Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н.,
Реферат
на тему:
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
2. Анестезіологічне забезпечення кесаревого розтину
3. Реанімація новонароджених
Література
1. Особливості анестезії при ускладнених пологах
При плануванні пологів виділяють наступні форми дисфункції матки: патологічний прелімінарний період, дискоординация родової діяльності, стрімкі пологи, сегментарна дістоція, тетанус матки. Ускладненими вважаються пологи у пацієнток з гестозом і з серйозною екстрагенітальною патологією.
Патологічний прелімінарний період - це свого роду захисна реакція організму вагітної, що виникла при розвитку сутички в умовах, коли матка до родової діяльності ще не готова. Патологічний прелімінарний період характеризується хворобливими нерегулярними переймами внизу живота, в області крижів і попереку. Тривалість такого періоду - 12 годин і більше, вимотує жінку, негативно позначається на стані плода. До патологічного прелімінарного періоду наводять різні ендокринні порушення, а безпосередньою причиною є функціональні зрушення, що відбулися в центральній нервовій системі. Небезпека, яку в собі таїть даний період, полягає в реальному результаті - розвитку слабкості родової діяльності матки.
Важливо вчасно починати купірування цього прояву, що полягає, перш за все, в седації і легкої аналгезії пацієнтки (діазепам 10-20 мг, баралгін 5 мл внутрішньом'язово), переведення у стаціонар, де вагітній жінці належить лікування, спрямоване на швидке дозрівання шийки матки.
Дискоординация родової діяльності. З моменту виникнення пологової діяльності скорочувальна функція матки тісно пов'язана з інтенсивністю тканинного обміну міометрія, рівнем енергетичного обміну. У динаміці пологів метаболічні процеси досягають найвищого рівня, що пов'язане зі значною витратою енергії. Збій на одному з цих етапів може призвести до порушення родової діяльності. Особливий ризик при цій патології представляють такі грізні ускладнення, як відшарування плаценти, розрив матки, кровотечі, обумовлені поєднаними аномаліями скоротливої діяльності матки та порушенням системи гемостазу.
Можливою причиною дискоординації родової діяльності може бути надмірна седація при знеболюванні пологів, що призводить до необхідності застосування родостімулірующіх коштів. При розвитку втоми породіллі необхідно дати їй відпочити 3-4 год, що дозволить набратися за цей час сил. З цією метою використовується фармакологічний сон-відпочинок. Акушер-гінеколог звичайно сам призначає лікувальний медикаментозний сон, але в разі ускладнених пологів анестезіолог-реаніматолог повинен якомога раніше залучатися до надання спеціалізованої допомоги та працювати з акушером спільно.
Досить частою аномалією вважається слабкість родової діяльності. Її діагностують на підставі недостатньої активності матки, зниження швидкості згладжування її шийки, розкриття маткового зіва, тривалого стояння перед частини плода при вході в малий таз і уповільненої просування її за відповідності розмірам тазу. При цьому зростає тривалість пологів, спостерігається чітке стомлення породіллі. У цій ситуації також необхідно надати жінці відпочинок у вигляді фармакологічного сну, який сприяє відновленню нормального метаболізму в матці. Як і при дискоординації пологової діяльності при стомленні в пологах успішно застосовують лікувальний сон-відпочинок. У сучасній клінічній практиці використовують кілька схем лікувального сну-відпочинку. Перша - внутрішньовенно повільно вводять 20% розчин оксибутират натрію (20,0 мл). Препарат має виражену седативну дію, посилює дію аналгетичних засобів. При його введенні іноді можливо моторне збудження. Друга - внутрішньом'язова ін'єкція кетаміну (3-5 мг / кг) дозволяє пацієнтці добре відпочити, звільняє від тривожних переживань, дані дозування безпечні як для породіллі, так і для плоду. Третім варіантом забезпечення сну-відпочинку вважається атаралгезія (див. «Знеболювання фізіологічних пологів»).
Крім вищевикладених підходів до забезпечення фармакологічного сну-відпочинку, заслуговує на увагу методика акупунктури з підбором акупунктурних точок для лікування слабкості родової діяльності. Це дозволяє посилити скоротливу діяльність матки без медикаментозної стимуляції.
При повільному розкритті маткового зіва добре себе зарекомендувала каудальна блокада. Одноразове введення в сакральний канал 1% розчину лідокаїну (20,0-25,0 мл), поліпшує динаміку розкриття маткового зіва, за рахунок чого тривалість першого періоду пологів істотно скорочується.
Гіпертонічні розлади скорочувальної функції матки (стрімкі пологи, сегментарна дістоція, тетанус матки). На фоні специфічного лікування β-адреноміметиками застосовуються різні засоби з більшим чи меншим успіхом. Так, тетанус матки може призвести до її розриву, тому профілактика цього грізного ускладнення повинна бути негайною. Кращим способом вважається вдихання парів породіллею фторотан протягом 15-20 хв.
Хорошим ефектом, що регулює скорочувальну активність матки, має тривала епідуральна блокада на рівні L2-L3 з введенням 2% розчину лідокаїну - 150-200 мг болюсно.
При дискоординації родової діяльності ефективне поєднання баралгина з препаратами для атаралгезіі і нейролептаналгезии.
