В онкології сторінка 10

96
Лікування.
Основним методом лікування раку стравоходу є
хірургічний. Вибір обсягу операції залежить від локалізації пух- лини, поширеності процесу і загального стану хворого.
При локалізації пухлини в абдомінальному і нижньогрудному відділі стравоходу проводять одномоментну резекцію стравоходу і
кардії з накладанням внутрішньогрудного анастомозу між страво- ходом і шлунком. У випадках ураження середньо- і верхньогрудного відділів стравоходу показана екстирпація його за Тореком. Через міс. проводять й етап операції – пластику стравоходу кишкою, шлунком або шкірним клаптем. При раку шийного відділу стравоходу перевагу віддають променевій терапії. З метою поліп- шення віддалених результатів лікування останнім часом застосо- вують комбінований метод, який включає передопераційну проме- неву терапію та радикальну операцію. Симптоматичною опера- цією при поширеному процесі й дисфагії є гастростомія.
За наявності протипоказань до радикальної операції (пере- дусім з боку дихальної і серцево-судинної систем) проводять про- меневу терапію.
Особливості догляду.
Гастростома (єюностома) накладаєть- ся для харчування хворих при неоперабельному раку стравоходу чи шлунка або як етап пластичної радикальної операції на цих органах.
Трубка для харчування хворого виводиться через спеціаль- ний невеликий розріз поруч з лапаротомною раною.
Під час перевязки необхідно стежити, щоб між обома ранами не було зв’язку, повязки повинні накладатись окремо. Іноді між трубкою і рановим каналом в черевній стінці просочується шлунко- вий або кишковий вміст. В таких випадках для попередження маце- рації шкіру навколо стоми обробляють розчином фурациліну і
змащують цинковою пастою або пастою Лассара. Під час маніпу- ляцій потрібно уважно стежити за положенням трубки, утримувати
її на місці, особливо під час зміни фіксуючої тасьми. Медична сестра,
яка бере участь уперев язці, утримує дренаж пінцетом на місці.
Крім того, такі дренажі фіксують швом до шкіри (рис.33).
Годують хворого висококалорійною рідкою їжею, яку влива- ють в стому за допомогою лійки. Після годування гастростомічну трубку промивають водою і закривають затискачем (рис
Одним із ускладнень променевої терапії раку стравоходу є
променевий езофагіт. Хворі скаржаться на біль і печію за грудни- ною. Для зменшення неприємних відчуттів призначають 0,1 %
розчин атропіну по 5-8 крапель всередину 3-4 рази надень. Про- понують ковтати шматочки холодного вершкового масла, пити рисовий відвар.
Глава 17. Рак шлунка
Епідеміологія.
Одна з найпоширеніших злоякісних пухлин у людини, яка в структурі онкологічної захворюваності посідає 2-3-є
місце. В Україні частота її коливається у межах 30,3-32,3 випадків на 100 тис. населення. У чоловіків рак шлунка спостерігається в рази частіше, після 40 років захворюваність різко зростає.
Етіологія.
У виникненні раку шлунка велике значення ма- ють особливості харчування і побутові звички людини. Вживання надто гарячої їжі, нерегулярне харчування, хронічне подразнення слизової оболонки шлунка гострими приправами і спеціями, зло- вживання алкоголем і нікотином – усі ці чинники призводять до розвитку хронічного гастриту, виразки, вогнищевих проліфератив- них процесів (поліпи), на тлі яких може виникнути рак.
Вища захворюваність на рак шлунка спостерігається в регіо- нах з високим вмістом нітратів у грунті, воді, їжі. Харчові продукти
Рис. 33. Варіанти фіксації трубок,
введених в порожнисті органи.
Рис. 34. Годування хворого
через гастростому.

