В онкології сторінка 4

водою. Пористі поверхні обробляють спеціальними мийними засо- бами, які містять активні речовини, здатні зв'язувати і знешкоджу- вати радіоактивні речовини, переводячи їх у розчинний або колоїд- ний стан. ?????? ???????????? ?????????? ??????
Хіміотерапія злоякісних пухлин передбачає застосування лікарських засобів синтетичного чи природного походження з ме- тою стійкого незворотного припинення розмноження злоякісних клітин. Протипухлинні препарати називаються цитостатиками. Най- чутливішими до дії цитостатиків є клітини, які перебувають у фазі
мітозу.
Класифікація цитостатиків:
I. Алкілувальні препарати (циклофосфамід, тіофосфамід, дегранол,
сарколізин, бензотеф). Завдяки наявності SH
2
-групи, вони всту- пають у взаємодію з нуклеїновими кислотами клітини – реак- цію алкілування, що призводить до порушення обміну і заги- белі клітини.
II. Антиметаболіти (метотрексат, 5-фторурацил, фторафур, 6-меркап- топурин тощо. Селективно гальмують утворення ДНК у S-фазі,
що зумовлює припинення поділу клітини і її загибель.
IІІ. Антибіотики (адріаміцин, блеоміцин, дактиноміцин D, мітоміцин
С, епірубіцин та ін.). Вони викликають порушення синтезу ДНК
і РНК.
ІV. Препарати рослинного походження (вінкристин, вінбластин, ето- позид, колхамін) – мітотичні отруйні речовини, які блокують фазу мітозу клітин.
V. Інші протипухлинні препарати а) ферменти (L-аспарагіназа);
б) тріазени (дакарбазин);
в) похідні сечовини (ломустин, гідроксисечовина);
г) комплексні сполуки платини (цисплатин, карбоплатин, плати- діам);
д) похідні метилгідразину (прокарбазин).

35
Використання протипухлинних хіміопрепаратів супрово- джується розвитком негативних побічних реакцій і ускладнень.
Розрізняють 5 ступенів важкості (інтенсивності) побічної дії хіміо- препаратів:
• Ступінь 0 – нема змін самопочуття хворого і лабораторних показників.
• Ступінь 1 – незначні зміни, які не впливають на загальну ак- тивність хворого незначні зміни лабораторних показників, які
не потребують корекції.
• Ступінь 2 – помірні зміни, які негативно впливають на активність та життєдіяльність хворого, викликають помітні зміни лабора- торних показників, що потребують корекції.
• Ступінь 3 – значні порушення, які потребують активного симптоматичного лікування, тимчасового припинення або відміни хіміотерапії.
• Ступінь 4 – важкий стан хворого, загрозливий для життя, що потребує термінової відміни хіміотерапії та проведення інтен- сивного симптоматичного лікування.
Переваги і недоліки хіміотерапії
Переваги:
• Дія хіміопрепаратів поширюється навесь організм.
• Хіміопрепарати діють на невиявлені, "приховані" злоякісні кліти- ни (це одне із завдань додаткової хіміотерапії).
• Можливість проведення хіміотерапії в амбулаторних умовах.
Недоліки:
• Вузький спектр терапевтичної дії (лише пошкоджуючий вплив).
• Низька доза цитостатиків не лише зменшує ефективність дії, але й може викликати посилений ріст пухлини.
• Передозування хіміопрепаратів у більшості випадків призводить до виникнення негативних побічних ефектів і ускладнень і, таким чином, несприятливо впливає на загальний стан хворого й тривалість життя.
• Недостатня вибірковість дії цитостатиків, в результаті якої по- шкоджуються здорові тканини організму.
• Відносно низький рівень антибластичної дії хіміопрепаратів.
• Хіміотерапію можуть проводити лише лікарі, які пройшли спеці- альну підготовку.

