МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Харківський інститут удосконалення лікарів
СХВАЛЕНО
Вченою Радою ХІУЛ протокол № 6 від 21.06.96 р.
ДІАГНОСТИКА і специфічну терапію Інвазія ротові найпростіші У ХВОРИХ ПАРОДОНТИТ
/ Методичні рекомендації /
ББК 56.6 Д44
У методичних рекомендаціях представлені відомості про ап-робірованих методах лабораторної діагностики інвазії ротових найпростіших у хворих на пародонтит, докладно викладена порівняй-кові оцінка цих методів. Дано рекомендації про методи специфічної протистоцидний терапії при захворюваннях пародонту.
Методичні рекомендації призначені для лікарів-стоматологів, лікарів-інтернів, слухачів факультетів удосконалення лікарів, паразитологів, лаборантів. Можуть бути корисні інфекціоністів, оториноларинголога, мікробіологам.
Методичні рекомендації склали: професор В. Ф. Куцевляк; професор В. А. Нікітін; професор Ю. Л. Волянський; професор С. В. Бірюкова; к.м.н. Н. Ф. Дзюбан; асистент Ю. В. Лахтін.
Кафедри терапевтичної стоматології, клінічної мікробіології та імунології Харківського інституту удосконалення лікарів.
Рецензент: професор Г. Ф. Катурова
15ВМ 966-566-013-6
У порожнині рота, зокрема пародонталишх кишенях, у хворих на пародонтит зустрічається два види протистов: Entamoeba gangivalis - десневая амеба і Trichomonas tenax - ротова трихомонада. Вони живуть і в каріозних порожнинах зубів, криптах мигдаликів. Численні дослідження, присвячені цій проблемі, не дозволяють остаточно вирішити питання про роль їх в патологічному процесі.
Присутність ротових протистов в осіб з інтактним пародонтом дають підставу авторам віднести їх не до паразитів, а до комменсаламі. Проте клінічні і лабораторні спостереження показують, що при різних патологічних станах змінюється морфологічна структура ясенних амеб, а при інвазії ротовими трихомонадами перебіг захворювання більш тривалий, затяжний. Особливо важко протікає пародонтит, при цьому спостерігається рясне гнійне виділення з пародонтальних кишень. Крім того, в даних випадках пародонтит погано піддається лікуванню звичайними лікарськими засобами, а призначення специфічної протистоцидний терапії швидко призводить до купіруванню запального процесу.
У пародонтологічній практиці до призначення протистоцидний коштів вдаються досить часто, нерідко наосліп, без лабораторного підтвердження інвазії найпростішими. Тому своєчасна лабораторна діагностика протоінвазіі ротової порожнини і обгрунтоване проведення протистоцидний терапії у хворих на пародонтит набувають актуального значення.
До методів протозоологіческой діагностики інвазії ротових протистов належать такі: протозооскопія нативного препарату, протозооскопія пофарбованого мазка і культуральне дослідження.
1. ПРОТОЗООСКОПІЯ нативного препарату
Принцип методу: взятий ексудат з пародонтального кишені змивають у краплі фізіологічного розчину на предметному склі і переглядають під мікроскопом.
Реактиви та обладнання:
- Стерильна коренева голка з турундой;
- Предметне і покривне скла;
- Фізіологічний розчин або розчин Рінгера-Локка;
- Мікроскоп.
Забір матеріалу здійснюють з пародонтальних кишень. Стерильну кореневу голку з турундой вводять в пародонтальні кишені і повертають навколо своєї осі, потім переносять в краплю фізіологічного розчину, вміщену на предметному склі, змивають в ній вміст з голки, покривають покривним склом і мікроскопують при об. 40, бл. 7.
Фізіологічний розчин повинен бути теплим, оскільки рухова активність трихомонад в холодному розчині знижується або припиняється взагалі, що може привести до негативного результату. Для цього застосовують спеціальні нагрівальні столики. Ми в цих цілях використовуємо як джерело світла невелику побутову лампу, для чого виймаємо дзеркало-відбивач в мікроскопі і вставляємо лампу під конденсор. Інфрачервоне випромінювання лампи нагріває предметне скло з фізіологічним розчином.
Entamoeba gangivalis в нативному препараті виявляються в 100% випадках. Вони округлої форми, дуже повільно пересуваються за рахунок випинання псевдоподий. Псевдоподии з'являються з одного полюса або відразу з декількох у різному напрямку. Вони прозорі, виступають у вигляді язиків з заокругленим кінцем. Поява псевдоподии є головною відмітною ознакою амеб від лейкоцитів, які при запальному процесі в пародонті часом займають все поле зору. При неуважному, швидкому перегляді поля зору за амеби можна прийняти зруйновані лейкоцити, які втрачають чітку круглу форму і ядро виходить за межі оболонки. Якщо псевдоподии прозорі, то центр амеб мутний, можна побачити фагоцитовані ядра лейкоцитів. Розміри їх варіабельні-: з лейкоцит і навіть менше, більше лейкоцита, іноді досягають гігантських розмірів.
Trichomonas tenax в нативному препараті нами виявляються у 35,4% з усіх позитивних знахідок. Вони мають дещо витягнуту форму, схожі на плід груші. Відмінною рисою їх від інших клітинних елементів вмісту пародонтальних кишень є виражена рухова активність. Рух трихомонад енергійне, "пурхають", супроводжується викиданням джгутиків на одному з полюсів. Під час руху тіло найпростіших скорочується і вони то витягуються по осі, то округлюються. Рухова активність їх настільки енергійна, що вони можуть швидко покидати поле зору. У тих випадках, коли нативний препарат готують у великій кількості фізіологічного розчину, крапля виходить товстої і три-хомонади швидко "йдуть" в глибину краплі, що може привести до негативних результатів. Кількість особин у препараті незначне, від 1 до 2-3, тому нативний препарат слід переглядати ретельно.