з підвищеним вмістом бензпірену (копчені, смажені страви) також спричинюють рак шлунка.
Існують три форми росту раку шлунка: екзофітна (поліпо-,
грибо-, блюдце, бляшкоподібна), ендофітна (виразково-інфільтра- тивна, дифузна) і змішана. Екзофітній формі раку властивий спри- ятливіший перебіг: пухлина росте повільно, пізніше метастазує, діаг- ностується в більш ранніх стадіях.
До “раннього” раку шлунка належать пухлини, які не прони- кають глибше від підслизового шару. Згідно з класифікацією Японсь- кого ендоскопічного товариства, розрізняють такі їх форми: вибу- хаючу, поверхневу і заглиблену. Зазначені форми не мають пато- гномонічних ознак, перебіг їх безсимптомний, тому виявити такі
новоутворення можна лише при регулярному щорічному ендо- скопічному обстеженні груп населення віком понад 40 років, тоб- то з підвищеним ризиком захворіти на рак шлунка.
За локалізацією пухлини розрізняють проксимальний рак шлунка (кардіальний відділ, дно, рак тіла шлунка і дистальний рак
(пілороантральний відділ).
Клініка
раку шлунка складна і різноманітна. Вона значною мірою залежить від стадії хвороби, форми росту і локалізації пух- лини. В ранніх стадіях рак шлунка не має типових ознак. Його виявляють, як правило, під час профілактичних оглядів осіб, що належать до групи ризику.
Рак дистального відділу шлунка проявляється ознаками піло- ростенозу. З’являються відчуття повноти в епігастрії, інколи відриж- ка і блювання. З ростом пухлини і повним звуженням вихідного відділу вся прийнята їжа залишається в шлунку, останній розши- рюється, внаслідок чого хворого турбують відчуття тяжкості і
болю в животі. Наприкінці дня виникає блювання, яке має пос- тійний характер. Маса тіла хворого швидко зменшується, організм зневоднюється, шкіра стає сухою.
Рак кардіального відділу шлунка проявляється дисфагією –
затримкою їжі в місці переходу її із стравоходу в шлунок. Крім того, з’являються відчуття тиснення і біль за грудниною, слиноте- ча, зригування.
Рак тіла шлунка порівняно довго не проявляється шлункови- ми симптомами. Наперший план виступають загальні ознаки:

99
слабість, схуднення, малокрів’я, втрата апетиту, депресія. З ростом пухлини і проростанням її в навколишні органи (підшлункова за- лоза) з’являється біль, який нерідко віддає в поперек.
До основних ускладнень раку шлунка належать пілоросте- ноз, кровотеча і перфорація, які потребують негайного хірургічно- го втручання.
Характерними віддаленими метастазами є метастаз Вірхова (в лівій надключичній ділянці між ніжками кивального м’яза), мета- стази Крукенберга (в яєчники), метастаз Шніцлера (вузли по оче- ревині прямокишково-міхурової складки, метастазу пупок (метастаз сестри Джозеф).
Групування за стадіями
Стадія 0
Тіs
N
0
M
0
Стадія ІА
Т
1
N
0
M
0
Стадія ІБ
Т
1
N
1
М
0
Т
2
N
0
М
0
Стадія ІІ
Т
1
N
2
М
0
Т
2
N
1
М
0
Т
3
N
0
М
0
Класифікація раку шлунка за стадіями TNM
?
0
– ???????? ??????? ?? ????????????
?
is
– ????????????? ??? (tumor in situ)
?
1
– ??????? ?????????? ?????? ?????? ?? ???????????? ????
?
2
– ??????? ?????????? ?????? ?????? ?? ??????????? ????????
?
3
– ??????? ????????? ??????? ???????? (??????????? ?????????)
?
4
– ??????? ??????????? ?? ??????? ????????? (???????, ?????????,
??????????? ??????, ?????? ????? ?? ??.)
N
0
– ????? ???????? ??????????? ??????????? ??????
N
1
– ???????? ??? 1 ?? 6 ???????????
N
2
– ???????? ??? 7 ?? 15 ??????????? ?? ????????
N
3
– ???????? > 15 ??????????? ???????????
?
0
– ????? ?????????? ??????????
?
1
– ?????? ????????? ?????????

