Алергічні риніти

Донецький Державний Медичний Університет ім. М. Горького

КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГІЇ

Р Е Ф Е Р А Т

На тему: «Алергічний риніт".

Склав: лікар-інтерн

Щолоков І.В.

ДОНЕЦЬК - 2003

ПЕРЕДМОВА

Алергічний риніт визначається клінічно кок симптоматичне розлад в порожнині носа, яке індукується після експозиції алергену і опосередковується lgE-залежним запаленням оболонок носа.

Алергічні риніти представляють глобальну проблему охорони здоров'я. Це широко поширене в світі захворювання, що вражає принаймні від 10 до 25% населення, і поширеність алергічних ринітів збільшується. Хоча алергічний риніт зазвичай не є важким захворюванням, він змінює соціальне життя пацієнтів, впливає на відвідуваність у школі і продуктивність праці. Крім того, витрати на лікування риніту дуже великі.

Астма і риніти є супутніми захворюваннями, що підтверджує концепцію «одні повітроносні шляхи, одне захворювання».

Нові знання про механізми, що лежать в основі алергічного запалення дихальних шляхів, сприяють поліпшенню терапевтичних стратегій. Вивчено та затверджені нові шляхи призначення препаратів, дози та режими застосування.

Практичні рекомендації з діагностики та лікування алергічних ринітів у минулому вже розроблені і опубліковані. Однак вони не базуються на позиціях медицини доказів і не містять рекомендацій з урахуванням супутніх захворювань пацієнта.

Ініціатива ARIA (Алергічні риніти та їх зв'язок з астмою) розроблена спільно з Всесвітньою організацією охорони здоров'я (ВООЗ). Цей документ представлений у формі сучасного кишенькового керівництва як для лікарів-фахівців, так і для лікарів загальної практики. Його метою є:

• удосконалити знання клініцистів по алергічних ринітів;

• підкреслити зв'язок алергічного риніту з астмою;

• представити заснований на доказах діагностичний підхід;

• представити заснований на доказах підхід до лікування;

• представити ступінчастий підхід до лікування захворювань.

РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Класифікація алергічних ринітів як найбільш поширеного хронічного захворювання органів дихання враховує: поширеність; вплив на якість життя;

вплив на відвідуваність роботи / школи і продуктивність праці; економічний тягар; зв'язок з астмою;

взаємозв'язок з синусити і іншими супутніми захворюваннями, такими як кон'юнктивіти.

2. Поряд з іншими відомими факторами ризику, алергічні риніти слід розглядати як фактор ризику розвитку астми.

3. Алергічні риніти в даний час розділені на:

• інтермітуючий;

• персистуючі.

4. Поділ алергічних ринітів за ступенем тяжкості на «легкий» або «середньої тяжкості / важкий» залежить від тяжкості симптомів захворювання і критеріїв якості життя.

5. Описано ступінчастий терапевтичний підхід, що враховує класифікацію і тяжкість перебігу алергічного риніту.

6. Лікування алергічного риніту повинно поєднувати:

• уникнути впливу алергенів (по можливості);

• фармакотерапію;

• імунотерапію.

7. Слід оптимізувати соціальні фактори і фактори навколишнього середовища для забезпечення нормального способу життя.

8. Пацієнтам з персистуючим алергічний риніт необхідно провести обстеження щодо астми, що включає оцінку анамнезу захворювання, дослідження органів грудної клітини і, якщо можливо, визначення обструкції дихальних шляхів до і після застосування бронходілятатори.

9. Пацієнтам з астмою необхідно відповідно провести обстеження щодо риніту (оцінка анамнезу захворювання та об'єктивний огляд).

10. В ідеалі слід застосовувати комбіновану стратегію (з урахуванням ефективності та безпеки) для лікування супутніх захворювань верхніх і нижніх дихальних шляхів.

