В онкології сторінка 11

106
Діагностика раку печінки в ранніх стадіях хвороби надзви- чайно складна. Позитивну реакцію на ембріональний білок у крові
(альфа-фетопротеїн, АФП) вважають специфічною для гепатоце- люлярного раку. Він виявляється у 70 % хворих.
Уточненню розмірів і форми печінки сприяє оглядова рентге- нографія черевної порожнини на фоні пневмоперитонеуму.
Важливими діагностичними методами є черезшкірна пункція пухлини печінки для цитологічного дослідження, а також лапарос- копія. За допомогою УЗД виявляють вогнищеві зміни у 85 %
хворих на рак печінки. На сканограмах печінки із застосуванням радіоактивних ізотопів (радіоактивне золото А, фарба бенгал- роз
131
J) спостерігаються холодні (німі) зони.
Лікування
. Хірургічне лікування первинного раку печінки полягає в резекції правої або лівої частки печінки. Його проводять лише при ізольованих, вузлуватих формах пухлини. В останні роки поширення набуває гепатектомія з алотрансплантацією печінки.
Хіміотерапія полягає яку внутрішньосудинному введенні ци- тостатиків (адріабластин, 5-фторурацил, метотрексат, мітоміцин С),
так і в регіонарній перфузії після катетеризації пупкової вени.
Особливості догляду.
Хворих на рак печінки госпіталізу- ють у клініку, як правило, з вираженим інтоксикаційним синдромом.
Тому медична сестра повинна уважно стежити за станом пацієнта,
його активністю, самопочуттям, настроєм. Нерідко розвитку клінічної
картини печінкової недостатності передує незвична для хворого кволість, пригніченість, погіршення апетиту. Про всі виявлені зміни медсестра повинна інформувати лікаря-куратора. Обов’язкове дот- римання ліжкового режиму хворими на жовтяницю. Обмеження фізичної активності попереджує зайві енергетичні затрати організ- му і тим самим зменшує навантаження на печінку.
Рівномірне зігрівання тіла в ліжку посилює кровообіг у печінці,
сприяє покращенню її функції. Велике значення має дотримання дієти. Слід обмежити вживання тваринних жирів та екстрактив- них речовин. З раціону вилучають: прянощі, спеції, копчену і сма- жену їжу, м’ясні і рибні консерви, сало, яєчні жовтки. Медична сестра забезпечує годування важкохворих, стежить за якістю про- дуктів. Хворим з асцитом обмежують вживання рідини, а добова доза кухонної солі знижується дог При зростанні асциту і появі задишки проводять пункцію че- ревної порожнини. Медична сестра допомагає лікарю у виконанні
цієї процедури: готує необхідний інструментарій і медикаменти, сте- жить за тим, щоб перед пункцією хворий обов’язково спорожнив сечовий міхур, а при необхідності здійснює його катетеризацію. Після пункції хворий повинен дотримуватись ліжкового режиму.
При печінковій недостатності з лікувальною метою вводять велику кількість глюкози внутрішньовенно або у вигляді сиропу всередину. Для кращого засвоєння глюкози одночасно вводять
інсулін із розрахунку 1 Одна г глюкози.
Увага! При введенні інсуліну слід пам’ятати, що він знижує рівень цукру в крові і може викликати ознаки гіпоглікемії (слабість,
пітливість, тремор. Тому після введення інсуліну необхідно обов’язково нагодувати хворого, а приперших ознаках гіпоглікемії дати 2-3 грудки цукру, ввести внутрішньовен- но 20 мл 40 % розчину глюкози і викликати лікаря. Медсестра повинна уважно стежити за кольором шкіри і сли- зових, за характером і кольором калу і сечі хворого. Про свої спостереження вона повідомляє лікаря. Медсестра проводить забір крові для визначення концентрації білірубіну та інших показників функції печінки.
Свербіння шкіри, яке часто супроводжує жовтяницю, вдаєть- ся зменшити теплим душем, протиранням шкіри 1 % розчином ментолового або саліцилового спирту, призначенням антигістамін- них препаратів (димедрол, піпольфен, супрастин тощо). Такі хворі
повинні стежити за чистотою рук, вчасно підстригати нігті, щоб попередити занесення гнійної інфекції в шкіру.
Глава 19. Рак підшлункової залози
Епідеміологія.
В останній час в Україні спостерігається зро- стання захворюваності на рак підшлункової залози (РПЗ). Показ- ник захворюваності становить 7-10 на 100 тис. населення. Частка
РПЗ серед усіх злоякісних пухлин складає 1-7 %. Хворіють пере- важно чоловіки віком понад 50 років.

