В онкології сторінка 7

65
біопсії неодмінно призведе до активного метастазування.
Цитологічне дослідження можливе лише за наявності
виразкової поверхні (контактна цитологія). Вірогідні дані
можна одержати при гісто- логічному дослідженні пух- лини, висіченої електроножем у межах здорових тканин на відстані не менше 3 см.
Лікування.
Вибір методу лікування залежить від ступеня поширення процесу та його локалізації. Основним методом ліку- вання є хірургічний. Висічення (електровисічення) пухлини про- водять у широких межах, відступаючи від її країв на 3-4 см, на всю товщу шкіри, підшкірної основи і фасції. При підозрі на на- явність метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах або з профі- лактичною метою водночас з висіченням первинного вогнища про- водять лімфаденектомію.
Передопераційну променеву терапію застосовують при швид- кому рості меланоми, появі виразки, запалення, сателітів. Застосу- вання цитостатиків (дакарбазин, ломустин, кармустин, цисплатин)
як додаткового методу лікування призводить у 15 % випадків до отримання ремісії.
Імунотерапія інтерфероном у 10-30 % випадків дозволяє ста- білізувати процес поширення меланоми.
Контрольні обстеження слід проводити кожні 3-6 міс. або при появі скарг: рентгенографія грудної клітки, УЗД черевної по- рожнини, при необхідності – комп’ютерна томографія.
Особливості догляду.
Під час лімфаденектомії шкірно-жи- рові клапті відсепаровуються на значній площі. Для ефективної
евакуації ранового ексудату і лімфи та кращої фіксації цих клаптів до прилеглих тканин застосовують активне дренування рани. Дог- ляд за раною полягає у своєчасному промиванні резервуара сис- теми відсмоктування. Для цього необхідно спеціальним затиска- чем, що входить до набору для дренування, або затискачем Кохера,
перетиснути дренажну трубку поблизу резервуара. Резервуар
Рис. 9. Дерматоскоп.

66
від’єднують від системи, звільняють від виділень, промивають роз- чином антисептиків (фурацилін, хлорамін, пергідроль) і в стиснутому вигляді знов під’єднують до дренажної трубки. Знявши затис- кач з трубки, слід переконатись у герметичності системи.
Про появу кровотечі з рани свідчать наповнення дренажного резервуара кров’ю, відсутність фіксації шкірно-жирових клаптів до підлеглих тканин. Хворі скаржаться на загальну слабість, запа- морочення.Шкіра бліда, вкрита холодним потом, збільшується частота пульсу і знижується артеріальний тиск. Про кровотечу слід негайно повідомити лікаря. Пацієнта необхідно покласти в ліжко,
до рани прикласти холод і туго зафіксувати бинтом. Застосування кровоспинних засобів диву розділі ІІІ “Тромбози і кровотечі”.
Глава 12. Пухлини м’яких тканин і кісток
Етіологія
. Причини виникнення пухлин м’яких тканин і
кісток вивчені недостатньо. У деяких випадках етіологічну роль відіграє попередня травма. До найвірогідніших і найвагоміших фак- торів ризику відносять вплив хімічних канцерогенів та радіації.
Всі пухлини поділяють на доброякісні і злоякісні. Крім того, в основі класифікації пухлин м’яких тканин і кісток лежить морфо- логічний принцип – поділ пухлин за вихідними тканинами, з яких вони розвиваються (нейрогенні, мезенхімального походження,
змішані тощо).
Найпоширенішою є група мезенхімальних пухлин, які ви- никають із сполучної, м’язової, жирової, хрящової, кісткової, лімфоїд- ної тканин і судин. До них належать доброякісні пухлини: фібро- ми, міоми, ліпоми, хондроми, остеоми, остеобластокластоми, лімфан- гіоми, гемангіоми, а також їх злоякісні аналоги фібросаркоми,
міосаркоми, ліпосаркоми, хондросаркоми, остеосаркоми, злоякісна синовіома, лімфосаркоми, ангіосаркоми тощо.
До нейрогенних пухлин належать доброякісні пухлини: невринома, нейрофіброма, гангліома, феохромоцитома, хемодектома.
Групу злоякісних пухлин об’єднує термін нейрогенні саркоми (сим- патикобластома, нейрофібросаркома, гангліонейробластома, злоякісна хемодектома, хордома тощо).