1 1. У країнах, що розвиваються слід розробити відповідну стратегію, що враховує доступність лікування та втручань, а також їх вартість.

КЛАСИФІКАЦІЯ Алергічний риніт

Алергічний риніт клінічно визначається як симптоматичне розлад в порожнині носа, індуковане lgE-опосередкованим запаленням назальних мембран після експозиції алергену.

Симптоми алергічного риніту включають: ринорею;

закладеність носа; сверблячка в носі; чхання, які проходять спонтанно або внаслідок застосування лікування.

На попередньому етапі алергічний риніт подразделялся, базуючись на тривалості експозиції алергену, на сезонний, цілорічний і професійний. Ця класифікація є не зовсім раціональною.

Нова класифікація алергічних ринітів:

• враховує симптоми захворювання і параметри якості життя;

• заснована на тривалості симптомів, і захворювання підрозділяється на «інтермітуючому» і «персистирующее»;

• базується на тяжкості перебігу, і захворювання підрозділяється на «легке» і «середньої тяжкості / важкий» (з урахуванням симптомів та якості життя).

Інтермітуючої

Симптоми

• <4 днів на тиждень

• або <4 тижнів

Легкий

• нормальний сон

• не порушені денна активність, дозвілля і заняття спортом

• відсутність проблем на роботі і в школі

• відсутність неприємних симптомів

Персистуючий

Симптоми

• і> 4 днів на тиждень

• і> 4 тижнів

. Середньої тяжкості / Важкий

один або більше критеріїв

• порушений сон

• порушені денна активність, дозвілля і заняття спортом

• проблеми на роботі і в школі

• неприємні симптоми

Тригери Алергічний риніт

Алергени

Інгаляційні алергени часто залучені до розвитку алергічного риніту.

• Збільшення кількості домашніх алергенів частково є відповідальним за зростання поширеності ринітів, астми і алергії.

• Домашніми алергенами переважно є кліщі, домашні тварини, комахи або алергени рослинного походження.

• До поширених зовнішніх алергенів відносяться пилок рослин і квіти.

Професійні риніти не так добре задокументовані, як професійна астма, проте у одних і тих же пацієнтів часто відзначаються супутні назальні і бронхіальні симптоми.

Випадки латексної алергії все частіше виникають у пацієнтів і медичних працівників. Медичні працівники повинні знати про цю проблему і необхідно розробити стратегію лікування та профілактики.

Поллютантами

• Епідеміологічні дані свідчать, що поллютантами (чинники забруднення середовища) викликають загострення риніту.

• В даний час більш глибоко вивчені механізми впливу пів-лютантов на виникнення та загострення риніту.

• Забруднення повітря всередині приміщень придбало велику значимість, оскільки в розвинених країнах люди проводять більше 80% часу всередині приміщень. На ступінь забруднення приміщень впливають домашні алергени і газові поллютантами, серед яких тютюновий дим є найбільшим джерелом забруднення.

• У багатьох країнах головними забруднювачами в містах є автомобілі. До основних атмосферних поллютантами відносяться озон, оксиди азоту і діоксид сірки. Ці фактори можуть сприяти посиленню назальних симптомів як у пацієнтів з алергічним ринітом, так і в осіб, які не страждають на алергію.

• Продукти згоряння дизельного пального можуть посилювати продукцію IgE і алергічне запалення.

Аспірин

Аспірин та інші нестероїдні протизапальні засоби (НСПВС) часто індукують риніт і астму.

МЕХАНІЗМИ РОЗВИТКУ Алергічний риніт

Алергія класично розглядається як результат lgE-опосередковує-ванної реакції, асоційованої з запаленням слизової носа.