36
Показання і протипоказання до проведення
хіміотерапії
Показання:
• Дисемінований, первиннонеоперабельний або резистентний до опромінення рак Швидко прогресуючі, низькодиференційовані пухлини.
• Ураження деяких внутрішніх органів і тканин (злоякісні лімфо- ми, дрібноклітинний рак легенів, метастази в плевру, очеревину,
скелет тощо).
Протипоказання:
• Похилий і старечий вік.
• Важкий загальний стан і супровідні захворювання, передусім
інфекційні (високий ризик проведення цитостатичної терапії).
• Психічні хвороби.
• Психічна лабільність, негативізм до проведення хіміотерапії.
Рекомендації ВООЗ і Міжнародного протиракового
союзу для обліку токсичності хіміопрепаратів
???????
?????? ?
???????????
??????? 0 ??????? 1 ??????? 2 ??????? 3 ??????? 4
?????????????
??????????,
?/?
?110 95-109 80-94 65-79 <65
?????????,
10 9
1/?
?4,0 3,0-3,9 2,0-2,9 1,0-1,9 <1,0
???????????,
10 9
1/?
?2,0 1,5-1,9 1,0-1,4 0,5-0,9 <0,5
??????????,
10 9
1/?
>100 75-99 50-74 25-49 <25
?????????-
?????
?????
???????
????????,
??
????????
?????????
??????,
????????
?????????-
?? ????? ??
4 ????? ??
100 ??
?????????
???????????
????? ??????
4 ????? ??
500 ??

38
Неоад'ювантна хіміотерапія
Це така хіміотерапія, яку проводять у передопераційному пе- ріоді і спрямована на досягнення операбельності первиннонеопе- рабельної пухлини (зменшення розмірів пухлини і регіонарних метастазів). Неоад'ювантна хіміотерапія передбачає підвищення ефективності оперативного втручання. Вона може бути як сис-
???????
??????????
???? ???
????????? Ч N
a
Ч N
a
Ч N
a
Ч N
a
Ч N
a
???????????,
?/?
????? <3 3-10 >10
????????-
???
???????
?????????
?????
????????-
?????
????????-
?????
????????-
????? +
???????
??????????-
?? ????????
????????
??????????? ?????????
<38
°? 38-40
°? >40
°?
??????????
??????????
? ? ????????
???????????
?? ?????
(??????)
?????????
?????
????????
??? ??????
??????-
?????, ??
?? ?????-
??? ????-
?????
??????-
?????, ??
????????
?????????
????????-
?????? ???
??????
?????
???????
?????
????????,
????????,
?????????
???????
????????,
?????????
???
???????
???????
??? ????
????????
?????????
???????
???????
????????
????????
?????, ???
????????
????????
?????
??????????
????????
????????
?????
????????
????????-
?? ???????
?????
??????
Примітка: N
a
–
верхня межа нормальних показників.

темною, так і регіонарною (цитостатики вводять через катетер безпосередньо в артерію, що кровопостачає орган. В останньому варіанті значно підвищується концентрація хіміопрепарату в пух- лині і зменшується його токсичний вплив на життєво важливі
органи (печінка, нирки, легені, серце).
Ад'ювантна хіміотерапія
Термін ад'ювантна (додаткова) хіміотерапія передбачає про- ведення “профілактичного” системного лікування цитостатиками безпосередньо у післяопераційному періоді при пухлинних проце- сах без явних ознак гематогенного метастазування. Метою ад'ю- вантної хіміотерапії є знищення ймовірних мікрометастазів, які існу- ючими методами діагностики не виявляються, і в такий спосіб по- передження генералізації пухлинного процесу або ж розвитку локального рецидиву. Особливо доцільним є проведення ад'ювант- ної хіміотерапії при наступних злоякісних пухлинах:
• тератома яєчка;
• пухлина Вільмса;
• нейробластома;
• рак молочної залози.
Ускладнення хіміотерапії
• Депресія кісткового мозку (мієлодепресія викликана цитоста- тиками. Всі цитостатики, за винятком винкристину, блеоміцину та L-аспарагінази, мають мієлодепресивну дію – найчастіше і
найнебезпечніше ускладнення хіміотерапії. У той час як анемія розвивається повільно, лейкоцитопенія (гранулоцитопенія) і тром- боцитопенія настають досить швидко, призводячи до важких ускладнень. Великий ризик розвитку інфекційних ускладнень при зменшенні кількості гранулоцитів до рівня 1500 1/мм
3
Кровотечі (петехії та екхімози на шкірі, дифузні кровотечі із слизових оболонок шлунково-кишкового тракту, із паренхіми ни- рок і сечовивідних шляхів, легеневі і внутрішньомозкові крово- течі) виникають внаслідок зменшення числа тромбоцитів до
30000/мм
3
. Слід враховувати, що найнижчі показники тромбо- цитів і лейкоцитів спостерігаються на й день лікування і
нормалізуються через 4 тижні. При сповільненій мієлосупресії
(наприклад, при лікуванні мелфаланом) пік тромбоцитопенії спо-