При вираженому запальному процесі в пародонті з плазма завжди базофільно пофарбована, колір коливається від ніжно-блакитного до насичено-синього. Вона розділена на інтенсивно забарвлену з вакуолями і включеннями ендоплазму і більше просвітлену гомогенну ектоплазму у вигляді вузької смужки по периферії, де ніяких включень і вакуолей не виявляється. За рахунок еектоплазми утворюються вирости або псевдоподії. У ендоплазме є вакуолі, фагоцитовані лейкоцити і бактерії, дуже рідко еритроцити. Розміри амеб різні. Близько 40% примірників великі, перевищують лейкоцити.
У мазку, забарвленому метиленовим синім, чітко проглядається оболонка амеб, ядро темно-синього кольору, цитоплазма світло-синя, вакуолі безбарвні.
Характер ексудату впливає на кількість амеб. При гнійному ексудаті їх число зростає більш ніж в 2 рази в порівнянні з серозним,
Результати, отримані нами, показали, що 63,9% особин фагоцитують лейкоцити. У середньому на одну амебу при серозно ексудаті доводиться по 1,8 фагоцитованими лейкоцитів, при гнійному ексудаті інтенсивність поглинання лейкоцитів зростає до 2,42. Ядра фагоцитованих лейкоцитів фарбуються в інтенсивний фіолетовий колір. Ерітрофаг і бактеріофагів зустрічаються значно рідше.
У 72,58% особин ми виявляли псевдоподии. Зі збільшенням розмірів амеб збільшується частота виявлення псевдоподий. Аналогічна ситуація спостерігалася і з вакуолями в цитоплазмі. Характер ексудату істотно впливає на якісні зміни у структурі найпростіших: при гнійному ексудаті псевдоподии більш виражені, іноді їх багато, вакуолі крупніше.
Виявлення амеб у мазку і відбитку однакова і становить 98,13%. У відбитку Найпростіші скупчуються відразу по кілька екземплярів у полі зору. Так як відбиток займає невелику площу на предметному склі, то цей спосіб приготування препарату має переваги перед мазком, особливо в тих випадках, коли кількість простих невелика. Однак фон препарату, що складається з великого скупчення лейкоцитів, епітеліальних клітин і щедрою мікрофлори, не дозволяє детально вивчати їх морфологію. Цей недолік відсутній у мазку, але при цьому доводиться переглядати велику площу мазка.
Trichomonas tenax в забарвленому препараті мають свою специфічну структуру. У 62,82% вони округлої форми, дещо рідше грушоподібної, веретеноподібної або у вигляді усіченої піраміди. На одному з полюсів є ядро, розташоване ексцентрично. Ядро має вигляд кісточки сливи, подовжене у 56,4% примірників, округле у 37-42% найпростіших. Дуже рідко воно точкове, у формі краплі.
За Романовським-Гімза ядро забарвлюється оксифільні, блідо. Цитоплазма забарвлена базофільно, слабо, має сітчасту структуру, іноді гомогенна. У поодиноких особин в цитоплазмі зустрічаються фагоцитовані бактерії. Поглинання лейкоцитів трихомонадами ми не спостерігали.
Незважаючи на висловлювання деяких авторів про фарбуванні джгутиків і аксостіля фарбою Романовського, ми не зустріли жодного примірника трихомонад, у яких ці органи профарбовувалися.
При фарбуванні метиленовим синім ядро трихомонад інтенсивно забарвлене в синій колір, протоплазма ніжна, сітчаста, світло-синя, вакуолі безбарвні.
Як і ясенні амеби трихомонади мають варіабельні розміри. Близько 40% примірників наближаються до розмірів лейкоцитів у препараті, інші або значно менше лейкоцитів, або дещо перевищують їх.
З усіх виявлених випадків трихомонадной інвазії у відбитку протистов виявляли в 50,77%, в мазку - 89,23%, Так як кількість простих цього виду в препараті становить від 1-3 до 15-20, то при їх невеликому числі рясний фон у відбитку не дозволяє чітко диференціювати протистов. У мазку ж всі клітинні елементи розрізнені, відокремлені один від одного, поле зору добре проглядається, тому навіть одиничні екземпляри легко ідентифікуються. Але для цього необхідно переглядати весь препарат, їх пошук представляє певні труднощі.
3. Культуральні ДОСЛІДЖЕННЯ
П рінціп методу: вміст пародонтальних кишень засівають в живильне середовище і після інкубації мікроскопують роздавлену краплю.
Реактиви та обладнання:
- Стерильна коренева голка з турундой;
- Предметне і покривне скла;
- Пробірки;
- Капіляр або піпетка;
- Живильне середовище;
- Термостат;
- Мікроскоп.
Забір вмісту пародонтальних кишень виробляють аналогічно попереднім методам, однак найбільш прийнятним є забір стерильним стоматологічним екскаватором № 2 з глибини кишені. Вміст змивають у рідку сприятливе
середовище, яке потім інкубують в термостаті при Т - 37 ° С.
Культура розвивається протягом 3-6 діб. Після закінчення терміну інкубації з дна пробірки капіляром або піпеткою беруть
осад, краплю поміщають на предметне скло, покривають покривним і мікроскопують з об. 40, бл. 7.
Застосовується багато поживних середовищ, але основними інгрідієнтами їх є фізіологічний розчин, сироватка і вуглеводи.
Рекомендують використовувати просту сироваткову середу. Вона проста в приготуванні і дає хороший зростання трихомонад. Для її приготування беруть 9 частин стерильного фізіологічного розчину, додають 1 частину кінської або бичачої сироватки та 1 петлю стерильного рисового крохмалю. Середовище розливають в стерильні пробірки по 5-10 мл.
Наш досвід з культурал'ной діагностиці ротових найпростіших показав, що проста сироваткова середовище не завжди дає позитивні результати. Очевидно, це пов'язано з регіональними фізико-хімічними характеристиками води, з якої готують фізіологічний розчин. Фізіологічний розчин, приготовлений аптекою, у нас завжди мав рН 5,1 і живильне середовище на такому розчині без додавання буферних солей зростання трихомонад не давала.
