Білоруський державний медичний університет
РЕФЕРАТ
На тему:
"Основні типи операцій на шлунку і дванадцятипалої кишці при хронічній виразці і раку шлунка. Рецидивна виразка шлунка і його кукси"
МІНСЬК, 2008
У 5-20% хворих, яким робили операцію з приводу хронічної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, у віддалені терміни можуть виникнути різні хворобливі прояви, які прийнято позначати термінами «синдроми оперованого шлунка», «хвороби оперованого шлунка», «постгастректоміческіе синдроми», «постваготоміческіе синдроми »та ін Ці терміни не зовсім точні, тому що іноді симптоми у віддалені терміни є проявом основного захворювання, не вилікуваного виробленої операцією. По всій імовірності, хвороби оперованого шлунка частіше розвиваються переважно у схильних до них хворих, що страждають нейровегетативними і нейропсихічними розладами. Головними причинами хвороб оперованого шлунка є помилки у показаннях до застосування того чи іншого виду хірургічного допомоги, недостатній обсяг операції та ті чи інші дефекти оперативної техніки при її виконанні. Приймаючи рішення про необхідність операції та виконуючи її, лікар завжди повинен пам'ятати про можливість пізніх післяопераційних ускладнень.
Пострезекційне (постгастректоміческіе) синдроми можуть виникати у хворих, які перенесли операції і з приводу раку шлунка, але вони рідше привертають увагу, тому що в таких хворих головним вважається лікування від смертельного захворювання, а ті з оперованих, які виживають, часто не надають значення помірно вираженим функціональних розладів.
Основні типи операцій на шлунку і дванадцятипалої кишці при хронічній виразці і раку шлунка
Показання до операції при хронічній виразці шлунка наступні: 1) підозра на злоякісну пухлину, 2) неефективність консервативної терапії протягом 12-15 тижнів; 3) часті рецидиви і короткочасні ремісії в умовах адекватної консервативної терапії при тривалості захворювання виразкою шлунка не менше одного року; 4) ускладнення виразки (перфорація, пенетрація і рубцевий стеноз, виражене одноразове або рецидивуюча кровотеча).
При виразці шлунка виконуються наступні операції: 1) резекція дистальної частини шлунка (не менше 2 / 3) разом з виразкою і накладенням гастродуоденоанастомоза по Більрот-I, при рідко зустрічається неможливості уникнути натягу по лінії анастомозу операція завершується по Більрот-II, як правило, в модифікації Гофмейстера-Фінстерера. При наявності супутнього дуоденостаза слід накласти гастроеюноанастомоз з петлею, виключеною по Ру.
При високих виразках малої кривизни шлунка виконують дистальну «сходову» резекцію. Лише в рідкісних випадках, у тому числі при не виключеному підозрі на рак, субкардіальная виразка малої кривизни є показанням до проксимальної резекції шлунка.
При поєднанні виразки шлунка з дуоденальною виразкою (II тип виразки шлунку), а також при виразці в зоні пілоричного каналу (Ш тип) та високої секреції вільної соляної кислоти допустимо виконання стовбурової ваготомії і антрумектоміей, оскільки в цих випадках патогенез виразки шлунка мало відрізняється від патогенезу виразки дуоденальної.
Показання до операції при дуоденальної виразки: 1) неефективність комплексної консервативної терапії, в результаті якої виразка не загоюється, або часто рецидивує, причому спостерігаються короткочасні ремісії при тривалості захворювання не менше 3-5 років. Рішення про необхідність операції приймається лікарем і хворим після детального аналізу клінічної ситуації з урахуванням ступеня страждання хворого і визначення користі і можливого ризику хірургічного втручання; 2) ускладнення виразки (пілородуоденальних стеноз, пенетрація, повторні профузні кровотечі, перфорація).
При виразці дванадцятипалої кишки виконуються наступні операції.
