Клініка.
Клінічні прояви раку правої і лівої половини обо- дової кишки різні. До характерних ознак правобічного уражен- ня належать: ниючий біль у правій здухвинній ділянці або правому підребер’ї; наявність пухлини, яку нерідко визначають під час пальпації живота прогресуюча анемія, зумовлена хронічною кро- вовтратою або інтоксикацією продуктами розпаду пухлини і за- паленням.
Першою ознакою пухлини лівої половини ободової кишки можуть бути домішки слизу і крові в калі. В зв’язку з інфільтрую- чим ростом пухлини в дистальних відділах ободової кишки рано чи пізно з’являються ознаки кишкової непрохідності: переймис- тий біль у животі, здуття його, затримка випорожнень і газів з наступним проносом.
Підсумовуючи сказане, всю різноманітність проявів раку обо- дової кишки можна звести до наступних його клінічних форм:
токсико-анемічної, пухлинної (єдиним проявом є наявність пухли- ни, ентероколітичної, диспептичної, псевдозапальної (нагадує хро- нічний апендицит, аднексит), обтураційної.
Класифікація раку ободової кишки за стадіями TNM
?
0
– ???????? ??????? ?? ????????????
?
is
– ???????????? ????????? (tumor in situ)
?
1
– ??????? ?????????? ?????? ????? ?? ???????????? ????
?
2
– ??????? ?????????? ?’?????? ??? ?????? ?????
?
3
– ??????? ?????????? ??????????? ???
?
4
– ??????? ????????? ??????????? ????????? ??? ??????????? ??
??????? ?????? ? ?????????
N
0
– ????? ?????????? ? ??????????? ???????????
N
1
– ????????? ? 1-3 ??????????? ???????????
N
2
– ????????? ? 4-? ? ?????? ??????????? ???????????
?
0
– ????? ?????????? ??????????
?
1
– ?????? ????????? ?????????
115
Групування за стадіями
Стадія 0
Тіs
N
0
M
0
Стадія І
Т
1
,Т
2
N
0
M
0
Стадія ІІ
Т
3
,Т
4
N
0
М
0
Стадія ІІІ
будь-яке Т N
1
, N
2
М
0
Стадія ІV
будь-яке Т будь-яке N
М
1
Діагностика.
Сучасна схема діагностики раку ободової кишки повинна включати анамнестичні дані, клінічні прояви хвороби,
дослідження калу на приховану кров (гемокульт-тест), колоноско- пію з біопсією, іригоскопію, комп’ютерну томографію, визначення карцино-ембріонального антигену (СЕА) в сироватці крові за до- помогою радіоімунологічного аналізу.
Для визначення прихованої крові в калі найчастіше засто- совуються дві проби: бензидинову і Вебера ван Деєна (з гваяковою смолою).
Увага!
Для отримання об’єктивної інформації при проведенні ге- мокульт-тесту необхідно дотримуватись наступних правила) за 3 дні до обстеження вилучити з дієти мясо, рибу і
зелені овочі;
б) протягом 2 днів не чистити зуби і не травмувати ясна грубою їжею.
Недотримання цих вимог призводить до несправжніх по- зитивних результатів. Постійна позитивна реакція є одним із симптомів пухлини в шлунково-кишковому тракті.
Підготовка товстої кишки до інструментального
дослідження та операції
Спеціальна підготовка як ободової, так і прямої кишок до ендоскопічного і рентгенологічного досліджень, а також до опе- рації полягає в її механічному очищенні, боротьбі з вірулентною мікрофлорою і дотриманні хворим безшлакової дієти протягом
3-4 діб.
116
Механічне очищення проводиться шляхом застування про- носних засобів і очисних клізм
(рис.39). Сольові проносні засо- би слід призначати за 3-4 дні до операції (10 % розчин сульфату магнію пост. ложок на добу).
Маніт (до 1500 мл 5 % розчи- ну) приймають задень або за 3-
5 год до операції чи досліджен- ня. Можна застосовувати також відвар сени по 100 мл на добу з розрахунку 10 мг на 200 мл води,
або касторове масло (60-80 мл)
додатково. Хворим з тривалою затримкою випорожнень доціль- но призначати вазелінове масло по 20 мл 3 рази на добу. За 2 дні
до операції увечері і вранці хворому проводять очисні клізми.
