Реферат
Тема
Анестезія при операціях на шлунку і тонкій кишці
Зміст
Введення
Особливості анестезіологічного допомоги при хірургічному лікуванні захворювань верхнього відділу шлунково-кишкового тракту
Передопераційна підготовка
Ускладнення під час операції
Особливості післяопераційного періоду
Список літератури
Анестезіологічне допомога при хірургічному лікуванні захворювань верхнього відділу шлунково-кишкового
Анестезіологічне допомога при хірургічному лікуванні захворювань верхнього відділу шлунково-кишкового тракту має особливості, зумовлені патологією і видом хірургічного втручання. Так, виразкова хвороба з локалізацією процесу як у шлунку, так і в дванадцятипалій кишці звичайно має тенденцію до хронічного рецидивуючого перебігу і може ускладнюватися стенозом, перфорацією або кровотечею. Стеноз найчастіше розвивається внаслідок набряку або рубцевої деформації на місці виникали раніше виразок. При стенозировании вихідного відділу шлунка відбувається розтягнення шлунка з появою блювоти. Неодноразова блювота, як правило, призводить до тяжких порушень обміну води, електролітів і КОС. Збільшуються патологічні втрати води (2500 мл шлункового соку і близько 1500 мл слини), відбуваються значні втрати К +, С1-і Na +. Все це веде до розвитку дегідратації і гіпокаліємічну, гіпохлореміческім метаболічного алкалозу. При тривалому стенозі воротаря порушується надходження не тільки рідини та електролітів, але також енергетичних і пластичних речовин. Крім збільшення втрати К + з блювотними масами, наростає калійурія в результаті підвищеного тканинного катаболізму, викликаного голодом і неадекватними надходженнями енергії. При цьому, незважаючи на збільшення втрати К +, його концентрація в позаклітинній рідині, обсяг якої зменшений, може залишатися на нижній межі норми і маскувати значний дефіцит К + в організмі.
Певні зрушення у хворих на виразкову хворобу можуть відбуватися в результаті тривалого прийому антацидів. Алюминийсодержащие препарати, утворюючи нерозчинні солі алюмінію фосфату, зменшують абсорбцію фосфатів, що може призвести до гипофосфатемии. Недолік фосфатів проявляється анорексією, нездужанням, м'язовою слабкістю, а також ураженням кісток (остеомаляція, остеопороз). Гіперкальціємія, азотемія і алкалоз характерні для молочно-основного синдрому. Він виникає при поєднанні прийому великої кількості кальцію (молоко, кальцію карбонат) з факторами, що ведуть до розвитку алкалозу (блювота, введення натрію гідрокарбонату). У хворих, які страждають на виразкову хворобу шлунка, особливо ускладненою, нерідко виявляються також анемія, гіпопротеїнемія. Кожен хворий з такою патологією повинен розглядатися як хворий з гіповолемією, яка потребує відповідної корекції.
Передопераційна підготовка спрямована на усунення дегідратації і дефіциту К +, С1-і Na +. Якщо хворий може приймати їжу, то показано повноцінне харчування в поєднанні з випорожненням і промиванням шлунка на ніч. Додатково призначають препарати, що містять К +. Калій можна приймати у вигляді вторинного калію фосфату (150 ммоль К + міститься в 13 г цієї солі). Джерелом К + може бути калію ацетат, який призначається всередину (добова доза 5-10 г) у капсулах або у вигляді розчину. При ентеральному прийомі калію хлориду можливо виразка тонкого кишечника. Прийом всередину слід продовжувати лише у випадку його очевидної ефективності, при поліпшенні стану хворого і зменшенні стазу шлункового вмісту. У важких випадках (блювота, що продовжується незважаючи на промивання шлунка) слід проводити внутрішньовенну інфузійну терапію. Застосовують інфузійні розчини з високим вмістом К +. Необхідно також усунути дефіцит С1 -, при якому розвиваються гіпохлореміческім, або «хлоропрівная», азотемія і олігурія. Відшкодування втрат електролітів і рідини, а також парентеральне харчування повинні забезпечуватися на весь час порушення нормального харчування. Проте приступаючи до проведення премедикації й анестезії, не слід вважати ці порушення остаточно ліквідованими Крім того, в таких випадках підвищена небезпека виникнення регургітації шлункового вмісту. Шлунково-кишкова