Тому ми рекомендуємо застосовувати середовище Павлової. Спосіб приготування: хлористий натрій - 4,25 г, двозаміщений фосфорнокислий натрій / Na 2 HPO 4 X 2 H 2 O 2, можна і Na 2 HPO 4 X 12 H 2 O 2 - 0,3 г, однозаміщений фосфорнокислий калій / K 2 HPO 4 - 0,23 г, дистильована вода - 500,0 мл. Розчин стерилізують в автоклаві при 1,5 атм протягом 20 хвилин. Перед засіванням матеріалу розчин розливають в пробірки по 9,5 мл, додають О, 5 мл кінської сироватки і петлю стерильного рисового крохмалю.
Як сироватки застосовують нормальну кінську сироватку для приготування поживних середовищ або сироватку кінську суху. Попередньо флакон з нормальною кінської сироваткою розкупорювати і залишає в термостаті на 3-е суток для випаровування консерванту, а суху розчиняють у дистильованій воді.
Культуральним методом на середовищі Павлової ясенні амеби виявлені в незначній числі / 3,74% з усіх позитивних результатів, отриманих іншими протозоологіческімі методами /, тому для виділення їх краще використовувати середу наступного складу: фізіологічний розчин - 1000,0 мл, м'ясо-пептонний бульйон - 20,0 мл, печінковий екстракт -20,0 мл, глюкоза - 2,5 г, Na 2 HPO 4 - 0,45 г, K 2 HPO 4 - 0,45 г, рН = 7,4 - 7,8, До простерилізованою середовищі додають 10,0 -15,0 мл інактивованої кінської сироватки, розливають у пробірки; по 6 - 10,0 мл верб кожну вносять 1-2 петлі стерильного рисового крохмалю.
Амеби розвиваються в лужному середовищі, а трихомонади воліють кислу.
Зростання трихомонад на рідкому поживному середовищі Павлової виявлено у 76,92% серед всіх позитивних випадків. Визначення в культурі цих найпростіших не представляє особливої праці, поскільки в полі зору накопичується від 5 до 30-50 особин. Незначна частина ротових трихомонад має той же вигляд, що і в нативному препараті. Переважна ж число особин округляється, набуває кулясту форму. У цитоплазмі видно заглоченних зерна крохмалю. Викидання джгутиків активне, у деяких великих трихомонад можна побачити рух ундулирующей мембрани у вигляді хвилі, що пробігають оригіналу тіла.
4. ЛЮМІНЕСЦЕНТНІ ПРОТОЗООСКОПІЯ
Враховуючи, що в деяких випадках протозооскопія забарвлених препаратів не дозволяє чітко отдіфференціовать дрібні особини ясенних амеб без фагоцітірованія лейкоцитів, вакуолей, псевдоподий від ротових трихомонад, запропоновано використовувати люмінесцентну протозооскопію.
Принцип методу: приготувань мазок або відбиток обробляють флюоресцирующим речовиною, після чого об'єкт, невидимий в ультрафіолетовому світлі, набуває інший колір.
Обладнання і реактиви:
- Коренева голка з турундой;
- Предметне скло;
-Фіксатор / 10% розчин формаліну /;
- Флюоорохром / акридин помаранчевий 1:10 000 /;
- Люмінесцентний мікроскоп.
Вміст пародонтальних кишень переносять на предметне скло у вигляді відбитка або мазка, висушують, фіксують в10% розчині формаліну протягом 10 хвилин, знову висушують і фарбують розчином акридину помаранчевого протягом 1 хвилини. Мікроскопію виробляють з імерсійним об'єктивом 90.
Вперше морфологічна характеристика ротових найпростіших за допомогою люмінесцентної мікроскопії дана П. С. Фліс / 1976 /.
Ясенні амеби, пофарбовані флюорохромом, добре визначаються. Для них характерно темно-зелене свічення цито ми і більш ясно забарвлене ядро.
Ротові трихомонади теж мають специфічне світіння. Цитоплазма забарвлюється в цегляно-червоний колір, ядро люмінісцує досить яскраво белесовато-оранжевим кольором. Чітко видно аксостіль, джгутики частіше не визначаються.
Лейкоцити, які створюють фон препарату, мають зеленуватий відтінок.
Не завжди ротові найпростіші виявляються відразу усіма методами. Кожен з вищеназваних методів має свої переваги і недоліки.
Протозооскопія нативного препарату в належній мірі є об'єктивним методом, проте його застосування повинно бути безпосередньо після взяття матеріалу і будь-яке зволікання в часі приводить до зниження рухової активності трихомонад, що в подальшому призведе до утруднення диференціації з іншими клітинними елементами.
Пофарбований препарат придатний для виявлення ясенних амеб, але рясний фон у препараті не дозволяє виявити одиничні екземпляри трихомонад. У препараті, приготованому у вигляді мазка, легше знаходити як ясенні амеби, так і трихомонади, але при цьому виникає необхідність перегляду великої площі мазка.
Культуральним методом на середовищі Павлової доцільно виявляти тільки Trichomonas tenax. Недоліком методу є менша частота виявлення найпростіших в порівнянні з мазком. Це пов'язано в більшій частині з технічними похибками: мало матеріалу для дослідження, приміщення матеріалу в не підігріту середу, недотримання режиму інкубації, рН середовища і т.д.
Зазначені недоліки компенсуються тим, що діагностику протоінвазіі здійснюють паралельно усіма методами.
Техніка діагностичних протозоологіческіх досліджень проста, обладнання та реактиви доступні для лабораторій та стоматологічних установ будь-якого рівня. Незважаючи на це виявлення ротових найпростіших вимагає натренованості, терпіння і уваги лаборантів.
