ГОУ ВПО "Саратовський ДМУ Россздрава."
Кафедра клінічної імунології та алергології
Реферат на тему:
Алергічні захворювання і вагітність
Підготував студент
5 курсу 23 групи
лікувального факультету
Петряков А.М.
Саратов 2009р.
Алергічні захворювання і вагітність
Основні завдання при лікуванні вагітних: ефективний контроль за станом хворої, відповідні елімінаційних заходи, виключення прийому і наступного призначення препаратів з доведеним ризиком несприятливого впливу на організм вагітної і плода, що розвивається, планування заходів за можливого розвитку невідкладних алергічних станів (АстСт і Анш), участь разом з акушером-гінекологом у підготовці до успішного розродження, розробка рекомендацій по грудному вигодовуванню.
1. Бронхіальна астма при вагітності
Бронхіальна астма зустрічається у 1-4% вагітних. У деяких випадках початок захворювання співпадає з гестаційним станом, але частіше доводиться мати справу з вагітними, які страждають на БА протягом декількох років. Результати неефективної терапії БА у вагітних можуть бути гнітючими, аж до загибелі матері в результаті повторних нападів ядухи. До несприятливих наслідків БА відносяться невиношування вагітності, гіпоксія плода, внутрішньоутробна загибель плода, передчасні пологи (до 37нед вагітності), внутрішньоутробна затримка розвитку (вага при народженні <2400г) і гіпертензія вагітних. Частота таких ускладнень перевищує аналогічні показники у не страждають БА в 1,5-3 рази. Слід підкреслити, що перераховані ускладнення особливо характерні для хворих з важкою формою погано контрольованою БА.
У зв'язку з важким перебігом захворювання раніше вважали за необхідне переривання вагітності. В даний час БА не розглядається як протипоказання для вагітності; при взаємодії пацієнтки і алерголога і своєчасному призначенні адекватної терапії жінки успішно виношують плід і народжують повноцінного здорового дитини. При такій тактиці результати вагітності наближаються до таких у загальній популяції.
Вплив вагітності на перебіг БА у окремої пацієнтки передбачити досить складно. При аналізі 9 досліджень (1059 вагітних) було знайдено, що у 43% вагітних перебіг бронхіальної астми не змінювалося, у 29% відмічено поліпшення, у 22% - погіршення стану. Дослідження 198 вагітних показало аналогічні результати: у 40% вагітних необхідності зміни режиму антиастматичного терапії не виникало, 42% було потрібно посилення лікарської терапії, а 18% - зменшення. При вивченні вираженості щоденних симптомів БА та прийому ЛЗ при 366 вагітностях у 330 вагітних з легкою та середньою формою не виявлено змін в перебігу захворювання у 33% випадків, поліпшення стану відзначено у 28%, погіршення - у 35% вагітних. Вважають, що вираженість симптомів БА легкого та середнього перебігу при вагітності не змінюється або навіть зменшується, тоді як захворювання з важким перебігом схильне до погіршення. Звернення за невідкладною допомогою та госпіталізації з приводу БА зустрічаються частіше у вагітних хворих БА юного віку.
Лікування
Елімінаційних заходи. Загальні заходи включають припинення куріння, виключення вживання алкоголю та застосування ЛЗ: тетрацикліну (викликає порушення забарвлення зубів у дитини), сульфаніламідів (при дефіциті глюкозо-6-фосфатдегідрогенази може викликати розвиток гемолітичної анемії), олеандоміцин і нових антибіотиків (наприклад, кларитроміцину та азитроміцину) . Протипоказаний метотрексат. При атопічної БА проводять спеціальні елімінаційних заходи, пов'язані з домашніми тваринами, птахами, кліщами домашнього пилу, пліснявими грибами, пилком рослин. Виключається прийом ацетилсаліцилової кислоти і інших НПЗЗ у вагітних з "аспірінової" астмою. Показано лікування супутніх риніту, синуситу, поліпозу носа.