кровотеча є частим і нерідко небезпечним ускладненням, які вимагають термінового хірургічного втручання. У деяких випадках кровотеча може бути першим проявом виразкової хвороби. Проведення анестезії утруднено у тих хворих, у яких багаторазово спостерігалися кровотечі, що зумовили напруга або виснаження компенсаторних механізмів. Клінічні прояви залежать не тільки від обсягу крововтрати, але і від її швидкості, тривалості, а також вихідного стану хворого. Навіть повільне кровотеча порівняно невеликого обсягу (не більше 400 мл протягом доби), що знаходиться в межах можливого резерву механізмів поповнення ОЦК за умови надходження рідини й поживних речовин, призводить до анемії та гіпопротеїнемії. Супутні ураження серцево-судинної, дихальної та інших систем організму в значній мірі посилюють порушення, пов'язані з кровотечею. У зв'язку з напругою компенсаторних механізмів такі хворі при проведенні анестезії вимагають пильної уваги і контролю. Премедикація, як правило, звичайна, а індукцію краще здійснювати, використовуючи кетамін або натрію оксибутират. Для інтраопераційного знеболення методом вибору є багатокомпонентна ендотрахеальний загальна анестезія із застосуванням м'язових релаксантів і ШВЛ. Приблизно у 50% хворих виразкові кровотечі можуть бути масивними, що вимагають екстреного оперативного втручання. Основні розлади, які розвиваються при цьому, зводяться до значного зниження ОЦК аж до настання гіповолемічного шоку. Можливі розвиток ниркової недостатності, поява ознак ішемії міокарда, а також печінкової недостатності, викликаної гіпоксією цього органу і збільшеним навантаженням продуктами гідролізу крові. При підготовці хворого з масивним шлунково-кишковою кровотечею до анестезії та операції слід спрямувати зусилля на заповнення ОЦК. Але якщо кровотеча не може бути зупинено без операції, то заповнення крововтрати не повинно затримувати початку операції. Щоб забезпечити необхідну швидкість початку і темп поповнення дефіциту ОЦК, особливо при розвитку гіповолемічного шоку, слід використовувати для інфузії одну або дві вени з введенням венозного катетера в центральну вену.
Анестезіологічне допомогу при операціях з приводу раку шлунка має певну специфіку. Близько 60% хворих на рак шлунка оперують, виробляючи субтотальную резекцію. При цій операції єдиним блоком з резецируемой частиною шлунка видаляють лімфатичні вузли печінково-дванадцятипалої зв'язки і вузли, що оточують черевний стовбур і його гілки. У 20% випадків проводять тотальну гастректомії, видаляючи весь шлунок з кард і воротарем. Приблизно 10-12% радикальних операцій з приводу раку шлунка складають комбіновані втручання у зв'язку з поширенням процесу на сусідні органи, коли доводиться видаляти і ці уражені частини. Найчастіше це підшлункова залоза, поперечна ободова кишка і печінку. Таким чином, операція при раку шлунка часто є розширеним, травматичність втручання, яке потребує ретельного виконання.
Крім того, при раку шлунка необхідно враховувати стійку і виражену анемію, а також гіпопротеїнемію. Причинами анемії у хворих із злоякісними утвореннями є ахілія, порушення харчування, а також гіповітаміноз В 6, В! 2, С. Анемія може бути обумовлена кровотечами з злоякісної пухлини. Інфузійна терапія перед операцією має проводитися протягом 4-6 днів і бути спрямована на ліквідацію анемії, гіпопротеїнемії і гіповолемії. Не викликає сумніву необхідність крововозмещенія під час важких операцій видалення шлунка.
Найчастіше радикальні операції з приводу раку шлунка виконують в умовах ендотрахеальної загальної анестезії з міорелаксантами і ШВЛ. У післяопераційному періоді проводять внутрішньовенну інфузійну терапію, спрямовану на підтримку ОЦК, поліпшення реологічних властивостей крові, корекцію порушень електролітів і КОС. Як правило, таким хворим показане парентеральне харчування. Важливими є заходи з профілактики легеневих і тромбоемболічних ускладнень, які повинні включати ефективне післяопераційне знеболювання (застосування продовженій епідуральної анестезії), активне ведення в післяопераційному періоді (дихальна і лікувальна гімнастика, масаж).
