Н.І. Ільїна, А.В. Ємельянов, М. Н. Клевцова, Т.М. Зібріна, Н.І. Іванова, Г.Р. Сергєєва, Л.А. Баканіна, І.В. Цуканова, Л.В. Чачаева, Л.Ю. Єпіфанова, Є.В. Тихомирова, Державний науковий центр - Інститут імунології МЗ РФ, Москва, Санкт-Петербурзький державний медичний університет ім. акад. І.П. Павлова
Алергічний риніт (АР) є одним з найбільш часто зустрічаються захворювань, що вражають від 10 до 25% населення в різних країнах світу. Відомо, що АР істотно знижує якість життя хворих, є чинником ризику розвитку бронхіальної астми (БА) і сприяє формуванню інших захворювань ЛОР-органів (синуситу, середнього отиту, евстахеіта, поліпозу носа, інфекцій верхніх дихальних шляхів) [1].
За сучасними уявленнями, АР - це імуноглобулін (Ig) E-опосередковане запалення слизової оболонки носа, що виявляється сверблячкою, чханням, ринорея і утрудненням носового дихання. Ці симптоми оборотні спонтанно або під впливом лікування. Слід зазначити, що для постановки діагнозу АР поєднання у хворого всіх перерахованих вище проявів не обов'язково.
Причинами розвитку АР є побутові, пилкові, грибкові алергени, а також алергени тварин, тарганів і латексу, що потрапляють в організм хворих інгаляційним шляхом. Формуванню захворювання сприяють обтяжена спадковість, підвищення рівня загального та специфічного IgE, вірусні інфекції та забруднення навколишнього середовища.
Схема 1. Механізми розвитку алергічного риніту Доведено, що в основі АР лежить Ig E-залежна гіперчутливість (I тип алергічних реакцій по P. Gell, R. Coombs, 1975). Клінічних проявів хвороби передує період сенсибілізації (імунологічна стадія), протягом якого аероалергени, що володіє чинником проникності, досягають антиген-презентірующіе клітин (клітин Лангерганса та макрофагів). Після розщеплення алергенів ці клітини представляють їх антигенні детермінанти Т-лімфоцитів хелперів (Cхема 1). Наступним етапом є утворення з Т-клітин Т-лімфоцитів хелперів 2 типу, які продукують цитокіни, що відповідають за синтез реагинов B-лімфоцитами (інтерлейкіни 4 і 13) і активацію еозинофілів (інтерлейкіни 3, 5, гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулюючий фактор, RANTES). Ig E за рахунок довгого Fc-фрагмента фіксуються на поверхні тучних клітин і базофілів слизових оболонок дихальних шляхів. Власне алергічна реакція починається з взаємодії аероаллергенов з реагіни, при якому кожний антиген зв'язується з двома молекулами антитіл. Це є стимулом для секреції огрядними клітинами преформованих (гістаміну, хемотаксичних факторів, хімази, триптази, гепарину тощо) і знову утворюються медіаторів (лейкотрієни, фактор активації тромбоцити і ін) алергії (патохимическая стадія). У результаті виникають клінічні симптоми ранньої фази алергічної реакції, що розвивається через 15-20 хв після контакту з алергенами (свербіж, чхання, ринорея і закладеність носа, та ін.) Через 4-6 годин після взаємодії з алергеном формується пізня фаза реакції, в якій беруть участь еозинофіли, базофіли, лімфоцити, нейтрофіли (патофизиологическая стадія). Нагромадження цих клітин, обумовлене молекулами адгезії, призводить до розвитку алергічного запалення, відповідального за гіперреактивність слизової оболонки носа у відповідь на дію різних факторів зовнішнього середовища. Центральну роль у його формуванні відводять еозинофілів. Вважається, що їхній надлишок у тканинах обумовлений підвищенням продукції в кістковому мозку, збільшенням тривалості життя, активацією прилипання до судинного ендотелію і хемотаксису. Показано, що адгезія до стінки при АР здійснюється за рахунок підвищеної експресії молекул клітинно-судинної адгезії (VCAM-1), рецепторами для яких служать b1-інтегрини клітинної стінки еозинофілів.
Наявність назальной гіперреактивності, що виявляється появою симптомів риніту у відповідь на дію іррітантов, холоду, фізичного навантаження часто є підставою для постановки діагнозу хворому «вазомоторно-алергічний риніт». Слід зазначити, що згідно з міжнародними рекомендаціями термін «вазомоторний риніт" слід використовувати для позначення ідіопатичного риніту [1,2]. Саме з цієї причини застосування в клінічній практиці поєднання «вазомоторно-алергічний риніт" є неправильним.