100
Стадія ІІІА
Т
2
N
2
М
0
Т
3
N
1
М
0
Т
4
N
0
М
0
Стадія ІІІБ
Т
3
N
2
М
0
Стадія ІV
Т
4
N
1
-N
3
М
0
T
1
-T
3
N
3
M
0
будь-яке Т будь-яке N
М
1
Діагностика
раку шлунка має комплексний характер і грун- тується на аналізі анамнезу, скарг хворого, даних об’єктивного обстеження (огляд, пальпація), а також лабораторного, рентгено- логічного, інструментального, морфологічного, радіонуклідного та
інших методів дослідження.
З метою підготовки шлунка до рентгенологічного й ендо- скопічного обстеження нерідко виникає потреба у промиванні
шлунка
. Особливо показаним є промивання шлунка у хворих з ознаками пілоростенозу. Ця процедура показана також хворим з пілоростенозом у передопераційному періоді з метою зменшен- ня інтоксикації організму продуктами гниття застійного вмісту шлунка.
Промивання шлунка – неприємна процедура, тому в обов’яз- ки медичної сестри входить пояснення хворому мети і порядку проведення процедури.
Для промивання шлунка необхідно:
– товстий шлунковий зонд з позначками на відстані 45, 55 і 65 см від сліпого кінця зонда (сліпий кінець має два бокові отвори овальної форми);
– лійка, яка вміщує дол рідини;
– миска для промивних вод відро на 8-10 л з чистою водою кімнатної температури і літро- вий кухоль;
– роторозширювач.
Медична сестра і пацієнт одягають фартухи, хворий сідає на стілець чи кушетку. Між корінними зубами вводять роторозширю- вач, голова дещо відведена назад. На корінь язика хворого поміща- ють змащений вазеліном сліпий кінець шлункового зонда і пропо-

101
нують його проковтнути. При цьому хворий повинен глибоко дихати через ніс. Як тільки хво- рий зробить ковток, тут же про- штовхують зонду стравохід
(рис.35).
Увага!
Якщо під час вве- дення зонда хворий починає
кашляти і задихатись, слід не- гайно витягти зонд – він потра- пив в трахею, а не в стравохід!
Зонд вводять до другої по- значки (55 см, що засвідчує
про його розміщення у порож- нині шлунка. Периферичний кінець зонда з лійкою опуска- ють вниз і по ньому починає
витікати шлунковий вміст. В нижньому положенні в лійку налива- ють близько 1 л води і повільно піднімають вгору. Як тільки вода досягне вічка лійки, її опускають вниз. При цьому кількість води,
що вилилась у миску, повинна приблизно дорівнювати кількості
введеної в шлунок. Процедуру промивання повторюють до тих пір,
поки промивні води шлунка не будуть чистими.
Найвагомішими лабораторними показниками раку шлунка є
ахілія, домішки крові в шлунковому вмісті, виявлення ракових клітин при цитологічному дослідженні промивних вод шлунка, гіпохромна анемія.
Рентгенологічна картина раку шлунка залежить від форми росту пухлини. Екзофітні форми при використанні контрастних речовин (барієва суміш) проявляються дефектом наповнення”
(рис.36). Характерними рентгенологічними ознаками ендофітних форм раку є згладженість рельєфу слизового шару, ригідність стінки,
відсутність перистальтики, деформація і малорухомість шлунка.
При розпаді пухлини і появі виразки спостерігається симптом “ніші”
на фоні дефекту наповнення.
Рис. 35. Промиваня шлунка
(пояснення в тексті).