Гостра кишкова непрохідність є прикладом того, як в результаті порушення пасажу по шлунково-кишковому тракту через механічні або функціонально-динамічних причин розвиваються важкі поразки всього організму. У цілому летальність при гострій непрохідності кишечника продовжує залишатися високою (10-15%), однак протягом ряду років можна простежити тенденцію до неухильного зниження цього показника. У поліпшенні показників лікування цієї важкої хірургічної патології чітко виявляються результати використання сучасних досягнень клінічної фізіології в анестезіолого-реанімаційної практиці. Як відомо, тяжкість клінічних проявів кишкової непрохідності залежить від рівня, причини, що викликала її, і тривалості. Чим вище місце обструкції шлунково-кишкового тракту, тим сильніше негативний вплив цього процесу на організм. Це обумовлено тим, що у верхніх відділах кишечнику виділяється багато травних соків, а нижні відділи володіють найбільшою здатністю до реабсорбції. Накопичуються в просвіті кишки гази і рідина (6-8 л) збільшують внутрішньокишкове тиск і порушують кровообіг і лімфообіг в ній. Розтягнута кишка стає атонічной, нежиттєздатною і легко проникною для містяться в кишечнику у великій кількості мікробів та їх токсинів. При гострої кишкової непрохідності, особливо при її странгуляціонних формах, в результаті здавлення судин брижі виникає застій крові і лімфи, що веде до накопичення випоту в черевній порожнині. За складом випіт близький до сироватці крові і містить до 5% білка. На початку розвитку непрохідності транссудат прозорий, після цього має геморагічний характер. Надалі випіт стає мутним, темно-бурого забарвлення, з неприємним гнильним запахом. Як вказують В.І. Стручков і Е.В. Луцевич (1986), це свідчить про важкі зміни в кишечнику і є реальною передумовою для розвитку перитоніту і важкої інтоксикації. До числа загальних порушень при кишкової непрохідності відносять дегідратацію з гіповолемією, гіпопротеїнемію зі зниженням концентрації циркулюючих альбумінів і збільшення втрати електролітів (К +, Na + і С1 -). При кишкової непрохідності спостерігається як метаболічний ацидоз, так і метаболічний алкалоз в залежності від того, які патогенетичні процеси переважають. Зміни КОС можуть залежати від втрат шлункового соку або кишкових секретів, від розладів легеневої вентиляції (високе стояння діафрагми) і від порушень газообміну і мікроциркуляції внаслідок шоку. Існування ацидозу або алкалозу в кожному окремому випадку клінічно встановити неможливо. Необхідно дослідити параметри КОС. Порушення мікроциркуляції з підвищенням в'язкості крові, розвитком сладж-синдрому і тромбозу дрібних судин призводять до ураження органів (нирки, легені, печінка, надниркові залози, міокард). За даними В.І. Русакова та співавт. (1982), при гострої кишкової непрохідності відбувається активація пероксидаз і наступають структурні порушення в мембранах лізосом, які призводять до вивільнення і виходу в кровоносне русло високих концентрацій гідролаз, що надають потужне деструктивну дію. У зв'язку з цим у комплексі заходів корекції гомеостазу при гострої кишкової непрохідності представляється доцільним застосування антиоксидантів та інгібіторів ферментів. Оцінка стану хворого і підготовка до операції займають 2-3ч в залежності від тривалості та тяжкості кишкової непрохідності. Зазвичай навіть огляд больною дає уявлення про тяжкість проявів дегідратації. Зниження артеріального тиску, тахікардія, погане наповнення вен, холодні, синюшною забарвлення шкірні покриви, знижений тургор шкіри свідчать про важкий ступені дегідратації і гіповолемії. При цьому необхідно визначити показники гемоконцентрації (гематокрит, вміст гемоглобіну, концентрація загального білка), іонограми сироватки, КОС і величину погодинного діурезу. Одночасно проводять передопераційну внутрішньовенну інфузію, спрямовану на зменшення ступеня гіповолемії та дегідратації, грубих порушень КОС і олігурії. З цією метою використовують розчини електролітів (ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера, Рінгера-лактат або трисоль), розчини