108
Етіологія.
Серед причинних факторів виникнення РПЗ слід виділити характер харчування (їжа з підвищеним вмістом жирів і
білків, канцерогенів), нестача вітамінів, шкідливі звички (зловжи- вання алкоголем, куріння).
До передракових захворювань належать хронічний панкреатит, кіста і аденома підшлункової залози.
За локалізацією розрізняють рак голівки, тіла і хвоста підшлун- кової залози. Раковий процес може уражати весь орган.
Клініка.
Симптоматика хвороби залежить від стадії і локалі- зації пухлини. Рак голівки підшлункової залози в початкових ста- діях проявляється загальними ознаками захворювання. Хворі скар- жаться на загальну слабість, зменшення маси тіла, тяжкість у над- черевній ділянці після споживання їжі, відрижку і метеоризм. У
більшості випадків спостерігають біль ниючого характеру в надче- рев’ї і правій підреберній ділянках.
Другий період перебігу захворювання починається з появи жовтяниці, що свідчить про стиснення пухлиною загальної жовч- ної протоки. Жовтяниця розвивається поволі, причому першими помічають жовтий колір склеру хворого інші люди. Жовтяниця стійка, поступово прогресує, досягаючи значної інтенсивності. Шкіра набуває характерного зеленувато-землистого відтінку.
Важливим для діагностики є збільшення жовчного міхура,
який пальпується у вигляді грушоподібного еластичного неболю- чого балона (симптом Курвуазьє). При порушенні прохідності міху- рової протоки (облітерація, вклинення конкремента та ін.) жовч- ний міхур є відключеним від магістральних жовчних проток, в яких виникла гіпертензія. У цих випадках симптом Курвуазьє не визна- чається. Відсутність жовчі і панкреатичного соку в кишечнику призводить до диспепсичних розладів: втрата апетиту, відраза дом ясної їжі, нудота, відрижка, блювання, здуття живота, пронос. Кал жирний, ахолічний. Сеча темна і нагадує колір пива. Біль локалі- зується в епігастральній ділянці.
Клінічна симптоматика раку тіла і хвоста підшлункової зало- зи, на відміну від раку її голівки, бідніша. Основною ознакою є біль,
який, на жаль, з’являється згодом, коли пухлина досягне значних розмірів. Характер болю різноманітний, періоди ремісії змінюють- ся нападами сильного болю. Локалізується біль у надчеревній і

109
пупковій ділянках, може віддавати в спину, поперек, ліве плече, інколи має оперізувальний характер. Сильний біль пояснюється стискан- ням або інфільтрацією пухлиною сонячного сплетення. Нерідко можна визначити пухлину під час пальпації живота.
Групування за стадіями
Стадія 0
Тіs
N
0
M
0
Стадія І
Т
1
,Т
2
N
0
M
0
Стадія ІІ
Т
3
N
0
М
0
Стадія ІІІ
Т
1
-Т
3
N
1
М
0
Стадія ІV
Т
4
будь-яке М будь-яке Т
будь-яке N
М
1
Діагностика
РПЗ грунтується на клінічних проявах захво- рювання і результатах додаткових методів обстеження.
Основними сучасними методами діагностики РПЗ є УЗД та комп’ютерна томографія.
Класифікація раку підшлункової залози за стадіями TNM
?
0
– ???????? ??????? ?? ????????????
??s – ???????????? ?????????
?
1
– ??????? ???????? ???????????? ???????, ?? 2 ?? ? ???????????
??????
?
2
– ??????? ???????? ???????????? ???????, ????? 2 ?? ?
??????????? ??????
?
3
– ??????? ??????????? ?? ????-??? ? ????? ????????:
?????????????? ?????, ?????? ???????, ??????? ???????
???????????? ??????
?
4
– ??????? ??????????? ?? ????-??? ? ????? ????????: ??????,
?????????, ??????? ?????, ???????? ?????? ??????
N
?
– ?? ?????? ????? ??? ?????? ??????????? ??????????? ??????
N
0
– ????? ????? ???????? ??????????? ??????????? ??????
N
1
– ?????? ????????? ? ??????????? ??????????? ??????
?
?
– ?? ?????? ????? ??? ?????????? ?????????? ??????????
?
0
– ????????? ????????? ????????
?
1
– ?????? ????????? ?????????

110
Цінним є метод гіпотонічної контрастної дуоденографії. Не- прямими ознаками раку голівки підшлункової залози є розгорнен- ня підкови дванадцятипалої кишки, звуження її просвіту, зглад- женість та інфільтрація внутрішнього контуру кишки.
З метою уточнення діагнозу застосовують черезшкірну хо- лангіографію, дуоденофіброскопію, сканування підшлункової зало- зи, селективну ангіографію. Остаточний діагноз РПЗ можливий після лапаротомії та біопсії пухлини.
Лікування
РПЗ хірургічне. При локалізації пухлини в голівці
підшлункової залози радикальною операцією є панкреатодуоде- нальна резекція. У випадках раку тіла і хвоста залози застосову- ють поперечну резекцію тіла і хвоста підшлункової залози. У зв’яз- ку з пізньою діагностикою та високою післяопераційною летальніс- тю (40-60 %) радикальні операції застосовуються порівняно рідко.
Частіше виконують симптоматичні операції (різні варіанти анасто- мозів: холецистоєюноанастомоз, холедоходуоденостомія). Як палі- ативний метод застосовують променеву терапію.
Особливості догляду.
Внаслідок різкого зниження екск- реторної функції підшлункової залози у хворих досить часто спостерігають порушення травлення їжі (стеаторея, креаторея).
Харчування повинно бути дробним (близько 6 разів на добу). З
раціону вилучають алкоголь, маринади, смажену, жирну і гостру
їжу, міцні бульйони, яйця. Забороняють вживання тугоплавких жирів тваринного походження (смалець, сало. Рекомендують нежирні сорти мяса, риби, нежирні кисломолочні продукти. Їжа повинна бути теплою. Для кращого травлення призначають шлун- ковий сік пост. л. після їди і ферментні препарати підшлунко- вої залози (панзинорм, фестал, панкреатин, панкурмен, мексаза,
ораза тощо).
У випадку нападів сильного болю призначають спочатку не- наркотичні (анальгін, баралгін, трамадол, кетанов), а згодом і нарко- тичні аналгетики (промедол, омнопон, морфін), спазмолітики (но- шпа – 2 % розчин, по 2-4 мл в/м; платифілін – 0,2 % розчин, по мл в/м).