Породіллі з гіпертонічною хворобою або гестозом з високою артеріальною гіпертензією, повинні отримувати транквілізатори (препарат вибору - фенозепам 0,005 всередину) і спазмолітики, починаючи з надходження в акушерський стаціонар. В даний час вважається перспективним лікування гіпертензії мікроперфузіей клофеліну. У малих дозах він істотно впливає як на систему гемодинаміки, так і надає болезаспокійливу дію. Внутрішньовенна інфузія клофеліну повинна здійснюватися зі швидкістю 0,0010-0,0012 мг / (кг ּ год). За рахунок деякого зменшення системного артеріального тонусу клофелін призводить до зниження артеріального тиску в середньому на 15 - 20 мм рт.ст.
Використання слабоконцентрірованних розчинів лідокаїну (100-150 мг), що вводяться в епідуральний катетер, встановлений на рівні L2-L3, призводить до симпатичної блокаді і надійно регулює системний артеріальний тиск протягом усіх періодів пологів. Після народження посліду епідуральна блокада зберігається ще протягом 6-8 ч.
При наявності таких факторів ризику, як екстрагенітальна патологія, важкий гестоз, хронічна гіпоксія плоду, доцільно обрати метод розродження шляхом кесаревого розтину. У цьому випадку можна скористатися епідуральної або поєднаної анестезією.
Численними дослідженнями встановлено, що відразу після абдомінального розродження у новонародженого можуть спостерігатися: 1) дихальні розлади; 2) гіпоксія; 3) ознаки перенесеної ішемії міокарда; 4) підвищення загального периферичного судинного опору (до 7-8 днів), 5) швидка виснаженість рефлексів ; 6) схильність до зригування (не засвоюється їжа); 7) пролонгована втрата маси тіла з більш пізнім, ніж зазвичай, її відновленням; 8) м'язова дистонія; 9) порушення терморегуляції.
Профілактика можливих розладів, викликаних в організмі новонародженого абдомінальним родоразрешением, передбачає: а) усунення аорто-кавальний компресії в ході операції; б) мінімальний час вилучення дитини; в) відсмоктування слизу з ротоглотки відразу після вилучення дитини; г) у перші години - подачу О2 з позитивним тиском (під контролем О2 і СО2 крові).
При майбутньої операції кесаревого розтину необхідно врахувати можливість передлежання плаценти, небезпека профузної кровотечі. Необхідно мати в достатній кількості запас трансфузійних середовищ, ретельно розраховувати дозу препаратів, призначених для індукції анестезії породіллі. Особливо це стосується місцевих анестетиків, бензодіазепінів, міорелаксантів. При гіповолемії рекомендується віддавати перевагу кетаміну. Після пологів нерідко доводиться вводити окситоцин для повного скорочення матки (1-2 мл на 500 мл 5% розчину глюкози, внутрішньовенно крапельно), при цьому треба пам'ятати про синергічно дії окситоцину і каліпсола на серцево-судинну систему.
Важливо до операції перевірити справність операційного столу, роботу електровідсмоктувачі. Підготувати набір різних клинків, інтубаційних трубок, провідників. Необхідно забезпечити пацієнтці на операційний і найближчий післяопераційний період серцевий і дихальний моніторинг.
Лікарю, що виконує анестезіологічне забезпечення кесаревого розтину, необхідно мати помічника для виконання прийому Селліка і повороту породіллі на бік. Лікар повинен розробити план анестезії, що передбачає: а) передопераційну підготовку, б) вибір анестезії (індукція, підтримка, вихід); в) визначення тактики в найближчому післяопераційному періоді.
На етапі передопераційної підготовки необхідно зібрати анамнез, оцінити стан серцево-судинної системи пацієнтки, статус плода, ймовірність важкою інтубації. Отримати згоду роділлі на запропонований вид анестезії. При високому ризику втручання поставити до відома найближчих родичів і обов'язково зафіксувати це в історії хвороби.
У премедикації для забезпечення кесаревого розтину седативні засоби не призначаються: вони можуть призвести до пригнічення дихання матері та плоду. З холінолітиків кращий метацин (всередину 4 мг або 1 мг - внутрішньовенно)
У залежності від різних умов та клінічної ситуації для анестезіологічного забезпечення кесаревого розтину використовують місцеву інфільтраційну, регіонарну (епідуральну, спинальну) і загальну анестезію.
Місцева інфільтраційна анестезія виконується хірургом, це методика вибору при відсутності в родопомічних закладах анестезіолога.
Перед початком операції за участю анестезіолога породіллі необхідно поставити надійну венозну канюлю. Перевірити наявність обладнання, необхідного для реанімації дитини і матері. Важливо пам'ятати, що в ході операції може виникнути необхідність переходу до загальної анестезії з інтубацією трахеї. Під час операції жінка повинна отримувати інгаляцію кисню через лицьову маску або носові катетери.
Переваги регіонарної анестезії при кесаревому розтині: а) породілля знаходиться в спати, б) забезпечується відносна безпека дихальних розладів; в) у дитини відсутній седація; г) створюються хороші умови роботи для хірурга; д) знижується обсяг крововтрати; е) післяопераційна аналгезія області втручання триває протягом декількох годин після операції, а за наявності катетера - весь необхідний період.
