Л. В. Лусс, доктор медичних наук
ГНЦ - Інституту імунології МЗ РФ, Москва
Алергічний риніт (АР) як і раніше представляє серйозну проблему в зв'язку з широким розповсюдженням, щорічним повсюдним зростанням захворюваності, частими ускладненнями, а також різким зниженням працездатності і якості життя пацієнтів.
В основі алергічного риніту лежить алергічне запалення слизової порожнини носа, що викликається дією причинно-значущого алергену. Основними клінічними проявами алергічного риніту є ріноррея, закладеність носа, свербіж у носі та чхання.
Відповідно до прийнятої в усьому світі класифікацією, під алергічним ринітом слід розуміти захворювання слизової оболонки порожнини носа, що характеризується IgE-опосередкованим запаленням слизових оболонок носової порожнини і наявністю щодня виявляються протягом години і більше хоча б двох з наступних симптомів: закладеності (обструкції) носа, виділень з носа (ріноррея), чхання, свербіння в носі.
Результати епідеміологічних досліджень, проведених у різних регіонах РФ, показують, що алергічний риніт страждають від 4 до 30% загальної популяції [1, 3, 4].
На жаль, до теперішнього часу немає уніфікованих підходів до визначення ступеня поширеності алергічного риніту серед населення. Про його поширеності частіше судять, аналізуючи кількість звернень до медичних установ, але, як показує досвід більшості дослідників, отримані таким чином дані часто не відповідають дійсності.
Європейські дослідники вважають, що лише приблизно 60% хворих звертаються до лікаря з приводу симптомів алергічного риніту. Багато хворих, що страждають на алергічний риніт, або лікуються з приводу рецидивуючих ГРВІ, або займаються самолікуванням, або використовують альтернативні методи терапії та інше.
В останні роки нами відзначені наступні тенденції, що стосуються поширеності та особливостей клінічного перебігу АР:
щорічне зростання захворюваності;
пік захворюваності припадає на вік від 18 до 24 років;
найбільш висока поширеність АР відзначається в екологічно несприятливих регіонах (зокрема, у населення, яке зазнає впливу хімічного та радіаційного чинників, алергічний риніт становить у структурі аллергопатологии більше 50%);
в різних регіонах РФ поширеність АР коливається в межах від 12,7 до 24%.
Постійна закладеність носа та інші симптоми риніту, щодня турбують пацієнтів, сприяють їх невротизації, зниження фізичної, професійної та соціальної активності, викликають порушення сну. Тим самим різко знижується якість життя пацієнтів.
Нерідко для усунення симптомів риніту пацієнти щодня приймають дорогі лікарські препарати, що дають ряд побічних ефектів.
Таким чином, за ступенем поширеності, медико-соціальної значимості, впливу на здоров'я та якість життя пацієнтів проблема АР може вважатися однією з найактуальніших.
Виділяють сезонний АР (САР) і цілорічний АР (КАР). Крім того, в погоджувальній документі по алергічних ринітів, складеному Європейською академією алергології та клінічної імунології, додатково виділена ще одна форма риніту - професійний алергічний риніт.
Провідним етіологічним чинником САР є пилок рослин. Основна клінічна особливість САР полягає в тому, що симптоми захворювання щорічно виявляються в певні місяці і навіть дні, коли відбувається запилення деяких видів рослин.
Для Росії характерні три піки маніфестації симптомів САР, обумовлених виділенням пилу різних видів рослин: перший пік реєструється навесні (у Центральній Росії - кінець квітня-травень) і пов'язаний з виділенням пилу дерев (берези, вільхи, ліщини, дуба, ясена та ін), другий пік - на початку літа (червень-липень) - обумовлений виділенням пилу злакових трав (тимофіївки, овсяниці, райграса та ін); третій пік - у кінці літа і восени (серпень-вересень) - пов'язаний з виділенням пилу так званих бур'янистих трав (полину, лободи, подорожника та ін, в південних регіонах - амброзії). Культурні форми рослин менше алергенні, ніж дикорослі.
До основних причин розвитку цілорічного алергічного риніту відносяться побутові алергени, кліщі відoв Dermatophagoides, бібліотечний пил, таргани, епідермальні алергени. Причинами КАР можуть бути харчові, інфекційні (зокрема, спори грибів) і лікарські алергени. КАР, зумовлені сенсибілізацією до харчових, лікарських та інфекційним алергенів, мають деякі особливості клінічного перебігу. У цих випадках симптоми алергічного риніту можуть розвиватися в будь-який час року. При цьому вони завжди мають зв'язок з прийомом причинно-значущих лікарських або харчових алергенів або з сезоном спороутворення.