Останню клізму (до чистої води)
виконують за 2-3 год до операції.
Для кращого звільнення кишки від води і залишків рідкого калу в пряму кишку можна ввести гумову трубку змащену вазеліном, на глибину 5-6 см.
В останні роки використовують нову методику підготовки товстої кишки – так званий тотальний ортоградний лаваж. Напере- родні операції у дванадцятипалу кишку вводять зонд і перфузують підігрітий до 37 С ізотонічний розчин хлориду натрію або розчин
Рінгера в кількості 10-12 л зі швидкістю 3 л/год. Щоб досягти зменшення кількості мікробів у кишці, рекомендують добавляти в розчин 3-4 г неоміцину, 2-4 г кліндаміцину і 4 г метранідазолу.
Лікування.
Основним методом лікування раку ободової кишки є хірургічний.
При локалізації пухлини у сліпій, висхідній ободовій кишці і
печінковому куті виконують правобічну геміколектомію; в селезін-
Рис. 39. Кількість рідини, яку
вводять у кишку під час клізми
залежно від локалізації пухлини.
0,5-1 л л л
117
ковому куті і низхідній ободовій кишці – лівобічну геміколекто- мію; в попереково-ободовій і сигмоподібній кишках – резекцію відповідних кишок. До симптоматичних операцій належать накла- дання обхідних кишкових анастомозів і колостом. Після радикаль- них операцій можливе проведення курсів хіміотерапії (5-фторура- цил, фторафур).
21.2 ??? ?????? ?????
Епідеміологія.
В структурі онкологічної захворюваності чо- ловічого населення посідає те рангове місце, жіночого – те, а серед пухлин травного каналу – 3-тє місце.
Етіологія.
Етіологічні чинники і передракові стани – ті ж,
що і для раку товстої кишки. Первинна профілактика раку прямої
кишки полягає в раціональному харчуванні з вживанням пере- важно рослинної їжі і достатньої кількості вітамінів, дотриманні
здорового способу життя (відмова від куріння, надмірного вживан- ня алкоголю вторинна – у своєчасній діагностиці і адекватному лікуванні передракових захворювань прямої кишки.
Відповідно до локалізації раку прямої кишки виділяють такі
його різновиди: аноректальний (5-7 %), ампулярний (80 %) і на- дампулярний (13-15 %). Форми росту пухлини – див. Рак ободо- вої кишки”.
Клініка.
В ранніх стадіях раку прямої кишки (уражений слизовий шар) патогномонічних клінічних ознак немає. При цілес- прямованому зборі анамнезу вдається виявити низку так званих
“малих” ознак, які об’єднують терміном “кишковий дискомфорт”:
закреп або пронос, здуття живота, патологічні виділення тощо.
Такі хворі потребують додаткового обстеження (пальцеве дослі- дження прямої кишки, ректороманоскопія), особливо особи віком
40 років і більше.
Для розвинутих форм раку прямої кишки характерна тріада клінічних ознак: 1) патологічні виділення з прямої кишки (слиз,
кров, гній); 2) порушення просування калових мас по кишці (зак- реп, що змінюється проносом, нападоподібний біль у животі, здуття живота тощо); 3) больовий синдром
118
Патологічні виділення характерні для екзофітної форми росту і ампулярної локалізації пухлини. Порушення функції прямої
кишки частіше спостерігається при ендофітному рості і надампу- лярній локалізації пухлини. Больовий синдром, особливо під час акту дефекації, турбує хворих при локалізації пухлини в анорек- тальній частині кишки.
Класифікація раку прямої кишки за стадіями TNM така ж, як
і для раку ободової кишки.
Діагностика
раку прямої кишки грунтується на комплексному обстеженні, яке включає збір анамнезу, пальцеве, ендоскопіч- не (ректороманоскопія), рентгенологічне (іригоскопія) і морфоло- гічне дослідження.
Важливого значення надають пальцевому дослідженню
прямої кишки, яке дає змогу виявити пухлину у 80 % хворих.
