Ендокринні захворювання і вагітність

В останні роки можна відзначити збільшення частоти ендокринних захворювань, що поєднуються з вагітністю. Це пов'язано з успіхами клінічної ендокринології, які дозволили відновити порушену овуляцію і сприяють настанню вагітності. Однак протягом вагітності ендокринні захворювання протікають інакше, а сама вагітність і пологи мають характерні ускладнення. Слід пам'ятати, що гормональні порушення в матері неминуче відбиваються на розвитку плоду і дитини. При цьому найбільша пошкодження у плода-новонародженого виникає саме в тій ендокринній системі, яка уражена у матері. Розглянемо деякі ендокринні захворювання в поєднанні з вагітністю. Цукровий діабет і вагітність В останні два десятиліття відзначається збільшення кількості вагітних з цукровим діабетом. В даний час 0,1-0,3% жінок народжує з цією патологією і в той же час 2-3 жінки з 100 мають порушення вуглеводного обміну під час вагітності. У патогенезі ЦД лежить дефіцит інсуліну в організмі, що викликає порушення обміну речовин і патологічні зміни в різних органах. Інсулін, будучи анаболічним гормоном, сприяє утилізації глюкози, біосинтезу глікогену, ліпідів, білків, і при недостатності його порушується утилізація глюкози, в результаті чого розвивається гіперглікемія - основний діагностична ознака СД. Сама вагітність, якщо можна так висловитися, володіє діабетогенних дією. Вуглеводний обмін під час вагітності змінюється у зв'язку зі зростаючими потребами в енергії зростаючого плоду. При цьому прогресивно збільшується вироблення інсуліну, що пов'язано з гіперплазією клітин. При нормально протікає вагітності знижується толерантність до глюкози, підвищується чутливість до інсуліну, посилюється розпад інсуліну, збільшується циркуляція вільних жирних кислот. І якщо основна маса глюкози йде на енергозабезпечення плоду, то вільні жирні кислоти йдуть на енергозабезпечення матері. На вуглеводний обмін під час вагітності роблять дія і плацентарні гормони, вироблення яких різко зростає з 14 тижня. Плацентарний лактоген є антагоністом інсуліну, естроген, прогестерон і кортикостероїди мають ліполітичних дією, підвищуючи рівень вільних жирних кислот. Інсулін не проходить через плацентарний бар'єр - цим плід обмежує себе від надлишку надходження його від матері, але глюкоза вільно проходить через плаценту та оболонки в залежності від градієнта концентрації. Тому надлишок глюкози, що надходить до плоду, викликає активізацію вироблення їм інсуліну, причому на тлі незавершеного функціогенез підшлункової залози у плоду, що і викликає її пошкодження в подальшому. Зміни вуглеводного, ліпідного обміну протягом нормально протікає вагітності типові для діабету, у зв'язку з чим вагітність рассматррівают як діабетогенних фактор. Розрізняють явний діабет вагітних, транзиторний, латентний і загрозливий. Для явного діабету типова гіперглікемія і глюкозурія. І за рівнем гіперглікемії можна визначити 3 ступеня тяжкості діабету: - легка - гіперглікемія 7,7 ммоль / л (220 мг%) ортотолудіовим методом, кетоз відсутній; - середня - гіперглікемія більше 12,21 ммоль / л (220 мг%), кетоз , навіть якщо є, легко усунемо дієтою; - важка - гіперглікемія більше 12,21 ммоль / л, тенденція до кетозу і судинні ураження (артеріальна гіпертонія, трофічні виразки), ретинопатія, нефропатія. Транзисторний діабет становить половину всіх випадків ЦД під час вагітності, пов'язаний тільки з вагітністю і після пологів зникає, але можливість виникнення його при повторних вагітностях зберігається. Загрозливий або преддиабета представляє групу жінок з високим ступенем ризику на розвиток діабету. Це жінки, що народжують дітей більше 4,5 кг, з надмірною ваговій масою і надлишкової надбавкою під час вагітності, вагітні з глюкозурією і мають у сім'ї хворих на ЦД. Глюкозурія вагітних пов'язана зі зниженням ниркового порогу для глюкози під впливом прогестерону. Всім вагітним з преддиабетом і гіперглікемією вище 6,66 ммоль / л (120 мг%) показана проба на толерантність до глюкози. Кров на цукор досліджується натщесерце і через 30, 60, 120, 180 хвилин після прийому 50-100 г цукру на 250 мл води. При нормальному обміні вуглеводів через 2 години рівень цукру крові становить 6,66 ммоль / л. При вмісті більше 8,325 ммоль / л (150 мг%) через дві години при початковій нормі можна думати про