Алергічний риніт характеризується запальним процесом, який реалізується за допомогою різних клітин. Цей клітинний відповідь включає:

• хемотаксис, спрямоване просування і трансендотеліальную міграцію клітин;

• звільнення цитокінів та хемокінів;

• активацію і диференціацію різних типів клітин, включаючи еозинофіли, Т-клітини, сите та епітеліальні клітини;

• продовження їх виживання;

• звільнення медіаторів цими активованими клітинами. Серед них основними медіаторами є гістамін і цистеїну-лейко-тріени;

• зв'язок з імунною системою і кістковим мозком.

Неспецифічна назальна гіперреактивність є важливою характерною рисою алергічного риніту. Вона визначається як посилення реакції слизової на нормальні стимули і проявляється чханням, закладеністю носа і / або виділеннями з носа.

Інтермітуючої риніт може бути викликаний стимулюванням носа пилковими алергенами. Засвідчено, що запальна реакція розвивається під час пізньої фази реакції.

При персистуючому алергічному риніті тригери алергії взаємодіють з триваючою реакцією запалення. Симптоми захворювання залежать від цього комплексного взаємодії.

«Мінімальна персистирующее запалення» - нова і важлива концепція. У пацієнтів з персистуючим алергічний риніт експозиція алергенів змінюється протягом року. Відзначаються періоди, коли експозиція алергенів мінімальна. Навіть незважаючи на відсутність симптомів, у цих пацієнтів відзначається запалення слизової носа.

Розкриття механізмів патогенезу захворювання забезпечує основу його раціональної терапії, яка полягає у необхідності впливу, перш за все, на комплекс запальної реакції, а не тільки лише на симптоми.

СУПУТНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

Алергічне запалення не обмежується тільки воздухопроводящі-ми шляхами носа. Численні супутні захворювання пов'язані з ринітом.

Астма

Слизова оболонка носа і бронхів багато в чому схожа.

Епідеміологічні дослідження продемонстрували, що астма та риніт часто поєднуються в одних і тих же пацієнтів.

• Більшість пацієнтів з алергічною і неалергічної астмою страждають ринітом.

• Багато пацієнтів з ринітом страждають астмою.

• Алергічний риніт асоціюється з астмою і також є чинником ризику розвитку астми.

• У багатьох пацієнтів з алергічним ринітом відзначається підвищена неспецифічна гіперреактивність бронхів.

Патофізіологічні дослідження свідчать, що існує сильний взаємозв'язок між ринітом та астмою. Хоча між ринітом та астмою є відмінності, вважають, що верхні і нижні дихальні шляхи вражені загальним і, ймовірно, що розвиваються запальним процесом, який може підтримуватися і посилюватися взаємопов'язаними механізмами.

Алергічні захворювання можуть бути системними. Викликана впливом алергенів імунологічна бронхіальна реакція призводить до запалення слизової носа, а викликана реакція в слизовій носа призводить до запалення бронхів.

Коли розглядається діагноз риніту або астми, необхідно провести обстеження як верхніх, так і нижніх дихальних шляхів.

Інші супутні захворювання

До цих захворювань відносяться синусити та коньюнктівіти. Зв'язок між алергічним ринітом, поліпами носа і середнім отитом вивчена в меншій мірі.

КЛІНІКА Алергічний риніт

Клінічний анамнез є важливим етапом точної діагностики риніту, оцінки його тяжкості перебігу та ймовірного відповіді на лікування.

У пацієнтів з легким интермиттирующим алергічний риніт огляд порожнини носа є оптимальним дослідженням. Всі пацієнти з персистуючим алергічний риніт потребують огляді порожнини носа. Передня риноскопія із застосуванням рефлектора і дзеркала має обмежену інформативність. Назальна ендоскопія, зазвичай проводиться лікарем-фахівцем, є більш інформативним методом дослідження.

ДІАГНОСТИКА Алергічний риніт

Діагноз алергічного риніту базується на:

• Типове анамнезі розвитку алергічних симптомів.

• Наявності алергічних симптомів, характерних для «чхають і з водянистими виділеннями».

• Діагностичних тестах.