колоїдів (15-20 мл / кг) з використанням плазми, альбуміну, декстрану. Кров переливають з урахуванням величини гематокриту (при кишкової непрохідності слід пам'ятати про гемоконцентрації). Зазвичай в передопераційному періоді необхідно домогтися корекції грубих порушень гомеостазу, а подальшу коригувальну терапію продовжувати як під час операції, так і після неї. Перед операцією необхідно евакуювати вміст з переповненого шлунку. Це забезпечує профілактику аспіраційних ускладнень як під час, так і після операції. Інтраопераційна крововтрата повинна поповнюватися ретельно, обов'язково з використанням донорської крові. При будь-якому вигляді кишкової Heпpoxoдімості рекомендується операція із забезпеченням широкого доступу, який при необхідності може бути збільшений. Найчастіше виробляють нижню серединну або парамедіальную лапаротомію. При тяжкому стані хворого у зв'язку з гострою непрохідністю кишечника операцію, як правило, виконують в умовах ендотрахеальної загальної анестезії з достатньою міорелаксацією і ШВЛ. За наявності в черевній порожнині випоту необхідно його мікробіологічне дослідження (бактеріоскопія нативного мазка і посів для визначення мікробної флори і чутливості її до антибіотиків). З ускладнень, які можуть виникнути під час операції при маніпуляціях на кишечнику (навіть при порожньому шлунку), слід назвати регургітації. Для її профілактики рекомендується поставити товстий зонд у шлунок, потім провести його через воротар і відсмоктати вміст кишечника. Передопераційна гіпокаліємія може бути причиною поганого відновлення самостійного дихання після завершення операції. Вихід операції багато в чому залежить oт своєчасного і правильного проведення інтенсивної терапії в найближчому післяопераційному періоді У програму інтенсивної терапії слід включити наступні заходи:
1) усунення дегідратації і гіповолемії;
2) корекцію расстройспз електролітного обміну і КОС;
3) поліпшення реологічних властивостей крові і мікроциркуляції;
4) парентеральне харчування,
5) антибактеріальну терапію.
Однією з особливостей післяопераційного періоду при гострому кишкової непрохідності є наявність па рема кишечника. У зв'язку з цим важливе значення надається заходам, спрямованим на випорожнення кишечника і відновлення нею перистальтики. При парезі кишечника обов'язково дренування тонкої кишки тонким двухпросветнимі зондом. Його проводять через носовий хід і здійснюють постійну аспірацію вмісту та газів. В.І. Стручков і Е.В. Луцевич (1986) рекомендують проводити постійну аспірацію протягом 5-7 діб до зменшення інтоксикації і появи перистальтики.
При верхнесредінной лапаротомії вдаються до антеградной інтубації тонкої кишки через гастростому. При неускладненому перебігу післяопераційного періоду на тлі усунення гіповолемії, гіпопротеїнемії, гіпокаліємії застосування гангліонарний блокади або продовженої епідуральної анестезії сприяє відновленню перистальтики.
Заходи з ранньої стимуляції кишечника (протягом 3 діб після операції) з використанням парасімпатоміметіков представляються невиправданими через небезпеку виникнення синдрому «просочування» при операціях на шлунку і кишечнику.
Список літератури
1. Пембертон Дж. Р., Каллі К.Е. Моторика тонкої кишки в хірургічному аспекті / / Гастроентерологія. Т. 2. Тонка кишка: Пер. з англ. / Под ред. В С Чадвік, С. Ф. Філліпса .- М., 1985 .- С. 316-326.
2. Русаков В.І., Лукаш М.О., Лазарєв І.А., Мітусов В.В. Патогенез гострої непрохідності кишечника / / Хірургія .- 1982 .- № 10 .- С. 5-10.
3. Стручков В.І., Луцевич Е.В. Гостра кишкова непрохідність / / Посібник з невідкладної хірургії органів черевної порожнини / За ред. В.С. Савельєва .- М., 1986 .- С. 208-264.
4. Шанін Ю.М., Волков Ю.М., Костюченко А.Л., Плешаков В.Т. Післяопераційна інтенсивна терапія .- Л.. Медицина, 1978 .- 224 с.
5. Hell К. Half-life of antibiotics - an important factor in surgical single-dose prophylaxis. Antibiotic prophylaxis in surgery / / World Congress of Surgery, 32 th .- Australia, 1987. International Society of Surgery (JSS) - New York, 1988 - P. 20-28.