1. Дистальна резекція не менше 2 / 3 шлунка разом з цибулиною дванадцятипалої кишки і дуоденальної виразкою. При цьому проксимальна частина шлунка, як правило, анастомозирует з проксимальної петлею худої кишки за способом Більрот-II в модифікації Гофмейстера-Фінстерера. Деякі хірурги при анатомічних можливості та відсутності дуоденостаза вважають функціонально більш вигідним і в даному випадку закінчувати резекцію гастродуоденоанастомозом за способом Більрот-I. При дистальної резекції шлунка видаляються антральний відділ (основне джерело гастрину) і приблизно половина тіла шлунка, слизова оболонка якого містить основну частину кіслотопродуцірующей, тобто парієтальних (обкладонних) клітин. У більшості випадків виразки частина цибулини дванадцятипалої кишки удалимой або ж при формуванні кукси дванадцятипалої кишки що залишається in situ дно виразки вдається вивести за межі просвіту останньої. Проте у ряді випадків спроба видалення цієї частини дванадцятипалої кишки може бути нерозсудливої через небезпеку пошкодження елементів гепатодуоденальну зв'язки, підшлункової залози, фатерова сосочка і труднощами закриття занадто короткою кн. У таких ситуаціях показано, перш за все, ваготомія з дренажною операцією, а також є недопустимим виконання операції, яка називається «резекція на вимикання» за Фінстереру, При цьому виразку залишають у культі дванадцятипалої кишки, шлунок перетинають на рівні антрума, січуть слизову оболонку антрал'ного відділу до воротаря і вшивають куксу. Висічення слизової обов'язково, так як віддаляється джерело продукції гастрину та потенційна причина язвообразования в культі шлунка і зоні анастомозу. Резекція на вимикання зазвичай завершується за способом Гофмейстера-Фінстерера. Виразка, залишена на місці, зазвичай швидко гоїться. При кровоточить виразці дванадцятипалої кишки «резекція па виключення" вкрай небажана і, в усякому разі, повинна супроводжуватися ушиванням виразкового дефекту.
2. Органозберігаючі операції:
а) стовбурова (піддіафрагмальний) ваготомія з дренажною шлунок операцією полягає в перетині або резекції 1 - 2 см кожного з блукаючих нервів вище відходження від них печінкової і чревной гілок. При стовбурової ваготомії перетинаються всі шлункові гілки блукаючих нервів, у тому числі волокна нервів Латарже, що призводить до зменшення секреторної і інкреторної функції шлунка, стійкого пілороспазм, зниження моторної функції шлунка і виникненню функціональних порушень прохідності останнього, що вимагає обов'язкового поєднання ваготомії з дренажною операцією. Крім того, при стовбурової ваготомії відбувається небажана парасимпатична денервації печінки, жовчних шляхів, підшлункової залози та інших черевних органів. Тому стовбурова ваготомія з дренажною шлунок операцією застосовується переважно в невідкладної хірургії (перфоративна виразка або кровотеча);
б) селективна ваготомія полягає в перетині кожного блукаючого нерва дистальніше відходження печінкової і чревной гілок. Теоретично ця операція має переваги перед стовбурової ваготомії, тому що настає парасимпатична денервації тільки шлунка і зберігається іннервація інших внутрішніх органів, однак клінічно її переваги не доведені;
в) селективна проксимальна ваготомія полягає в перетині проксимальних гілок блукаючих нервів, що іннервують тіло і звід шлунка безпосередньо у їх входження в стінку останнього. Вона забезпечує денервації всіх кислото-B пепсінопродуцірующіх полів шлунка при збереженні іннервації пілоричного жому та його функції за рахунок нервів Датарже. У зв'язку з цим дренирующая шлунок операція, як правило, не вимагається;
г) стовбурова ваготомія з антрумектоміей (економна резекція) полягає в резекції дистальної частини шлунка (антрума), що є джерелом гастрину, і денервації частини шлунка. Ця операція може бути виконана за способом Бпльрот-I, Більрот-II або шляхом накладення гастроеюноанастомоза по Ру.
Як вже згадувалося, щоб уникнути післяопераційного гастростаз стовбурова і селективна ваготомія доповнюються дренуючої шлунок операцією. При пілородуоденальних стенозі селективна проксимальна ваготомія поєднується з дренірующіе операціями. Найбільшого поширення набули: пилоропластика по Гейнеке-Микуличі, пилоропластика по Фіннею, гастродуоденоанастомоз по Жабуле і гастроентероанастомоз.
При пилоропластика по Гейнеке-Микуличі проводиться поздовжній розріз передньої стінки шлунка і дванадцятипалої кишки з перетином пілоричного жому довжиною близько 8 см і наступним зшиванням країв розрізу в поперечному напрямку. Цей метод показаний при відсутності грубих морфологічних змін в області дванадцятипалої кишки.
При пилоропластика по Фіннею передню стінку шлунка і дванадцятипалої кишки розсікають безперервним дугоподібним розрізом. Потім накладається анастомоз за способом «бік у бік» між препідоріческой частиною шлунка і початковим сегментом дванадцятипалої кишки.
При гастродуоденоанастомозе по Жабуле виробляються поздовжні розрізи на шлунку і дванадцятипалої кишці без розтину пілоруса і між ними формується бічний анастомоз. Пилоропластика по Фіннею або Жабуле показана переважно при рубцовоязвенном пілородуоденальних стенозі дванадцятипалої кишки.
