Часто зустрічається пієлонефрит (20%), гломерулонефрит (0.1 - 0.2%), сечокам'яна хвороба (0.1 - 0.2%).
Пієлонефрит на другому місці після серцево-судинних захворювань. Серед інфекційних на другому місці після ГРЗ.
Жінки в 5 разів частіше хворіють, ніж чоловіки (анатомічні особливості - уретра 4 см, широка, розташована горизонтально).
Історія захворювання пієлонефритом починається з раннього дитинства. Загострення пієлонефриту, що почався в дитинстві можуть бути у зв'язку зі статевою життя. (Цистит першої шлюбної ночі). Далі настає вагітність.
Зараз пієлонефрит зустрічається частіше в латентній формі, зі стертою клінічною симптоматикою, з відсутністю болю в ділянці нирок. Тільки лабораторна діагностика дозволяє поставити діагноз.
Під час вагітності пієлонефрит буває у 48% жінок, у післяпологовому періоді 35%, в пологах 17%.
Умови виникнення пієлонефриту під час вагітності.
Гестаційний пієлонефрит - виникаючий вперше час вагітності (залишиться на все життя).
Зміни з боку сечовивідної системи - гормональна перебудова з переважанням прогестерону веде до розслаблення гладкої мускулатури матки, сечового міхура, сечоводів, кишечника.
Гіпотонія сечоводу
розширення чашково-мискової системи, сечоводів
порушення кровообігу в нирці та баліях
Це призводить до стазу сечі і виникнення рефлекси (міхурово-сечовідний, мочеточнико-лоханочний). Сеча розриває чашечки і потрапляє у кров'яне русло (гематогенний шлях) і потрапляє в паренхіму нирок.
Застою сечі сприяє також матка (особливо страждає правий сечовід - частіше тому виникає правобічний пієлонефрит). Права яєчникова вена знаходяться в одному сполучнотканинної футлярі з сечоводів, і варикозно розширена вена механічно перешкоджає оку сечі.
Посилений викид кортикостероїдів. Кортикостероїди - провокатори хронічних, латентних інфекцій, збільшується можливість поширення інфекції. Вагітність є провокуючим моментом для загострення наявних процесів.
Особливості мікро і макроорганізму.
Мікроорганізми:
збудники - умовно-патогенні мікроорганізми
не чутливі до антибактеріальної терапії
Макроорганізму:
зниження імунітету (часте застосування хімічних речовин, стреси і т.д.)
при зниження імунітету формуються кілька хронічної вогнищ інфекції (перекручення імунологічної реактивності).
Госпітальна інфекція. Це стійка флора, яка сидить на предметах, інструментарії.
Небезпеки в післяпологовому періоді.
У перші дні після пологів не відновлюється до кінця змінена сечовидільна система і приєднуються ті ж зміни, які відбулися в пологах.
Пологи: голівка завжди травмує - призводить до набряку слизової, мелкоточечних крововиливів. Порушена функція слизової оболонки сечового міхура і уретри. Характерна відсутність позивів на сечовипускання (на добу).
Все це призводить до порушення самоочищення механізмів сечового міхура (фагоцитоз).
Якщо зміни не глибокі, то через 3 дні бактеріурія зникає. Якщо зміни глибокі, то при попаданні мікробів в сечовий міхур дається поштовх загострення або виникнення нового захворювання.
Джерела інфекції для пієлонефриту.
Гінекологічні захворювання (запальні захворювання матки, цервікального канал, піхви, уретри). Також можливий гемато-і лімфогенний шлях. Збудник стежці до сечовивідної системі, так як у геніталій і сечової системи загальні ембріональні закладки (епітеліальний покрив однаковий).
Гематогенний шлях - з хворих мигдаликів (хронічний тонзиліт), каріозних зубів, коліт.
Збудники пієлонефриту.
Групи ентеробактерій: Є. Соli до 90%, Proteus до 12%, Klebsiella до 14%, синьогнійна паличка та ентерокок до 15%, можуть бути гриби, мікоплазми.
Для пієлонефриту характерна монокультура. Але може бути і асоціація - поєднання паличок і кокової флори. Асоціація мікробів підозріла:
на хронічний процес
на забруднення (контамінація) сечі
Таїмо чином перед лабораторним аналізом обов'язково проводиться гігієна зовнішніх геніталій, і береться середня порція сечі. Катетеризація не проводиться.
Клініка.
Температура субфебрильна, болю не різкі, почуття не спритності в поперекової області, дизуричні явища відсутні.
Клініка гострого пієлонефриту:
виражена інтоксикація
висока температура до 40 градусів
нездужання
головний біль, озноб
болі в поперековій області (одне або двосторонні)
дизуричні явища
вимушене положення з притиснутими до живота ногами
при сечокам'яній хворобі - болю до втрати свідомості.
Строки виникнення пієлонефриту.
При вагітності на 23-28 тижні (максимальний підйом кортикостероїдів).
На 32-34 тижні, коли матка досягає максимуму в розмірах
39-40 тижнів - голівка притиснута до входу в малий таз.