6. Pollock AV Surgical prophyiax - the emerging picture / / Lancet .- 1988 .- Vol. I, N 8579-Р.225-229.
Тема
Анестезія при операціях на шлунку і тонкій кишці
Зміст
Введення
Особливості анестезіологічного допомоги при хірургічному лікуванні захворювань верхнього відділу шлунково-кишкового тракту
Передопераційна підготовка
Ускладнення під час операції
Особливості післяопераційного періоду
Список літератури
Анестезіологічне допомога при хірургічному лікуванні захворювань верхнього відділу шлунково-кишкового
Анестезіологічне допомога при хірургічному лікуванні захворювань верхнього відділу шлунково-кишкового тракту має особливості, зумовлені патологією і видом хірургічного втручання. Так, виразкова хвороба з локалізацією процесу як у шлунку, так і в дванадцятипалій кишці звичайно має тенденцію до хронічного рецидивуючого перебігу і може ускладнюватися стенозом, перфорацією або кровотечею. Стеноз найчастіше розвивається внаслідок набряку або рубцевої деформації на місці виникали раніше виразок. При стенозировании вихідного відділу шлунка відбувається розтягнення шлунка з появою блювоти. Неодноразова блювота, як правило, призводить до тяжких порушень обміну води, електролітів і КОС. Збільшуються патологічні втрати води (2500 мл шлункового соку і близько 1500 мл слини), відбуваються значні втрати К +, С1-і Na +. Все це веде до розвитку дегідратації і гіпокаліємічну, гіпохлореміческім метаболічного алкалозу. При тривалому стенозі воротаря порушується надходження не тільки рідини та електролітів, але також енергетичних і пластичних речовин. Крім збільшення втрати К + з блювотними масами, наростає калійурія в результаті підвищеного тканинного катаболізму, викликаного голодом і неадекватними надходженнями енергії. При цьому, незважаючи на збільшення втрати К +, його концентрація в позаклітинній рідині, обсяг якої зменшений, може залишатися на нижній межі норми і маскувати значний дефіцит К + в організмі.
Певні зрушення у хворих на виразкову хворобу можуть відбуватися в результаті тривалого прийому антацидів. Алюминийсодержащие препарати, утворюючи нерозчинні солі алюмінію фосфату, зменшують абсорбцію фосфатів, що може призвести до гипофосфатемии. Недолік фосфатів проявляється анорексією, нездужанням, м'язовою слабкістю, а також ураженням кісток (остеомаляція, остеопороз). Гіперкальціємія, азотемія і алкалоз характерні для молочно-основного синдрому. Він виникає при поєднанні прийому великої кількості кальцію (молоко, кальцію карбонат) з факторами, що ведуть до розвитку алкалозу (блювота, введення натрію гідрокарбонату). У хворих, які страждають на виразкову хворобу шлунка, особливо ускладненою, нерідко виявляються також анемія, гіпопротеїнемія. Кожен хворий з такою патологією повинен розглядатися як хворий з гіповолемією, яка потребує відповідної корекції.
Передопераційна підготовка спрямована на усунення дегідратації і дефіциту К +, С1-і Na +. Якщо хворий може приймати їжу, то показано повноцінне харчування в поєднанні з випорожненням і промиванням шлунка на ніч. Додатково призначають препарати, що містять К +. Калій можна приймати у вигляді вторинного калію фосфату (150 ммоль К + міститься в 13 г цієї солі). Джерелом К + може бути калію ацетат, який призначається всередину (добова доза 5-10 г) у капсулах або у вигляді розчину. При ентеральному прийомі калію хлориду можливо виразка тонкого кишечника. Прийом всередину слід продовжувати лише у випадку його очевидної ефективності, при поліпшенні стану хворого і зменшенні стазу шлункового вмісту. У важких випадках (блювота, що продовжується незважаючи на промивання шлунка) слід проводити внутрішньовенну інфузійну терапію. Застосовують інфузійні розчини з високим вмістом К +. Необхідно також усунути дефіцит С1 -, при якому розвиваються гіпохлореміческім, або «хлоропрівная», азотемія і олігурія. Відшкодування втрат електролітів і рідини, а також парентеральне харчування повинні забезпечуватися на весь час порушення нормального харчування. Проте приступаючи до проведення премедикації й анестезії, не слід вважати ці порушення остаточно ліквідованими Крім того, в таких випадках підвищена небезпека виникнення