Професійний алергічний риніт зустрічається в осіб, які постійно контактують за родом своєї роботи з різними групами алергенів, наприклад з борошном, медикаментами, пуху та пір'я, тваринами, латексом та іншими (у зоотехніків, працівників хлібозаводів, фармацевтів, медичних працівників та ін.)
У 2001 році група експертів ВООЗ запропонувала альтернативну класифікацію алергічних ринітів, розроблену з урахуванням тривалості збереження симптомів і тяжкості клінічного перебігу.
Відповідно до цієї класифікації, виділяють інтермітуючий і персистуючий алергічні риніти. За ступенем тяжкості АР поділяють на легкі, середньої важкості і важкі.
Легкий інтермітуючий АР характеризується наявністю низки симптомів не менше 4 днів на тиждень при тривалості загострень не менше 4 тижнів. При цьому у хворих не знижується повсякденна активність, вони як і раніше можуть займатися спортом, відпочинок і сон у них не порушені. Такий стан дозволяє їм працювати або вчитися.
Інтермітуючої АР, а також персистуючий АР середньої тяжкості чи у важкій формі також характеризуються наявністю симптомів не менше 4 днів на тиждень при тривалості загострень не менше 4 тижнів, але мають ще й інші відмінності:
порушення сну;
порушення повсякденної активності, неможливість занять спортом;
відсутність нормального відпочинку;
відсутність можливості повноцінно вчитися або працювати;
наявність симптомів АР, болісних для хворого.
У перебігу АР спостерігаються кілька стадій:
вазотоніческая, що характеризується періодичної закладеністю носа, пов'язаної з порушеннями судинного тонусу, і вимагає епізодичного використання деконгестантов;
вазодилатація, що характеризується частою закладеністю носа, що супроводжується розширенням судин слизової порожнини носа і вимагає частого використання деконгестантов;
стадія хронічного набряку, що характеризується постійною закладеністю носа; слизова порожнини носа набуває синюшного кольору; використання деконгестантов неефективно;
гіперплазія, що характеризується постійною закладеністю носа, розростанням слизової порожнини носа, утворенням поліпів; часто до процесу залучаються додаткові пазухи носа, розвиваються вторинні отити, приєднується вторинна інфекція; використання деконгестантов не дає ефекту.
Основні симптоми АР, такі, як водянисті виділення з носа, свербіж, чхання, набряк (закладеність), обумовлені IgE-залежною активацією тучних клітин у слизовій оболонці носа з подальшою специфічної либерацию медіаторів алергії. Важливу роль в реалізації клінічних симптомів АР поряд з огрядними клітинами відіграють еозинофіли, макрофаги, Т-лімфоцити. При загостренні АР активність війок слизової носа знижується більш ніж у півтора рази. Число тучних клітин і базофілів в епітелії слизової носа при АР збільшується.
Найбільш важливим, але не єдиним медіатором, який вивільняється з клітин-«мішеней» (в першу чергу опасистих) при АР, є гістамін. Він надає пряму дію на клітинні гістамінові рецептори, приводячи до розвитку набряку і закладеності носа, а також непряме рефлекторний вплив, що призводить до чхання. Крім того, гістамін викликає посилення проникності епітелію, гіперсекреція і інші ефекти [1, 2, 4, 5, 6].
Поряд з гістаміном важливу роль при АР грають метаболіти арахідонової кислоти - простагландин D2, сульфідопептідние лейкотрієни С4, D4, E4 і, можливо, досліджуваний у даний час медіатор ФАТ (фактор активації тромбоцитів) [4].
Виходячи з механізмів розвитку АР, лікування хворих слід направляти на:
усунення (елімінацію) або зменшення контакту з причинно-значущими алергенами;
усунення симптомів АР (фармакотерапія);
проведення алерген-специфічної імунотерапії;
застосування освітніх програм для пацієнтів.
Усунути контакт з причинно-значущим алергеном при АР можна, переїхавши в сезон цвітіння причинно-значущих рослин в іншу географічну зону, видаливши з дому тварин, птахів, корми для акваріумних рибок (за наявності алергії до них), дотримуючись елімінаційних дієт, користуючись повітряочисниками і пр.
Алерген-специфічна імунотерапія представляє собою єдиний метод лікування САР, що дозволяє впливати на всі патогенетично-значимі ланки імунітету і забезпечує досягнення стійкого клінічного ефекту терапії.
Фармакотерапія при АР передбачає використання п'яти груп лікарських препаратів:
антигістамінних препаратів системної та локальної дії;
"Стабілізаторів мембран" тучних клітин;
судинозвужувальних препаратів (деконгестантов);
антихолінергічних засобів;
глюкокортикостероїдів.