Дослідження здійснюють у чотирьох положеннях хворого колін- но-ліктьовому, на спині із зігнутими в колінах і приведеними до живота ногами, на лівому боці і навпочіпки (рис. Зручним для обстеження є положення хворого в гінекологічному кріслі.
Ректороманоскопія
– це візуальне обстеження внутріш- ньої поверхні прямої і сигмоподібної кишок (рис. Її неодмінно застосовують у діагностиці раку прямої кишки. Цей метод дає
змогу вирішити два завдання: виявити пухлину та її поширення по кишці й провести біопсію. За допомогою ректороманоскопії мож-
Рис. 40. Пальцеве дослідження прямої кишки а – навпочіпки;
б – в колінно-ліктьовому положенні).
а б
на встановити діагноз більше ніж у 90 % хворих. Дослідження проводять ректороманоскопом жорсткої конструкції (рис. Перед дослідженням проводять підготовку хворого, яка по- лягає в очищенні прямої і сигмоподібної кишки від калових мас.
Напередодні ввечері хворому призначають очисну клізму, вранці
за 1,5-2 год до ректороманоскопії клізму повторюють. При закре- пах така підготовка може виявитись недостатньою. Її доповнюють призначенням послаблювальних засобів (15 % розчин магнію сульфату таблеток бісакодилу, антрасеніну, екстракту сени тощо).
Увага!
При явищах кишкової непрохідності послаблювальні
засоби призначає тільки лікар.
Провідним рентгенологічним методом дослідження є іригос- копія (іригографія). Підготовку хворого до іригодослідження диву підглаві Рак ободової кишки”.
Лікування.
Основним методом лікування раку прямої кишки є хірургічний. Вибір характеру операції залежить від стадії,
локалізації пухлини і стану хворого.
Радикальні операції поділяють на сфінктерозберігаючі і без збереження сфінктера. Доперших належать резекції прямої кишки (внутрішньочеревна, передня, черевно-анальна), їх виконують при локалізації пухлини вище 5 см від ануса. До других – черевно- промежинна екстирпація й ампутація прямої кишки.
Рис. 41. Ректороманоскопія.
Рис. 42. Ректороманоскоп з волокнистою оптикою
121
диться. Розрізняють ілеостому, цекостому, трансверзостому і сиг- мостому.
Ілеостома
розміщується в правій здухвинній ділянці, і при цьому на передню черевну стінку виводиться здухвинна кишка.
Слід пам’ятати, що з ілеостоми постійно виділяється рідкий кал,
який містить велику кількість кишкових ферментів. Вони швидко призводять до мацерації прилеглих ділянок шкіри.
Цекостома
також локалізується в правій здухвинній ділянці
і, оскільки вона знаходиться в безпосередній близькості від тон- кої кишки, то з неї виділяється рідкий кал, який подразнює шкіру.
Трансверзостома
може розміщуватися в правому або ліво- му підребер’ї, а також по середній лінії над пупком. Цей вид стоми формується з попереково-ободової кишки.
Сигмостома
розташована в лівій здухвинній ділянці і фор- мується з сигмоподібної кишки. Як правило, відбувається одно- або дворазове виділення оформленого калу.
Хворі з колостомою – важка категорія пацієнтів після опе- рацій на товстій кишці. Колостома для пацієнта є екстраординар- ним втручанням в його життя, звички, трудову діяльність. Втрату можливості природного випорожнення більшість хворих сприй- має як надзвичайно ускладнюючу їх життя обставину. Такі пацієнти пригнічені усвідомленням своєї приреченості, каліцтвом, а також труднощами в регулюванні дефекації. Тому догляд медичної сест- ри повинен містити в собі елементи соціальної і трудової реабілі- тації хворих: чуйне, уважне ставлення дозволить їм повернутись до звичного режиму життя і трудової діяльності. Спілкування з пацієнтами вимагає від медперсоналу особливого такту і терпіння.
Необхідно своєю поведінкою і діями вселити хворому віру у швид- ке видужання та повернення до повноцінного життя.