Після пологів - 2-5 добу, 10-12 добу.
Пієлонефрит клінічно проявляється по різному в різні терміни вагітності.
У першому триместрі - для пієлонефриту характерна гостра картина (немає ще максимальної гормональної перебудови).
У другому і третьому триместрі - стерта картина. Якщо в другому і третьому триместрі є гострі болі, то можна думати про сечокам'яну хворобу.
Диференціальний діагноз. З гострим апендицитом, гострим холециститом, нирковою або печінковою колькою, загальні інфекційні захворювання.
З боку акушерства: загроза передчасних пологів, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, емболія навколоплідними водами, хоріонамніоніт, ендометрит, міометроендометріт, аднексит.
Особливості перебігу вагітності при пієлонефриті.
Пієлонефрит небезпечний для вагітності в сенсі:
загроза переривання вагітності, яку провокує больовий синдром, гарячковий стан, екзотоксини грамнегативний мікроорганізмів кишкової групи (так як вони підвищують збудливість матки).
Небезпека внутрішньоутробної гіпоксії, гіпотрофія
внутрішньоутробне інфікування плода
гестоз вагітних - надзвичайно часте ускладнення вагітності при пієлонефриті. До 80% випадків пієлонефриту поєднується з гестозом вагітних. Пієлонефрит може бути в чистій формі або у поєднанні з гестозом. А якщо пієлонефрит ізольовано супроводжується вагітність, то набряки не виникають, артеріального тиску в нормі, за винятком важких форм пієлонефриту, діурез достатній. Якщо є поєднання з гестозом - набряки в 90% випадків, підвищення Пекло, протеїнурія, зміни з боку судин очного дна.
Лабораторна діагностика.
КРОВ.
При гострому процесі високий лейкоцитоз із зсувом вліво, прискорення ШОЕ, зниження гемоглобіну. У біохімічному аналізі крові - гіпоальбумінемія. У важких випадках підвищені креатинін та сечовина.
При хронічному процес - зниження гемоглобіну, оскільки нирки беруть участь в ерітрпоезе, так як вирабатиают гуморальний фактор - еритропоетин. На тлі невисокого лейкоцитозу і підвищеної ШОЕ.
Сеча.
Проба Зимницького - гіпопротенурія, ніктурія.
Загальний аналіз сечі - лужна реакція, осад сечі - лейкоцітоурія (верхня межа норми - 6-8 у полі зору), відсутність циліндрів, лейкоцитурія (піурія). Рідко при закупокре сечоводів з одного боку можуть бути відсутні виділення гною і сеча не містить лейкоцити.
Проба Нечипоренко, Аддіс-Каковского, Амбурже - кількісне визначення формених елементів. Проба Нечипоренко - норма для вагітних: лейкоцити 4000, циліндри 100, еритроцити 2000.
Дослідження сечі на бактериурию проводиться тільки у бактеріологічній лабораторії. Бактеріурія істинна - виділення збудника в монокультурі (тобто одного) в кількості 0.1 млн і більше клітин в декількох аналізах сечі. Бактеріологічне дослідження дозволяє виявити виділення збудника, ступінь бактеріурії, дозволяє провести антідіаграмму. Мето трудомісткий, тому існують і інші боее легкі орієнтовні методи: бактеріоскопія - мікроскопія мазка осаду сечі. Якщо 10 бактерій у поліз зору - то відповідає 0.1 млн / мл. При фазово-контрастній мікроскопії - 1 мікроб відповідає 0.1 млн / мл.; Хімічні експрес-методи: точність 80-85%. Потрібні для відбору пацієнтів для більш точного дослідження: нітрит-тести, ТТХ-тест, каталазу-тест. Ці речовини маркують біохімічний склад, змінюючи свій колір.
При лабораторному дослідженні можна виявити значну бактериурию, яка не супроводжується клінічними проявами - це так звана безсимптомна бактеріурія - значуща бактеріурія при відсутності клінічних проявлеінй пієлонефриту і при відсутності інших лабораторних змін (не змінена проба Зимницького та ін.) безсимптомна бактеріурія може бути розцінена як стадія переходу гострого пієлонефриту в хронічний або завершення або початок гострого процесу.
Але може існувати довго - більшість вважають її в такому разі проявом хронічного пієлонефриту. Безсимптомну бактериурию слід счтать однією з фор пієлонефриту до тих пір поки це діагноз не буде достовірно відкинутий (різні проби аж до біопсії нирок).
УЗД. При рутинному дослідженні вагітної нарівні з УЗД матки, плаценти і т.п. завжди проводять огляд нирок. Ознаки поразки - зміна товщини чашено-мискової системи, розширення ЧЛС.
Ведення вагітних з діагнозом пієлонефрит.
Жінки спочатку діляться на 3 ступені ризику:
1 Ступінь - неускладнений пієлонефрит, що виник під час вагітності вперше.
2 ступінь - хронічний пієлонефрит виник до вагітності.