Показаннями для епідуральної анестезії при кесаревому розтині є: 1) гіпертонічна хвороба або гестоз з гіпертензією, 2) захворювання легень з елементами дихальної недостатності; 3) вади серця без вираженої недостатності кровообігу; 4) захворювання нирок; 5) висока ступінь міопії.
Жінку треба попередити, що при відсутності болю вона, тим не менш, може відчувати відчуття тиску і розтягування в зоні втручання. Якщо розчин, що вводиться епідурально, гіпо-або гіпербарічний покладено хвору потримати на кожному боці по 2-3 хв, потім покласти на спину і тільки після цього починати операцію. Бажано, щоб рівень анестезії поширився до мечоподібного відростка.
Ускладнення та їх лікування. При появі гіпотензії по ходу операції не можна нахиляти стіл головним кінцем вниз, інакше це може призвести до збільшення блоку і погіршення фето-плацентарного кровоплину. Бажаною нормалізація артеріального тиску за рахунок інфузійної терапії та вазопресорів. Можливий розвиток брадикардії знімається введенням 0,5 мг атропіну сульфату внутрішньовенно.
При розвитку високого спинального блоку характерний дзвін у вухах, вимикання міжреберної мускулатури, виникає діафрагмальне дихання, порушення мови. Необхідно почати інгаляцію кисню, підняти головний кінець столу. Поки породілля в змозі розмовляти - вона в безпеці, якщо вона не може говорити - необхідний терміновий переклад її на ШВЛ, не застосовуючи міорелаксанти тривалої дії, тому що можливе швидке відновлення дихання.
Загальна анестезія при кесаревому розтині ділиться на 2 етапи: до вилучення і після вилучення дитини. Щоб уникнути розвитку гіпоксії плода, анестезію краще відразу проводити з ШВЛ. До вилучення дитини її рекомендується застосовувати в режимі помірної гіпервентиляції. Через небезпеку розвитку газової емболії не можна допускати негативного тиску на видиху. Різке розрідження, що створюється у цей момент усередині грудної клітини, присмоктується повітря в зяючі венозні судини.
Ідеального анестетика для першого етапу немає. З цією метою застосовують тіопентал натрію, сомбревін, кетамін, закис азоту, фторотан. Для виконання інтубації трахеї найбільш часто використовують сукцинілхоліну, останнім часом - Есмерон.
Вважається, що анестезії закисом азоту на першому етапі цілком достатньо. Широко також використовується кетамін. Не боячись отримання депресії плоду, його вводять в дозі 1 мг / кг. У більшій дозі (2 мг / кг МТ), він викликає депресію плода, його надмірну седацию, ригідність грудної клітини. Крім того, кетамін збільшує скорочення матки (як окситоцин). При використанні його треба попередньо вводити метацин (атропін сульфат) і димедрол.
Якщо здійснити інтубацію трахеї пацієнтки відразу (3-4 спроби) не вдається, необхідно змінити методику анестезії. Для цього до вилучення плоду маскою через воздуховод забезпечується штучна вентиляція легень з інгаляцією парів фторотан або іншого інгаляційного анестетика. Перед цим обов'язково заводять зонд в шлунок і видаляють його вміст, потім зонд витягують.
Якщо після введення міорелаксанта виконати інтубацію трахеї та забезпечити адекватний газообмін не вдається, треба терміново зробити коникотомию і здійснювати підтримку дихання через конікотом.
Після вилучення дитини (за погодженням з акушером) вводять окситоцин або метілергометрін.
На другому етапі (після вилучення дитини) анестезію поглиблюють і проводять її із застосуванням традиційних підходів (фентаніл + дроперидол, фентаніл + пропофол, фентаніл + кетамін + діазепам та ін, міорелаксанти). При кровотечі утримуються від застосування дроперидола і пропофолу.
Профілактика і лікування ускладнень анестезії під час кесаревого розтину. Стійка артеріальна гіпертензія. Породіллям з гіпертензивними формами гестозів перед інтубацією застосовують гіпотензивні засоби у вигляді краплинної інфузії: 30 мг нитропруссида натрію в 200-300 мл 5% розчину глюкози під контролем АТ. Можна також внутрішньовенно повільно ввести 1,5 мл 0,01% розчину клофеліну, розведеного в 10-20 мл фізіологічного розчину.
Регургітація. У даної категорії пацієнток висока небезпека розвитку синдрому Мендельсона. Для зменшення кислотності шлункового соку можна дати всередину за 30 хв до операції 2 чайні ложки альмагеля і 10 мг окису магнію або інші антациди. При необхідності вміст шлунка видаляють за допомогою товстого зонда.
Найчастіше регургітація буває при індукції і при пробудженні оперованої вагітної жінки. Якщо помічена регургітація, треба відразу санувати трахео-бронхіальне дерево, після чого ввести в нього метилпреднізолон (40-60 мг в розчині). Диференціальний діагноз у таких випадках проводять з емболією амниотических водами, перевантаженням значним об'ємом рідини з розвитком кардіогенного набряку легень.
Інтраопераційне кровотеча може бути пов'язано з відшаруванням плаценти або, навпаки, з приросли плацентою. Після операції виникнення кровотечі частіше пов'язане з атонією або гіпотонією матки. Ведучими ознаками цього ускладнення є: а) артеріальна гіпотензія, б) порушення процесів згортання крові; в) олігоанурія.