При гастроентероанастомоз накладається сполучення між Шлунком і худою кишкою позаду ободової кишки. Ця дренирующая операція показана при вираженій деформації, запальної інфільтрації дванадцятипалої кишки і при низько розташованій виразці.
Всі типи ваготомій призводять до виключення прямий парасимпатичної стимуляції обкладочних клітин і зниження їх чутливості до гастрину.
3. Гастректомія в лікуванні хронічної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки не застосовується. Однак ця операція є основним методом лікування хворих з так званим синдромом Цоллінгера-Еллісона. При цьому віддаляються всі обкладувальні клітини-мішені гастрину, зазвичай виділяється гормонально активної пухлиною підшлункової залози - гастриноми, виявити і видалити яку в більшості випадків не вдається з-за малих розмірів. Таку операцію іноді доводиться виконувати при тотальному ерозійному гастриті будь-якого генезу, що ускладнилася неконтрольованим кровотечею.
Показання до операції при раку шлунка є абсолютними у разі операбельності та відсутності абсолютних протипоказань. У залежності від локалізації, поширеності і характеру пухлини виконуються: 1) субтотальна дистальна резекція шлунка при раку антрального відділу; 2) субтотальна проксимальна резекція шлунка при поразці його кардіального відділу і дна; 3) гастректомія при ураженні тіла шлунка або при інфільтруючим зростанні пухлин будь-якої локалізації ; 4) комбінована гастректомія при проростанні технічно удалимой пухлини в сусідні органи.
При субтотальної дистальної резекції шлунка операцію завершують формуванням гастроеюнального анастомозу за способом Більрот-II з ентероентероанастомозом між приводить і відводить петлями по Брауну для профілактики рефлюкс-гастриту. З цією ж метою останнім часом багато хірургів віддають перевагу гастроеюнальному анастомозу на вимкненій по Ру петлі тонкої кишки. Завершення резекції за методом Більрот-I багато хірургів вважають менш вигідним з-за швидкого порушення прохідності анастомозу у разі рецидиву пухлинного процесу.
При субтотальної проксимальної резекції анастомоз накладають між стравоходом і залишилася частиною шлунка. У зв'язку зі стовбурової ваготомії і можливим пилороспазмом рекомендується додатково виробляти пилоропластика по Гейнеке-Микуличі. Після гастректомії відновлення пасажу їжі досягається шляхом формування: 1) езофагоеюноанастомоза з ентероентероанастомозом за Брауном, 2) езофагоеюноанастомоза з виключеною по Ру петлею, що зменшує ймовірність розвитку рефлюкс-езофагіту; 3) езофагодуодено-еюнопластікі за допомогою вставки із сегмента порожньої кишки між нітеводом і дванадцятипалої кишкою за типом операції Захарова. Ця операція забезпечує пасаж їжі по дванадцятипалої кишці, але технічно більш складна.
При сприятливих анатомічних умовах та дотриманні принципів абластики гастректомія може бути завершена і накладенням прямого анастомозу за тину кінець в кінець між стравоходом і дванадцятипалої кишкою.
Найбільш «фізіологічними» операціями на шлунку вважаються резекція шлунка за способом Більрот-I та селективна проксимальна ваготомія без дренуючої операції, так як вони дозволяють запобігти або зменшити вираженість різних розладів, що входять у поняття хвороб оперованого шлунка, зумовлених особливостями резекції і стовбурової ваготомії як методу лікування . Однак реальність виконання резекції шлунка за Більрот-I або селективної проксимальної ваготомії багато в чому залежить від клінічної ситуації і технічних можливостей, які не завжди виявляються придатними для таких операцій.
Фактори, які можуть призвести до розвитку постгастрорезекційні (постгастроектоміческіх) і постваготоміческіх синдромів.
1. Видалення, розсічення або вимкнення нілоріческого жому може з'явитися причиною швидкого неконтрольованого спорожнення шлунка і високої осмотичної навантаження на проксимальну частина тонкої кишки, а також закидання кишкового вмісту в шлунок. 2. Видалення частини або всього шлунка має наслідком втрату резервуарної і порушення або вимкнення травної його функції. 3. Вимкнення пасажу їжі через дванадцятипалу кишку і порушення її участі в нейрогуморальної регуляції процесів травлення і всмоктування.
4. Порушення парасимпатичної іннервації органів травлення, зокрема шлунка і кишечника.
5. Видалення дистальної частини стравоходу разом з нижнім стравохідним сфінктером або порушення замикальних функції нижнього стравохідного сфінктера у зв'язку з втручанням, що змінює топографо-анатомічні взаємини в галузі стравохідно-шлункового переходу.
6. Неповна передопераційне обстеження хворих та недостатнє обгрунтування показань до обраної операції.