У цій статті буде коротко представлена роль антигістамінних препаратів, що займають найважливіше місце в терапії АР.
Серед антигістамінних препаратів можна виділити три основні групи лікарських засобів, що використовуються в лікуванні алергічних захворювань взагалі та АР зокрема:
препарати, що блокують Н1-гістамінові рецептори (антигістамінні препарати першої, другої і третьої генерації);
препарати, що підвищують здатність сироватки крові зв'язувати гістамін (зокрема, гистаглобулина);
препарати, які гальмують вивільнення гістаміну з тучних клітин (кетотифен, кромолін-натрій та ін.)
Виділяють три покоління антигістамінних препаратів, що блокують гістамінові рецептори - блокатори Н1-рецепторів.
Антигістамінні препарати першого покоління довгий час ставилися до числа найбільш поширених у всьому в світі. Ці лікарські засоби, нерідко відпускаються без рецепта лікаря, викликають цілий ряд побічних ефектів (найбільш виражений седативний ефект), що обмежують їх застосування.
Антигістамінні препарати другого покоління за здатністю блокувати периферичні Н1-рецептори порівнянні з препаратами першого покоління, але вони не проникають через гематоенцефалічний бар'єр, а тому один час вважалося, що вони не викликають седативного ефекту. Антигістамінні препарати другого покоління стали широко використовуватися в клініці у 80-ті роки ХХ століття. Однак у препаратів цієї групи також були виявлені серйозні побічні фармакологічні ефекти, пов'язані з їх кардіотоксичність. Стало відомо, що дані препарати здатні блокувати іонні канали, контролюючі реполяризацію міокарда, що призводить до порушень серцевого ритму. Пізніше було виявлено, що й у антигістамінних препаратів другого покоління при підвищенні дози може виявлятися седативний ефект.
Найбільш часто використовувані в даний час антигістамінні препарати за ступенем вираженості побічної фармакологічного седативного і кардіотоксичного ефектів можна розділити на групи:
істинні неседативні некардіотоксіческіе - фексофенадин;
потенційно седативні - цетиризин, лоратадин;
потенційно кардіотоксичні - терфенадин, астемізол, ебастин;
седативні, широкий профіль.
У 90-х роках заговорили про нагальну необхідність ретельної оцінки коефіцієнта ризик / користь при призначенні антигістамінних препаратів у пацієнтів з алергічними захворюваннями [5, 6, 7, 8].
В даний час до антигістамінних препаратів пред'являються дуже строгі вимоги. Перш за все, вони повинні відрізнятися:
високоселективний блокує Н1-гістамінових активністю;
високу клінічну ефективність при лікуванні алергічних захворювань (КАР, САР, ХРК та ін);
високим рівнем безпеки;
швидким всмоктуванням і початком дії;
високою біодоступністю і тривалим періодом напіввиведення, що дозволяє досягти тривалого клінічного ефекту після одноразового введення (не менше 24 годин);
можливістю використання спільно з іншими групами медикаментів (антибіотиками, протигрибковими, серцевими засобами та ін);
відсутністю необхідності змінювати дозу препарату при порушеннях функції шлунково-кишкового тракту, гепатобіліарної, сечовивідної, серцево-судинної систем та ін, в похилому і старечому віці;
відсутністю тахіфілаксії;
відсутністю кумуляції і пр.
Всі сучасні антигістамінні препарати в рівній мірі блокують гістамінові рецептори (Н1-рецептори) і відрізняються лише ступенем безпеки.
Найбільш низьким рівнем безпеки володіли антигістамінні препарати другого покоління - терфенадин та астемізол.
У 1997 році Адміністрація з контролю харчових і лікарських продуктів США (FDA) зажадала заборонити використання терфенадину - першого неседативні антигістамінного препарату другого покоління. Це було пов'язано з тим, що при застосуванні терфенадину, клінічний ефект якого виявився можна порівняти з дією інших антигістамінних засобів, відзначався високий коефіцієнт ризику кардіотоксичні ускладнень.
В даний час терфенадин та астемізол зняті з виробництва та їх застосування в клінічній практиці, у тому числі в Росії, заборонено.
Але деякі метаболіти антигістамінних препаратів, зокрема терфенадину і астемізолу, мають навіть більш вираженою здатністю блокувати гістамінові Н1-рецептори, ніж самі препарати, значить, є можливість розробити антигістамінні засоби нового, третього покоління.
