти антигіпертензивних засобів повинні враховуватися анестезіологом, але не є приводом для їх скасування в передопераційному періоді. Якщо з якихось міркувань виникає необхідність перервати антигіпертензивну терапію, то слід врахувати, що ефект гангліоблокаторів, а - і бета-блокаторів припиняється через 1-2 дні, метилдофи, клофеліну, резерпіну - через 1-2 тижні. До недоліків припинення антигіпертензивної терапії відносяться ймовірність гіпертонічних кризів, труднощі підтримки стабільної гемодинаміки до, під час і після операції.
Передопераційна підготовка.
Слід уточнити характер артеріальної гіпертензії, стадію гіпертонічної хвороби, встановити, залучені в патологію інші системи організму (наявність ІХС, серцевої недостатності, порушення мозкового кровообігу, ниркової недостатності). Виявлення будь-якого з перерахованих станів вимагає відповідної додаткової підготовки. При тривалому використанні діуретиків контроль і корекція електролітних розладів обов'язкові.
Премедикація повинна включати атарактичних кошти.
Операційний період.
У ході операції треба побоюватися виникнення артеріальної гіпертензії, яка у хворих на гіпертонічну хворобу спостерігається втричі частіше, ніж у хворих-нормотоників. При цьому немає істотних відмінностей у частоті кризів під час операції у хворих, які раніше лікувалися або нелікованих [Goodloe SL, 1983].
Для введення в наркоз кетамін протипоказаний. Інтубацію трахеї слід виконувати при достатній глибині анестезії або з попереднім обприскуванням гортані і трахеї лідокаїном.
Підтримання анестезії здійснюють будь-якими анестетиками, які частіше застосовує анестезіолог, за винятком кетаміну. Нейролептаналгезия в різних поєднаннях переважно.
Для міорелаксації зручніше застосовувати тубокурарин, що дає ганглії-блокуючий ефект, тоді як панкуроній може викликати підвищення артеріального тиску [Рябов Г.А. та ін, 1983].
При операціях в рефлексогенних зонах анестезію бажано доповнити місцевої блокадою.
Епідуральна анестезія блокує стимуляцію артеріальної гіпертензії досить надійно, але виникає на її тлі гіповолемія (зокрема, при крововтраті) небезпечніше, ніж при загальній анестезії, тому що не може бути аутокомпенсірована.
Артеріальну гіпертензію, що не поступається поглибленню анестезії, усувають натрію нітропрусидом при швидкості інфузії від 0,5 до 5 мкг / (кг • хв). Можна також використовувати арфонад, імехін, гігроній.
При гіпертонічній хворобі неусунення гіповолемія представляє особливу небезпеку, оскільки регуляція судинного тонусу порушена, і посту-ральних ефекти можуть виявитися більш вираженими і небезпечними. Моніторізація артеріального тиску та ЕКГ обов'язкове.
Післяопераційний період.
Якщо артеріальна гіпертензія існує, незважаючи на адекватну аналгезії і атараксії, слід застосувати антигіпертензивні засоби, щоб підтримати артеріальний тиск на звичайних для хворого цифрах.
Особливу увагу треба приділити контролю діурезу, ЕКГ, інфузійної терапії.
1.3 Порушення серцевого ритму
Порушення ритму серця у вигляді тахіаритмій і брадіаритмій пов'язані з патологією збудливості і провідності серця, які в свою чергу є наслідком рубцевих, запальних та ішемічних змін міокарда. Часто аритмії бувають пов'язані з лікарським ефектом глікозидів, бета-блокаторів та інших медикаментів, електролітними розладами та дисбалансом вегетативної нервової системи. Крайні ступеня порушення ритму - асистолія і фібриляція - мають безліч проміжних форм.Вплив медикаментозного фону.
Хворі з порушенням серцевого ритму отримують медикаменти в залежності від характеру аритмії. При різних формах блокади провідної системи нерідко використовують Бета-адреностимулятори, м-холінолітики, тоді як при тахиарітміях - Новоком-інамід, хінідин, лідокаїн, антагоністи кальцію.
Дія кожного з цих коштів має бути враховано при виборі анестезіологічної допомоги.