7. Похибки оперативної техніки, недостатня за обсягом резекція шлунка або антрумектоміей, неадекватна ваготомія, неточний вибір необхідної операції в залежності від патологічних змін в шлунку і дванадцятипалої кишці.
8. Різні екстрагастральние причини.
9.Нарушеніе процесів адаптації і компенсації після операції.
Залежно від типу операції виділяють: 1) постгастрорезекціонние (ектоміческіе) синдроми і 2) постваготоміческіе синдроми.
Деякі синдроми характерні лише для певного типу операції. Однак багато з них можуть спостерігатися як після резекції (у тому числі гастректомії, антрумектоміей), так і після ваготомії. У клінічній практиці незалежно від типу виконуваної операції виділяють наступні синдроми:
1) незагоєні або ж рецидивна виразка дванадцятипалої кишки; рецидивна, або новостворена виразка шлунка або його кукси;
2) пептична виразка анастомозу або анастомозірованной тонкої кишки;
3) свищ (фістула) желудочнотонкотолстокишечный;
4) демпінг-синдром;
5) гастростаз або дуоденостаз;
6) рефлюкс-гастрит;
7) рак шлунка або його кукси;
8) безоара шлунка або його кукси;
9) синдром приводить або відводить петлі, гостра еюногастральная інвагінація;
10) рефлюкс-езофагіт;
11) постваготоміческая діарея;
12) порушення всмоктування і втрата маси тіла;
13) пострезекційне анемія;
14) остеодистрофія;
15) хронічний панкреатит;
16) холелітіаз.
Більш ніж у 90% хворих, оперованих з приводу хронічної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, спостерігаються сприятливі результати лікування у віддалені терміни спостереження. Однак не завжди операція на шлунку досягає поставленої мети: 1) або залишена виразка у дванадцятипалій кишці не заживає, 2) або протягом двох і більше років після операції утворюється нова виразка на колишньому місці.
Після резекції шлунка при виразковому його поразку відзначаються обнадійливі результати - рецидиви виразки зустрічаються вкрай рідко (близько 2%). При виразці дванадцятипалої кишки більш сприятливими стосовно рецидивних виразок і пептичних виразок анастомозу (1-3%) виявляються класична резекція шлунка або антрумектоміей з ваготомией, так як вироблення соляної кислоти знижується після цих операцією більшою мірою, ніж після інших втручань, приблизно на 80 % від вихідного рівня. Після ваготомії частота рецидивних виразок, включаючи виразки шлунка та його кукси, коливаються від 5 до 12%.
Незагоєні виразка дванадцятипалої кишки. Після адекватної ваготомії залишена виразка у дванадцятипалій кишці повинна зажити в терміни від двох тижнів до 45 днів. Однак у деяких хворих після закінчення цього терміну може бути виявлена на тому ж місці незагоєні виразка.
Рецидивна виразка дванадцятипалої кишки. Після різних типів ваготомії і інколи після резекції шлунка по Більрот-I в області дванадцятипалої кишки або гастродуоденального анастомозу може утворитися нова виразка, яку прийнято вважати істинної рецидивної виразкою.
Причини незагоєні або рецидивної виразки дванадцятипалої кишки: 1) неповна ваготомія з збереженням іннервації великого числа обкладочних клітин; 2) недостатня за обсягом резекція шлунка по Більрот-I з неадекватним зниженням шлункової секреції.
Рецидивна виразка шлунка і його кукси
Після резекції шлунка, антрумектоміей з ваготомией або ваготомії може виникнути нова виразка в шлунку і його культі. Деякі автори такі новостворені виразки відносять до рецидивним, інші вважають їх вторинними виразками. Серед рецидивних виразок вони складають приблизно 25%.
Причини рецидивної виразки шлунка та його кукси:
1) пілородуоденальних стеноз і рубцева деформація шлунка, що виникають в результаті загоєння виразки шляхом рубцювання, внаслідок рубцевих зрощень після дренуючих шлунок операцій або при проксимальної і селективної ваготомії без дренуючої операції. У цих випадках внаслідок порушення евакуації шлункового вмісту, застою харчових мас у ньому пролонгується II фаза шлункової секреції, а виникнення нової виразки в шлунку наступає при відносно невисоких показниках кислотності шлункового соку;
2) дуодено-гастральний рефлюкс, що виникає через раніше нерозпізнаного і потім не коригованого порушення дуоденальної прохідності, а також внаслідок дуоденостаза, що розвинувся після ваготомії і пілоропластика;
3) трофічні та ішемічні порушення слизової тіла шлунку після селективної проксимальної ваготомії можуть призвести до утворення гігантської виразки (більше 3 см в діаметрі) внаслідок денервації і деваскулярізаціі його стінки.