68
Групування за стадіями
Стадія І
G
1
,G
2
Т
1
,Т
2
N
0
M
0
Стадія ІІ
G
3
,G
4
Т
1
,Т
2
N
0
М
0
Стадія ІІІ
не визначається
Стадія ІV
будь-яке G будь-яке Т
N
1
М
0
будь-яке G будь-яке Т будь-яке N
М
1
Групування за стадіями
Стадія І
G
1
,G
2
Т
1
,Т
2а
N
0
M
0
Стадія ІІА
G
1
,G
2
Т
2б
N
0
М
0
Стадія ІІВ
G
3
,G
4
Т
1
N
0
M
0
Стадія ІІC
G
3
,G
4
Т
2a
N
0
M
0
Стадія ІІI
G
3
,G
4
Т
2б
N
0
M
0
Стадія ІV
будь-яке G будь-яке Т
N
1
М
0
будь-яке G
будь-яке Т будь-яке М – ???????? ??????? ?? ????????????
?
1
– ???????
? 5 ?? ? ??????????? ??????
?
1?
– ?????????? ???????
?
1?
– ??????? ???????
?
2
– ??????? > 5 ?? ? ??????????? ??????
?
2?
– ?????????? ???????
?
2?
– ??????? ???????
N
?
– ?? ?????? ????? ??? ?????? ??????????? ??????????? ??????
N
0
– ????? ????? ???????? ??????????? ??????????? ??????
N
1
– ?????? ????????? ? ??????????? ??????????? ??????
?
?
– ?? ?????? ????? ??? ?????????? ?????????? ??????????
?
0
– ????????? ????????? ????????
?
1
– ?????? ????????? ?????????
G
1
– ??????? ??????? ?????????????
G
2
– ???????? ??????? ?????????????
G
3
– ??????? ??????? ?????????????
G
4
– ????????????????? ???????
????????: ?????????? ??????? ????????? ???????? ??? ???????????
???????, ??????? – ?????????? ?????????? ?????? ??? ??????????? ??? ???
Класифікація пухлин м’яких тканин за стадіями Т

69
Діагностика:
• рентгенологічне дослідження
(рис.12);
• УЗД і комп’ютерна томографія;
• біопсія пухлини або лімфатичних вузлів і гістологічне дослідження.
Лікування.
Вибір методу ліку- вання залежить від морфологічної
будови, стадії і локалізації пухлини.
Методом вибору в лікуванні добро- якісних пухлин є хірургічний, який полягає у видаленні пухлини або ре- зекції кістки. В лікуванні злоякісних пухлин м’яких тканин і кісток засто- совують переважно комбінований метод, який включає оперативне втру- чання і ад’ювантну (додаткову) про- меневу і/або хіміотерапію. Щодо ад’ювантної терапії, одностайності в до- цільності її призначення немає. Хірур- гічний метод полягає в широкому ви- січенні пухлини разом з навколишні- ми тканинами або ампутації (резекції) кістки з регіонарною лімфаднектомією.
Особливості догляду
. Значні труднощі виникають при догляді за хворими, які перенесли ампутацію нижньої кінцівки з приводу злоякісної пухлини. Вже сам факт перебування в онко- логічній клініці є сильною психологічною травмою для хворого.
До високої емоційної напруги, усвідомлення тяжкості свого стану приєднується така надзвичайно сильна психологічна травма, як втрата кінцівки. Вказані обставини вимагають від лікарів, середнього
і молодшого медичного персоналу надзвичайно уважного і дбай- ливого ставлення до таких хворих.
Пізнє протезування після операції призводить до втрати ло- комоторних навичок ходьби, атрофії м’язів та інших побічних нега- тивних явищ, у зв’язку з чим хворому доводиться тратити багато
Рис.12. Саркома
великогомілкової кістки з
патологічним переломом
(рентгенограма).

часу, сил і енергії, щоб навчитись ходити за допомогою протеза (рис.13).
Основне завдання догляду в післяопера- ційному періоді полягає у наданні допомоги хворому в адаптації до нових умов життя.
При неускладненому перебігу післяоперацій- ного періоду під кінець ї доби хворому доз- волють вставати з ліжка. Ця процедура здійснюється за допомогою лікаря-куратора,
медичної сестри та методиста з лікувальної
фізкультури.
Перші кроки з милицями здійснюють в ранньому післяопераційному періоді тільки після того, як лікар переконається у здат- ності хворого самостійно зберігати рівновагу при стоянні, опираючись на милиці. В резуль- таті цих занять в куксі виробляється кіне- тичне відчуття протеза. Весь цей період ме- дична сестра повинна допомагати хворому,
підстраховувати на випадок падіння.
Глава 13. Пухлини голови та шиї
Епідеміологія.
В структурі новоутво- рень нижньої губи, слизової оболонки порож- нини рота, язика, гортані та щитоподібної за- лози (а власне про ці локалізації пухлин йти- меться далі) чільне місце займають злоякісні
пухлини. Доброякісні пухлини трапляються рідко (в основному папіломи, кісти). Серед злоякісних пухлин зазначених локалізацій провідне місце займають епітеліальні пухлини (рак. Більшість із них (95 %) мають будову плоскоклітинного раку з ороговінням або без ороговіння.
Рис. 13. Хвора після
ампутації стегна
з лікувально-
тренувальним
протезом.