Медикаментозна терапія
При призначенні антиастматичних препаратів під час вагітності вибирають ЛЗ з доведеним безпечним дією. Перевагу віддають інгаляційним препаратам, тому що при такому шляху введення доза, що проходить через плаценту, істотно нижче. Деякі ЛЗ можуть бути причиною розвитку вад і вроджених вад, які спостерігаються в середньому в 2-6,5% вагітностей. 25% основних вад розвитку обумовлено генетичними факторами, близько 3% викликане відомими хромосомними аномаліями, причина 60-75% випадків розвитку вад невідома. На частку факторів навколишнього середовища, куди разом з впливом радіації та інфекцій у матері входять і побічні ефекти ЛЗ, припадає близько 5% мальформацій.
Тератогенними ефектами володіють етанол, изотретиноин, фенітоїн, карбамазепін, вальпроєва кислота, діетілстільбестрол (карцинома піхви), талідомід, неорганічні йодиди, літію карбонат, тетрациклін, стрептоміцин і деякі протипухлинні препарати, що не викликали аборт на ранніх термінах вагітності. Більшість антиастматичних препаратів не протипоказано для використання під час вагітності. Вивчення застосування антиастматичних ЛЗ не виявило збільшення тератогенного ризику як для пероральних ГК (преднізон, метилпреднізолон), так і для внутрішньовенних форм гідрокортизону або метилпреднізолону. Терапевтичні доз інгаляційного беклометазону у 71 вагітної (на час зачаття і під час першого триместру) не привели до розвитку аномалій у плода. Ці препарати ГК рекомендовані для застосування під час вагітності. Не виявлено збільшення ризику розвитку мальформацій при використанні іншого протизапального препарату - кромогліціновой кислоти. Дані по застосуванню у першому триместрі вагітності недокроміла, блокуючого ранню та пізню алергічні реакції бронхів і володіє антіеозінофільной активністю, обмежені, але дослідження на тваринах не виявили тератогенного ефекту.
Прийнятний для застосування під час вагітності теофілін. Печінковий кліренс препарату протягом третього триместру знижено на 4-6%. Під час другого і третього триместру спостерігають зниження зв'язування теофіліну з білками, внаслідок чого є елімінації велику кількість вільного теофіліну. Збільшення швидкості клубочкової фільтрації підвищує нирковий кліренс препарату під час вагітності, що нівелює зниження печінкового кліренсу. В останньому триместрі при прийомі в терапевтичних дозах можливе підвищення концентрації теофіліну в сироватці на 10%. Підтримання максимальної концентрації препарату в сироватці на рівні 8-15мкг/мл повинно знижувати можливість його акумуляції під час вагітності. При використанні інгаляцій беклометазону протягом 8-20 днів необхідність в призначенні теофіліну відпадає.
До цих пір не існує єдиної думки про те, який агоніст -адренергічних рецепторів слід призначати під час вагітності. Прийнято для застосування епінефрин, тербуталін і ефедрин. Останній призначають рідко. До списку прийнятних препаратів включено сальбутамол, пірбутерол, орципреналін. Не слід допускати передозування препаратів, особливо в передпологовому періоді, що може подовжити тривалість пологів. Кращий інгаляційний шлях введення, що знижує дозу препарату, що проходить через плаценту.
Слід виключити застосування тролеандоміцином, метотрексату, тріамцинолону (викликає міопатію плоду), неорганічних йодидів, ципрофлоксацину. Вагітним з довгостроково протікає БА рекомендована імунізація проти вірусів грипу, що проводиться під час другого і третього триместрів.
Імунотерапія. Під час вагітності може бути розпочато і продовжена СІТ алергенами. Єдина небезпека цього виду лікування - підвищений ризик розвитку анафілактичної реакції. Дослідження 121 вагітності у 90 жінок, що отримували СІТ алергенами, не виявили підвищення частоти розвитку анафілаксії. У зв'язку з тим, що анафілаксія під час вагітності, як правило, призводить до викиднів, а Анш пов'язаний з перинатальною смертністю, цей вид терапії краще відкласти до післяпологового періоду. Імунотерапія алергенами не захищає плід від подальшого розвитку атопічних станів.
Загострення бронхіальної астми.
Лікування загострень БА направлено на корекцію гіпоксемії, гіпокапнії, респіраторного ацидозу вагітної та підтримання адекватної оксигенації плода. АстСт у вагітних хворих БА викликає затримку внутрішньоутробного розвитку, призводить до інших несприятливими впливів на плід (наприклад, церебральний параліч), в найбільш важких випадках може призвести до загибелі плоду або смерті матері.