Специфічна терапія ПРОТОІНВАЗІІ ПОРОЖНИНИ РОТА
Терапія пародонтиту будується на принципах максимально індивідуалізованого комплексного підходу з урахуванням загального та місцевого статусу хворих. Весь комплекс лікувальних заходів повинен бути спрямований на ліквідацію етіологічних і патогенетичних ланок розвинувся процесу. У хворих на пародонтит з інвазією ротовими трихомонадами серед цих заходів важливе значення набуває вплив на найпростіших у пародонтальних кишенях. З цією метою застосовують специфічні протистоцидний препарати для місцевого та загального лікування.
Для місцевої терапії використовують 1% р-р трихопола, 1% р-р тріхомонаціда, р-р фурациліну 1:5000, 1% р-р мефенаміната натрію, 1,5% р-р метиленового синього, 0,5-1% р-р перманганату калію, 40% р-р гексаметилентетраміну. Вищевказані препарати вводять у пародонтальні кишені у вигляді інсталяцій та зрошень.
При виборі методу введення та експозиції лікарської речовини слід враховувати терміни загибелі трихомонад.
За даними з.а.фліс, І. А. Бенюмовой / 1976 / розчини трихопола, трмхомонаціда, фурациліну в роздавленої краплі культури протистов надають згубний ефект на 30-40 хвилині, іноді на 60-й. Отже, їх раціонально залишати у пародонтальних кишенях під пов'язкою.
Свіжоприготований 1% р-р мефенаміната натрію на 5-18 хвилині знерухомлює трихомонади, а зберігався тривалий час надає ефект на 20-30-й хвилині.
0,5-1% розчин перманганату калію знерухомлює найпростіших на 10-30-й хвилині. Ці речовини доцільно вводити у вигляді інстиляцій на турундах, при цьому необхідна часта заміна на свіжі турунди, так як концентрація ліків знижується внаслідок розбавлення слиною, кров'ю, ексудатом.
Дуже зручно мати в кабінеті навішування з порошком мефенаміната натрію по 0,5 р. З них легко приготувати свіжий 1% розчин / 0,5 г порошку розчинити в 50,0 мл дистильованої води /.
Гексаметілентетрамін / уротропін / за нашими спостереженнями в більшості випадків викликає не тільки знерухомлення, але і розпад трихомонад протягом 1-2-х хвилин. Їм можна зрошувати пародонтальні кишені за допомогою розпилювача стоматологічної установки.
Результати наших досліджень показали, що після впливу на трихомонад 0,02% розчином декаметоксину основна маса особин припиняє рух на 4-7 хвилині, 0,05% розчин хлоргексидину знижує рухову активність найпростіших або припиняє її на 7-10-й хвилині.
Незважаючи на позитивний протистоцидний ефект вказаних препаратів в роздавленої краплі застосування їх в клініці не завжди приносить бажаний результат. Очевидно, це пов'язано з важкодоступністю зубоясенних кишень.
Перед внесенням лікарських речовин слід ретельно видалити зубні відкладення, провести рясне зрошення кишень іншими антисептичними засобами. Це буде сприяти механічному вимиванню найпростіших, мікрофлори, ексудату і таким чином протистоцидний препарати можуть безпосередньо впливати на паразитів.
Чутливість Trichomonas tenax до лікарських засобів має індивідуальні Штамовий коливання. Для з'ясування протистоцидний ефекту призначається ліків ми рекомендуємо проводити визначення чутливості ротових трихомонад у роздавленої краплі.
З цією метою краплю штаму Trichomonas tenax 9 вирощеної на живильному середовищі, поміщають на предметне скло, покривають покривним склом, додають досліджуваний лікарський речовина і досліджують під мікроскопом. Строком загибелі найпростіших вважають той час, коли наступила їх розпад.
Місцева терапія не в усіх випадках призводить до санації пародонтальних кишень від найпростіших. Обов'язковою умовою для отримання позитивного результату є призначення протистоцидний препаратів всередину.
Найбільш широке застосування отримав трихопол / метрон-дазол) Його призначають по 0,25 г 2 рази на день протягом 10 днів або по одній з наступних схем:
1 / 1-й день - 0,5 г 2 рази на добу, 2-й день - 0,25 г 3 рази на добу; 3-4-5-6-й день - 0,25 г 2 рази на добу.
2 / 1-й день і 2-Й день - 0,25 г 4 рази на добу; 3-й і 4-й день - 0,25 г 3 рази на добу; 5-6-7-й день - 0, 25 г 2 рази на добу,
З / по 0,25 г 4 рази на добу протягом 5 днів.
Курсова доза трихопола повинна становити 5,0 р.
Протипоказанням до призначення трихопола є захворювання кровотворних органів, ЦНС, вагітність. Під час прийому препарату не можна вживати алкоголь, оскільки при взаємодії з ним утворюється дисульфірам, який способст яття порушення і розвитку психозу.
Останнім часом у всьому світі реєструється збільшення числа штамів, резистентних до трихополу.
Нітазол / тріхоцід, тріхолавал /. Призначають по 0,1 г 3 рази на добу після їжі протягом 15 днів. Через 7-10 днів курс повторюють.
Тинідазол / фасіжін /. Призначають 4 таблетки по 0,5 г за один прийом під час або після їжі. Протипоказання до призначення такі ж, як і у трихопола.
Макмірор / Ніфурател /. Крім протистоцидний ефекту впливає на змішану бактеріальну флору / стрептококи, стафілококи, кишкова паличка, протей /, грибки {Candida albikans). Активність впливу на трихомонад у 10 разів вище, ніж у метронідазолу. Призначають по 3-6 таблеток / по 200 мг / на день протягом 1-2 тижнів.
Слід підкреслити, що лікування пародонтиту протістоціднимі препаратами проводять обов'язково в комплексі з іншими заходами / консервативними, хірургічними, ортопедичними /. Не усунувши пародонтозогенную ситуацію в порожнині рота, не можна сподіватися на задовільний результат.