102
Ендоскопічне дослідження за допомогою фіброгастроскопа дає змо- гу визначити характер росту пухли- ни, її анатомічну форму, локалізацію і ступінь поширення по органу, а також провести біопсію (рис.37).
Уточнююча діагностика побудована на використанні інвазив- них і неінвазивних методів дослідження. До останніх належать сканування печінки, УЗД органів черевної порожнини, комп’ютер- на томографія. Інвазивні методи, передусім лапароскопія, дають мож- ливість визначити ступінь поширення процесу на сусідні органи.
Лікування.
Основним методом лікування раку шлунка є хірур- гічний. До радикальних операцій належать субтотальна резекція шлунка і гастректомія; до симптоматичних – накладання об- хідного гастроентероанастомозу і гастростоми. Паліативна резек- ція шлунка виконується порівняно рідко, здебільшого при виник- ненні ускладнень з боку пухлини (перфорація, кровотеча). Вона полягає у видаленні пухлини шлунка при залишенні метастазів.
У післяопераційному періоді можливе проведення циклів хіміо- терапії (5-фторурацил, фторафур).
Рис. 36. Рак шлунка
(контрастна рентгенограма).
Дефект наповнення в пілоричному відділі.
Рис. 37. Фіброгастроскопія.

103
При локалізації пухлини в кардіальному відділі шлунка і знач- ному її поширенні або за наявності протипоказань до операції
проводять променеву терапію.
Прогноз залежить від стадії, форми росту і гістологічної струк- тури пухлини. У випадках раннього раку шлунка (пухлина обме- жена слизовим і підслизовим шаром) 10-річна тривалість життя хворих після радикальної операції становить 90-100 %. Припух- линах І-ІІ стадії 5-річне виживання коливається в межах 70 %, при
ІІІ стадії – не перевищує 30-40 %.
Особливості догляду.
В перші години після операції на шлунку необхідно вести спостереження за показниками пульсу та артеріального тиску. Якщо у хворого виникне блювання кров ю, необхідно терміново повідомити лікаря (може знадобитись низка заходів, аж до повторного оперативного втручання). Допри- ходу лікаря медсестра повинна повернути голову хворого набік,
покласти на епігастральну ділянку холод (лід), ввести гемостатичні
препарати (хлористий кальцій, дицинон, вікасол). Необхідно вик- ликати також чергового лаборанта для визначення показників чер- воної крові і згортальної системи.
На ю добу можуть з’явитись скарги на важкість в епігаст- ральній ділянці, відрижка і блювання. Зазначені ознаки виникають внаслідок набряку анастомозу, при парезі кукси шлунка, яка пере- повнюється рідиною (шлунковим соком, кров’ю, дуоденальним вмістом). Допомога зводиться до розвантаження кукси шлунка шляхом евакуації вмісту через назогастральний зонд.
Медична сестра повинна забезпечити харчування хворих після операції на шлунку. В перші 2-3 дні – голодний стіл, тобто всере- дину хворий нічого не отримує. Здійснюється парентеральне хар- чування. З появою перистальтики надень дозволяється пити близько 2 стаканів води, чаю, настою шипшини невеликими ковт- ками. В наступні дні при неускладненому перебігу призначають
індивідуальний стіл: масло, сире яйце, кисіль, нежирний бульйон.
Далі дієта поступово розширюється з переходом на звичайний для шлункових хворих стіл (а, б, 1). Необхідно враховувати ситуацію малого шлунка” або повної його відсутності і забезпе- чувати прийняття теплої їжі невеликими порціями кожні 2 год

104
Увага!
Всі призначення, що стосуються харчування хворого, після операції дає лікар-куратор. Порушення режиму харчування може призвести до виникнення таких тяжких ускладнень,
як неспроможність анастомозу і перитоніт.
Глава 18. Рак печінки
Рак печінки
– злоякісна пухлина епітеліального походження.
Епідеміологія
. Серед усіх злоякісних хвороб рак печінки становить 1-2 %. Хворіють частіше чоловіки. Найбільшого по- ширення рак печінки набув у країнах Африки та Південно-Східної
Азії, а також в Тюменській області Російської Федерації.

1 ... 6 7 8 9 10 11 12 13 ... 19

скачати