Поєднання незагоєні та рецидивної виразки зустрічається вкрай рідко.
ЛІТЕРАТУРА
1. Кузін М.І., Чистова М.А. Шлунок і дванадцятипала кишка, М: Медицина, 2001 р .
2. Літман І. Оперативна хірургія, Будапешт, 1992 р .
3. Шалімов О.О., Полупан В.М., Операції на шлунку і дванадцятипалої кишці, М.: Медицина, 2002 р .
РЕФЕРАТ
На тему:
"Основні типи операцій на шлунку і дванадцятипалої кишці при хронічній виразці і раку шлунка. Рецидивна виразка шлунка і його кукси"
МІНСЬК, 2008
У 5-20% хворих, яким робили операцію з приводу хронічної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, у віддалені терміни можуть виникнути різні хворобливі прояви, які прийнято позначати термінами «синдроми оперованого шлунка», «хвороби оперованого шлунка», «постгастректоміческіе синдроми», «постваготоміческіе синдроми »та ін Ці терміни не зовсім точні, тому що іноді симптоми у віддалені терміни є проявом основного захворювання, не вилікуваного виробленої операцією. По всій імовірності, хвороби оперованого шлунка частіше розвиваються переважно у схильних до них хворих, що страждають нейровегетативними і нейропсихічними розладами. Головними причинами хвороб оперованого шлунка є помилки у показаннях до застосування того чи іншого виду хірургічного допомоги, недостатній обсяг операції та ті чи інші дефекти оперативної техніки при її виконанні. Приймаючи рішення про необхідність операції та виконуючи її, лікар завжди повинен пам'ятати про можливість пізніх післяопераційних ускладнень.
Пострезекційне (постгастректоміческіе) синдроми можуть виникати у хворих, які перенесли операції і з приводу раку шлунка, але вони рідше привертають увагу, тому що в таких хворих головним вважається лікування від смертельного захворювання, а ті з оперованих, які виживають, часто не надають значення помірно вираженим функціональних розладів.
Основні типи операцій на шлунку і дванадцятипалої кишці при хронічній виразці і раку шлунка
Показання до операції при хронічній виразці шлунка наступні: 1) підозра на злоякісну пухлину, 2) неефективність консервативної терапії протягом 12-15 тижнів; 3) часті рецидиви і короткочасні ремісії в умовах адекватної консервативної терапії при тривалості захворювання виразкою шлунка не менше одного року; 4) ускладнення виразки (перфорація, пенетрація і рубцевий стеноз, виражене одноразове або рецидивуюча кровотеча).
При виразці шлунка виконуються наступні операції: 1) резекція дистальної частини шлунка (не менше 2 / 3) разом з виразкою і накладенням гастродуоденоанастомоза по Більрот-I, при рідко зустрічається неможливості уникнути натягу по лінії анастомозу операція завершується по Більрот-II, як правило, в модифікації Гофмейстера-Фінстерера. При наявності супутнього дуоденостаза слід накласти гастроеюноанастомоз з петлею, виключеною по Ру.
При високих виразках малої кривизни шлунка виконують дистальну «сходову» резекцію. Лише в рідкісних випадках, у тому числі при не виключеному підозрі на рак, субкардіальная виразка малої кривизни є показанням до проксимальної резекції шлунка.
При поєднанні виразки шлунка з дуоденальною виразкою (II тип виразки шлунку), а також при виразці в зоні пілоричного каналу (Ш тип) та високої секреції вільної соляної кислоти допустимо виконання стовбурової ваготомії і антрумектоміей, оскільки в цих випадках патогенез виразки шлунка мало відрізняється від патогенезу виразки дуоденальної.
Показання до операції при дуоденальної виразки: 1) неефективність комплексної консервативної терапії, в результаті якої виразка не загоюється, або часто рецидивує, причому спостерігаються короткочасні ремісії при тривалості захворювання не менше 3-5 років. Рішення про необхідність операції приймається лікарем і хворим після детального аналізу клінічної ситуації з урахуванням ступеня страждання хворого і визначення користі і можливого ризику хірургічного втручання; 2) ускладнення виразки (пілородуоденальних стеноз, пенетрація, повторні профузні кровотечі, перфорація).
При виразці дванадцятипалої кишки виконуються наступні операції.