Наявність великих післяопераційних ран неповинна відволі- кати увагу медичного персоналу від невеликої повязки на колос- томі. Повязка повинна бутим якою, не тиснути на ніжну слизову оболонку кишки, марля – просякнута рідким вазеліном, гліцери- ном або індиферентною маззю. При відновленні перистальтики кишки необхідно стежити, щоб калові маси не потрапили на лапа
122
ротомну рану. Її інфікування може призвести до нагноєння. Туалет колостоми і зміну повязок слід проводити за необхідностю.
Для зменшення негативного впливу на емоційний стан хворого першого самовільного випорожнення в ранньому післяоперацій- ному періоді доцільно використати калоприймач на клейовій ос- нові, який забезпечує повну герметичність і виключає потраплян- ня калових мас на повязку (рис.43).
При запаленні шкіри навкруги колостоми, яке проявляється гіперемією, припухлістю, болючістю, слід змазувати уражені ділянки цинковою пастою або пастою Лассара.
У пізніші строки для кращого пристосування хворого до но- вих умов життя і формування керованого акту дефекації необхідно дотримуватись індивідуального режиму харчування (3-4 рази на добу,
виключаючи вживання будь-яких продуктів у проміжках між прийо- мами їжі). При необхідності вживають продукти, які мають послаб- лювальну дію (червоний буряк, чорнослив, курага, кефір тощо). В
окремих випадках, при стійких закрепах, виникає потреба в підборі
індивідуальної дози медикаментоз- них проносних середників. Велике значення має також підбір зручно- го калоприймача (рис. 44). Щоб
Рис. 43. Калоприймач на
клейовій основі.
Рис. 44. Сучасні калоприймачі.
123
уникнути забруднення шкіри навкруги кишки, діаметр останнього неповинен значно перевищувати розміри колостоми.
З метою контролю за актом дефекації використовують систему механічного очищення (іригації) товстої кишки за допомогою клізми. Метод іригації досить ефективний. Майже у всіх хворих відзначається регулярне відходження калу після клізми один раз на добу. Для цього використовують пристрій, який за формою відповідає рельєфу колостоми і фіксується до неї за допомогою пояса. В центрі пристрою є отвір, через який проводять катетер для введення води. Пристрій з’єднують з пластиковим мішком, в який з кишки разом з водою надходять калові маси. Катетер трубками з’єднують з гумовим мішком, який вміщує 1-2 л теплої води.
Мішок з водою знаходиться на рівні плеча хворого (рис. Із з’єднувальних трубок видаляють повітря, і воду подають у катетер,
який змазують маззю і через отвір у пристрої вводять в колосто- му на глибину 7-10 см. Потік води регулюють спеціальним краном або затискачем. Подачу води при- пиняють одразу, як тільки з’яв- ляється відчуття наповнення кишки. Після завершення процедури на колостому накладають повязку з вазеліном.
Отже, середній медперсонал разом з лікарями повинен брати ак- тивну участь в навчанні хворих дог- ляду за колостомою і методів регу- лювання діяльності кишки. Постійне удосконалення моделей калоприй- мачів, методів накладання колостом
(плоска колостома, колостома з маг- нітним пристроєм тощо) аж ніяк не зменшують роль медичного персоналу у догляді за колостомою.
Черевно-промежинна екстир- пація прямої кишки є для хворого складною і травматичною опе-
Рис. 45. Іригація товстої кишки
через колостому.
124
рацією. Тому важливе значення на- дається догляду за промежинною раною, яка в силу своєї локалізації час- тіше нагноюється. Медична сестра повинна регулярно змінювати забруд- нену повязку, проводити туалет рани антисептиками, слідкувати за станом дренажів. Свіжу повязку фіксують лейкопластирем або суспензорієм
(рис. Глава 22. Злоякісні лімфоми
Це загальна назва злоякісних захворювань лімфатичної сис- теми, які виникають поза межами кісткового мозку. З-поміж різних форм злоякісних лімфом найчастіше зустрічаються лімфограну- лематоз, лімфосаркома і ретикулосаркома.
До найважливіших етіологічних факторів розвитку злоя- кісних лімфом належать іонізуюча радіація, вірус Ейштейна-Барра,
застосування імунодепресантів.
22.1. ?????????????????