регургітації шлункового вмісту. Шлунково-кишкова кровотеча є частим і нерідко небезпечним ускладненням, які вимагають термінового хірургічного втручання. У деяких випадках кровотеча може бути першим проявом виразкової хвороби. Проведення анестезії утруднено у тих хворих, у яких багаторазово спостерігалися кровотечі, що зумовили напруга або виснаження компенсаторних механізмів. Клінічні прояви залежать не тільки від обсягу крововтрати, але і від її швидкості, тривалості, а також вихідного стану хворого. Навіть повільне кровотеча порівняно невеликого обсягу (не більше 400 мл протягом доби), що знаходиться в межах можливого резерву механізмів поповнення ОЦК за умови надходження рідини й поживних речовин, призводить до анемії та гіпопротеїнемії. Супутні ураження серцево-судинної, дихальної та інших систем організму в значній мірі посилюють порушення, пов'язані з кровотечею. У зв'язку з напругою компенсаторних механізмів такі хворі при проведенні анестезії вимагають пильної уваги і контролю. Премедикація, як правило, звичайна, а індукцію краще здійснювати, використовуючи кетамін або натрію оксибутират. Для інтраопераційного знеболення методом вибору є багатокомпонентна ендотрахеальний загальна анестезія із застосуванням м'язових релаксантів і ШВЛ. Приблизно у 50% хворих виразкові кровотечі можуть бути масивними, що вимагають екстреного оперативного втручання. Основні розлади, які розвиваються при цьому, зводяться до значного зниження ОЦК аж до настання гіповолемічного шоку. Можливі розвиток ниркової недостатності, поява ознак ішемії міокарда, а також печінкової недостатності, викликаної гіпоксією цього органу і збільшеним навантаженням продуктами гідролізу крові. При підготовці хворого з масивним шлунково-кишковою кровотечею до анестезії та операції слід спрямувати зусилля на заповнення ОЦК. Але якщо кровотеча не може бути зупинено без операції, то заповнення крововтрати не повинно затримувати початку операції. Щоб забезпечити необхідну швидкість початку і темп поповнення дефіциту ОЦК, особливо при розвитку гіповолемічного шоку, слід використовувати для інфузії одну або дві вени з введенням венозного катетера в центральну вену.
Анестезіологічне допомогу при операціях з приводу раку шлунка має певну специфіку. Близько 60% хворих на рак шлунка оперують, виробляючи субтотальную резекцію. При цій операції єдиним блоком з резецируемой частиною шлунка видаляють лімфатичні вузли печінково-дванадцятипалої зв'язки і вузли, що оточують черевний стовбур і його гілки. У 20% випадків проводять тотальну гастректомії, видаляючи весь шлунок з кард і воротарем. Приблизно 10-12% радикальних операцій з приводу раку шлунка складають комбіновані втручання у зв'язку з поширенням процесу на сусідні органи, коли доводиться видаляти і ці уражені частини. Найчастіше це підшлункова залоза, поперечна ободова кишка і печінку. Таким чином, операція при раку шлунка часто є розширеним, травматичність втручання, яке потребує ретельного виконання.
Крім того, при раку шлунка необхідно враховувати стійку і виражену анемію, а також гіпопротеїнемію. Причинами анемії у хворих із злоякісними утвореннями є ахілія, порушення харчування, а також гіповітаміноз В 6, В! 2, С. Анемія може бути обумовлена кровотечами з злоякісної пухлини. Інфузійна терапія перед операцією має проводитися протягом 4-6 днів і бути спрямована на ліквідацію анемії, гіпопротеїнемії і гіповолемії. Не викликає сумніву необхідність крововозмещенія під час важких операцій видалення шлунка.
Найчастіше радикальні операції з приводу раку шлунка виконують в умовах ендотрахеальної загальної анестезії з міорелаксантами і ШВЛ. У післяопераційному періоді проводять внутрішньовенну інфузійну терапію, спрямовану на підтримку ОЦК, поліпшення реологічних властивостей крові, корекцію порушень електролітів і КОС. Як правило, таким хворим показане парентеральне харчування. Важливими є заходи з профілактики легеневих і тромбоемболічних ускладнень, які повинні включати ефективне післяопераційне знеболювання (застосування продовженій епідуральної анестезії), активне ведення в післяопераційному періоді (дихальна і лікувальна гімнастика, масаж).