Препаратами вибору при лікуванні гострої БА є -адреноміметики. При помірно вираженому бронхоспазмі краще підшкірне введення епінефрину, протягом першої години препарат може застосовуватися кожні 20мін.В Як альтернативу можна використовувати не надає тератогенного ефекту тербуталін підшкірно з повторним введенням через 30хв. Тербуталін може застосовуватися і у вигляді КДІ. Доводами на користь застосування епінефрину служать: ендогенний синтез речовини, відсутність при підшкірному введенні в рекомендованих дозах тератогенного ефекту, швидкий метаболізм і доступність ЛЗ. При підшкірному застосуванні епінефрин діє в першу чергу як -адреноміметик. Підшкірне застосування препарату підвищує серцевий викид, що підтримує маткову перфузію, що знімає питання про небезпеку для плоду в зв'язку зі зниженням маткового кровотоку. Пошкоджуюча дію викликаної загостренням Бра гіпоксії являють собою більш реальну загрозу для вагітної та плоду, у зв'язку з чим необхідні швидкі та ефективні заходи для досягнення контролю захворювання. Застосування інгаляційних бета-адреноміметичних препаратів (орципреналіну і сальбутамолу) також не призводить до побічних ефектів, що дозволяє використовувати їх для купірування загострень Бра у вагітних.
При купировании важкого загострення спільно з бета-адреноміметиками вводять пероральні ГК (наприклад, преднізон у дозі 40-60мг). При цьому слід враховувати, що позитивний ефект від їх застосування наступає, як правило, не раніше ніж через 6 год. Якщо введення епінефрину, тербуталін (дві дози) або інгаляції сальбутамолу не призводять до покращення стану, з обережністю застосовують теофілін. Доцільність використання теофіліну при лікуванні загострень БА в даний час дискутується, тому що в спеціальних дослідженнях переваг препарату в купірування гострих нападів ядухи перед використанням адреноміметиків не виявлено. У вагітних з важким приступом ядухи теофілін може бути застосований у якості доповнення до бета-адреноміметиків і ГК.
При госпіталізації вагітних з приводу АстСт в реанімаційному відділенні необхідно проводити вимірювання вмісту газів артеріальної крові та забезпечити подачу кисню. Обов'язковий огляд вагітної на предмет акушерських перспектив. У деяких випадках показано проведення моніторингу серцебиття плоду (наприклад, перед випискою). При заповненні дефіциту рідини неприпустимо форсоване заміщення, тому що в зв'язку зі збільшенням обсягу циркулюючої крові під час вагітності може розвинутися гострий набряк легенів внесердечной генезу (як результат передозування кристалоїдів). При перекладі вагітної з реанімаційного залу для контролю над симптоматикою і виключення рецидиву призначають короткий курс пероральних ГК. У рідкісних випадках розвитку гострої дихальної недостатності як наслідку АстСт показано виконання екстреного кесаревого розтину.
Хронічна бронхіальна астма
У хворих БА зустрічаються такі клінічні варіанти БА:
алергічна
неалергічний
змішана
потенційно смертельна БА
злоякісна потенційно смертельна БА
підліткові БА
БА і АБЛАЄВ
аспіринова БА.
При вирішенні питання про щоденне застосування препаратів у вагітних обов'язкова консультація алерголога, допомагає виявити IgE-опосередковані механізми БА, виключити наявність Аблаєв, забезпечити кваліфіковану діагностику та лікування риніту або синуситу, в тому числі поліпозно форми. При виявленні сенсибілізації першим необхідним етапом лікування є проведення елімінаційних заходів, спрямованих на зниження гіперреактивності бронхів і зменшення потреби в антиастматичних препаратах.
Завдання базисної терапії БА - підтримка нормальної або наближеній до неї функції легень, зниження частоти та тяжкості нападів, у тому числі нічних, підвищення толерантності до фізичних навантажень, попередження звернень за невідкладною допомогою, недопущення тяжких загострень, в тому числі АстСт. Протягом перших двох триместрів вагітності задишка може виявлятися і в не страждають БА. Однак частота дихання понад 18/мин повинна викликати настороженість у плані легеневого захворювання, що ускладнює "задишку під час вагітності".