Лімфогранулематоз хвороба Ходжкіна) – злоякісна пух- лина лімфоїдної тканини, яка характеризується гранулематозною будовою з наявністю гігантських клітин Березовського-Штернберга,
ураженням лімфатичних вузлів, селезінки, вилочкової залози.
Визнана гіпотеза, за якою процес розпочинається з ураження одного лімфатичного вузла з наступним поширенням клітин пер- винної пухлини лімфогенним шляхом.
За морфологічною класифікацією лімфогранулематозу роз- різняють чотири форми захворювання:
1) форма з переважанням лімфоїдної тканини;
2) нодулярний склероз) змішано-клітинний варіант;
4) виснаження лімфоїдної тканини.
Рис. 46.
Напередодні ввечері хворому призначають очисну клізму, вранці
за 1,5-2 год до ректороманоскопії клізму повторюють. При закре- пах така підготовка може виявитись недостатньою. Її доповнюють призначенням послаблювальних засобів (15 % розчин магнію сульфату таблеток бісакодилу, антрасеніну, екстракту сени тощо).
Увага!
При явищах кишкової непрохідності послаблювальні
засоби призначає тільки лікар.
Провідним рентгенологічним методом дослідження є іригос- копія (іригографія). Підготовку хворого до іригодослідження диву підглаві Рак ободової кишки”.
Лікування.
Основним методом лікування раку прямої кишки є хірургічний. Вибір характеру операції залежить від стадії,
локалізації пухлини і стану хворого.
Радикальні операції поділяють на сфінктерозберігаючі і без збереження сфінктера. Доперших належать резекції прямої кишки (внутрішньочеревна, передня, черевно-анальна), їх виконують при локалізації пухлини вище 5 см від ануса. До других – черевно- промежинна екстирпація й ампутація прямої кишки.
Рис. 41. Ректороманоскопія.
Рис. 42. Ректороманоскоп з волокнистою оптикою
В ослаблених хворих за наявності кишкової непрохідності
проводять резекцію кишки за Гартманом. При цій операції дис- тальний кінець кишки закривають, а проксимальний виводять в лівій здухвинній ділянці у вигляді сигмостоми.
До симптоматичних операцій належить накладання проти- природного заднього проходу.
Передопераційна променева терапія поліпшує віддалені ре- зультати лікування на 10-15 %. Променеву терапію як самостійний метод проводять неоперабельним хворим або в разі відмови хворого від операції та наявності протипоказань.
Останніми роками широко застосовують хіміотерапію, яку про- водять переважно в післяопераційний період (5-фторурацил, фто- рафур).
Особливості догляду за хворими на колоректальний
рак.
До ускладнень раку ободової кишки належать перфорація,
кровотеча і кишкова непрохідність, які потребують відповідних термінових заходів з боку медичного персоналу.
Кишкова кровотеча
є тяжким ускладненням раку товстої
кишки. Поява у хворого дьогтеподібного калу (мелена) свідчить про кровотечу з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Якщо виділяється багряна кров – кровотеча з дистальних відділів тов- стої кишки.
Медична сестра повинна негайно повідомити лікаря про ви- никнення кишкової кровотечі. Долікарська допомога полягає у наданні хворому горизонтального положення, бажано з піднятим ніжним кінцем ліжка, забезпечення повного спокою. До живота прикладають холод. Парентально вводять кровоспинні засоби.
Необхідно визначити групу крові і резус-приналежність та приго- тувати все необхідне для гемотрансфузії. Пацієнту заборонено вживати їжу.
Про інші ускладнення колоректального раку непрохідність
перфорацію
читай у розділі ІІІ.
Деякі операції з приводу колоректального раку завершують- ся виведенням на передню черевну стінку різних колостом. Свою назву стома отримує залежно від того, який відділ кишки виво-
проводять резекцію кишки за Гартманом. При цій операції дис- тальний кінець кишки закривають, а проксимальний виводять в лівій здухвинній ділянці у вигляді сигмостоми.
До симптоматичних операцій належить накладання проти- природного заднього проходу.
Передопераційна променева терапія поліпшує віддалені ре- зультати лікування на 10-15 %. Променеву терапію як самостійний метод проводять неоперабельним хворим або в разі відмови хворого від операції та наявності протипоказань.