- Тести in vivo і in vitro, що використовуються для діагностики алергічних захворювань, спрямовані на визначення вільного або пов'язаного з клітинами IgE. Діагностика алергії покращилася завдяки стандартизації алергенів, що дозволило створити якісні діагностичні вакцини для більшості інгаляційних алергенів.

- Шкірні проби з реакцією гіперчутливості негайного типу широко використовуються для виявлення lgE-залежних алергічних реакцій. Вони вважаються головним діагностичний знаряддям в галузі алергології. Якщо проби правильно виконані, вони є підтверджуючим доказом наявності специфічної алергії. Так як існує багато складностей у постановці шкірних проб та інтерпретації, рекомендується їх проведення спеціально підготовленими професіоналами.

- Визначення алерген-специфічного IgE у сироватці крові є важливим і схожим за значенням з шкірним тестом.

- Назальні провокаційні проби з алергенами використовуються в наукових дослідженнях і в меншій мірі в клінічній практиці. Вони можуть бути корисними, особливо при діагностиці професійного риніту.

• Методи діагностики, які дають зображення, зазвичай не є обов'язковими.

Діагностика астми

• Виявлення супутньої астми може бути складним у зв'язку з нестійкістю симптомів захворювання і оборотністю обструкції дихальних шляхів (спонтанної або при застосуванні лікування).

• Практичні рекомендації по розпізнаванню та діагностиці астми опубліковані в «Глобальної ініціативи по астмі» (GINA) і пропонуються ініціативою ARIA.

• Визначення функціонального стану легень і підтвердження оборотності обструкції дихальних шляхів є важливими ступенями діагностики астми.

Рис. 2: Клінічна оцінка та класифікація ринітів

Анамнез виділення з носа закладеність чхання / свербіж

2 або більше симптомів тривалістю> 1:00

більшість днів

пацієнти переважно тих, хто чхає і з водянистими виділеннями

пацієнти переважно із закладеним носом

ЛІКУВАННЯ

Слизова оболонка носа і бронхів багато в чому схожа.

Лікування алергічних ринітів включає:

• уникнути алергенів:

- Більшість досліджень присвячено вивченню впливу елімінації алергенів на симптоми астми і всього в декількох дослідженнях вивчали вплив такої елімінації на симптоми риніту. Єдине втручання може бути недостатнім для досягнення контролю над симптомами риніту або астми

- Проте уникнути впливу алергенів, включаючи кліщів домашнього пилу, повинно бути невід'ємною частиною лікувальної стратегії

- Потрібно більше даних, щоб повністю оцінити значення елімінації алергенів

• Медикаментозні засоби (фармакологічне лікування)

• Специфічна імунотерапія

• Освіта пацієнтів

• Хірургічне втручання може застосовуватися як додатковий захід у небагатьох ретельно відібраних пацієнтів

Ці рекомендації забезпечують стратегію, що поєднує лікування захворювань верхніх і нижніх дихальних шляхів з урахуванням ефективності та безпеки.

Спостереження в динаміці необхідно пацієнтам з персистуючим і важким интермиттирующим ринітом.

Рис. 3. Терапевтичний вибір

елімінація алергенів

застосовується при можливості

ВАРТІСТЬ

імунотерапія

ефективність призначається спеціалістом

може змінити

перебіг захворювання

фармакотерапія

безпеку

ефек тивність

простота застосування

освіта пацієнтів

застосовується завжди

РЕКОМЕНДАЦІЇ, ОСНОВАННИЕНА доказах

Рекомендації, засновані на доказах

Базуються на результатах рандомізованих контрольованих досліджень, проведених відповідно до попередньої класифікацією ринітів:

• сезонний (САР);

• цілорічний алергічний риніт (КАР).

Основою рекомендацій є:

• А: рекомендації базуються на рандомізованих контрольованих дослідженнях або мета-аналізі

• Д: рекомендації базуються на клінічному досвіді експертів.