У більшості вагітних для усунення симптомів ефективно використання інгаляційних адреноміметиків. При середньотяжкому і тяжкому перебігу БА показано застосування беклометазону, частота вдихань якого може бути збільшена до 20 на добу (840мкг). Обов'язково навчання хворих правильній техніці користування КДІ. При необхідності може бути призначений короткий курс преднізону. При досягненні ефекту через тиждень препарат поступово відміняють. У разі необхідності тривалої терапії пероральними препаратами переходять на альтернуючу схему.
При Бра легкого персистуючого перебігу, що не вимагає ГК терапії, в якості базисної терапії використовують кромогліціновую кислоту і препарати теофіліну. Для лікування інфекційних ускладнень (гнійного риніту, бронхіту або синуситу) призначають антибіотики. Як первинно призначаються рекомендовані еритроміцин, ампіцилін, амоксицилін або цефаклор, що не володіють тератогенними ефектами в терапевтичних дозах.
Відомості про препарати, що застосовуються при лікуванні алергічних захворювань та їх ускладнень під час вагітності, представлені в таблиці 27-1. Ці ЛЗ можуть застосовуватися протягом всієї вагітності без підвищення ризику тератогенності.
Препарати для лікування алергічних захворювань при вагітності
Бронхіальна астма
Легкий перебіг
Інгаляційно беклометазон Інгаляційно епінефрин або тербуталін Інгаляційно кромогліціновая кислота Теофілін (при необхідності) Среднетяжелое і важкий перебіг Інгаляційно беклометазон (до 840мкг/сут) Преднизон: коротким щоденним курсом, потім через день Інгаляційно епінефрин або тербуталін Теофілін (при необхідності) Метилпреднізолон пролонгований (в окремих випадках) Риніт Хлорфенірамін Тріпеленнамін Дифенгидрамин (димедрол) Інтраназальний форма беклометазону (беконазе) Імунотерапія алергенами при важкому алергічному риніті Гнійний риніт, бронхіт, синусит Еритроміцин Ампіцилін, амоксицилін Цефаклор Інтраназальний форма беклометазону (беконазе)
У більшості пацієнток можливий ефективний контроль захворювання під час вагітності. Деякі жінки з потенційно летальної БА не піддаються лікуванню через невиконання порад лікаря, відмови від прийому ЛЗ, неявки на амбулаторні прийоми. Прийнято вважати, що у таких вагітних БА носить злоякісний, потенційно летальний характер. Тільки в цих випадках для запобігання втрати плоду і смерті матері вдаються до застосування пролонгованої форми метилпреднізолону, що попереджає розвиток повторних епізодів АстСт і дихальної недостатності. Слід регулярно перевіряти вміст глюкози в сироватці крові для виявлення гіперглікемії, що викликається прийомом метилпреднізолону. Для спрощення схеми лікування слід звести до мінімуму застосування інших антиастматичних препаратів. Таким хворим призначають консультації психолога, психіатра, вони потребують допомоги соціальних працівників. Іноді вагітні із злоякісною і потенційно летальної Бра відмовляються від проведення обстеження та необхідного лікування.
Ведення пологів.
При адекватному контролі вагітна в змозі без ускладнень народити повноцінну дитину. Під час пологів відбувається підвищення хвилинної вентиляції до 20 л / хв. Якщо хвора під час вагітності застосовувала інгаляційно беклометазон або пероральні ГК, в передпологовому періоді показано введення 100мг гідрокортизону кожні 8ч, можливе використання й інших дозволених препаратів. Парентеральне введення ГК пригнічує будь-які прояви БА, хід анестезії при кесаревому розтині. Попереднє застосування інгаляційного беклометазону або преднізону через день не пригнічує вироблення ГК надпочечниками під час пологів або при анестезії.
Якщо у вагітної планують виконання кесаревого розтину, хворий за 3-5 днів до проведення анестезії призначають преднізон. За 1-2нед до пологів регулярно оцінюють функцію легенів. У вагітних з БА легкого перебігу, які брали кромогліціновую кислоту, теофілін або інгаляційні агоністи бета-адренергічних рецепторів, додаткова передопераційна підготовка включає 5-денний курс інгаляційних ГК.