40
стерігається під кінець 2-3 тижня, а нормалізація показників через 4-6 тижнів. При лікуванні препаратами нітрозосечовини
(ломустин, кармустин), мітоміцином С цитопенія розвивається через 3-4 тижні, а відновлення кількості лейкоцитів і тромбо- цитів – через 6-7 тижнів.
Увага!
Під час проведення хіміотерапії необхідний частий (кожні
2-3 дні) лабораторний контроль за станом білої крові. Обо- в'язковий аналіз крові перед початком хіміотерапії. Якщо після попереднього циклу хіміотерапії картина крові пов- ністю не нормалізується, то дози цитостатиків в наступно- му циклі можуть бути зменшеними. Нерідко призначають підтримувальну терапію або ж проведення хіміотерапії пе- реносять на пізніший строк.
При виникненні лейкопенії і тромбоцитопенії призначають глюкокортикоїди (преднізолон по 15-25 мг/д), стимулятори лей- копоезу (лейкоген, пентоксил, нуклеїнад натрію) і тромбоцито- поезу (батілол, дицинон, серотоніну адипінат), препарати, які поси- люють згортання крові (вікасол, хлористий кальцій, амінокапроно- ва кислота, аскорбінова кислота. Із замінною метою застосовують трансфузії лейкоцитарної і тромбоцитарної маси. Для попередження розвитку вторинних інфекційних ускладнень призначають анти- біотики широкого спектру дії. Для профілактики інфікування об- межують контакти з відвідувачами та іншими пацієнтами. Особливою ефективністю при корекції мієлодепресії відзначаються ге- мопоетичні фактори.
Лікування гемопоетичними факторами
Препарати, що належать до даної групи, називаються цитокі- нами. Це гормоноподібні поліпептиди, спроможні активізувати ріст
і диференціацію стовбурових клітин кісткового мозку. Застосову- ються для лікування і профілактики мієлосупресії.
Еритропоетин регулює проліферацію і диференціацію клітин- попередників еритроцитів, впливаючи на мієлоїдний паросток кістко- вого мозку.
G-CSF (фактор, який стимулює колонію гранулоцитів) впли- ває переважно на нейтрофільні гранулоцити.

41
GМ-CSF-лейкомакс – фактор, який стимулює колонію грану- лоцитів і макрофагів.
Обидва фактори значно скорочують тривалість гранулоцито- пенії, викликаної хіміотерапією. G-CSF діє швидко, збільшуючи кількість лейкоцитів у крові. Лейкомакс починає діяти через добу.
Лікування цитокінами значно зменшує ризик виникнення інфекцій- них ускладнень.
• Підвищення температури тіла. Трапляється порівняно рідко,
переважно при застосуванні блеоміцину, кармустину, вінкристи- ну, L-аспарагінази. Рекомендують зменшення дози хіміопрепарату на 5 %, призначення антипіретиків (парацетамол Алопеція (випадання волосся) найчастіше спостерігається після застосування адріаміцину, циклофосфану, метотрексату,
фторурацилу. Алопеція, викликана хіміотерапією, є додатко- вою психоорганічною травмою, особливо для жінок. Одним із заходів, що зменшує інтенсивність випадання волосся, є змен- шення кровопостачання шкіри голови шляхом її охолодження за допомогою спеціального шолома. Охолоджувальний шо- лом накладають за 15 хв до внутрішньовенного введення ци- тостатиків і знімають через 2-3 год після проведення хіміоте- рапії.
• Ураження шкіри спостерігають при застосуванні блеоміцину
і фторурацилу, в поодиноких випадках – при лікуванні цикло- фосфамідом і прокарбазином. Шкіра стає сухою, потовщеною і
болючою. Некрози шкіри настають внаслідок потрапляння ци- тостатиків у прилеглі до вени тканини (паравенозне введення цитостатиків). Особливо небезпечним є паравенозне введення кармустину, вінбластину, вінкристину, мітоміцину С, актиноміци- ну D, доксорубіцину.
• Стоматит і езофагіт спостерігають при застосуванні метот- рексату, адріобластину, фармарубіцину, блеоміцину, 5-фторураци- лу. Ситуація погіршується після приєднання інфекційних уск- ладнень, особливо на фоні одночасного проведення променевої
терапії ЛОР-органів. Продовження хіміотерапії можливе після повного загоєння уражень і припинення запального процесу. З
лікувальною метою застосовують полоскання ротової порож-