У 1996 році в Адміністрації з контролю харчових і лікарських продуктів США вперше був зареєстрований новий антигістамінний препарат третього покоління - фексофенадин. Пізніше були разрабатани та інші препарати: дезкарбоетоксилоратадину і норастемізол.
При створенні антигістамінних препаратів третього покоління ставилося основне завдання - отримати активні метаболіти, що володіють вираженим клінічним ефектом, але позбавлені відомих побічних властивостей, характерних для антигістамінних засобів другого покоління [7].
У ході попередніх досліджень, проведених за участю великої кількості пацієнтів і відповідно до принципів доказової медицини, були продемонстровані висока антигістамінна активність і виражена клінічна ефективність першого антигістамінного препарату третього покоління - фексофенадину (Телфаст) [4, 7].
При зіставленні антигістамінних коштів другого і третього поколінь у відповідності до критеріїв відповідності ідеальному препарату виявилося, що найбільш повно відповідає цим вимогам Фексофенадин (телфаст).
Попередні дослідження, проведені у відповідності до принципів доказової медицини, показали високу протигістамінні активність і клінічну ефективність Телфаст у пацієнтів, які страждають на алергічні захворювання.
Дослідження з вивчення клінічної ефективності та безпеки застосування Телфаст у хворих з алергічним ринітом (сезонним і цілорічним) і алергодерматози проводилися в різних країнах світу, в тому числі і в Росії, за участю великого контингенту хворих.
У ході багатоцентрових (14 медичних центрів) досліджень з оцінки клінічної ефективності Телфаст у хворих з сезонним і цілорічним алергійним ринітом, що проживають у різних регіонах РФ, у 99% з 2314 обстежених були отримані добрі і відмінні результати.
Телфаст призначали всередину по 120 мг один раз на добу протягом 2 тижнів.
У всіх хворих відзначалося значне поліпшення, аж до повного зникнення симптомів закладеності носа, чхання, виділень з носа, а також симптомів алергічного кон'юнктивіту.
Згідно з нашими даними, а також результатами інших досліджень, телфаст володіє високим ступенем безпеки, чим вигідно відрізняється від інших препаратів цієї групи.
Вибір антигістамінного препарату, способу введення і дози визначає лікар з урахуванням стадії захворювання, його тяжкості, віку хворого, наявності супутніх захворювань, а також характеру базисної терапії, застосовуваної з приводу супутніх захворювань.
На закінчення слід зазначити, що при призначенні антигістамінних препаратів пацієнтам з алергічними захворюваннями перевагу слід віддавати лікарських засобів, що володіє не тільки високою антигистаминной активністю, а й високим ступенем безпеки і відповідає всім вимогам доказової медицини.
Список літератури
Адо А. Д. Приватна алергологія. М.: Медицина, 1976. 512 с.
Гущин І. С. Алергічне запалення і його фармакологічний контроль. М.: Фармарус Принт. 1998. 252 с.
Ільїна Н. І. аллергопатология в різних регіонах Росії за результатами клініко-епідеміологічних досліджень: Автореф. докт. дис. М., 1996. 24 с.
Ільїна Н. І., Польнер С. А. Цілорічний алергічний риніт / / Consilium medicum. 2001. Т. 3. № 8. С. 384-393.
Лусс Л. В. Алергія і псевдоалергія в клініці: Докт. дис. М., 1993. 220 з.
Хаитов Р. М., Пінєгін В. Б., Істамов Х. І. Екологічна імунологія. М.: ВНІРО, 1995. С. 178-207.
Handley D., Magnetti A., Higgins A. Терапевтичні переваги антигістамінних препаратів третього покоління / / Exp. Clin. Invest. Drags. 1998. 7 (7), 1045-1054.
Необхідність використання протиалергічних лікарських препаратів тривалими курсами - аргумент на користь призначення комплексних гомеопатичних препаратів, які не мають кумулятивні властивості і не дають побічних ефектів. Розкриття механізму їх універсального протизапальної дії в низьких потенціях може служити передумовою до використання цього способу лікування поряд з алопатичним. Один з таких препаратів - рінітал (таблетки, «Німецький Гомеопатичний Союз»), дія якого передусім поширюється на слизові оболонки носа, глотки і придаткових пазух. Рінітал регулює посилене відділення секрету. При цьому зменшуються свербіж, парестезії, печіння і сухість слизових оболонок верхніх дихальних шляхів, знижується частота нападів чхання протягом доби, а через два-три дні зникає відчуття закладеності носа. Одночасно слабшають симптоми обумовленого алергією кон'юнктивіту з сильним почервонінням і набряком, зменшуються посилене сльозотеча і печіння в очах.