Після закінчення операції, що проводиться на тлі важкої крововтрати, не варто поспішати з перекладом породіллі на самостійне дихання. Це можна робити тільки після відновлення ОЦК, нормалізації гематокриту, газообміну, діурезу, стабілізації гемодинамічних показників, повного припинення кровотечі, відновлення свідомості та адекватного самостійного дихання.
Розрив матки. При небезпеки розриву матки можна використовувати фторотан, який швидко (протягом 10-15 хв) знижує її тонус. При відсутності фторотан вдаються до партусістену, алупент, бріканілу.
Більшість новонароджених після ускладнених пологів потребує проведення деяких прийомів реанімації у зв'язку з виникає у них асфіксією або безпосередньою загрозою її розвитку.
При вирішенні питання про проведення лікувальних заходів слід спиратися на вираженість ознак живонароджених: самостійне дихання, серцебиття, пульсацію пуповини, довільні рухи м'язів. При відсутності всіх чотирьох ознак живонародження дитина вважається мертвонародженою і реанімації не підлягає. Якщо є навіть одна з ознак живонародження, то реанімаційна допомога надається, обсяг та послідовність її залежить від вираженості трьох основних показників, що характеризують стан життєво важливих функцій новонародженого: самостійного дихання, частоти серцевих скорочень і кольору шкірних покривів.
Таблиця 1
Оцінка стану новонародженого за шкалою Апгар
Пожвавлення новонароджених при асфіксії значно ускладнено анатомо-фізіологічними особливостями їх організму: малою масою тіла, вузькістю верхніх і нижніх дихальних шляхів, що спали легкими, обтурацією повітроносних шляхів навколоплідними водами, сгуткамі крові та ін Частою причиною депресії новонародженого є препарати, які вводилися породіллі під час пологів або при кесаревому розтині. Причиною внутрішньоутробної гіпоксії плода нерідко буває надмірна стимуляція пологової діяльності препаратами окситоцину, слабкість пологових сил, стомлення в пологах, обвиття пуповини навколо шиї, інші причини порушення матково-плацентарного кровообігу. Обсяг реанімаційної допомоги і тривалість подальшої реанімації залежить від оцінки стану новонародженого, отриманої на 1-й хвилині, та оцінки результатів виконаних реанімаційних заходів на 5-й хвилині життя новонародженого відповідно до шкали, розробленої в 1953 р . американським акушером В. Апгар (табл. 1).
Прийнято вважати, що 5-6 балів за цією шкалою відповідають легкій асфіксії, 3-4 бали - асфіксії середньої тяжкості, 2 бали і менше - важкої асфіксії. Народжені з оцінкою 7-10 балів не потребують будь-яких заходи пожвавлення.
Реанімаційні заходи можна розділити на наступні групи: відновлення дихання, кровообігу, біохімічна корекція і інфузійна терапія.
Відновлення дихання. При проходженні через природні родові шляхи грудна клітка плоду стискається, і з легких видаляється рідина, заповнювала їх у внутрішньоутробному періоді. Затримка з першим вдихом в середньому до 18 з є нормальним фізіологічним актом, що призводить до порушення дихального центру. Відсутність своєчасного першого вдиху свідчить про депресію новонародженого і вимагає спеціальних заходів впливу. Першої невідкладної заходом є забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів, що досягається за допомогою спеціальної груші або електровідсмоктувача. Санація не повинна бути тривалою. Якщо такий вплив не призвело до першого вдиху, необхідно ввести зонд у шлунок для декомпресії, використовувати ротової воздуховод і зробити через нього кілька вдихів тривалістю 1 с, але не перевищуючи тиск на вдиху більше 40 см вод. ст. При цьому створюється досить великий дихальний об'єм (50-60 мл), який дратує інтерорецептори, що впливають на дихальний центр. Вдування газового потоку здійснюють переривчастим введенням газової суміші, використовуючи систему Ейра, що не дозволяє перевищити тиск на вдиху більше 40 см вод. ст. Дихальна суміш складається з повітря і кисню (не більше 70%); повинна бути підігріта і зволожена.
При зниженні частоти серцевих скорочень новонародженого до 70 ударів в хвилину потрібно терміново приступати до закритого масажу серця. Масаж проводиться шляхом охоплення грудної клітини немовля обома руками і здавленням її, перш за все, шляхом натискання великими пальцями на грудину, на 2 - 2,5 см . Частота компресій повинна бути не менше 100 в хв, причому співвідношення вентиляція / компресії у новонародженого становить 1:3.
Недоношені немовлята дуже чутливі до гіпоглікемії, гіпокальціємії та гіпотермії. Тому під час реанімації вводять в судини пуповини 5% розчин гідрокарбонату натрію з розрахунку 1,0 ммоль / кг МТ новонародженого, 5-7 мл 10% розчину глюкози, а при асистолії додають адреналін (0,01% розчин). Його вводять з розрахунку 10 мкг / кг МТ. При брадикардії можна ввести атропіну сульфат (0,01% розчин) - 10 мкг / кг МТ.
