1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   19
Ім'я файлу: Drywak-sestr.pdf
Розширення: pdf
Розмір: 1173кб.
Дата: 31.01.2020
скачати
Увага!
Зберігати розчини цитостатиків тривалий час заборонено!
Кожний цитостатик вводять окремо, різними шприцами, по- перемінно в різні вени. Необхідно запобігати попаданню хіміопрепарату на шкіру, слизові оболонки, очі. Не слід довго тримати відкритими ампули, флакони з препаратом,
оскільки вдихання його парів надзвичайно шкідливе для організму.
Цитостатики, призначені для внутрішньовенного введення, при попаданні в підшкірну клітковину можуть призвести до появи
інфільтратів або навіть некрозів. Хворі відразу скаржаться на силь- ний пекучий біль у місці ін'єкції. Слід негайно припинити введення препарату, обколоти уражену ділянку 0,25 % розчином новокаїну,
прикласти холод (лід), а пізніше – компрес із 20 % спиртом

44
Оскільки це ускладнення залежить виключно від техніки введен- ня препарату, то слід бути надзвичайно уважним при виконанні
маніпуляцій.
Такі цитостатики, як новембіхін, нітрозометилсечовина, фто- рурацил, вінкалкалоїди і всі протипухлинні антибіотики, при внут- рішньовенному введенні здатні викликати флебіти та флебоскле- рози. Для попередження зазначених ускладнень хіміопрепарат вводять у вену повільно з наступним її "промиванням" теплим
0,9 % розчином хлориду натрію або 5 % розчином глюкози через ту саму голку.
Глава 9. Симптоматична терапія
в клінічній онкології
На жаль, досить часто в клінічній онкології трапляються си- туації, коли можливості спеціального протипухлинного лікування вичерпані або їх застосування неможливе через тяжкість стану хворого, наявність вираженої супровідної патології, відмову від ліку- вання. До цього може призвести пізнє розпізнавання пухлини або
її прогресування в процесі лікування. Якщо медики не можуть суттєво вплинути на розвиток пухлинного процесу і продовжити тривалість життя пацієнта, то, принаймні, необхідно покращити його якість. Онкохворий має право прожити останній відрізок життя якомога достойніше, комфортніше як фізично, так і психологічно.
Покращання якості життя – основне завдання симптоматичної
терапії онкохворих.
Симптоматичне лікування передбачає усунення найтяжчих проявів хвороби, спричинених як пухлиною, так і ускладненнями специфічної терапії (променевої і цитостатичної). Воно вимагає
постійного дотримання медичним персоналом принципів онкологі- чної деонтології і, зокрема, підтримки у хворого впевненості у кінце- вому сприятливому результаті лікування.
Найважливішим завданням симптоматичної терапії є корек- ція психоемоційних порушень. В одних випадках переважа- ють ознаки приреченості, пригнічення, апатії, слізливість (астено-

45
депресивний синдром, в інших, навпаки, наперший план виступа- ють симптоми стурбованості, тривоги, безнадійності і навіть страху
(тривожно-депресивний синдром).
Поведінка обслуговуючого персоналу (особливо медичних сестер) в обох випадках повинна вселяти хворому оптимізм, а дбай- ливе і уважне ставлення – зняти ознаки приреченості, апатії і
страху.
Одним із загальних і характерних наслідків поширеного пухлин- ного процесу є кахексія – прогресуюче виснаження організму.
Анорексія
– зниження або втрата апетиту – одна з причин кахексії. Підвищити апетит можна призначенням речовин, які под- разнюють смакові рецептори язика. До них належать настій трав полину, тміну, м'яти, кориці, гірчиці тощо. Призначають зазначені
галенові препарати за 10-15 хв до їди. Підвищують апетит виног- радне вино і пиво.
У випадках кандидомікозу (грибкове ураження слизової
оболонки рота) призначають ністатин по 1 млн. Одна добу і
леворин по 500 тис. Одна добу, полоскання рота риванолом
(0,1 % розчин), фурациліном (1:5000), відваром ромашки, дубової
кори, шалфею. Підвищення апетиту можна досягти вживанням шлункового соку, кислих напоїв (сухе вино, квас, кефір), розсолу,
квашеної капусти.
Внаслідок ураження пухлиною шлунка чи товстої кишки по- рушуються процеси всмоктування їжі, що призводить до висна- ження. В таких випадках необхідне налагодження системи парентерального харчування, яке б забезпечило покриття білкового, енер- гетичного дефіцитів, достатнє введення води, солей, вітамінів. Важливо пам'ятати, що потреба організму в білках вже при незначних озна- ках виснаження складає 1-1,5 г/(кг
?
д) і 2500-3000 ккал/д. До основних коригуючих засобів відносять білкові гідролізати: роз- чин гідролізину, амінопептид, амінокровин, гідролізат казеїну. Заз- начені препарати вводять внутрішньовенно, крапельно в кількості
500-1000 мл/д протягом 5-10 днів.
Суттєвий позитивний вплив на баланс азоту мають жирові
емульсії – інтраліпід, ліпофундин, які вводять внутрішньовенно у вигляді 10-20 % розчину в кількості 500 мл. Вони є також джерелом