Харківський інститут удосконалення лікарів
СХВАЛЕНО
Вченою Радою ХІУЛ протокол № 6 від 21.06.96 р.
ДІАГНОСТИКА і специфічну терапію Інвазія ротові найпростіші У ХВОРИХ ПАРОДОНТИТ
/ Методичні рекомендації /
ББК 56.6 Д44
У методичних рекомендаціях представлені відомості про ап-робірованих методах лабораторної діагностики інвазії ротових найпростіших у хворих на пародонтит, докладно викладена порівняй-кові оцінка цих методів. Дано рекомендації про методи специфічної протистоцидний терапії при захворюваннях пародонту.
Методичні рекомендації призначені для лікарів-стоматологів, лікарів-інтернів, слухачів факультетів удосконалення лікарів, паразитологів, лаборантів. Можуть бути корисні інфекціоністів, оториноларинголога, мікробіологам.
Методичні рекомендації склали: професор В. Ф. Куцевляк; професор В. А. Нікітін; професор Ю. Л. Волянський; професор С. В. Бірюкова; к.м.н. Н. Ф. Дзюбан; асистент Ю. В. Лахтін.
Кафедри терапевтичної стоматології, клінічної мікробіології та імунології Харківського інституту удосконалення лікарів.
Рецензент: професор Г. Ф. Катурова
15ВМ 966-566-013-6
У порожнині рота, зокрема пародонталишх кишенях, у хворих на пародонтит зустрічається два види протистов: Entamoeba gangivalis - десневая амеба і Trichomonas tenax - ротова трихомонада. Вони живуть і в каріозних порожнинах зубів, криптах мигдаликів. Численні дослідження, присвячені цій проблемі, не дозволяють остаточно вирішити питання про роль їх в патологічному процесі.
Присутність ротових протистов в осіб з інтактним пародонтом дають підставу авторам віднести їх не до паразитів, а до комменсаламі. Проте клінічні і лабораторні спостереження показують, що при різних патологічних станах змінюється морфологічна структура ясенних амеб, а при інвазії ротовими трихомонадами перебіг захворювання більш тривалий, затяжний. Особливо важко протікає пародонтит, при цьому спостерігається рясне гнійне виділення з пародонтальних кишень. Крім того, в даних випадках пародонтит погано піддається лікуванню звичайними лікарськими засобами, а призначення специфічної протистоцидний терапії швидко призводить до купіруванню запального процесу.
У пародонтологічній практиці до призначення протистоцидний коштів вдаються досить часто, нерідко наосліп, без лабораторного підтвердження інвазії найпростішими. Тому своєчасна лабораторна діагностика протоінвазіі ротової порожнини і обгрунтоване проведення протистоцидний терапії у хворих на пародонтит набувають актуального значення.
До методів протозоологіческой діагностики інвазії ротових протистов належать такі: протозооскопія нативного препарату, протозооскопія пофарбованого мазка і культуральне дослідження.
1. ПРОТОЗООСКОПІЯ нативного препарату
Принцип методу: взятий ексудат з пародонтального кишені змивають у краплі фізіологічного розчину на предметному склі і переглядають під мікроскопом.
Реактиви та обладнання:
- Стерильна коренева голка з турундой;
- Предметне і покривне скла;
- Фізіологічний розчин або розчин Рінгера-Локка;
- Мікроскоп.
Забір матеріалу здійснюють з пародонтальних кишень. Стерильну кореневу голку з турундой вводять в пародонтальні кишені і повертають навколо своєї осі, потім переносять в краплю фізіологічного розчину, вміщену на предметному склі, змивають в ній вміст з голки, покривають покривним склом і мікроскопують при об. 40, бл. 7.
Фізіологічний розчин повинен бути теплим, оскільки рухова активність трихомонад в холодному розчині знижується або припиняється взагалі, що може привести до негативного результату. Для цього застосовують спеціальні нагрівальні столики. Ми в цих цілях використовуємо як джерело світла невелику побутову лампу, для чого виймаємо дзеркало-відбивач в мікроскопі і вставляємо лампу під конденсор. Інфрачервоне випромінювання лампи нагріває предметне скло з фізіологічним розчином.
Entamoeba gangivalis в нативному препараті виявляються в 100% випадках. Вони округлої форми, дуже повільно пересуваються за рахунок випинання псевдоподий. Псевдоподии з'являються з одного полюса або відразу з декількох у різному напрямку. Вони прозорі, виступають у вигляді язиків з заокругленим кінцем. Поява псевдоподии є головною відмітною ознакою амеб від лейкоцитів, які при запальному процесі в пародонті часом займають все поле зору. При неуважному, швидкому перегляді поля зору за амеби можна прийняти зруйновані лейкоцити, які втрачають чітку круглу форму і ядро виходить за межі оболонки. Якщо псевдоподии прозорі, то центр амеб мутний, можна побачити фагоцитовані ядра лейкоцитів. Розміри їх варіабельні-: з лейкоцит і навіть менше, більше лейкоцита, іноді досягають гігантських розмірів.
Trichomonas tenax в нативному препараті нами виявляються у 35,4% з усіх позитивних знахідок. Вони мають дещо витягнуту форму, схожі на плід груші. Відмінною рисою їх від інших клітинних елементів вмісту пародонтальних кишень є виражена рухова активність. Рух трихомонад енергійне, "пурхають", супроводжується викиданням джгутиків на одному з полюсів. Під час руху тіло найпростіших скорочується і вони то витягуються по осі, то округлюються. Рухова активність їх настільки енергійна, що вони можуть швидко покидати поле зору. У тих випадках, коли нативний препарат готують у великій кількості фізіологічного розчину, крапля виходить товстої і три-хомонади швидко "йдуть" в глибину краплі, що може привести до негативних результатів. Кількість особин у препараті незначне, від 1 до 2-3, тому нативний препарат слід переглядати ретельно.