При вступі на пологи вагітної з респіраторними розладами невідкладні заходи зводяться до подкожному введення епінефрину (або тербуталін) або інгаляцій сальбутамолу, а також внутрішньовенне введення ГК, при необхідності - аминофиллина. Обов'язкова адекватна оксигенація та моніторинг стану плода. При наркозі виключають використання тіопенталу натрію і тубокурарину, що володіють вивільняється гістамін дією і провокують розвиток бронхоспазму, а також морфіну. У післяпологовому періоді протипоказано застосування ергометрину і препаратів Пг.
2. Риніт при вагітності
Закладеність і виділення з носа, що виникають у 30-72% вагітних, можуть викликати серйозне занепокоєння і порушення сну. Закладеність носа під час вагітності може бути обумовлена підвищенням об'єму циркулюючої крові, збільшенням концентрації прогестерону, що викликає розслаблення гладких м'язів судин носа, ефектами естрогену, що викликає набряк слизової оболонки. При дослідженні біоптатів слизової носа у вагітних виявлена гіперактивність слизових залоз, що виявляється набуханням мітохондрій і збільшенням числа секреторних гранул навіть за відсутності симптомів риніту. При спеціальному фарбуванні виявляють підвищення метаболічної активності, посилення фагоцитозу, збільшення кількості кислих мукополісахаридів, що пов'язують з високими концентраціями естрогенів. Аналогічні ознаки виявляють і у вагітних з симптоматикою риніту. Крім того, знаходять збільшення кількості келихоподібних клітин в епітелії носової порожнини, числа волокон холінергічних нервів навколо залоз і судин, васкуляризації та перенесення метаболітів через мембрани клітин. У жінок без симптомів риніту, що приймають пероральні контрацептиви, виявлені ті ж гістопатологічні та гістохімічні зміни, що й у вагітних, які не пред'являють скарг з боку носа. Використання пероральних контрацептивів у жінок з симптоматикою риніту пов'язано з межепітеліальним клітинним набряком, гіперплазією слизових клітин, оводнення основної речовини, аналогічним змінам, які спостерігаються у вагітних з проявами риніту. Тим часом не виявлено відмінностей в сироваткової концентрації естрадіолу, прогестерону, VIP у вагітних з наявністю симптомів і без них.
Закладеність носа та інші симптоми риніту з'являються, як правило, у другому і третьому триместрах вагітності. Риніт вагітних диференціюють з АллР, неалергічних риніти, поліпоз носа, синуситом або гнійним ринітом, а також медикаментозним ринітом, що виникають при передозуванні місцевих судинозвужувальних засобів.
Лікування риніту під час вагітності вимагає проведення точної діагностики, ефективної фармакотерапії та елімінаційних заходів. Слід виключити куріння, прийом заборонених препаратів і обмежити використання місцевих судинозвужувальних засобів. Для купірування закладеності носа при поліпозі можна призначити назальний форму беклометазону. При великих поліпах носа і неефективності місцевих ГК проводять короткий курс преднізону, при цьому слід відстежувати вміст глюкози, так як вагітні схильні до розвитку гіперглікемії. У вагітних з АллР легкого перебігу і з неалергічний ринітом (в окремих випадках) ефективні антигістамінні препарати. Тривалі спостереження виявили безпека застосування хлорфеніраміну (1070 спостережень), дифенгідраміну (595 спостережень), тріпеленнаміна (121 спостереження). Застосування бромфеніраміна пов'язано з підвищеним ризиком розвитку вроджених мальформацій. Хоча псевдоефедрин рекомендований для застосування, його (щоб уникнути потенційної -адренергічної стимуляції судин матки) слід уникати. Застосування фенілпропаноламіну в 726 спостереженнях асоціювалося з великим ризиком розвитку вад розвитку (око і вухо), при прийомі псевдоефедрину (39 спостережень) та фенілефрину (1249 спостережень) несприятливі ефекти не виявлені.
У терапії легкої форми АллР може бути застосована назальна форма кромогліціновой кислоти.