Відомо, що АР часто передує розвитку бронхіальної астми і сприяє її більш важкому перебігу. Механізми цьому зв'язку є предметом інтенсивних досліджень. Передбачається, що вона обумовлена:
Вимиканням захисної та кондиціонуючий функції порожнини носа, що супроводжується посиленням впливу алергенів, полютантів і холодного повітря на нижні дихальні шляхи.
Рінобронхіальним рефлексом, що виявляється бронхоконстрикції при подразненні слизової оболонки носа медіаторами алергічних реакцій і іррітантов.
Надходженням медіаторів з порожнини носа в нижні дихальні шляхи шляхом аспірації або через кров. Показано, що ці речовини викликають бронхоспазм і активують клітини, що беруть участь у розвитку запалення.
Залежно від особливостей клінічної картини АР виділяють 2 форми цього захворювання, характеристика яких наведена в таблиці 1. По тяжкості перебігу розрізняють легкий, середньої тяжкості і тяжкий АР. В основі цього поділу лежить вплив АР на якість життя хворих і вираженість симптомів хвороби (табл. 2)
Постановка діагнозу АР заснована на наявності у хворих характерних скарг, даних алергологічного анамнезу, шкірних проб, провокаційних тестів, визначення концентрації специфічних Ig E в сироватці крові, результати риноскопії та назальной ендоскопії, а при необхідності - рентгенологічного дослідження порожнини носа і придаткових пазух. Слід відзначити важливість алергологічного обстеження, яке здійснюється лікарем алергологом-імунологом. Саме його результати дозволяють підтвердити діагноз АР.
АР слід диференціювати з поліпозом носа, анатомічними дефектами (викривленням носової перегородки, гіпертрофією носових раковин, аденоїдами, наявністю сторонніх тіл тощо), пухлинами, грануломатознимі захворюваннями (грануломатоз Вегенера, саркоїдоз, туберкульоз, лепра та ін), цереброспінальної ринорея при черепно -мозкових травмах. Вирішальне значення для цього має обстеження, проведене і оцінювана ЛОР-лікарем (риноскопія, назальна ендоскопія, рентгенологічне дослідження носа і придаткових пазух і ін)
За рекомендацією експертів ВООЗ, пацієнти з персистуючим АР повинні бути ретельно обстежені на наявність БА (анамнез, фізикальне дослідження, спірографія і оцінка оборотності бронхіальної обструкції за допомогою проби з бронхолітіком). Навпаки, у хворих БА слід завжди здійснювати пошук АР [1].
Основними напрямками лікування АР є елімінація етіологічно значущих алергенів, специфічна імунотерапія, фармакотерапія і навчання пацієнтів. Фармакотерапія АР передбачає використання Н1-блокаторів, Кромони, глюкокортикоїдів, холінолітиків, судинозвужувальних засобів і антілейкотріенових препаратів [1,2,5]. Засобами першого ряду при лікуванні АР є антигістамінні препарати 2 покоління, до числа яких належить цетиризин (Летізен).
Як відомо, цетиризин, селективно блокуючи рецептори гістаміну I типу, зменшує у хворих вираженість виділень з носа, свербіння і чхання. Він знижує експресію адгезивних молекул назальним епітелієм, гальмує міграцію еозинофілів in vitro і за рахунок цього послаблює пізню фазу Ig E-залежною алергічної реакції [6].
Цетиризин є активним метаболітом гідроксизину. Його абсорбція в кишечнику досягає 70%. Препарат практично не метаболізується в печінці, минаючи систему цитохрому Р-450. За рахунок цього він не взаємодіє з іншими лікарськими засобами і не викликає розвиток порушень серцевого ритму. Його період напіввиведення становить 7-11 годин, причому він виводиться з сечею в основному у незміненому вигляді. Дія цетиризину починається через 20 хвилин, а максимальний ефект досягається через 60 хвилин після прийому всередину. Препарат є активним протягом 24 годин, що дозволяє призначати його один раз на добу [3,4].