Якщо на тлі проведеної протягом 20 хв серцево-легеневої реанімації з біохімічною корекцією оцінка за шкалою Апгар не зростає або навіть погіршується, реанімаційні заходи припиняють.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н.,
Реферат
на тему:
Анестезія при гінекологічних операціях
Виконала: студентка V курсуПеревірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
План
1. Особливості анестезії при ускладнених пологах2. Анестезіологічне забезпечення кесаревого розтину
3. Реанімація новонароджених
Література
1. Особливості анестезії при ускладнених пологах
При плануванні пологів виділяють наступні форми дисфункції матки: патологічний прелімінарний період, дискоординация родової діяльності, стрімкі пологи, сегментарна дістоція, тетанус матки. Ускладненими вважаються пологи у пацієнток з гестозом і з серйозною екстрагенітальною патологією.
Патологічний прелімінарний період - це свого роду захисна реакція організму вагітної, що виникла при розвитку сутички в умовах, коли матка до родової діяльності ще не готова. Патологічний прелімінарний період характеризується хворобливими нерегулярними переймами внизу живота, в області крижів і попереку. Тривалість такого періоду - 12 годин і більше, вимотує жінку, негативно позначається на стані плода. До патологічного прелімінарного періоду наводять різні ендокринні порушення, а безпосередньою причиною є функціональні зрушення, що відбулися в центральній нервовій системі. Небезпека, яку в собі таїть даний період, полягає в реальному результаті - розвитку слабкості родової діяльності матки.
Важливо вчасно починати купірування цього прояву, що полягає, перш за все, в седації і легкої аналгезії пацієнтки (діазепам 10-20 мг, баралгін 5 мл внутрішньом'язово), переведення у стаціонар, де вагітній жінці належить лікування, спрямоване на швидке дозрівання шийки матки.
Дискоординация родової діяльності. З моменту виникнення пологової діяльності скорочувальна функція матки тісно пов'язана з інтенсивністю тканинного обміну міометрія, рівнем енергетичного обміну. У динаміці пологів метаболічні процеси досягають найвищого рівня, що пов'язане зі значною витратою енергії. Збій на одному з цих етапів може призвести до порушення родової діяльності. Особливий ризик при цій патології представляють такі грізні ускладнення, як відшарування плаценти, розрив матки, кровотечі, обумовлені поєднаними аномаліями скоротливої діяльності матки та порушенням системи гемостазу.
Можливою причиною дискоординації родової діяльності може бути надмірна седація при знеболюванні пологів, що призводить до необхідності застосування родостімулірующіх коштів. При розвитку втоми породіллі необхідно дати їй відпочити 3-4 год, що дозволить набратися за цей час сил. З цією метою використовується фармакологічний сон-відпочинок. Акушер-гінеколог звичайно сам призначає лікувальний медикаментозний сон, але в разі ускладнених пологів анестезіолог-реаніматолог повинен якомога раніше залучатися до надання спеціалізованої допомоги та працювати з акушером спільно.
Досить частою аномалією вважається слабкість родової діяльності. Її діагностують на підставі недостатньої активності матки, зниження швидкості згладжування її шийки, розкриття маткового зіва, тривалого стояння перед частини плода при вході в малий таз і уповільненої просування її за відповідності розмірам тазу. При цьому зростає тривалість пологів, спостерігається чітке стомлення породіллі. У цій ситуації також необхідно надати жінці відпочинок у вигляді фармакологічного сну, який сприяє відновленню нормального метаболізму в матці. Як і при дискоординації пологової діяльності при стомленні в пологах успішно застосовують лікувальний сон-відпочинок. У сучасній клінічній практиці використовують кілька схем лікувального сну-відпочинку. Перша - внутрішньовенно повільно вводять 20% розчин оксибутират натрію (20,0 мл). Препарат має виражену седативну дію, посилює дію аналгетичних засобів. При його введенні іноді можливо моторне збудження. Друга - внутрішньом'язова ін'єкція кетаміну (3-5 мг / кг) дозволяє пацієнтці добре відпочити, звільняє від тривожних переживань, дані дозування безпечні як для породіллі, так і для плоду. Третім варіантом забезпечення сну-відпочинку вважається атаралгезія (див. «Знеболювання фізіологічних пологів»).
Крім вищевикладених підходів до забезпечення фармакологічного сну-відпочинку, заслуговує на увагу методика акупунктури з підбором акупунктурних точок для лікування слабкості родової діяльності. Це дозволяє посилити скоротливу діяльність матки без медикаментозної стимуляції.
При повільному розкритті маткового зіва добре себе зарекомендувала каудальна блокада. Одноразове введення в сакральний канал 1% розчину лідокаїну (20,0-25,0 мл), поліпшує динаміку розкриття маткового зіва, за рахунок чого тривалість першого періоду пологів істотно скорочується.
Гіпертонічні розлади скорочувальної функції матки (стрімкі пологи, сегментарна дістоція, тетанус матки). На фоні специфічного лікування β-адреноміметиками застосовуються різні засоби з більшим чи меншим успіхом. Так, тетанус матки може призвести до її розриву, тому профілактика цього грізного ускладнення повинна бути негайною. Кращим способом вважається вдихання парів породіллею фторотан протягом 15-20 хв.
Хорошим ефектом, що регулює скорочувальну активність матки, має тривала епідуральна блокада на рівні L2-L3 з введенням 2% розчину лідокаїну - 150-200 мг болюсно.
При дискоординації родової діяльності ефективне поєднання баралгина з препаратами для атаралгезіі і нейролептаналгезии.