При вираженому запальному процесі в пародонті з плазма завжди базофільно пофарбована, колір коливається від ніжно-блакитного до насичено-синього. Вона розділена на інтенсивно забарвлену з вакуолями і включеннями ендоплазму і більше просвітлену гомогенну ектоплазму у вигляді вузької смужки по периферії, де ніяких включень і вакуолей не виявляється. За рахунок еектоплазми утворюються вирости або псевдоподії. У ендоплазме є вакуолі, фагоцитовані лейкоцити і бактерії, дуже рідко еритроцити. Розміри амеб різні. Близько 40% примірників великі, перевищують лейкоцити.
У мазку, забарвленому метиленовим синім, чітко проглядається оболонка амеб, ядро темно-синього кольору, цитоплазма світло-синя, вакуолі безбарвні.
Характер ексудату впливає на кількість амеб. При гнійному ексудаті їх число зростає більш ніж в 2 рази в порівнянні з серозним,
Результати, отримані нами, показали, що 63,9% особин фагоцитують лейкоцити. У середньому на одну амебу при серозно ексудаті доводиться по 1,8 фагоцитованими лейкоцитів, при гнійному ексудаті інтенсивність поглинання лейкоцитів зростає до 2,42. Ядра фагоцитованих лейкоцитів фарбуються в інтенсивний фіолетовий колір. Ерітрофаг і бактеріофагів зустрічаються значно рідше.
У 72,58% особин ми виявляли псевдоподии. Зі збільшенням розмірів амеб збільшується частота виявлення псевдоподий. Аналогічна ситуація спостерігалася і з вакуолями в цитоплазмі. Характер ексудату істотно впливає на якісні зміни у структурі найпростіших: при гнійному ексудаті псевдоподии більш виражені, іноді їх багато, вакуолі крупніше.
Виявлення амеб у мазку і відбитку однакова і становить 98,13%. У відбитку Найпростіші скупчуються відразу по кілька екземплярів у полі зору. Так як відбиток займає невелику площу на предметному склі, то цей спосіб приготування препарату має переваги перед мазком, особливо в тих випадках, коли кількість простих невелика. Однак фон препарату, що складається з великого скупчення лейкоцитів, епітеліальних клітин і щедрою мікрофлори, не дозволяє детально вивчати їх морфологію. Цей недолік відсутній у мазку, але при цьому доводиться переглядати велику площу мазка.
Trichomonas tenax в забарвленому препараті мають свою специфічну структуру. У 62,82% вони округлої форми, дещо рідше грушоподібної, веретеноподібної або у вигляді усіченої піраміди. На одному з полюсів є ядро, розташоване ексцентрично. Ядро має вигляд кісточки сливи, подовжене у 56,4% примірників, округле у 37-42% найпростіших. Дуже рідко воно точкове, у формі краплі.
За Романовським-Гімза ядро забарвлюється оксифільні, блідо. Цитоплазма забарвлена базофільно, слабо, має сітчасту структуру, іноді гомогенна. У поодиноких особин в цитоплазмі зустрічаються фагоцитовані бактерії. Поглинання лейкоцитів трихомонадами ми не спостерігали.
Незважаючи на висловлювання деяких авторів про фарбуванні джгутиків і аксостіля фарбою Романовського, ми не зустріли жодного примірника трихомонад, у яких ці органи профарбовувалися.
При фарбуванні метиленовим синім ядро трихомонад інтенсивно забарвлене в синій колір, протоплазма ніжна, сітчаста, світло-синя, вакуолі безбарвні.
Як і ясенні амеби трихомонади мають варіабельні розміри. Близько 40% примірників наближаються до розмірів лейкоцитів у препараті, інші або значно менше лейкоцитів, або дещо перевищують їх.
З усіх виявлених випадків трихомонадной інвазії у відбитку протистов виявляли в 50,77%, в мазку - 89,23%, Так як кількість простих цього виду в препараті становить від 1-3 до 15-20, то при їх невеликому числі рясний фон у відбитку не дозволяє чітко диференціювати протистов. У мазку ж всі клітинні елементи розрізнені, відокремлені один від одного, поле зору добре проглядається, тому навіть одиничні екземпляри легко ідентифікуються. Але для цього необхідно переглядати весь препарат, їх пошук представляє певні труднощі.
3. Культуральні ДОСЛІДЖЕННЯ
П рінціп методу: вміст пародонтальних кишень засівають в живильне середовище і після інкубації мікроскопують роздавлену краплю.
Реактиви та обладнання:
- Стерильна коренева голка з турундой;
- Предметне і покривне скла;
- Пробірки;
- Капіляр або піпетка;
- Живильне середовище;
- Термостат;
- Мікроскоп.
Забір вмісту пародонтальних кишень виробляють аналогічно попереднім методам, однак найбільш прийнятним є забір стерильним стоматологічним екскаватором № 2 з глибини кишені. Вміст змивають у рідку сприятливе
середовище, яке потім інкубують в термостаті при Т - 37 ° С.
Культура розвивається протягом 3-6 діб. Після закінчення терміну інкубації з дна пробірки капіляром або піпеткою беруть
осад, краплю поміщають на предметне скло, покривають покривним і мікроскопують з об. 40, бл. 7.
Застосовується багато поживних середовищ, але основними інгрідієнтами їх є фізіологічний розчин, сироватка і вуглеводи.
Рекомендують використовувати просту сироваткову середу. Вона проста в приготуванні і дає хороший зростання трихомонад. Для її приготування беруть 9 частин стерильного фізіологічного розчину, додають 1 частину кінської або бичачої сироватки та 1 петлю стерильного рисового крохмалю. Середовище розливають в стерильні пробірки по 5-10 мл.
Наш досвід з культурал'ной діагностиці ротових найпростіших показав, що проста сироваткова середовище не завжди дає позитивні результати. Очевидно, це пов'язано з регіональними фізико-хімічними характеристиками води, з якої готують фізіологічний розчин. Фізіологічний розчин, приготовлений аптекою, у нас завжди мав рН 5,1 і живильне середовище на такому розчині без додавання буферних солей зростання трихомонад не давала.