Брадикардія може бути пов'язана з передозуванням серцевих глікозидів, бета-адреноблокаторів або антиаритмічних препаратів. У таких хворих необхідно провести пробу на атропін: негативна реакція різко підвищує ризик анестезіологічної допомоги, і перед початком анестезії може знадобитися трансвенозного електростимуляція серця.
Передопераційна підготовка.
Слід уточнити характер та причини порушення серцевого ритму і, якщо можливо, провести відповідну корекцію. У будь-якому випадку повинні бути корегували метаболічні розлади, якщо вони виявляться.
У більшості хворих порушення серцевого ритму пов'язані з електролітними розладами (починаються з них або супроводжуються ними). При тахісістолія найменше доповнення у вигляді короткочасної гіпоксії, больової реакції і т.д. може закінчитися фібриляцією серця, що вимагає електроімпульсної терапії.
Важким для вирішення буває питання про застосування атропіну при тахиарітміях. Найчастіше його все ж слід використовувати, якщо тільки тахіаритмія пов'язана не з гіпертонусом симпатичної нервової системи.
Операційний період.
Вибір методу анестезіологічної допомоги залежить від характеру аритмії. Наприклад, при синдромі Вольфа-Паркін-сона-Уайта, пов'язаному з проведенням імпульсу від синусового вузла через два шляхи - патологічний і нормальний, найчастіше спостерігається пароксизмальна передсердна тахікардія. Анестезіологічним посібником у хворих з таким синдромом треба попередити можливу стимуляцію симпатичної нервової системи. Отже, їм не показано застосування кетаміну та панкуроній, підвищують симпатичний тонус, а внутрішньовенне введення лідокаїну корисно.
При різних блокадах провідних шляхів аж до синдрому Морганьї-Адамса-Стокса, навпаки, показана адреностімуляція. Особлива увага повинна бути приділена підтримці нормоволеміі. При частковій блокаді більшу небезпеку становить ваготонія з посиленням брадикардії при першому введенні дитилина.
Все частіше анестезіологу доводиться проводити анестезію у хворих з імплантованим електростимуляторів серця. У таких хворих поріг імпульсу стимулятора може бути підвищений вираженим метаболічним ацидозом або алкалозом, гіперкаліємії, введенням дитилина, а знижений - гиперкатехоламинемия, гіпокаліємією, ішемією міокарда. Роботу стимулятора можуть порушити електричне вплив при електрокоагуляції судин, магнітне поле працюють поруч електродвигунів. Крім ЕКГ, у таких хворих слід контролювати периферичний пульс (плетизмограммой). Електроди для діатермії і термокоагуляція треба розташовувати якомога далі від електростимулятора.
Післяопераційний період.
Моніторізація ЕКГ, ЦВТ у хворих з порушенням серцевого ритму повинна виконуватися як під час операції, так і в післяопераційному періоді. У всіх періодах (до, під час і після операції) слід проводити ту медикаментозну терапію, до якої хворий звик. Особливу увагу в післяопераційному періоді повинна бути звернена на метаболічну і волемических корекцію.
1.4 Вади серця і серцева недостатність
При вадах серця, як вроджених, так і придбаних, основне значення при виборі анестезії має характер пороку, а також наявність і ступінь серцевої недостатності. Порушення гемодинаміки і різних функцій організму визначаються саме цими обставинами, від них залежить і тактика анестезіолога. Наявність пороку без проявів серцевої недостатності при фізичному навантаженні не створює великих труднощів для анестезіолога в плані анестезіологічного забезпечення операцій.При вадах мітрального клапана основні небезпеки пов'язані з легенево-судинної гіпертензією, інтерстиціальним набряком легенів, "жорсткістю" легких та іншими проявами лівошлуночкової недостатності. При стенозі мітрального клапана раптове зниження периферичного судинного опору у великому колі кровообігу в ході анестезії, крововтрата, гіпертрансфузія можуть викликати ще більше зниження серцевого викиду, оскільки серце не в змозі швидко реагувати на зміну гемодинамічних умов. Така ж картина спостерігається у цієї групи хворих при виражених метаболічних зрушеннях, гіпоксемії.
При стенозі мітрального отвору нерідко потрібна дигитализация або бета-адреноблокада для профілактики фібриляції шлуночків. Положення Тренделенбурга протипоказано через небезпеку переповнення малого кола кровообігу і розвитку набряку легенів.