46
енергії. Введення гідролізатів білка та жирових емульсій доцільно поєднувати із введенням 5-10 % розчину глюкози, електролітів,
вітамінів.
Найчастішими проявами диспептичного синдрому при пошире- них формах злоякісних пухлин є нудота, блювання та діарея.
Механізм розвитку блювання різноманітний. Периферичний механізм пов'язаний з подразненням інтерорецепторів шлунка пух- линою, розширенням шлунка харчовими масами при звуженні во- ротаря тощо. Причиною центрального механізму блювання може бути, зокрема, підвищення внутрішньочерепного тиску припух- лині головного мозку, анемія, ендотоксикоз.
Нудота і блювання часто виникають після хіміотерапії та про- меневої терапії. Механізм розвитку зазначених негативних ефектів наступний. Опромінення і цитостатики подразнюють слизову обо- лонку тонкої кишки, викликають стимуляцію ентерохромафінних клітин і, як наслідок, гіперпродукцію серотоніну, 5-гідрокситрипта- міну, дофаміну, гістаміну. 5-гідрокситриптамін подразнює 5-НТ3-ре- цептори у підслизовому шарі тонкої кишки, які передають нервові
імпульси в блювальний центр головного мозку, викликаючи його переподразнення і, як наслідок, блювання.
Постійне, виснажливе блювання призводить до зневоднення організму, втрати натрію і хлоридів. Гіпонатріємія та гіпохлоргід- рія значно погіршують загальний стан хворого. Внаслідок зневод- нення виникає олігурія і навіть анурія.
Клінічними проявами зневоднення є м'язова слабкість, голов- ний біль, прогресуюча адинамія, сухість язика, жовтяничність склер,
задишка, тахікардія, гіпотонія. В лабораторних аналізах – лейкоцитоз, гіпонатріємія, гіпокаліємія, гіпохлоремія, підвищений рівень сечовини.
Лікування полягає передусім у терміновому введенні 30-40 мл % розчину хлориду натрію, потім крапельно вводять розчин
Рінгера або 0,9 % розчин хлориду натрію (1000-1500 мл, 5 %
розчин глюкози в кількості 1000-1500 мл. При гіпокаліємії на ко- жен літр рідини додають 1-2 г хлориду калію. З метою корекції
метаболічного ацидозу показано введення 400-600 мл 4 % розчину гідрокарбонату натрію.