Для купірування важких проявів АллР під час вагітності можуть бути використані інтраназальне ЦК та антигістамінні препарати.
Перелік дозволених до застосування для лікування інфекційного синуситу або гнійного риніту антибіотиків представлений в таблиці 27-1. Залежно від попередньої терапії можна застосовувати ампіцилін, амоксицилін, еритроміцин і цефаклор. Сульфаніламіди протипоказані. Тетрацикліни викликають жирову дистрофію печінки у матері під час вагітності (третій триместр) і зміна кольору зубів у дитини.
СІТ алергенами скорочує потребу в ПП. Вона може бути продовжена і (за згодою вагітної) розпочато під час вагітності. При проведенні імунотерапії під час 121 вагітності у 90 вагітних реакції анафілактичного типу відзначені у 6 випадках, викиднів та інших побічних ефектів при цьому не спостерігалося.
3. Кропив'янка, ангіоневротичний набряк, анафілаксія
Причиною кропив'янки та ангіоневротичного набряку під час вагітності можуть бути харчові продукти, ЛЗ, вірусні інфекції та деякі супутні стану. Диференціальну діагностику під час вагітності проводять з спадковим ангіоневротичним набряком, зудять уртикарний папулами і бляшками вагітних, герпес вагітних.
Підвищення частоти нападів спадкового ангіоневротичного набряку спостерігали лише у 2 із 25 вагітних з цією патологією. Під час пологів ознаки захворювання не виявлялися. У деяких вагітних в результаті підвищення обсягу циркулюючої плазми відбувається зменшення концентрації З 1-інгібітора, у зв'язку з чим симптоматика захворювання може частішати. Станозолол і даназол викликають чотирьох-п'ятикратне підвищення концентрації З 1-інгібітора і компонента комплементу З 4, однак застосування цих ЛЗ у вагітних протипоказане.
При важкому загостренні спадкового ангіоневротичного набряку слід якомога швидше ввести епінефрин (підшкірно), додатково можливе призначення станозолола (по 4 мг чотири рази на добу) з обов'язковим контролем за станом ВП (аж до інтубації або трахеостомії при необхідності). Доведено ефективність парентерального введення концентрату З 1-інгібітора з початком дії через 30-60хв. Використання антіфібрінолітіческіе препаратів під час вагітності небажано. Вагітним з периферичними проявами спадкового ангіоневротичного набряку проведення специфічної підтримуючої терапії не показано. При розвитку обструкції верхніх ВП під час проведення кесаревого розтину вводять епінефрин, станозолол і интубируют хвору. Застосування концентрату З 1-інгібітора залишають у резерві.
Синдром сверблячих уртікарних папул і бляшок вагітних виникає в останньому триместрі вагітності. Захворювання починається з появи на животі безлічі сильно сверблячих еритематозних уртікарних бляшок і папул, оточених блідим кільцем. Для лікування застосовують ГК місцево, що не повинно викликати ускладнень у матері та плоду. Герпес вагітних проявляється інтенсивним свербінням, супроводжуючим поява папуловезікулезних, бульозні і пустулезних висипань. У деяких вагітних на животі або кінцівках з'являються групи пухирців.
Необхідність у фармакологічному лікуванні хронічної кропив'янки та ангіоневротичного набряку у вагітних виникає досить часто. З антигістамінних препаратів віддають перевагу засобам з встановленою безпекою: дифенгідраміну, хлорфеніраміну, тріпеленнаміну. У більш важких випадках може бути доданий ефедрин або тербуталін, для контролю за важкої кропив'янкою або ангіоневротичним набряком може виникнути необхідність у призначенні преднізону (30-40мг/суткі).
Анафілактичні реакції під час вагітності можуть викликати пеніцилін, цефотетан, ужаления перетинчастокрилих, окситоцин, фітоменадіона, фентаніл, декстран, отрута змій, бупівакаїн. Розвиток Анш під час вагітності може призвести до загибелі плоду внаслідок зниження маткового кровотоку. Заходи профілактики та невідкладної терапії при анафілаксії у вагітних аналогічні загальноприйнятим. Негайно повинен бути введений епінефрин. При показаннях до проведення кесаревого розтину втручання повинно бути проведене негайно.