Гостра кишкова непрохідність є прикладом того, як в результаті порушення пасажу по шлунково-кишковому тракту через механічні або функціонально-динамічних причин розвиваються важкі поразки всього організму. У цілому летальність при гострій непрохідності кишечника продовжує залишатися високою (10-15%), однак протягом ряду років можна простежити тенденцію до неухильного зниження цього показника. У поліпшенні показників лікування цієї важкої хірургічної патології чітко виявляються результати використання сучасних досягнень клінічної фізіології в анестезіолого-реанімаційної практиці. Як відомо, тяжкість клінічних проявів кишкової непрохідності залежить від рівня, причини, що викликала її, і тривалості. Чим вище місце обструкції шлунково-кишкового тракту, тим сильніше негативний вплив цього процесу на організм. Це обумовлено тим, що у верхніх відділах кишечнику виділяється багато травних соків, а нижні відділи володіють найбільшою здатністю до реабсорбції. Накопичуються в просвіті кишки гази і рідина (6-8 л) збільшують внутрішньокишкове тиск і порушують кровообіг і лімфообіг в ній. Розтягнута кишка стає атонічной, нежиттєздатною і легко проникною для містяться в кишечнику у великій кількості мікробів та їх токсинів. При гострої кишкової непрохідності, особливо при її странгуляціонних формах, в результаті здавлення судин брижі виникає застій крові і лімфи, що веде до накопичення випоту в черевній порожнині. За складом випіт близький до сироватці крові і містить до 5% білка. На початку розвитку непрохідності транссудат прозорий, після цього має геморагічний характер. Надалі випіт стає мутним, темно-бурого забарвлення, з неприємним гнильним запахом. Як вказують В.І. Стручков і Е.В. Луцевич (1986), це свідчить про важкі зміни в кишечнику і є реальною передумовою для розвитку перитоніту і важкої інтоксикації. До числа загальних порушень при кишкової непрохідності відносять дегідратацію з гіповолемією, гіпопротеїнемію зі зниженням концентрації циркулюючих альбумінів і збільшення втрати електролітів (К +, Na + і С1 -). При кишкової непрохідності спостерігається як метаболічний ацидоз, так і метаболічний алкалоз в залежності від того, які патогенетичні процеси переважають. Зміни КОС можуть залежати від втрат шлункового соку або кишкових секретів, від розладів легеневої вентиляції (високе стояння діафрагми) і від порушень газообміну і мікроциркуляції внаслідок шоку. Існування ацидозу або алкалозу в кожному окремому випадку клінічно встановити неможливо. Необхідно дослідити параметри КОС. Порушення мікроциркуляції з підвищенням в'язкості крові, розвитком сладж-синдрому і тромбозу дрібних судин призводять до ураження органів (нирки, легені, печінка, надниркові залози, міокард). За даними В.І. Русакова та співавт. (1982), при гострої кишкової непрохідності відбувається активація пероксидаз і наступають структурні порушення в мембранах лізосом, які призводять до вивільнення і виходу в кровоносне русло високих концентрацій гідролаз, що надають потужне деструктивну дію. У зв'язку з цим у комплексі заходів корекції гомеостазу при гострої кишкової непрохідності представляється доцільним застосування антиоксидантів та інгібіторів ферментів. Оцінка стану хворого і підготовка до операції займають 2-3ч в залежності від тривалості та тяжкості кишкової непрохідності. Зазвичай навіть огляд больною дає уявлення про тяжкість проявів дегідратації. Зниження артеріального тиску, тахікардія, погане наповнення вен, холодні, синюшною забарвлення шкірні покриви, знижений тургор шкіри свідчать про важкий ступені дегідратації і гіповолемії. При цьому необхідно визначити показники гемоконцентрації (гематокрит, вміст гемоглобіну, концентрація загального білка), іонограми сироватки, КОС і величину погодинного діурезу. Одночасно проводять передопераційну внутрішньовенну інфузію, спрямовану на зменшення ступеня гіповолемії та дегідратації, грубих порушень КОС і олігурії. З цією метою використовують розчини електролітів (ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера, Рінгера-лактат або трисоль), розчини колоїдів (15-20 мл / кг) з використанням