47
Задовільний лікувальний ефект при "периферичному" блю- ванні спостерігають після вживання препаратів беладони (насто- янка, екстракт) та підшкірного введення 1 мл 0,1 % розчину атро- піну чи 0,05 % розчину скополаміну.
Протиблювальною дією володіють антигістамінні препарати:
димедрол, дипразин або піпольфен, супрастин та ін. Найпоширеніші
протиблювальні засоби майже повністю відносяться до групи фе- нотіазинів. Серед них слід назвати аміназин, який призначають всередину по 10-25 мг кожні 4-6 год, або внутрішньом'язово по 25-
30 мг кожні 6-8 год.
Із седативних і снодійних як додаткові засоби пригнічення блювання застосовують барбітурати (фенобарбітал, барбаміл), бро- міди і препарати валеріани.
Транквілізатори: седуксен, тазепам, тріоксазин, мепробамат зменшують вплив психогенних факторів, знижують поріг збудли- вості кори головного мозку і центру блювання.
З антиеметичною метою під час проведення променевої та хіміотерапії призначають блокатори 5-НТ
3
-рецепторів: зофран по мг внутрішньовенно або per os за 1-2 год до процедури спеці- ального лікування; китрил – по 1 мг 2 рази на добу всередину або 3 мг на 50 мл 5 % розчину глюкози внутрішньовенно за 1 год до хіміотерапії; навобан – по 5 мг внутрішньовенно або перорально раз на добу 6 днів підряд. Лише постійне, виснажливе блюван- ня, яке призвело до тяжкого порушення водно-електролітного балансу і не усувається антиеметичними середниками, вимагає при- пинення хіміотерапії.
У випадках блювання, спричиненого підвищенням внутрішньо- черепного тиску внаслідок росту пухлини головного мозку, ліку- вання може бути ефективним лише за умови проведення активної
дегідратації, спрямованої на декомпресію. Призначають сечогінні
препарати: 10-20 % розчин манітолу по 1,5-2 г/кг внутрішньовенно крапельно протягом 40-60 хв, лазикс (фуросемід) – 1 % розчин внутрішньовенно (внутрішньом'язово) по 2 мл 1-2 рази на добу.
Внутрішньовенні інфузії 30 % розчину сечовини (40-80 крапель за хв в дозі 0,5-1,0 г/кг) призначають лише при неефективності
манітолу і зростанні мозкової симптоматики
Симптоматична терапія діареї в онкологічних хворих здійс- нюється із врахуванням її конкретної причини виникнення і поля- гає у призначенні дієти, препаратів, які сповільнюють перистальтику кишки, протизапальних в'яжучих засобів, антимікробних та про- тигрибкових препаратів тощо. Дієта повинна бути калорійною,
механічно і хімічно індиферентною, збагачена достатньою кількістю білків та вітамінів. У раціоні повинні бутим ясні і молочні продук- ти (кефір). Доцільне призначення соків чорної смородини, чорно- плідної горобини, які містять антибродильні і в'яжучі речовини.
Призначають також чай з ромашки, настій з плодів чорниці, відвар трави звіробою, кори дуба тощо. Рекомендують ентеросорбенти,
порошки танальбіну і нітрату вісмуту (по 0,5 г).
У випадках дисбактеріозу кишечника показане застосуван- ня біологічних препаратів: колібактерину, біфідумбактерину, лак- тобактерину, біфіколу. Вибір антибактеріальних препаратів зале- жить від чутливості до них мікрофлори. Краще в першу чергу призначати не антибіотики, а кишкові антисептики – фталазол,
ентеросептол.
Симптоматичне лікування больового синдрому Біль
є найчастішим і найтяжчим патологічним синдромом у хворих на злоякісні пухлини. Механізм його розвитку різноманітний. Біль може виникнути внаслідок інфільтрації пухлиною нервових сто- вбурів, стиснення їх, обструкції, надмірного розширення або стис- нення внутрішніх органів, оклюзії судин, розвитку ішемії, запален- ня тощо. Інтенсивність і характер больового синдрому залежать від багатьох факторів: від стадії поширення процесу, розташуван- ня пухлини, ускладнень, до яких вона призводить, від побічних не- гативних ефектів і ускладнень променевої та хіміотерапії.
Вибір оптимального варіанту лікувального аналгезивного впли- ву можливий лише після аналізу конкретних причин болю. Всу- переч поширеній думці, онкологічні хворі, які страждають від хро- нічного болю, як правило, не звикають до нього, а, навпаки, стають ще чутливішими і нетерплячими. Тому першою умовою лікування больового синдрому є вплив на емоційну сферу, який досягається застосуванням як методів психотерапії, так і призначенням фарма- кологічних препаратів. Другою умовою є усунення, за можливістю,
причин, які викликають больовий синдром. Необхідно підкреслити,
що наркотичні препарати призначають тоді, коли всі інші методи знеболювання вже випробувані. Арсенал знеболювальних препа- ратів досить різноманітний і дає можливість оптимального вибору аналгетиків, їх поєднання з іншими препаратами, які потенціюють протибольову дію.
Одним із основних правил аналгезивної терапії є дотримання етапності у призначенні аналгетиків від слабодіючих до сильно- діючих, від препаратів для внутрішнього вживання до ін'єкційних лікарських форм з поступовим підвищенням разової і добової доз
(із збільшенням інтенсивності болю). Якщо на початку лікування достатнім може бути призначення анальгіну у поєднанні з транкві- лізаторами, седативними препаратами, спазмолітиками чи анти- гістамінними засобами, то при значному поширенні пухлини і на- явності інтенсивного болю доцільні наркотичні препарати (промедол, омнопон, бупренорфін, морфін).
Порядок призначення наркотичних аналгетиків
Наркотичні аналгетики можуть призначатись лікуючим ліка- рем (якщо хворий перебуває в стаціонарі) або онкологом полі- клініки на строк до трьох днів. Для цього заповнюється Лист лікарських призначень наркотичних засобів та їх виконань” (див.
додаток 1), де вказується дата, назва препарату, години і дози вве- дення. В листку ставлять свої підписи лікар, який засвідчує при- значення препарату, і медична сестра – про виконання призначен- ня. Медична сестра отримує наркотичний аналгетик і здає по- рожні ампули відповідальній особі, яку призначає адміністрація лікарні.
Для призначення наркотичних аналгетиків терміном понад три дні скликається комісія у складі заступника головного лікаря з лікувальної роботи, завідувача підрозділу та лікуючого лікаря. У
Висновку комісії (див. додаток 2) обгрунтовується необхідність призначення саме наркотичного препарату, вказують строки, назва аналгетика, кратність та спосіб введення. Відповідні записи необ- хідно щоденно робити в медичній карті стаціонарного або амбулаторного хворого