Останніми роками широко застосовують хіміотерапію, яку про- водять переважно в післяопераційний період (5-фторурацил, фто- рафур).
Особливості догляду за хворими на колоректальний
рак.
До ускладнень раку ободової кишки належать перфорація,
кровотеча і кишкова непрохідність, які потребують відповідних термінових заходів з боку медичного персоналу.
Кишкова кровотеча
є тяжким ускладненням раку товстої
кишки. Поява у хворого дьогтеподібного калу (мелена) свідчить про кровотечу з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Якщо виділяється багряна кров – кровотеча з дистальних відділів тов- стої кишки.
Медична сестра повинна негайно повідомити лікаря про ви- никнення кишкової кровотечі. Долікарська допомога полягає у наданні хворому горизонтального положення, бажано з піднятим ніжним кінцем ліжка, забезпечення повного спокою. До живота прикладають холод. Парентально вводять кровоспинні засоби.
Необхідно визначити групу крові і резус-приналежність та приго- тувати все необхідне для гемотрансфузії. Пацієнту заборонено вживати їжу.
Про інші ускладнення колоректального раку непрохідність
перфорацію
читай у розділі ІІІ.
Деякі операції з приводу колоректального раку завершують- ся виведенням на передню черевну стінку різних колостом. Свою назву стома отримує залежно від того, який відділ кишки виво-
121
диться. Розрізняють ілеостому, цекостому, трансверзостому і сиг- мостому.
Ілеостома
розміщується в правій здухвинній ділянці, і при цьому на передню черевну стінку виводиться здухвинна кишка.
Слід пам’ятати, що з ілеостоми постійно виділяється рідкий кал,
який містить велику кількість кишкових ферментів. Вони швидко призводять до мацерації прилеглих ділянок шкіри.
Цекостома
також локалізується в правій здухвинній ділянці
і, оскільки вона знаходиться в безпосередній близькості від тон- кої кишки, то з неї виділяється рідкий кал, який подразнює шкіру.
Трансверзостома
може розміщуватися в правому або ліво- му підребер’ї, а також по середній лінії над пупком. Цей вид стоми формується з попереково-ободової кишки.
Сигмостома
розташована в лівій здухвинній ділянці і фор- мується з сигмоподібної кишки. Як правило, відбувається одно- або дворазове виділення оформленого калу.
Хворі з колостомою – важка категорія пацієнтів після опе- рацій на товстій кишці. Колостома для пацієнта є екстраординар- ним втручанням в його життя, звички, трудову діяльність. Втрату можливості природного випорожнення більшість хворих сприй- має як надзвичайно ускладнюючу їх життя обставину. Такі пацієнти пригнічені усвідомленням своєї приреченості, каліцтвом, а також труднощами в регулюванні дефекації. Тому догляд медичної сест- ри повинен містити в собі елементи соціальної і трудової реабілі- тації хворих: чуйне, уважне ставлення дозволить їм повернутись до звичного режиму життя і трудової діяльності. Спілкування з пацієнтами вимагає від медперсоналу особливого такту і терпіння.
Необхідно своєю поведінкою і діями вселити хворому віру у швид- ке видужання та повернення до повноцінного життя.
Наявність великих післяопераційних ран неповинна відволі- кати увагу медичного персоналу від невеликої повязки на колос- томі. Повязка повинна бутим якою, не тиснути на ніжну слизову оболонку кишки, марля – просякнута рідким вазеліном, гліцери- ном або індиферентною маззю. При відновленні перистальтики кишки необхідно стежити, щоб калові маси не потрапили на лапа
122
ротомну рану. Її інфікування може призвести до нагноєння. Туалет колостоми і зміну повязок слід проводити за необхідностю.
Для зменшення негативного впливу на емоційний стан хворого першого самовільного випорожнення в ранньому післяоперацій- ному періоді доцільно використати калоприймач на клейовій ос- нові, який забезпечує повну герметичність і виключає потраплян- ня калових мас на повязку (рис.43).
При запаленні шкіри навкруги колостоми, яке проявляється гіперемією, припухлістю, болючістю, слід змазувати уражені ділянки цинковою пастою або пастою Лассара.