Породіллі з гіпертонічною хворобою або гестозом з високою артеріальною гіпертензією, повинні отримувати транквілізатори (препарат вибору - фенозепам 0,005 всередину) і спазмолітики, починаючи з надходження в акушерський стаціонар. В даний час вважається перспективним лікування гіпертензії мікроперфузіей клофеліну. У малих дозах він істотно впливає як на систему гемодинаміки, так і надає болезаспокійливу дію. Внутрішньовенна інфузія клофеліну повинна здійснюватися зі швидкістю 0,0010-0,0012 мг / (кг ּ год). За рахунок деякого зменшення системного артеріального тонусу клофелін призводить до зниження артеріального тиску в середньому на 15 -
Використання слабоконцентрірованних розчинів лідокаїну (100-150 мг), що вводяться в епідуральний катетер, встановлений на рівні L2-L3, призводить до симпатичної блокаді і надійно регулює системний артеріальний тиск протягом усіх періодів пологів. Після народження посліду епідуральна блокада зберігається ще протягом 6-8 ч.
При наявності таких факторів ризику, як екстрагенітальна патологія, важкий гестоз, хронічна гіпоксія плоду, доцільно обрати метод розродження шляхом кесаревого розтину. У цьому випадку можна скористатися епідуральної або поєднаної анестезією.
2. Анестезіологічне забезпечення кесаревого розтину
Абдомінальне розродження - це фактор ризику для новонародженого в силу ряду обставин: 1) при цьому не відбувається механічного стиснення грудної клітини, видавлювання амніотичної рідини, заповнювала легкі внутрішньоутробно, має місце уповільнене її всмоктування внаслідок відсутності стимулюючого впливу родової діяльності, 2) в наявності гіпофункція малого кола кровообігу новонародженого; 3) має місце негативна дія препаратів для загальної анестезії на механізм першого вдиху; 4) створюється небезпека гіпоксії новонародженого; 5) перший час після абдомінального розродження виникає порушення обмінних процесів; 6) відзначена більш висока захворюваність новонародженого після кесаревого розтину.Численними дослідженнями встановлено, що відразу після абдомінального розродження у новонародженого можуть спостерігатися: 1) дихальні розлади; 2) гіпоксія; 3) ознаки перенесеної ішемії міокарда; 4) підвищення загального периферичного судинного опору (до 7-8 днів), 5) швидка виснаженість рефлексів ; 6) схильність до зригування (не засвоюється їжа); 7) пролонгована втрата маси тіла з більш пізнім, ніж зазвичай, її відновленням; 8) м'язова дистонія; 9) порушення терморегуляції.
Профілактика можливих розладів, викликаних в організмі новонародженого абдомінальним родоразрешением, передбачає: а) усунення аорто-кавальний компресії в ході операції; б) мінімальний час вилучення дитини; в) відсмоктування слизу з ротоглотки відразу після вилучення дитини; г) у перші години - подачу О2 з позитивним тиском (під контролем О2 і СО2 крові).
При майбутньої операції кесаревого розтину необхідно врахувати можливість передлежання плаценти, небезпека профузної кровотечі. Необхідно мати в достатній кількості запас трансфузійних середовищ, ретельно розраховувати дозу препаратів, призначених для індукції анестезії породіллі. Особливо це стосується місцевих анестетиків, бензодіазепінів, міорелаксантів. При гіповолемії рекомендується віддавати перевагу кетаміну. Після пологів нерідко доводиться вводити окситоцин для повного скорочення матки (1-2 мл на 500 мл 5% розчину глюкози, внутрішньовенно крапельно), при цьому треба пам'ятати про синергічно дії окситоцину і каліпсола на серцево-судинну систему.
Важливо до операції перевірити справність операційного столу, роботу електровідсмоктувачі. Підготувати набір різних клинків, інтубаційних трубок, провідників. Необхідно забезпечити пацієнтці на операційний і найближчий післяопераційний період серцевий і дихальний моніторинг.
Лікарю, що виконує анестезіологічне забезпечення кесаревого розтину, необхідно мати помічника для виконання прийому Селліка і повороту породіллі на бік. Лікар повинен розробити план анестезії, що передбачає: а) передопераційну підготовку, б) вибір анестезії (індукція, підтримка, вихід); в) визначення тактики в найближчому післяопераційному періоді.
На етапі передопераційної підготовки необхідно зібрати анамнез, оцінити стан серцево-судинної системи пацієнтки, статус плода, ймовірність важкою інтубації. Отримати згоду роділлі на запропонований вид анестезії. При високому ризику втручання поставити до відома найближчих родичів і обов'язково зафіксувати це в історії хвороби.
У премедикації для забезпечення кесаревого розтину седативні засоби не призначаються: вони можуть призвести до пригнічення дихання матері та плоду. З холінолітиків кращий метацин (всередину 4 мг або 1 мг - внутрішньовенно)
У залежності від різних умов та клінічної ситуації для анестезіологічного забезпечення кесаревого розтину використовують місцеву інфільтраційну, регіонарну (епідуральну, спинальну) і загальну анестезію.
Місцева інфільтраційна анестезія виконується хірургом, це методика вибору при відсутності в родопомічних закладах анестезіолога.