плазми, альбуміну, декстрану. Кров переливають з урахуванням величини гематокриту (при кишкової непрохідності слід пам'ятати про гемоконцентрації). Зазвичай в передопераційному періоді необхідно домогтися корекції грубих порушень гомеостазу, а подальшу коригувальну терапію продовжувати як під час операції, так і після неї. Перед операцією необхідно евакуювати вміст з переповненого шлунку. Це забезпечує профілактику аспіраційних ускладнень як під час, так і після операції. Інтраопераційна крововтрата повинна поповнюватися ретельно, обов'язково з використанням донорської крові. При будь-якому вигляді кишкової Heпpoxoдімості рекомендується операція із забезпеченням широкого доступу, який при необхідності може бути збільшений. Найчастіше виробляють нижню серединну або парамедіальную лапаротомію. При тяжкому стані хворого у зв'язку з гострою непрохідністю кишечника операцію, як правило, виконують в умовах ендотрахеальної загальної анестезії з достатньою міорелаксацією і ШВЛ. За наявності в черевній порожнині випоту необхідно його мікробіологічне дослідження (бактеріоскопія нативного мазка і посів для визначення мікробної флори і чутливості її до антибіотиків). З ускладнень, які можуть виникнути під час операції при маніпуляціях на кишечнику (навіть при порожньому шлунку), слід назвати регургітації. Для її профілактики рекомендується поставити товстий зонд у шлунок, потім провести його через воротар і відсмоктати вміст кишечника. Передопераційна гіпокаліємія може бути причиною поганого відновлення самостійного дихання після завершення операції. Вихід операції багато в чому залежить oт своєчасного і правильного проведення інтенсивної терапії в найближчому післяопераційному періоді У програму інтенсивної терапії слід включити наступні заходи:
1) усунення дегідратації і гіповолемії;
2) корекцію расстройспз електролітного обміну і КОС;
3) поліпшення реологічних властивостей крові і мікроциркуляції;
4) парентеральне харчування,
5) антибактеріальну терапію.
Однією з особливостей післяопераційного періоду при гострому кишкової непрохідності є наявність па рема кишечника. У зв'язку з цим важливе значення надається заходам, спрямованим на випорожнення кишечника і відновлення нею перистальтики. При парезі кишечника обов'язково дренування тонкої кишки тонким двухпросветнимі зондом. Його проводять через носовий хід і здійснюють постійну аспірацію вмісту та газів. В.І. Стручков і Е.В. Луцевич (1986) рекомендують проводити постійну аспірацію протягом 5-7 діб до зменшення інтоксикації і появи перистальтики.
При верхнесредінной лапаротомії вдаються до антеградной інтубації тонкої кишки через гастростому. При неускладненому перебігу післяопераційного періоду на тлі усунення гіповолемії, гіпопротеїнемії, гіпокаліємії застосування гангліонарний блокади або продовженої епідуральної анестезії сприяє відновленню перистальтики.
Заходи з ранньої стимуляції кишечника (протягом 3 діб після операції) з використанням парасімпатоміметіков представляються невиправданими через небезпеку виникнення синдрому «просочування» при операціях на шлунку і кишечнику.
Список літератури
1. Пембертон Дж. Р., Каллі К.Е. Моторика тонкої кишки в хірургічному аспекті / / Гастроентерологія. Т. 2. Тонка кишка: Пер. з англ. / Под ред. В С Чадвік, С. Ф. Філліпса .- М., 1985 .- С. 316-326.
2. Русаков В.І., Лукаш М.О., Лазарєв І.А., Мітусов В.В. Патогенез гострої непрохідності кишечника / / Хірургія .- 1982 .- № 10 .- С. 5-10.
3. Стручков В.І., Луцевич Е.В. Гостра кишкова непрохідність / / Посібник з невідкладної хірургії органів черевної порожнини / За ред. В.С. Савельєва .- М., 1986 .- С. 208-264.
4. Шанін Ю.М., Волков Ю.М., Костюченко А.Л., Плешаков В.Т. Післяопераційна інтенсивна терапія .- Л.. Медицина, 1978 .- 224 с.
5. Hell К. Half-life of antibiotics - an important factor in surgical single-dose prophylaxis. Antibiotic prophylaxis in surgery / / World Congress of Surgery, 32 th .- Australia, 1987. International Society of Surgery (JSS) - New York, 1988 - P. 20-28.
6. Pollock AV Surgical prophyiax - the emerging picture / / Lancet .- 1988 .- Vol. I, N 8579-Р.225-229.