У пізніші строки для кращого пристосування хворого до но- вих умов життя і формування керованого акту дефекації необхідно дотримуватись індивідуального режиму харчування (3-4 рази на добу,
виключаючи вживання будь-яких продуктів у проміжках між прийо- мами їжі). При необхідності вживають продукти, які мають послаб- лювальну дію (червоний буряк, чорнослив, курага, кефір тощо). В
окремих випадках, при стійких закрепах, виникає потреба в підборі
індивідуальної дози медикаментоз- них проносних середників. Велике значення має також підбір зручно- го калоприймача (рис. 44). Щоб
Рис. 43. Калоприймач на
клейовій основі.
Рис. 44. Сучасні калоприймачі.
123
уникнути забруднення шкіри навкруги кишки, діаметр останнього неповинен значно перевищувати розміри колостоми.
З метою контролю за актом дефекації використовують систему механічного очищення (іригації) товстої кишки за допомогою клізми. Метод іригації досить ефективний. Майже у всіх хворих відзначається регулярне відходження калу після клізми один раз на добу. Для цього використовують пристрій, який за формою відповідає рельєфу колостоми і фіксується до неї за допомогою пояса. В центрі пристрою є отвір, через який проводять катетер для введення води. Пристрій з’єднують з пластиковим мішком, в який з кишки разом з водою надходять калові маси. Катетер трубками з’єднують з гумовим мішком, який вміщує 1-2 л теплої води.
Мішок з водою знаходиться на рівні плеча хворого (рис. Із з’єднувальних трубок видаляють повітря, і воду подають у катетер,
який змазують маззю і через отвір у пристрої вводять в колосто- му на глибину 7-10 см. Потік води регулюють спеціальним краном або затискачем. Подачу води при- пиняють одразу, як тільки з’яв- ляється відчуття наповнення кишки. Після завершення процедури на колостому накладають повязку з вазеліном.
Отже, середній медперсонал разом з лікарями повинен брати ак- тивну участь в навчанні хворих дог- ляду за колостомою і методів регу- лювання діяльності кишки. Постійне удосконалення моделей калоприй- мачів, методів накладання колостом
(плоска колостома, колостома з маг- нітним пристроєм тощо) аж ніяк не зменшують роль медичного персоналу у догляді за колостомою.
Черевно-промежинна екстир- пація прямої кишки є для хворого складною і травматичною опе-
Рис. 45. Іригація товстої кишки
через колостому.
124
рацією. Тому важливе значення на- дається догляду за промежинною раною, яка в силу своєї локалізації час- тіше нагноюється. Медична сестра повинна регулярно змінювати забруд- нену повязку, проводити туалет рани антисептиками, слідкувати за станом дренажів. Свіжу повязку фіксують лейкопластирем або суспензорієм
(рис. Глава 22. Злоякісні лімфоми
Це загальна назва злоякісних захворювань лімфатичної сис- теми, які виникають поза межами кісткового мозку. З-поміж різних форм злоякісних лімфом найчастіше зустрічаються лімфограну- лематоз, лімфосаркома і ретикулосаркома.
До найважливіших етіологічних факторів розвитку злоя- кісних лімфом належать іонізуюча радіація, вірус Ейштейна-Барра,
застосування імунодепресантів.
22.1. ?????????????????
Лімфогранулематоз хвороба Ходжкіна) – злоякісна пух- лина лімфоїдної тканини, яка характеризується гранулематозною будовою з наявністю гігантських клітин Березовського-Штернберга,
ураженням лімфатичних вузлів, селезінки, вилочкової залози.
Визнана гіпотеза, за якою процес розпочинається з ураження одного лімфатичного вузла з наступним поширенням клітин пер- винної пухлини лімфогенним шляхом.
За морфологічною класифікацією лімфогранулематозу роз- різняють чотири форми захворювання:
1) форма з переважанням лімфоїдної тканини;
2) нодулярний склероз) змішано-клітинний варіант;
4) виснаження лімфоїдної тканини.
Рис. 46.
1 ... 8 9 10 11 12 13 14 15 ... 19