Перед початком операції за участю анестезіолога породіллі необхідно поставити надійну венозну канюлю. Перевірити наявність обладнання, необхідного для реанімації дитини і матері. Важливо пам'ятати, що в ході операції може виникнути необхідність переходу до загальної анестезії з інтубацією трахеї. Під час операції жінка повинна отримувати інгаляцію кисню через лицьову маску або носові катетери.
Переваги регіонарної анестезії при кесаревому розтині: а) породілля знаходиться в спати, б) забезпечується відносна безпека дихальних розладів; в) у дитини відсутній седація; г) створюються хороші умови роботи для хірурга; д) знижується обсяг крововтрати; е) післяопераційна аналгезія області втручання триває протягом декількох годин після операції, а за наявності катетера - весь необхідний період.
Показаннями для епідуральної анестезії при кесаревому розтині є: 1) гіпертонічна хвороба або гестоз з гіпертензією, 2) захворювання легень з елементами дихальної недостатності; 3) вади серця без вираженої недостатності кровообігу; 4) захворювання нирок; 5) висока ступінь міопії.
Жінку треба попередити, що при відсутності болю вона, тим не менш, може відчувати відчуття тиску і розтягування в зоні втручання. Якщо розчин, що вводиться епідурально, гіпо-або гіпербарічний покладено хвору потримати на кожному боці по 2-3 хв, потім покласти на спину і тільки після цього починати операцію. Бажано, щоб рівень анестезії поширився до мечоподібного відростка.
Ускладнення та їх лікування. При появі гіпотензії по ходу операції не можна нахиляти стіл головним кінцем вниз, інакше це може призвести до збільшення блоку і погіршення фето-плацентарного кровоплину. Бажаною нормалізація артеріального тиску за рахунок інфузійної терапії та вазопресорів. Можливий розвиток брадикардії знімається введенням 0,5 мг атропіну сульфату внутрішньовенно.
При розвитку високого спинального блоку характерний дзвін у вухах, вимикання міжреберної мускулатури, виникає діафрагмальне дихання, порушення мови. Необхідно почати інгаляцію кисню, підняти головний кінець столу. Поки породілля в змозі розмовляти - вона в безпеці, якщо вона не може говорити - необхідний терміновий переклад її на ШВЛ, не застосовуючи міорелаксанти тривалої дії, тому що можливе швидке відновлення дихання.
Загальна анестезія при кесаревому розтині ділиться на 2 етапи: до вилучення і після вилучення дитини. Щоб уникнути розвитку гіпоксії плода, анестезію краще відразу проводити з ШВЛ. До вилучення дитини її рекомендується застосовувати в режимі помірної гіпервентиляції. Через небезпеку розвитку газової емболії не можна допускати негативного тиску на видиху. Різке розрідження, що створюється у цей момент усередині грудної клітини, присмоктується повітря в зяючі венозні судини.
Ідеального анестетика для першого етапу немає. З цією метою застосовують тіопентал натрію, сомбревін, кетамін, закис азоту, фторотан. Для виконання інтубації трахеї найбільш часто використовують сукцинілхоліну, останнім часом - Есмерон.
Вважається, що анестезії закисом азоту на першому етапі цілком достатньо. Широко також використовується кетамін. Не боячись отримання депресії плоду, його вводять в дозі 1 мг / кг. У більшій дозі (2 мг / кг МТ), він викликає депресію плода, його надмірну седацию, ригідність грудної клітини. Крім того, кетамін збільшує скорочення матки (як окситоцин). При використанні його треба попередньо вводити метацин (атропін сульфат) і димедрол.
Якщо здійснити інтубацію трахеї пацієнтки відразу (3-4 спроби) не вдається, необхідно змінити методику анестезії. Для цього до вилучення плоду маскою через воздуховод забезпечується штучна вентиляція легень з інгаляцією парів фторотан або іншого інгаляційного анестетика. Перед цим обов'язково заводять зонд в шлунок і видаляють його вміст, потім зонд витягують.
Якщо після введення міорелаксанта виконати інтубацію трахеї та забезпечити адекватний газообмін не вдається, треба терміново зробити коникотомию і здійснювати підтримку дихання через конікотом.
Після вилучення дитини (за погодженням з акушером) вводять окситоцин або метілергометрін.
На другому етапі (після вилучення дитини) анестезію поглиблюють і проводять її із застосуванням традиційних підходів (фентаніл + дроперидол, фентаніл + пропофол, фентаніл + кетамін + діазепам та ін, міорелаксанти). При кровотечі утримуються від застосування дроперидола і пропофолу.
Профілактика і лікування ускладнень анестезії під час кесаревого розтину. Стійка артеріальна гіпертензія. Породіллям з гіпертензивними формами гестозів перед інтубацією застосовують гіпотензивні засоби у вигляді краплинної інфузії: 30 мг нитропруссида натрію в 200-300 мл 5% розчину глюкози під контролем АТ. Можна також внутрішньовенно повільно ввести 1,5 мл 0,01% розчину клофеліну, розведеного в 10-20 мл фізіологічного розчину.
Регургітація. У даної категорії пацієнток висока небезпека розвитку синдрому Мендельсона. Для зменшення кислотності шлункового соку можна дати всередину за 30 хв до операції 2 чайні ложки альмагеля і 10 мг окису магнію або інші антациди. При необхідності вміст шлунка видаляють за допомогою товстого зонда.