1. Дистальна резекція не менше 2 / 3 шлунка разом з цибулиною дванадцятипалої кишки і дуоденальної виразкою. При цьому проксимальна частина шлунка, як правило, анастомозирует з проксимальної петлею худої кишки за способом Більрот-II в модифікації Гофмейстера-Фінстерера. Деякі хірурги при анатомічних можливості та відсутності дуоденостаза вважають функціонально більш вигідним і в даному випадку закінчувати резекцію гастродуоденоанастомозом за способом Більрот-I. При дистальної резекції шлунка видаляються антральний відділ (основне джерело гастрину) і приблизно половина тіла шлунка, слизова оболонка якого містить основну частину кіслотопродуцірующей, тобто парієтальних (обкладонних) клітин. У більшості випадків виразки частина цибулини дванадцятипалої кишки удалимой або ж при формуванні кукси дванадцятипалої кишки що залишається in situ дно виразки вдається вивести за межі просвіту останньої. Проте у ряді випадків спроба видалення цієї частини дванадцятипалої кишки може бути нерозсудливої через небезпеку пошкодження елементів гепатодуоденальну зв'язки, підшлункової залози, фатерова сосочка і труднощами закриття занадто короткою кн. У таких ситуаціях показано, перш за все, ваготомія з дренажною операцією, а також є недопустимим виконання операції, яка називається «резекція на вимикання» за Фінстереру, При цьому виразку залишають у культі дванадцятипалої кишки, шлунок перетинають на рівні антрума, січуть слизову оболонку антрал'ного відділу до воротаря і вшивають куксу. Висічення слизової обов'язково, так як віддаляється джерело продукції гастрину та потенційна причина язвообразования в культі шлунка і зоні анастомозу. Резекція на вимикання зазвичай завершується за способом Гофмейстера-Фінстерера. Виразка, залишена на місці, зазвичай швидко гоїться. При кровоточить виразці дванадцятипалої кишки «резекція па виключення" вкрай небажана і, в усякому разі, повинна супроводжуватися ушиванням виразкового дефекту.
2. Органозберігаючі операції:
а) стовбурова (піддіафрагмальний) ваготомія з дренажною шлунок операцією полягає в перетині або резекції 1 -
б) селективна ваготомія полягає в перетині кожного блукаючого нерва дистальніше відходження печінкової і чревной гілок. Теоретично ця операція має переваги перед стовбурової ваготомії, тому що настає парасимпатична денервації тільки шлунка і зберігається іннервація інших внутрішніх органів, однак клінічно її переваги не доведені;
в) селективна проксимальна ваготомія полягає в перетині проксимальних гілок блукаючих нервів, що іннервують тіло і звід шлунка безпосередньо у їх входження в стінку останнього. Вона забезпечує денервації всіх кислото-B пепсінопродуцірующіх полів шлунка при збереженні іннервації пілоричного жому та його функції за рахунок нервів Датарже. У зв'язку з цим дренирующая шлунок операція, як правило, не вимагається;
г) стовбурова ваготомія з антрумектоміей (економна резекція) полягає в резекції дистальної частини шлунка (антрума), що є джерелом гастрину, і денервації частини шлунка. Ця операція може бути виконана за способом Бпльрот-I, Більрот-II або шляхом накладення гастроеюноанастомоза по Ру.
Як вже згадувалося, щоб уникнути післяопераційного гастростаз стовбурова і селективна ваготомія доповнюються дренуючої шлунок операцією. При пілородуоденальних стенозі селективна проксимальна ваготомія поєднується з дренірующіе операціями. Найбільшого поширення набули: пилоропластика по Гейнеке-Микуличі, пилоропластика по Фіннею, гастродуоденоанастомоз по Жабуле і гастроентероанастомоз.
При пилоропластика по Гейнеке-Микуличі проводиться поздовжній розріз передньої стінки шлунка і дванадцятипалої кишки з перетином пілоричного жому довжиною близько
При пилоропластика по Фіннею передню стінку шлунка і дванадцятипалої кишки розсікають безперервним дугоподібним розрізом. Потім накладається анастомоз за способом «бік у бік» між препідоріческой частиною шлунка і початковим сегментом дванадцятипалої кишки.
При гастродуоденоанастомозе по Жабуле виробляються поздовжні розрізи на шлунку і дванадцятипалої кишці без розтину пілоруса і між ними формується бічний анастомоз. Пилоропластика по Фіннею або Жабуле показана переважно при рубцовоязвенном пілородуоденальних стенозі дванадцятипалої кишки.
При гастроентероанастомоз накладається сполучення між Шлунком і худою кишкою позаду ободової кишки. Ця дренирующая операція показана при вираженій деформації, запальної інфільтрації дванадцятипалої кишки і при низько розташованій виразці.
Всі типи ваготомій призводять до виключення прямий парасимпатичної стимуляції обкладочних клітин і зниження їх чутливості до гастрину.