50
9.1. ?????? ??????????????? ???????
Завдання детоксикаційної терапії полягає у максимальному зменшенні концентрації токсичних речовин в організмі, їх інакти- вації, зв'язуванні й виведенні з організму. Таке завдання здатна вирішувати інфузійна терапія, гемодилюція, форсований діурез, ге- модіаліз, гемосорбція, ентеросорбція, плазмаферез.
Основне завдання інфузійної терапії полягає у зв'язуванні
та нейтралізації токсичних речовин і прискореному їх транспор- туванні до органів фізіологічної детоксикації (печінка) і виведенні
з організму (нирки). Досягається це завдання інфузією, перш за все, 10-20 % розчину альбуміну. Інфузія препаратів низькомоле- кулярного полівілпіролідону також сприяє утворенню з токсич- ними речовинами неактивних сполук. Аналогічна дія характерна для розчинів-плазмозамінників (поліглюкін, реополіглюкін).
Гемодилюція
– кероване розведення крові, детоксикацій- ний ефект якого зумовлений зменшенням концентрації токсичних речовин, а також покращанням гемодинаміки внаслідок збільшен- ня об'єму циркулюючої плазми та покращенням реологічних вла- стивостей крові. З цією метою використовуються наступні речо- вини альбумін, протеїн, реополіглюкін, 40 % розчин глюкози, роз- чин Рінгера.
Форсований діурез.
Цей метод базується на принципі по- силення сечовидільної функції нирок та підтриманні водно-елект- ролітного балансу. Він включає три послідовні етапи: попереднє
водне навантаження (гіпергідратація), введення сечогінних препа- ратів і замінна інфузія розчинів електролітів. Відомо, що гіпотонічні
сольові розчини, такі як 5 % розчин глюкози, мають здатність проникати через мембрани в клітини, а гіпертонічні, навпаки, викли- кають зневоднення клітин. Тому доцільно на етапі гіпергідратації
спочатку вводити гіпотонічні сольові розчини і 5 % розчин глю- кози, а потім – гіперосмолярні і гіперонкотичні розчини: поліглюкін,
40 % розчин глюкози. Одразу після інфузії гіпертонічних роз- чинів необхідно ввести сечогінні препарати: еуфілін, лазикс, мані- тол. На третьому етапі для компенсації порушеного сольового та електролітного балансу застосовують розчини, які містять основні