При вадах аортального клапана головне полягає в тому, щоб підтримувати нормальний серцевий ритм і уникати коливань периферичного судинного опору і ОЦК, оскільки динаміка викиду лівого шлуночка не встигає за виникаючими швидкими змінами. При цьому може порушитися коронарний кровотік і відповідно посилитися серцева недостатність.
При недостатності аортального клапана ризик право - і лівошлуночкової недостатності через депресію міокарда, викликаної анестетиком, особливо великий. Обидва пороку супроводжуються гіпертрофією міокарда, коли зниження коронарного кровотоку становить велику небезпеку.
При вадах трикуспідального клапана зберігаються ті ж небезпеки, але особлива увага повинна бути приділена нормальної оксигенації, що впливає на легеневий судинний опір, і режиму ШВЛ, який може змінити венозне повернення крові в праве передсердя.
Вроджені вади серця мають різноманітні поєднання, що дають у підсумку право - або лівошлуночкова недостатність або обидві. Від цього і залежить тактика анестезіолога при некардіального операціях у таких хворих.
Лівошлуночкова недостатність вимагає уваги до стану малого кола кровообігу і легенів. Серцева астма та набряк легенів - головні клінічні прояви цієї недостатності. При правошлуночкової недостатності спостерігаються центральна венозна гіпертензія, периферичні набряки, асцит, недостатність функцій печінки.
Хворі з вадами серця мають схильність до тромбоемболічним ускладнень, серцевих аритмій. Всі вони, як правило, отримують різні медикаменти, що впливають на вибір і ведення анестезії.
Вплив медикаментозного фону.
Основні медикаменти, одержувані хворими з вадами серця, - серцеві глікозиди, діуретики і вазодилататори різного механізму дії.
Дигіталісної інтоксикація супроводжується зазвичай електролітними розладами (гіпокаліємія) і аритміями, що утрудняють ведення такого хворого. Виникають шлуночкові екстрасистоли, можуть спостерігатися бігемі-ня та атріовентрикулярна блокада різного ступеня. При багатьох формах дигіталісної інтоксикації ефективні дифенін та лідокаїн. Корекція електролітного балансу, зокрема рівня К +, обов'язкове.
Основний побічний ефект діуретиків - порушення водно-електролітного рівноваги, найчастіше у вигляді гіпокаліємії, що вимагає своєчасної корекції.
Небезпека тривалого застосування вазодилататорів, які знаходять все більше застосування при лікуванні декомпенсованої серцевої недостатності, розглянута в розділі "Гіпертонічна хвороба". Медикаментозна терапія серцевої недостатності не повинна перериватися у зв'язку з проведенням оперативного втручання.
Передопераційна підготовка.
Треба врахувати необхідність і можливість поліпшення серцевої діяльності шляхом нормалізації метаболізму, застосування кардіотонічних і ферментативних препаратів. Побічні ефекти медикаментозної 'терапії (дигіталісної інтоксикація, електролітні розлади та ін) повинні бути по можливості усунені.
Оскільки головне завдання безпечного ведення хворих з пороками серця і серцевою недостатністю - забезпечення стабільної гемодинаміки на всіх етапах анестезіологічної допомоги, премедикація повинна включати засоби для придушення психоемоційного стресу, а інші компоненти та їх дози повинні бути обрані з урахуванням існуючого медикаментозного фону. При правошлуночкової недостатності спеціальну увагу треба звернути на профілактику пригнічення дихання.
Операційний період.
У ході операції особливу небезпеку для хворих з пороками серця, особливо супроводжуються право - або лівошлуночковою недостатністю, представляють постуральні зміни кровообігу, швидкі зміни ОЦК і судинного тонусу. Укладання в операційну позицію повинна виконуватися в декілька етапів, крововтрата - відшкодовуватися своєчасно, медикаменти, що змінюють судинний опір, - застосовуватися крапельно.
Для введення в анестезію хворих із серцевою недостатністю показаний кетамін, якщо порок серця не супроводжується гіперсимпатикотонії. Нейролептаналгезия із закисом азоту, атаралгезія краще інших методів.