3. Гастректомія в лікуванні хронічної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки не застосовується. Однак ця операція є основним методом лікування хворих з так званим синдромом Цоллінгера-Еллісона. При цьому віддаляються всі обкладувальні клітини-мішені гастрину, зазвичай виділяється гормонально активної пухлиною підшлункової залози - гастриноми, виявити і видалити яку в більшості випадків не вдається з-за малих розмірів. Таку операцію іноді доводиться виконувати при тотальному ерозійному гастриті будь-якого генезу, що ускладнилася неконтрольованим кровотечею.
Показання до операції при раку шлунка є абсолютними у разі операбельності та відсутності абсолютних протипоказань. У залежності від локалізації, поширеності і характеру пухлини виконуються: 1) субтотальна дистальна резекція шлунка при раку антрального відділу; 2) субтотальна проксимальна резекція шлунка при поразці його кардіального відділу і дна; 3) гастректомія при ураженні тіла шлунка або при інфільтруючим зростанні пухлин будь-якої локалізації ; 4) комбінована гастректомія при проростанні технічно удалимой пухлини в сусідні органи.
При субтотальної дистальної резекції шлунка операцію завершують формуванням гастроеюнального анастомозу за способом Більрот-II з ентероентероанастомозом між приводить і відводить петлями по Брауну для профілактики рефлюкс-гастриту. З цією ж метою останнім часом багато хірургів віддають перевагу гастроеюнальному анастомозу на вимкненій по Ру петлі тонкої кишки. Завершення резекції за методом Більрот-I багато хірургів вважають менш вигідним з-за швидкого порушення прохідності анастомозу у разі рецидиву пухлинного процесу.
При субтотальної проксимальної резекції анастомоз накладають між стравоходом і залишилася частиною шлунка. У зв'язку зі стовбурової ваготомії і можливим пилороспазмом рекомендується додатково виробляти пилоропластика по Гейнеке-Микуличі. Після гастректомії відновлення пасажу їжі досягається шляхом формування: 1) езофагоеюноанастомоза з ентероентероанастомозом за Брауном, 2) езофагоеюноанастомоза з виключеною по Ру петлею, що зменшує ймовірність розвитку рефлюкс-езофагіту; 3) езофагодуодено-еюнопластікі за допомогою вставки із сегмента порожньої кишки між нітеводом і дванадцятипалої кишкою за типом операції Захарова. Ця операція забезпечує пасаж їжі по дванадцятипалої кишці, але технічно більш складна.
При сприятливих анатомічних умовах та дотриманні принципів абластики гастректомія може бути завершена і накладенням прямого анастомозу за тину кінець в кінець між стравоходом і дванадцятипалої кишкою.
Найбільш «фізіологічними» операціями на шлунку вважаються резекція шлунка за способом Більрот-I та селективна проксимальна ваготомія без дренуючої операції, так як вони дозволяють запобігти або зменшити вираженість різних розладів, що входять у поняття хвороб оперованого шлунка, зумовлених особливостями резекції і стовбурової ваготомії як методу лікування . Однак реальність виконання резекції шлунка за Більрот-I або селективної проксимальної ваготомії багато в чому залежить від клінічної ситуації і технічних можливостей, які не завжди виявляються придатними для таких операцій.
Фактори, які можуть призвести до розвитку постгастрорезекційні (постгастроектоміческіх) і постваготоміческіх синдромів.
1. Видалення, розсічення або вимкнення нілоріческого жому може з'явитися причиною швидкого неконтрольованого спорожнення шлунка і високої осмотичної навантаження на проксимальну частина тонкої кишки, а також закидання кишкового вмісту в шлунок. 2. Видалення частини або всього шлунка має наслідком втрату резервуарної і порушення або вимкнення травної його функції. 3. Вимкнення пасажу їжі через дванадцятипалу кишку і порушення її участі в нейрогуморальної регуляції процесів травлення і всмоктування.
4. Порушення парасимпатичної іннервації органів травлення, зокрема шлунка і кишечника.
5. Видалення дистальної частини стравоходу разом з нижнім стравохідним сфінктером або порушення замикальних функції нижнього стравохідного сфінктера у зв'язку з втручанням, що змінює топографо-анатомічні взаємини в галузі стравохідно-шлункового переходу.
6. Неповна передопераційне обстеження хворих та недостатнє обгрунтування показань до обраної операції.
7. Похибки оперативної техніки, недостатня за обсягом резекція шлунка або антрумектоміей, неадекватна ваготомія, неточний вибір необхідної операції в залежності від патологічних змін в шлунку і дванадцятипалої кишці.
8. Різні екстрагастральние причини.
9.Нарушеніе процесів адаптації і компенсації після операції.