71
13.1. ??? ??????? Рак нижньої губи – злоякісна пухлина, що виникає з епіте- лію червоної облямівки нижньої губи. Йому, як правило, передують
передракові стани
, серед яких заслуговують на увагу дифуз-
ний і вогнищевий дискератози та папілома
нижньої губи.
В основі дискератозу лежать дегенеративно-проліферативні
зміни епітелію губи, які виникають внаслідок тривалого впливу атмосферних чинників (зміна вологості й температури повітря, со- нячна інсоляція), куріння, хронічна травматизація губ.
Проявляється дифузний дискератоз сухістю червоної обля- мівки нижньої губи, її потовщенням, утратою блиску, шорсткістю,
появою ерозій і тріщин. Вогнищевий дискератоз клінічно прояв- ляється у вигляді продуктивної і деструктивної форм.
Продуктивна форма характеризується надмірним ороговінням,
коли в одних випадках формується лейкоплакія (бляшка, в інших
– ділянка гіперкератозу з шипоподібними, роговими виступами, які
нагадують шкірний ріг.
Деструктивна форма характеризується появою на червоній облямівці губи ерозій, тріщин і виразок.
Діагностика дискератозу грунтується на даних біопсії.
Лікування полягає у відмові від куріння, захисті губи від зов- нішніх подразників (змазування захисними кремами, зміні умов праці. При вогнищевому диске- ратозі застосовують хірургічний метод – електровисічення, кріо- деструкція.
Папілома – це розростан- ня сосочків сполучної тканини,
вкритих гіперпластичним епі- телієм. Пухлина росте на ніжці,
може мати й широку основу.
Вона зберігає колір слизової обо- лонки, при значному роговінні
може набувати білястого кольо- ру. Розмір пухлини від декіль- кох міліметрів до 2 см (рис. 14).
Лікування – хірургічне.
Рис. 14. Папілома нижньої губи

72
Клініка.
Рак нижньої губи клінічно проявляється у вигляді
круглого безболісного ущільнення (потовщення) з нечіткими контурами, яке виступає над рівнем слизової оболонки. З часом в центрі пухлини з’являється виразка з горбистим некротичним дном
і гнійними виділеннями. Край виразки вивернутий, валоподібний.
Нерідко на тлі продуктивного вогнищевого дискератозу виника- ють дрібні папілярні вирости, які зливаються, перетворюючись на вкриту ерозіями пухлину, що нагадує цвітну капусту. Такі пухли- ни належать до екзофітних форм раку (рис. 15, див. вкл.).
Деструктивні різновиди дискератозу є основою розвитку ендо- фітних форм раку нижньої губи (виразкової й виразково-інфільтра- тивної) (рис, див. вкл.). На місці тріщини чи ерозії виникає
глибока неправильної форми виразка з нерівним дном і піднятим вивернутим краєм. Дно виразки і навколишні тканини пронизані
пухлинним інфільтратом, який у деяких випадках значно переви- щує розміри виразки. В пізніших стадіях спостерігаються некроз
і розпад пухлини, виникає дефект губи. Прогресуючи, пухлинний процес переходить на нижню щелепу. Паралельно з розвитком первинного вогнища на губі виникають метастази в лімфатичних вузлах (підборіддя, підщелепної ділянки, шиї).
Класифікація раку нижньої губи за стадіями TNM
Tis – ????????????? (??????????????????????? ???)
?
1
– ??????? ?? 2 ?? ? ??????????? ??????
?
2
– ??????? ?? 4 ?? ? ??????????? ??????
?
3
– ??????? ????? 4 ?? ? ??????????? ??????
?
4
– ???????, ??? ??????????? ?? ??????? ????????? (??????, ?????
??? ?? ??.)
N
0
– ????? ????? ???????? ??????????? ???????????
N
1
– ????????? ? ?????? ???????????????? ?????????? ?? 3 ?? ? ???-
???????? ??????
N
2
– ????????? ? ?????? ???????????????? ?????????? ?? 6 ?? ???
???????????? ???????????? ?????????? ?? 6 ??
N
3
– ????????? ? ??????????? ????? 6 ??
?
0
– ????? ????? ?????????? ??????????
?
1
– ?????? ????????? ?????????

73
Групування за стадіями
Стадія 0
Тіs
N
0
M
0
Стадія І
Т
1
N
0
M
0
Стадія ІІ
Т
2
N
0
М
0
Стадія ІІІ
Т
3
N
0
М
0
T
1
,T
2
,T
3
N
1
M
0
Стадія ІV
Т
4
N
0
, М будь-яке Т, М будь-яке Т будь- яке N
М
1
Діагноз
раку встановлюють за даними огляду, пальпації, ци- тологічного і гістологічного дослідження пухлини і метастазів.
Лікування.
Вибір методу лікування залежить від стадії і
форми росту пухлини. У початкових стадіях (Т) проводять резекцію нижньої губи або близькофокусну рентгенотерапію. У
стадіях, що характеризуються поширенням процесу, методом вибо- ру є комбіноване лікування, яке здійснюють у два етапи: й –
променева терапія первинного вогнища; через 2-3 тижні – й етап видалення регіонарних лімфатичних вузлів.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ... 19

скачати