Метою цієї роботи є оцінка ефективності і безпеки Летізена у хворих на АР у відкритому несравнітельном багатоцентровому клінічному дослідженні, що проводилося в Москві і Санкт-Петербурзі. Формування групи пацієнтів здійснювалося методом випадкової вибірки
Під спостереженням перебувало 100 пацієнтів (46 чоловіків і 54 жінки) у віці від 18 до 64 років (середній вік 34,5 року). Постановка діагнозу АР здійснювалася на підставі клінічних симптомів, анамнезу, алергологічного обстеження (шкірні тести, визначення специфічних Ig E в крові методом імуноферментного або радіоаллергосорбентного аналізу). Сезонний (інтермітуючий) АР діагностовано у 80 хворих, круглодічний (персистуючий) АР - у 10, цілорічний АР з сезонними загостреннями - у 10 чол. Легкий перебіг хвороби зазначалося у 32 пацієнтів, середньої тяжкості - у 57, тяжкий - у 11. Сенсибілізація до пилку дерев встановлена в 32%, до пилку злакових трав у 61%, до пилку бур'янів у 12%, до кліщів домашнього пилу в 8%, вовни тварин у 8%.
У 18% пацієнтів відзначалися інші алергічні захворювання: алергічний кон'юнктивіт, атопічна бронхіальна астма, хронічна кропив'янка, контактний алергічний дерматит.
При включенні у дослідження пацієнт підписував інформовану згоду на першому візиті до лікаря.
Летізен призначався в якості монотерапії в дозі 10 мг 1 раз на день після їжі з невеликою кількістю води у вечірній час протягом 14 днів. У процесі лікування реєструвалася тяжкість проявів АР в балах (0 - відсутність симптомів, 1 - легкі симптоми, 2 - симптоми середньої тяжкості, 3 - тяжкі та 4 - дуже важкі симптоми) і вираженість побічних ефектів (сонливості, стомлюваності, сухості в роті та ін .). Дослідження проводилося з травня по вересень 2003 р.
У процесі лікування у хворих на АР відзначалося зменшення назальних (свербіння в носі, чхання, ринорею, закладеності носа), очних (сльозотечі, сверблячки, гіперемії) і шкірних симптомів (рис. 1, 2, 3). У пацієнтів знижувалася вираженість загальних симптомів, що характеризують якість життя (рис. 4). Лікувальний ефект препарату був чітко представлений на 7 день і наростав до 14 дня його прийому.
Рис. 1. Динаміка назальних симптомів у хворих в процесі лікування
Рис. 2. Динаміка очних симптомів у хворих в процесі лікування
Рис. 3. Динаміка шкірних симптомів полінозу у хворих в процесі лікування
Рис. 4. Динаміка загальних симптомів у хворих в процесі лікування
Результати лікування представлені на рисунку 5. З отриманих даних видно, що оцінка ефективності Летізена лікарями і хворими збігалася. Позитивні результати були досягнуті у всіх обстежених, причому в більшості випадків спостерігалася повна ремісія АР. Відсутність ефекту не відзначалося у жодного хворого.
Рис. 5. Ефективність Летізена (на 14 день)
У 85% пацієнтів побічних реакцій у процесі лікування Летізеном не спостерігалося. У 5% хворих відзначалася легка і в 1% - помірна сонливість, у 9% - сухість у роті. Дані про переносимість Летізена на 14 день лікування представлені на малюнку 6. Отримані результати свідчать про те, що як за оцінкою лікарів, так і самих хворих у більшості обстежених переносимість препарату була відмінною, дуже гарною і доброю.
Рис. 6. Переносимість Летізена (на 14 день)
Таким чином, Летізен є високоефективним антигістамінним препаратом II покоління для лікування сезонного та цілорічного алергічного риніту та кон'юнктивіту. Його терапевтична активність підвищується при тривалому прийомі. Отримані дані свідчать про те, що він добре переноситься пацієнтами і не викликає серйозних побічних ефектів. Одноразовий прийом Летізена робить його зручним для використання і може сприяти підвищенню дисципліни хворих.
Література:
1. Bousquet J., van Cavuwenberge P., Khaltaev N. et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) / / J Allergy Clin Immunol .- 2001.-Vol 108, N 5, suppl.-PS147-334
2. International consensus report on diagnosis and management of rhinitis / / Аllergy.-1994.-Vol 49, N 19, suppl.-P.1-34.
3. Nikolas J-M. The metabolic profile of second generation antihistamines / / Allergy.-2000.-Vol 55, N60.-P.46-52.
4. Taglialatella M, Annunzario L. Evaluation of the cardiac safety of second generation of antihistamines / / Allergy.-2000.-Vol 55, N60.-P.22-30.
5. van Cauwenberg P., Bachert C., Passalacqua G. et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis / / Allergy .- 2000.-Vol 55, N 2.-P.116-129
6. Walsh GM The clinical relevance of the anti-inflammatory properties of antihistamines / / Allergy.-2000.-Vol 55, N60.-P.53-61.