Залежно від типу операції виділяють: 1) постгастрорезекціонние (ектоміческіе) синдроми і 2) постваготоміческіе синдроми.
Деякі синдроми характерні лише для певного типу операції. Однак багато з них можуть спостерігатися як після резекції (у тому числі гастректомії, антрумектоміей), так і після ваготомії. У клінічній практиці незалежно від типу виконуваної операції виділяють наступні синдроми:
1) незагоєні або ж рецидивна виразка дванадцятипалої кишки; рецидивна, або новостворена виразка шлунка або його кукси;
2) пептична виразка анастомозу або анастомозірованной тонкої кишки;
3) свищ (фістула) желудочнотонкотолстокишечный;
4) демпінг-синдром;
5) гастростаз або дуоденостаз;
6) рефлюкс-гастрит;
7) рак шлунка або його кукси;
8) безоара шлунка або його кукси;
9) синдром приводить або відводить петлі, гостра еюногастральная інвагінація;
10) рефлюкс-езофагіт;
11) постваготоміческая діарея;
12) порушення всмоктування і втрата маси тіла;
13) пострезекційне анемія;
14) остеодистрофія;
15) хронічний панкреатит;
16) холелітіаз.
Більш ніж у 90% хворих, оперованих з приводу хронічної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, спостерігаються сприятливі результати лікування у віддалені терміни спостереження. Однак не завжди операція на шлунку досягає поставленої мети: 1) або залишена виразка у дванадцятипалій кишці не заживає, 2) або протягом двох і більше років після операції утворюється нова виразка на колишньому місці.
Після резекції шлунка при виразковому його поразку відзначаються обнадійливі результати - рецидиви виразки зустрічаються вкрай рідко (близько 2%). При виразці дванадцятипалої кишки більш сприятливими стосовно рецидивних виразок і пептичних виразок анастомозу (1-3%) виявляються класична резекція шлунка або антрумектоміей з ваготомией, так як вироблення соляної кислоти знижується після цих операцією більшою мірою, ніж після інших втручань, приблизно на 80 % від вихідного рівня. Після ваготомії частота рецидивних виразок, включаючи виразки шлунка та його кукси, коливаються від 5 до 12%.
Незагоєні виразка дванадцятипалої кишки. Після адекватної ваготомії залишена виразка у дванадцятипалій кишці повинна зажити в терміни від двох тижнів до 45 днів. Однак у деяких хворих після закінчення цього терміну може бути виявлена на тому ж місці незагоєні виразка.
Рецидивна виразка дванадцятипалої кишки. Після різних типів ваготомії і інколи після резекції шлунка по Більрот-I в області дванадцятипалої кишки або гастродуоденального анастомозу може утворитися нова виразка, яку прийнято вважати істинної рецидивної виразкою.
Причини незагоєні або рецидивної виразки дванадцятипалої кишки: 1) неповна ваготомія з збереженням іннервації великого числа обкладочних клітин; 2) недостатня за обсягом резекція шлунка по Більрот-I з неадекватним зниженням шлункової секреції.
Рецидивна виразка шлунка і його кукси
Після резекції шлунка, антрумектоміей з ваготомией або ваготомії може виникнути нова виразка в шлунку і його культі. Деякі автори такі новостворені виразки відносять до рецидивним, інші вважають їх вторинними виразками. Серед рецидивних виразок вони складають приблизно 25%.
Причини рецидивної виразки шлунка та його кукси:
1) пілородуоденальних стеноз і рубцева деформація шлунка, що виникають в результаті загоєння виразки шляхом рубцювання, внаслідок рубцевих зрощень після дренуючих шлунок операцій або при проксимальної і селективної ваготомії без дренуючої операції. У цих випадках внаслідок порушення евакуації шлункового вмісту, застою харчових мас у ньому пролонгується II фаза шлункової секреції, а виникнення нової виразки в шлунку наступає при відносно невисоких показниках кислотності шлункового соку;
2) дуодено-гастральний рефлюкс, що виникає через раніше нерозпізнаного і потім не коригованого порушення дуоденальної прохідності, а також внаслідок дуоденостаза, що розвинувся після ваготомії і пілоропластика;
3) трофічні та ішемічні порушення слизової тіла шлунку після селективної проксимальної ваготомії можуть призвести до утворення гігантської виразки (більше
Поєднання незагоєні та рецидивної виразки зустрічається вкрай рідко.
ЛІТЕРАТУРА
1. Кузін М.І., Чистова М.А. Шлунок і дванадцятипала кишка, М: Медицина,
2. Літман І. Оперативна хірургія, Будапешт,
3. Шалімов О.О., Полупан В.М., Операції на шлунку і дванадцятипалої кишці, М.: Медицина,