42
нини антисептиками, змазування слизової оболонки метацило- вою, преднізолоновою мазями Діарея при лікуванні хіміопрепаратами розвивається пошко- дження епітелію слизової оболонки тонкої і товстої кишок і, як результат, порушення водно-електролітного балансу. Діарея спо- стерігається частіше після застосування антиметаболітів (фто- рурацил, метотрексат). Це ускладнення вимагає припинення хіміо- терапії і призначення дієти (слизові відвари), антигістамінних засобів, полівітамінів, введення плазми, альбуміну.
• Гепатотоксичну дію мають цисплатин, карбоплатин, цикло- фосфамід, метотрексат, 6-меркаптопурин, L-аспаргіназа. При по- казниках білірубіну 20 – 30 мкмоль/л необхідно зменшити дозу препарату на 5 %, при 30-40 мкмоль/л – на 25 %. Одночас- но призначають гепатопротектори, полівітаміни.
• Кардіотоксична дія. Адріаміцин при збільшенні загальної дози до 550 мг/м
2
може спричинити серцеву недостатність. Цикло- фосфамід – кардіотоксичну дію при використанні великих доза також посилює токсичність адріаміцину (доксорубіцину). 5-фто- рурацил інколи викликає напади стенокардії. В групу ризику входять хворі похилого віку. Призначають ЕКГ, консультацію кардіолога.
• Нефротоксичність. Застосування цисплатину може виклика- ти незворотне ураження нирок, тому необхідне визначення клірен- су креатиніну і його рівень в крові перед початком лікування.
Під час проведення лікування цисплатином потрібна гіпергідра- тація з наступним форсованим діурезом (4-6 літрів на добу), а також введення содових розчинів (рН>7,4). Заборонено одно- часне призначення інших нефротоксичних препаратів (гентамі- цин, цефалоспорини тощо). Деяку нефротоксичність мають кар- мустин, ломустин, L-аспаргіназа).
• Геморагічний цистит може розвинутись після високих доз циклофосфаміду (>500 мг/м
2
). Профілактичне призначення уро- септиків, введення великої кількості рідини (до 2-3 літрів) змен- шують його прояви Нейротоксичність. Вінкристин володіє сильною нейротоксич- ною дією. Максимально дозволена доза – 2 мг внутрішньовен- но. Настає зниження сухожильних рефлексів, потім – порушен

43
ня чутливості і моторики. Нейросимптоматика триває протягом кількох місяців і нерідко стає хронічною. Прокарбазин може викликати порушення свідомості, депресію, парестезію, біль ум язах. Категорично забороняють вживання алкоголю і седа- тивних препаратів. При застосуванні фторурацилу інколи спос- терігають мозочкові розлади (атаксія, запаморочення). Добова доза неповинна перевищувати 1,5 г. Цисплатин в деяких випад- ках викликає порушення слуху, пов'язане з ураженням внутріш- нього вуха, периферійних нервів, судоми.
Заходи безпеки при роботі з цитостатичними
препаратами та методи лікування місцевих ускладнень
До роботи з цитостатичними препаратами залучають високо- кваліфікованих, досвідчених медичних сестер, які пройшли спеці- альний інструктаж. Вони повинні бути обізнані з місцевими уск- ладненнями, які можуть розвинутись при застосуванні цитоста- тиків, і вжити необхідних заходів для їх профілактики і лікування.
Медична сестра повинна працювати в гумових рукавичках, мар- левій масці, змінному халаті. Перед введенням цитостатика слід уваж- но ознайомитись з інструкцією його застосування. Порошкоподібні
препарати розчиняють водою для ін'єкцій або 0,9 % розчином хлориду натрію. Розчин готують ex temporae і відразу ж вводять.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 19

скачати