Тому ми рекомендуємо застосовувати середовище Павлової. Спосіб приготування: хлористий натрій - 4,25 г, двозаміщений фосфорнокислий натрій / Na 2 HPO 4 X 2 H 2 O 2, можна і Na 2 HPO 4 X 12 H 2 O 2 - 0,3 г, однозаміщений фосфорнокислий калій / K 2 HPO 4 - 0,23 г, дистильована вода - 500,0 мл. Розчин стерилізують в автоклаві при 1,5 атм протягом 20 хвилин. Перед засіванням матеріалу розчин розливають в пробірки по 9,5 мл, додають О, 5 мл кінської сироватки і петлю стерильного рисового крохмалю.
Як сироватки застосовують нормальну кінську сироватку для приготування поживних середовищ або сироватку кінську суху. Попередньо флакон з нормальною кінської сироваткою розкупорювати і залишає в термостаті на 3-е суток для випаровування консерванту, а суху розчиняють у дистильованій воді.
Культуральним методом на середовищі Павлової ясенні амеби виявлені в незначній числі / 3,74% з усіх позитивних результатів, отриманих іншими протозоологіческімі методами /, тому для виділення їх краще використовувати середу наступного складу: фізіологічний розчин - 1000,0 мл, м'ясо-пептонний бульйон - 20,0 мл, печінковий екстракт -20,0 мл, глюкоза - 2,5 г, Na 2 HPO 4 - 0,45 г, K 2 HPO 4 - 0,45 г, рН = 7,4 - 7,8, До простерилізованою середовищі додають 10,0 -15,0 мл інактивованої кінської сироватки, розливають у пробірки; по 6 - 10,0 мл верб кожну вносять 1-2 петлі стерильного рисового крохмалю.
Амеби розвиваються в лужному середовищі, а трихомонади воліють кислу.
Зростання трихомонад на рідкому поживному середовищі Павлової виявлено у 76,92% серед всіх позитивних випадків. Визначення в культурі цих найпростіших не представляє особливої праці, поскільки в полі зору накопичується від 5 до 30-50 особин. Незначна частина ротових трихомонад має той же вигляд, що і в нативному препараті. Переважна ж число особин округляється, набуває кулясту форму. У цитоплазмі видно заглоченних зерна крохмалю. Викидання джгутиків активне, у деяких великих трихомонад можна побачити рух ундулирующей мембрани у вигляді хвилі, що пробігають оригіналу тіла.
4. ЛЮМІНЕСЦЕНТНІ ПРОТОЗООСКОПІЯ
Враховуючи, що в деяких випадках протозооскопія забарвлених препаратів не дозволяє чітко отдіфференціовать дрібні особини ясенних амеб без фагоцітірованія лейкоцитів, вакуолей, псевдоподий від ротових трихомонад, запропоновано використовувати люмінесцентну протозооскопію.
Принцип методу: приготувань мазок або відбиток обробляють флюоресцирующим речовиною, після чого об'єкт, невидимий в ультрафіолетовому світлі, набуває інший колір.
Обладнання і реактиви:
- Коренева голка з турундой;
- Предметне скло;
-Фіксатор / 10% розчин формаліну /;
- Флюоорохром / акридин помаранчевий 1:10 000 /;
- Люмінесцентний мікроскоп.
Вміст пародонтальних кишень переносять на предметне скло у вигляді відбитка або мазка, висушують, фіксують в10% розчині формаліну протягом 10 хвилин, знову висушують і фарбують розчином акридину помаранчевого протягом 1 хвилини. Мікроскопію виробляють з імерсійним об'єктивом 90.
Вперше морфологічна характеристика ротових найпростіших за допомогою люмінесцентної мікроскопії дана П. С. Фліс / 1976 /.
Ясенні амеби, пофарбовані флюорохромом, добре визначаються. Для них характерно темно-зелене свічення цито ми і більш ясно забарвлене ядро.
Ротові трихомонади теж мають специфічне світіння. Цитоплазма забарвлюється в цегляно-червоний колір, ядро люмінісцує досить яскраво белесовато-оранжевим кольором. Чітко видно аксостіль, джгутики частіше не визначаються.
Лейкоцити, які створюють фон препарату, мають зеленуватий відтінок.
Не завжди ротові найпростіші виявляються відразу усіма методами. Кожен з вищеназваних методів має свої переваги і недоліки.
Протозооскопія нативного препарату в належній мірі є об'єктивним методом, проте його застосування повинно бути безпосередньо після взяття матеріалу і будь-яке зволікання в часі приводить до зниження рухової активності трихомонад, що в подальшому призведе до утруднення диференціації з іншими клітинними елементами.
Пофарбований препарат придатний для виявлення ясенних амеб, але рясний фон у препараті не дозволяє виявити одиничні екземпляри трихомонад. У препараті, приготованому у вигляді мазка, легше знаходити як ясенні амеби, так і трихомонади, але при цьому виникає необхідність перегляду великої площі мазка.
Культуральним методом на середовищі Павлової доцільно виявляти тільки Trichomonas tenax. Недоліком методу є менша частота виявлення найпростіших в порівнянні з мазком. Це пов'язано в більшій частині з технічними похибками: мало матеріалу для дослідження, приміщення матеріалу в не підігріту середу, недотримання режиму інкубації, рН середовища і т.д.
Зазначені недоліки компенсуються тим, що діагностику протоінвазіі здійснюють паралельно усіма методами.
Техніка діагностичних протозоологіческіх досліджень проста, обладнання та реактиви доступні для лабораторій та стоматологічних установ будь-якого рівня. Незважаючи на це виявлення ротових найпростіших вимагає натренованості, терпіння і уваги лаборантів.