3 ст. - Хронічний пієлонефрит до вагітності з азотемією, гіпертонією. Пієлонефрит єдиної нирки.
При 1-2 ст. Можна дозволити беремнность, при цьому жінка повинна перебуває на диспансерному обліку в уролога-нефролога і акушера-гінеколога, а також проходити регулярний контроль сечі: кожні 2 тижня загальний аналіз сечі, а в період з 22-28 тижнів щодня.
При 3 ст. Вагітність протипоказана оскільки стан нирок загрожує здоров'ю і життю жінки та плоду.
Тактика ведення жінок з пієлонефритом існуючого до вагітності.
При першому зверненні жінок з пієлонефритом треба її госпіталізувати в плановому порядку - під час якої має бути уточнений діагнз (поставити форму). Друга госпіталізація показана при загостренні. Третя госпіталізація показана при появі ускладнень вагітності - пізній токсикоз, гіпоксія плоду, гіпотрофія.
ЛІКУВАННЯ: проводиться обов'язково в умовах стаціонару.
У першому триместрі з антібіотікактеріальних засобів призначають тільки групу пеніцилінового ряду, оскільки є висока небезпека тератогенної дії. Після 15 тижнів можливості значно зростають.
Антибіотики пеніцилінового ряду: ампіцилін - менш токсичний, карбеніцилін, пеніцилін, ампіокс, використовуються протягом всієї вагітності.
З другого триместру: група цефалоспоринів, група аміноглікозидів (тільки гентаміцин, стрептоміцин протипоказаний тому що викликає глухоту).
Група макролідів - еритроміцин, олеандоміцин.
Сульфаніламідні препарати - уросульфан, етазол.
Хіміотерапевтичні засоби:
нітрофурани (фурадонін, фурагін, фурозолідон) найкраще фурагін бо найменше дратує слизову шлунка, інші препарати цього ряду частіше призводять до нудоти і блювоти.
Похідні 8-оксихінолінів - 5-НОК, нітроксілін, негрів (Налідіксова кислота) - поєднання препаратів налідиксової кислоти несприятливо з нітрофуранами так як веде до зниження бактеріостатичної ефекту.
Протівопокани: стрептомічін, левоміцетин (призводить до функціональної незрілості печінки плоду, лейкопенії і гипопластической анемії), тетрациклін (надає шкідливий вплив на кісткову систему і закладку зубів, діти мають зуби жовтого кольору), сульфаніламідні препарати пролонгування дейвтвія (бісептол 480, бактрін - діють на червоний кров'яний паросток).
Всі ці кошти застосовують до тих пір поки не будуть отримані позитивні результати за клінічними даними і лабораторні критерії при цьому будуть - 2-3 нормальних аналізу сечі.
Засоби, що діють на макроорганізм.
Для поліпшення відтоку сечі - спазмолітики
десенсибілізуючі засоби
інфузійна терапія при важких станах (альбумін, гемодез, реополіглюкін, полііонних розчини, глюкоза, гідрокарбонат натрію. Загальний обсяг введеної рідини 2.5 - 3 л). Якщо є поєднання з гестозом то обсяг рідини до 1 л.
Додаткові методи лікування.
Рослинні засоби - покращують відтік сечі і дезінфікують сечу: мучниця, брусничний лист, листя берези, плоди шипшини, кукурудзяні рильця, плоди черемхи, ягоди суниці, горобини, насіння гарбуза, журавлинний морс (містить бензоат натрію, яка у печінці перетворюється на гиппуровую кислоту яка володіє дезинфікуючим дією).
Дієта: без обмеження солі та рідини, обмеження тільки якщо є гестоз.
З лікувально-профілактичною метою жінка повинна приймати колінно-ліктьове положення по 5 хвилин кілька разів протягом дня.
У деяких випадках доводиться катетерізіровать сечоводи (у спеціальних стаціонарах), якщо не допомагає те необхідне переривання вагітності.
Переривання вагітності показано при:
поєднанні пієлонефриту з важкими формами гестозу
відсутність ефекту від проведеного лікування
гіпоксія плода
Переривання можна зробити шляхом родостимуляції. Кесарів розтин протівопоказнао так як інфекція в нирках сприяє розвитку ускладнень в післяопераційному періоді. Кесарів розтин виробляють лише з акушерським показаннями (ПОНРП і ін)
Загострення під час пологів відбувається в результаті оклюзії сечоводів, тому під час пологів призначають спазмолітики обов'язково.
Лікування після пологів - лікування повинно проводиться протягом 2-3 тижнів. Рекомендовано обов'язкове раннє вставання з ліжка, що сприяє кращому відтоку сечі. Лікування проводиться тими ж препаратами, але треба відмовитися від еритроміцину (має дуже високу концентрацію в молоці), але з'являється можливість використовувати сульфаніламіди пролонгованої дії. Критерії одужання - 2-3 нормальних аналізу сечі. Після виписки поставити на облік до уролога, спостерігати протягом 3-5 років.
Жінкам з пієлонефритом протипоказані гормональні контрацептиви так як вони створюють умови для загострення.