Найчастіше регургітація буває при індукції і при пробудженні оперованої вагітної жінки. Якщо помічена регургітація, треба відразу санувати трахео-бронхіальне дерево, після чого ввести в нього метилпреднізолон (40-60 мг в розчині). Диференціальний діагноз у таких випадках проводять з емболією амниотических водами, перевантаженням значним об'ємом рідини з розвитком кардіогенного набряку легень.
Інтраопераційне кровотеча може бути пов'язано з відшаруванням плаценти або, навпаки, з приросли плацентою. Після операції виникнення кровотечі частіше пов'язане з атонією або гіпотонією матки. Ведучими ознаками цього ускладнення є: а) артеріальна гіпотензія, б) порушення процесів згортання крові; в) олігоанурія.
Після закінчення операції, що проводиться на тлі важкої крововтрати, не варто поспішати з перекладом породіллі на самостійне дихання. Це можна робити тільки після відновлення ОЦК, нормалізації гематокриту, газообміну, діурезу, стабілізації гемодинамічних показників, повного припинення кровотечі, відновлення свідомості та адекватного самостійного дихання.
Розрив матки. При небезпеки розриву матки можна використовувати фторотан, який швидко (протягом 10-15 хв) знижує її тонус. При відсутності фторотан вдаються до партусістену, алупент, бріканілу.
3. Реанімація новонароджених
До факторів ризику, які можуть зробити пологи ускладненими, відносять: термін гестації менше 36 тижнів; інструментальні або оперативні допомоги у пологах; патологічне передлежання плоду; багатоплідну вагітність; дистрес плода та меконіальної забарвлення навколоплідних вод; резус-несумісність; виявлені при ультразвуковому обстеженні потворність плоду ; порушення родової діяльності.Більшість новонароджених після ускладнених пологів потребує проведення деяких прийомів реанімації у зв'язку з виникає у них асфіксією або безпосередньою загрозою її розвитку.
При вирішенні питання про проведення лікувальних заходів слід спиратися на вираженість ознак живонароджених: самостійне дихання, серцебиття, пульсацію пуповини, довільні рухи м'язів. При відсутності всіх чотирьох ознак живонародження дитина вважається мертвонародженою і реанімації не підлягає. Якщо є навіть одна з ознак живонародження, то реанімаційна допомога надається, обсяг та послідовність її залежить від вираженості трьох основних показників, що характеризують стан життєво важливих функцій новонародженого: самостійного дихання, частоти серцевих скорочень і кольору шкірних покривів.
Таблиця 1
Оцінка стану новонародженого за шкалою Апгар
| Ознаки | Оцінка в балах | ||
| 0 | 1 | 2 | |
| Частота серцевих скорочень | відсутня | менше 100/мін | частіше 100/мін |
| Дихання | відсутня | нерегулярне, слабкий крик | хороше, гучний крик |
| Тонус м'язів | млявий | невелике згинання кінцівок | активні рухи |
| Рефлекси | відсутні | слабко виражені | добре виражені |
| Забарвлення шкіри | синюшна або бліда | рожеве забарвлення тулуба і кінцівок синюшна | рожева |
Прийнято вважати, що 5-6 балів за цією шкалою відповідають легкій асфіксії, 3-4 бали - асфіксії середньої тяжкості, 2 бали і менше - важкої асфіксії. Народжені з оцінкою 7-10 балів не потребують будь-яких заходи пожвавлення.
Реанімаційні заходи можна розділити на наступні групи: відновлення дихання, кровообігу, біохімічна корекція і інфузійна терапія.
Відновлення дихання. При проходженні через природні родові шляхи грудна клітка плоду стискається, і з легких видаляється рідина, заповнювала їх у внутрішньоутробному періоді. Затримка з першим вдихом в середньому до 18 з є нормальним фізіологічним актом, що призводить до порушення дихального центру. Відсутність своєчасного першого вдиху свідчить про депресію новонародженого і вимагає спеціальних заходів впливу. Першої невідкладної заходом є забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів, що досягається за допомогою спеціальної груші або електровідсмоктувача. Санація не повинна бути тривалою. Якщо такий вплив не призвело до першого вдиху, необхідно ввести зонд у шлунок для декомпресії, використовувати ротової воздуховод і зробити через нього кілька вдихів тривалістю 1 с, але не перевищуючи тиск на вдиху більше
При зниженні частоти серцевих скорочень новонародженого до 70 ударів в хвилину потрібно терміново приступати до закритого масажу серця. Масаж проводиться шляхом охоплення грудної клітини немовля обома руками і здавленням її, перш за все, шляхом натискання великими пальцями на грудину, на 2 -
Недоношені немовлята дуже чутливі до гіпоглікемії, гіпокальціємії та гіпотермії. Тому під час реанімації вводять в судини пуповини 5% розчин гідрокарбонату натрію з розрахунку 1,0 ммоль / кг МТ новонародженого, 5-7 мл 10% розчину глюкози, а при асистолії додають адреналін (0,01% розчин). Його вводять з розрахунку 10 мкг / кг МТ. При брадикардії можна ввести атропіну сульфат (0,01% розчин) - 10 мкг / кг МТ.
Якщо на тлі проведеної протягом 20 хв серцево-легеневої реанімації з біохімічною корекцією оцінка за шкалою Апгар не зростає або навіть погіршується, реанімаційні заходи припиняють.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х