Специфічна терапія ПРОТОІНВАЗІІ ПОРОЖНИНИ РОТА
Терапія пародонтиту будується на принципах максимально індивідуалізованого комплексного підходу з урахуванням загального та місцевого статусу хворих. Весь комплекс лікувальних заходів повинен бути спрямований на ліквідацію етіологічних і патогенетичних ланок розвинувся процесу. У хворих на пародонтит з інвазією ротовими трихомонадами серед цих заходів важливе значення набуває вплив на найпростіших у пародонтальних кишенях. З цією метою застосовують специфічні протистоцидний препарати для місцевого та загального лікування.
Для місцевої терапії використовують 1% р-р трихопола, 1% р-р тріхомонаціда, р-р фурациліну 1:5000, 1% р-р мефенаміната натрію, 1,5% р-р метиленового синього, 0,5-1% р-р перманганату калію, 40% р-р гексаметилентетраміну. Вищевказані препарати вводять у пародонтальні кишені у вигляді інсталяцій та зрошень.
При виборі методу введення та експозиції лікарської речовини слід враховувати терміни загибелі трихомонад.
За даними з.а.фліс, І. А. Бенюмовой / 1976 / розчини трихопола, трмхомонаціда, фурациліну в роздавленої краплі культури протистов надають згубний ефект на 30-40 хвилині, іноді на 60-й. Отже, їх раціонально залишати у пародонтальних кишенях під пов'язкою.
Свіжоприготований 1% р-р мефенаміната натрію на 5-18 хвилині знерухомлює трихомонади, а зберігався тривалий час надає ефект на 20-30-й хвилині.
0,5-1% розчин перманганату калію знерухомлює найпростіших на 10-30-й хвилині. Ці речовини доцільно вводити у вигляді інстиляцій на турундах, при цьому необхідна часта заміна на свіжі турунди, так як концентрація ліків знижується внаслідок розбавлення слиною, кров'ю, ексудатом.
Дуже зручно мати в кабінеті навішування з порошком мефенаміната натрію по 0,5 р. З них легко приготувати свіжий 1% розчин / 0,5 г порошку розчинити в 50,0 мл дистильованої води /.
Гексаметілентетрамін / уротропін / за нашими спостереженнями в більшості випадків викликає не тільки знерухомлення, але і розпад трихомонад протягом 1-2-х хвилин. Їм можна зрошувати пародонтальні кишені за допомогою розпилювача стоматологічної установки.
Результати наших досліджень показали, що після впливу на трихомонад 0,02% розчином декаметоксину основна маса особин припиняє рух на 4-7 хвилині, 0,05% розчин хлоргексидину знижує рухову активність найпростіших або припиняє її на 7-10-й хвилині.
Незважаючи на позитивний протистоцидний ефект вказаних препаратів в роздавленої краплі застосування їх в клініці не завжди приносить бажаний результат. Очевидно, це пов'язано з важкодоступністю зубоясенних кишень.
Перед внесенням лікарських речовин слід ретельно видалити зубні відкладення, провести рясне зрошення кишень іншими антисептичними засобами. Це буде сприяти механічному вимиванню найпростіших, мікрофлори, ексудату і таким чином протистоцидний препарати можуть безпосередньо впливати на паразитів.
Чутливість Trichomonas tenax до лікарських засобів має індивідуальні Штамовий коливання. Для з'ясування протистоцидний ефекту призначається ліків ми рекомендуємо проводити визначення чутливості ротових трихомонад у роздавленої краплі.
З цією метою краплю штаму Trichomonas tenax 9 вирощеної на живильному середовищі, поміщають на предметне скло, покривають покривним склом, додають досліджуваний лікарський речовина і досліджують під мікроскопом. Строком загибелі найпростіших вважають той час, коли наступила їх розпад.
Місцева терапія не в усіх випадках призводить до санації пародонтальних кишень від найпростіших. Обов'язковою умовою для отримання позитивного результату є призначення протистоцидний препаратів всередину.
Найбільш широке застосування отримав трихопол / метрон-дазол) Його призначають по 0,25 г 2 рази на день протягом 10 днів або по одній з наступних схем:
1 / 1-й день - 0,5 г 2 рази на добу, 2-й день - 0,25 г 3 рази на добу; 3-4-5-6-й день - 0,25 г 2 рази на добу.
2 / 1-й день і 2-Й день - 0,25 г 4 рази на добу; 3-й і 4-й день - 0,25 г 3 рази на добу; 5-6-7-й день - 0, 25 г 2 рази на добу,
З / по 0,25 г 4 рази на добу протягом 5 днів.
Курсова доза трихопола повинна становити 5,0 р.
Протипоказанням до призначення трихопола є захворювання кровотворних органів, ЦНС, вагітність. Під час прийому препарату не можна вживати алкоголь, оскільки при взаємодії з ним утворюється дисульфірам, який способст яття порушення і розвитку психозу.
Останнім часом у всьому світі реєструється збільшення числа штамів, резистентних до трихополу.
Нітазол / тріхоцід, тріхолавал /. Призначають по 0,1 г 3 рази на добу після їжі протягом 15 днів. Через 7-10 днів курс повторюють.
Тинідазол / фасіжін /. Призначають 4 таблетки по 0,5 г за один прийом під час або після їжі. Протипоказання до призначення такі ж, як і у трихопола.
Макмірор / Ніфурател /. Крім протистоцидний ефекту впливає на змішану бактеріальну флору / стрептококи, стафілококи, кишкова паличка, протей /, грибки {Candida albikans). Активність впливу на трихомонад у 10 разів вище, ніж у метронідазолу. Призначають по 3-6 таблеток / по 200 мг / на день протягом 1-2 тижнів.
Слід підкреслити, що лікування пародонтиту протістоціднимі препаратами проводять обов'язково в комплексі з іншими заходами / консервативними, хірургічними, ортопедичними /. Не усунувши пародонтозогенную ситуацію в порожнині рота, не можна сподіватися на задовільний результат.