наявність латентного діабету. Усі вагітні з виявленими порушеннями толерантності до глюкози повинні бути взяті на облік. Призначають дієту, бідну вуглеводами, і повторно проводять пробу на толерантність до глюкози. При виявленні її порушень на тлі дієти призначають при необхідності невеликі дози інсуліну і в перебіг вагітності неодноразово повторно досліджують глікемічний і глюкозурический профілі. При розвитку діабету під час вагітності спостерігається спрага, сухість у роті, поліурія, підвищений апетит поряд з схудненням і загальною слабкістю, свербіння в області зовнішніх статевих органів, діарея, фурункульоз. Слід пам'ятати, що у вагітних з ЦД може розвиватися як діабетична, кетонемической кома, так і гіпоглікемічна. Протягом вагітності приблизно 15% вагітних з діабетом легкого ступеня не відзначають зміни в клініці та перебігу його. Але в більшості випадків діабет під час вагітності протікає стадійно, що пов'язано зі зміною толерантності до глюкози, виробленням інсуліну, його розпадом. Можна відзначити, що до 10 тижня немає особливих змін вуглеводного обміну, пов'язаного з вагітністю, і немає особливих змін у клініці діабету. Однак з 10 по 20 тиждень підвищується толерантність до глюкози, змінюється чутливість до інсуліну. Це призводить до поліпшення компенсації діабету й потрібно в цей період обстеження і зниження дози інсуліну (інакше можна викликати при збереженні дози інсуліну гіпоглікемію). В термін 24/30 тижнів настає зниження толерантності до глюкози, а це може призвести до ацидозу і прекоматозу, у зв'язку з чим необхідно обстеження і збільшення дози інсуліну. З 36 тижня і до пологів відбувається деяка "нормалізація" вуглеводного обміну, пов'язана з досить високою інсуляторной активністю плоду та утилізацією їм глюкози. У пологах і післяпологовому періоді, ранньому, також змінюється вуглеводний обмін. У пологах відбуваються великі енерговитрати, що вимагає достатньої кількості глюкози. У той же час легше виникає метаболічний ацидоз, який може перейти в діабетичний. Це вимагає особливого ведення та використання препаратів інсуліну. У післяпологовому ранньому періоді підвищується толерантність до глюкози, і при її високих витратах може виникнути гіпоглікемія. У пізньому післяпологовому періоді та в періоді лактації потреба в інсуліні менше, ніж до вагітності. Такими є деякі особливості перебігу ЦД під час вагітності. Сама ж вагітність при ЦД ускладнюється самовільним перериванням вагітності в 15-30%, особливо в термін 20-27 тижнів; значною частотою (30-60%) пізніх токсикозів вагітних. Це связанос генералізованим діабетичним ураженням судин, особливо нирок. У переважній більшості ПТБ виникає у 28-30 тижнів, і провідними симптомами його є гіпертензія і набряки. При цьому приєднання ПТБ обтяжує перебіг діабету., Збільшуючи ризик і частоту кетонемической коми. Лікування ПТБ у вагітних з ЦД здійснюється за загальними правилами, але вимагає обережного застосування нейролептиків (аміназин, дроперидол), особливо при схильності до гіпоглікемії і діуретиків. Неефективність терапії ПТБ на фоні ЦД вимагає переривання вагітності; під час вагітності при ЦД легко приєднується інфекція, особливо сечовидільної системи (до 20%), а це зумовлює і високу частоту післяпологових інфекційних ускладнень; майже у кожної четвертої вагітної з ЦД розвивається багатоводдя, яке поєднується з ПТБ, каліцтвами плоду і супроводжується високою перинатальною смертністю до 30%. Розвиток багатоводдя при ЦД є не тільки наслідком всокой концентрації глюкози в навколоплідних водах, але і судинними ураженнями матки і нарушеіем параплацентарного обміну. Особливо несприятливо протікає вагітність і сам діабет при поєднанні декількох специфічних ускладнень. Це збільшує перинатальну смертність та патологію і вимагає припинення вагітності. У пологах також виникають ускладнення, пов'язані з ЦД, які збільшують частоту оперативних втручань в пологах і перинатальну смертність: слабкість родових сил і затяжний перебіг пологів, пов'язане з порушенням енергообміну, великим плодом; гіпоксія плоду, обумовлена ​​специфічною матково-плацентарною недостатністю через ураження судин. І незважаючи на успіхи в лікуванні СД, питання перинатальної патології та смертності, як і раніше залишаються кардинальними. Це має і соціальне значення: цукровий діабет - спадково