51
електроліти (калій, натрій, хлору дещо більшій концентрації, ніж у сечі.
Торкаючись методів інфузійно-трансфузійної терапії, спрямо- ваних на поповнення об'ємів рідинних просторів, покращання рео- логічних властивостей крові, корекцію білкових порушень, кислот- но-лужної рівноваги, водно-електролітного балансу, необхідно ок- ремо звернути увагу на синдром гіповолемії, який найчастіше трапляється в онкологічних хворих на різних стадіях розвитку пухлини, а також у критичних ситуаціях, зумовлених оперативни- ми втручаннями, втратою рідини в післяопераційному періоді, роз- витком гнійно-септичних ускладнень тощо.
Гіповолемія проявляється зменшенням об'єму крові, яка по- вертається до серця, зменшенням ударного і хвилинного об'ємів кровообігу.
Клінічними проявами гіповолемії і порушень мікроциркуляції
є акроціаноз, задишка, тахікардія, ослаблення тонів серця, знижен- ня артеріального тиску до 90-80 мм рт. ст. і центрального венозного тиску (близько 0 або від'ємний), олігурія (діурез менше 20-
30 мл/год).
Лікувальна тактика повинна бути спрямована на максимально швидке наповнення кровяного русла рідиною. Протягом однієї
години в одну або дві вени здійснюють інфузію 1,5-2,0 л плазмоза- мінників (5 % розчин глюкози, поліглюкін, желатиноль, альбумін).
Якщо протягом 40-60 хв на фоні форсованого введення розчинів
(1,5-2,0 л) гемодинамічні показники залишаються низькими (ар- теріальний тиск – 40-50 мм рт. ст, центральний венозний тиск –
0 мм вод. ст. або від'ємний, частота серцевих скорочень – понад
110 ударів за хвилину, оліго- чи анурія), то доцільне введення роз- чину допаміну (3-10 мг кг
?
хв), крапельно), глюкокортикоїдів
(60-100 мг преднізолону або 125 мг гідрокортизону). Форсовані
внутрішньовенні інфузії продовжують до стабілізації артеріально- го тиску в межах 110-130 мм рт. ст. і центрального венозного тиску – 60-80 мм вод ст. Потім темпи і об'єм введення розчинів зменшують і визначають за швидкістю та об'ємом загальних втрат рідини (через шкіру, з диханням). Діурез неохідно підтримувати в межах 50-60 мл за 1 год

52
Гемодіаліз
– метод екстракорпоральної детоксикації, в яко- му значною мірою моделюється екскреторна функція нирок. Його принцип полягає у вибірковій (за різницею концентраційних і ос- мотичних градієнтів) дифузії та ультрафільтрації низькомолеку- лярних сполук із крові, яка омиває штучну напівпроникну мембрану. В діалізаторі напівпроникна мембрана з одного боку омиваєть- ся кров'ю, аз протилежного – спеціальним розчином – діалізатом,
іонний склад якого здебільшого відповідає складу плазми. В такий спосіб забезпечується видалення з плазми крові токсичних речо- вин (сечовина, креатинін, аміак), а також електролітів, гідрофільних низькомолекулярних ендотоксинів, надлишку води.
Гемосорбція
займає особливе місце серед методів дезінток- сикаційної терапії. Її лікувальний ефект зумовлений здатністю ак- тивованого вугілля та іонообмінної смоли адсорбувати і фіксувати на своїй поверхні токсичні речовини, які надходять у кров. Перева- гою гемосорбції над іншими методами активної детоксикації є ви- далення із організму не тільки ендотоксинів, але й токсичних речо- вин, які зв'язані з транспортними білками – альбумінами. Прове- денню гемосорбції повинна передувати масивна базисна терапія,
спрямована на корекцію порушень гомеостазу. Вона включає ста- білізацію гемодинаміки, корекцію гіпоглікемії та тканинної гіпоксії,
усунення водно-електролітного дисбалансу і порушень кислотно- лужної рівноваги, ліквідацію гіпопротеїнемії.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   19

скачати

© Усі права захищені
написати до нас