Види спинномозкової анестезії у хворих цієї групи не мають переваг перед загальною анестезією через вираженого впливу на судинний тонус і збереження психоемоційного стресу.
Можна використовувати будь-які міорелаксанти, але слід мати на увазі, що при уповільненні кровотоку у зв'язку з нестабільною серцевою недостатністю ефект звичайної дози дитилина, введеного перед інтубацією трахеї, може наступити тільки через 1,5-2 хв.
ШВЛ як компонент анестезіологічного посібника потрібно майже завжди. Треба звернути увагу на можливість порушення венозного повернення крові до серця через високого тиску вдиху.
Моніторізація серцевого ритму, ЕКГ, артеріального тиску і ЦВД обов'язкові.
Післяопераційний період.
Триває та ж моніторізація, що і під час оперативного втручання, і та ж інфузійна терапія. Своєчасний перехід на спонтанну вентиляцію важливий і може здійснюватися шляхом допоміжної вентиляції легенів або осциляторний модуляції дихання [Зільбер А.П., 1986]. Гідність останнього способу - мінімальний вплив на гемодинаміку при адекватному підтримці газообміну.
Особливо ретельно слід проводити профілактику післяопераційної гіповолемії, яка завжди виникає під час відсутності спеціальних заходів. Її конкретними причинами можуть бути невосполненной операційна крововтрата, продовження кровотечі, секвестрація крові, що почалася під час операції і триває в післяопераційному періоді. Ексудація і транссудация рідини через серозні оболонки при операціях на органах черевної та грудної порожнин можуть викликати первинну гіповолемію, яка призведе до порушення мікроциркуляції, секвестрації крові і подальшого зниження ОЦК. Біль, гіпоксія також викликають гиперкатехоламинемии і секвестрацию крові. Післяопераційна блювота, діарея, втрата рідини через свищі можуть стати додатковими джерелами гіповолемії.
Корекція післяопераційної гіповолемії здійснюється заповненням ОЦК реополіглюкіном, який покращує мікроциркуляцію і ліквідує секвестри крові. Повноцінна аналгезія, застосування кардіотонічних засобів і нормалізація метаболізму мають особливе значення в післяопераційному періоді у хворих з вадами серця.
Список літератури
1. Бугров А.В., Городецький В.М. Загальна анестезія при захворюваннях системи крові - М.: Изд-во Ун-та дружби народів, 1986 - 182 с.2. Зільбер А.П. Респіраторна терапія у повсякденній практиці - Ташкент. Медицина, 1986 - 400 з
3. Остапенко В.А. Гемосорбція в корекції порушень транспортної функції еритроцитів при захворюваннях органів дихання / / Вест. хір. - 1989. - № 2. - С.85-87.
4. Рябов Г.А., Семенов В.М., Терентьєва Л.М. Екстрена анестезіологія. - М.: Медицина 1983. - 304 с.
5. Atkinson RS, Rushman G.В., Lee JA A synopsis of anaesthesia. - Ninth ed. - Bristol - Wnght 1982. - 962 p.
6. Briggs BA Perioperative cardiovascular morbidity and mortality / / Int. Anesth. Clin. - 1980 - Vol.18, N 3. - P.71-83.
7. Edwards R. Anesthesia and alcohol / / Brit. Med. J. - 1985. - Vol.491, N 6493. - P.423-424.
8. Goodloe SL Essential hypertension / / Anesthesia and coexisting disease. - New York, 1983. - P.99-117.
9. Gravlee GP Succinylcholim-induced hyperkalemia in a patient with Parkinson's disease / / Anesth a. Analg. - 1980. - Vol.59, N 6. - P.444-446.
10. Kriger J., Itnbs J. - L., Schmidt M. et al. Renal function in patients with obstructive sleep apnea / / Arch. Intern. Med. - 1988. - Vol.148, N 6. - P.1337-1340.
11. McKesson JC, Murres-Allen K., Saunders NA Supplemental oxygen and quality of sleep in patients with chronic obstructive lung disease / / Thorax. - 1989. - Vol.44, N 3. P.184-188.
12. Pearce AC, Jones RM Smoking and anesthesia: divoperative abstinence and perioperative morbidity / / Anesthesiology. - 1984. - Vol.61, N 5. - P.576-584.