детерміноване захворювання, і ризик народження дитини, приреченого страждати діабет, залишається високим, а якщо обидва батько хворі СД, то й дитина в 100% буде хворіти на діабет. Діти, народжені від матерів з ЦД, у період внутрішньоутробного розвитку перебувають в умовах гіперглікемії, що призводить в ранньому включенню інсуляторного апарату і в подальшому його легкої ранимість, а також в умовах хронічної гіпоксії. Підвищений рівень глюкози призводить до збільшення маси плоду, що не відповідає терміну тягаря. У функціональному ж відношенні відзначається незрілість багатьох органів і систем: зменшення маси мозку і зобної залози, незрілість легенів. На тлі метаболічного ацедоза в поєднанні з гіпоглікемією у них часто виникають респіраторні розлади після народження. Частота вроджених аномалій досягає 8%, при цьому спостерігаються вади розвитку ССС, ЦНС, вади кісткової системи - недорозвинення нижньої частини тулуба та кінцівок (синдром каудальної регресії). Тому за наявності ЦД під час вагітності в першу чергу має бути вирішено питання про допустимість її збереження і виношування. Це можливо лише за умови повної компенсації діабету. Протипоказанням для вагітності є: наявність ЦД у обох батьків; інсулінреістентний діабет з нахилом до кетозу; ювенільний діабет, ускладнений ангіопатіями; поєднання діабету з резус-конфліктом і активним туберкульозом. Як вже зазначалося вище, вагітність можливо продовжувати при повній компенсації діабету. Виникнення декомпенсації в будь-який термін вагітності є показанням для її переривання. Компенсація діабету досягається призначенням дієти і інсулінотерапією. Критерієм компенсації є добові коливання цукру в крові в межах 5,55-8,325 ммоль / л (100-150 мг%). Під час вагітності застосовується тільки парентеральний інсулін швидкого і пролонгованої дії. Дозування інсуліну визначається на підставі денних коливань цукру в крові (натще і в 4 порціях протягом дня), добової глюкозурії та наявності ацетону в сечі в 3-4 порцій. Враховуючи стадійність перебігу діабету під час вагітності і можливі її ускладнення, необхідна госпіталізація для підбору дози інсуліну в термін 10 тижнів, 20-24 тижні, 28-32 тижні - ризик приєднання ПТБ, в 34 тижні для підготовки до пологів. Безсумнівно, що при будь-якому ускладненні вагітності вагітна повинна бути госпіталізована (загроза переривання вагітності, багатоводдя, ПТБ, внутрішньоутробна гіпоксія плоду тощо). В ж / к вагітна спостерігається акушером-гінекологом і ендокринологом у першій половині раз на 2 тижні, а потім щотижня. Під час останньої госпіталізації має бути вирішено питання про термін і спосіб розродження. У зв'язку з наростаючою ПН до кінця вагітності зростає небезпека антенатальної загибелі плоду. У той же час плід досягає великих розмірів, що збільшує частоту невідповідності між розмірами голівки плоду і тазу матері. Все це диктує необхідність дострокового розродження в термін 35-36 тижнів. Але плід залишається функціонально незрілим. Доношування вагітності можливо при неускладненому її перебігу і відсутності ознак внутрішньоутробної гіпоксії. Вибір методу родорозрішення визначається розмірами плоду і таза матері, ускладненнями вагітності, станом плода та ускладненнями пологів (слабкість, безводний період). Перевага віддається розродження через природні родові шляхи, але з урахуванням поєднаних показань частота розроджень кесаревим розтином у вагітних з ЦД досить висока. процесі ведення пологів інсулінотерапія здійснюється препаратами швидкої дії під контролем цукру крові через 2-4 години. Рівень цукру повинен бути в межах 120-150 мг%. У ранньому післяпологовому період вміст цукру крові визначають через 2 години, щоб не пропустити гіпоглікемію. Новонароджені ведуться як недоношені у зв'язку з функціональною незрілістю їх. У перші години життя у них нерідко розвивається гіпоглікемія у зв'язку з високою виробленням інсуліну і відсутністю надходження глюкози, тому необхідне введення їм розчину глюкози. Необхідна профілактика у них респіраторних ускладнень у зв'язку з незрілістю легенів у боротьбі з ацидозом. Враховуючи високу небезпеку ураження ЦНС, новонароджені ведуться як з внутрішньочерепної травмою. Все це накладає високу відповідальність на акушера-гінеколога і ендокринолога при вирішенні питання про можливість виношування вагітності при ЦД.