Глава 20. Рак жовчного міхура
Епідеміологія.
Злоякісна пухлина, що виникає з епітелію сли- зового шару жовчного міхура, спостерігається у 2-3 % випадків;
хворіють переважно жінки (у 4-5 разів частіше, ніж чоловіки).
Етіологія.
Часте поєднання раку жовчного міхура і жовчно- кам’яної хвороби свідчить про тісний зв’язок між цими захворю- ваннями. Виникненню раку міхура сприяє так званий західний тип харчування (їжа з підвищеним вмістом жирів і білків).
Пухлина може локалізуватись у шийці і дні жовчного міхура.
Нерідко розвивається тотальне ураження.
Клініка.
Перебіг захворювання характеризується високою зло- якісністю, тенденцією до швидкого росту і метастазування. Особливо часто спостерігають пухлинну інфільтрацію ложа жовчного міхура,
метастазування у ворота і паренхіму печінки, обсіменіння очеревини.
Біль у правій підреберній ділянці – найчастіший симптом раку жовчного міхура. Втрату апетиту, диспепсичні розлади, слабість, змен- шення маси тіла виявляють у 50-70 % хворих.
Важливою ознакою хвороби є наявність у зоні жовчного міху- ра щільної горбистої пухлини, яку визначають під час пальпації (у % випадків).
Механічна жовтяниця розвивається при розташуванні пух- лини в шийці жовчного міхура і поширенні її на загальну жовчну протоку, призводячи до її обтурації, а також внаслідок метастазів у ворота печінки.
Класифікація раку жовчного міхура за стадіями TNM
?
0
– ???????? ??????? ?? ????????????
??s – ???????????? ?????????
?
1
– ??????? ????????? ? ??????? ???????? ??? ?’?????? ???
?
2
– ??????? ??????????? ?? ???????? ????????
?
3
– ??????? ??????????? ?? ??????? ???????? ? ????????? ? ???????
?????? (????????? ?? 2 ?? ? ???????)
?
4
– ??????? ????????? ? ??????? ????? ?? ?? 2 ?? ?/??? ? 2 ? ??????
??????? ??????

112
Групування за стадіями
Стадія 0
Тіs
N
0
M
0
Стадія І
Т
1
N
0
M
0
Стадія ІІ
Т
2
N
0
М
0
Стадія ІІІ
Т
1
,Т
2
N
1
М
0
Т
3
N
0
,N
1
М
0
Стадія ІV
Т
4
N
0
,N
1
М
0
будь-яке Т
N
2
М
0
будь-яке Т будь-яке N
М
1
Діагностика
раку жовчного міхура складна. Допомагають у розпізнаванні пухлини клінічні дані, а також холангіографія, УЗД,
комп’ютерна томографія, лапароскопія. В окремих випадках при цитологічному дослідженні дуоденального вмісту (жовч порції В)
виявляють злоякісні клітини.
Лікування.
Радикальне лікування раку жовчного міхура по- лягає у видаленні міхура разом з пухлиною (холецистектомія).
При обмеженому поширенні процесу на печінку до зазначеного обсягу хірургічного втручання додають резекцію печінки. Проме- нева і хіміотерапія неефективні.
Особливості догляду. При поширенні пухлини на магіст- ральні жовчні протоки операцію завершують накладанням біліоди- гестивних анастомозів, а в особливо несприятливих випадках –
зовнішнім відведенням жовчі. Медична сестра повинна стежити, щоб введена в жовчну протоку трубка не випала і не порушилась функ- ція дренажної системи. Оскільки жовч має подразнювальну дію,
N
?
– ?? ?????? ????? ??? ?????? ??????????? ??????????? ??????
N
0
– ????? ????? ???????? ??????????? ??????????? ??????
N
1
– ?????? ????????? ? ??????????? ??????, ?????????? ????
????????? ??????? ??? ? ?????????-??????????????? ??’????
N
2
– ????????? ? ??????????? ??????, ?????????? ??????? ???????
???????????? ??????, ??????????????? ?????, ???????? ????,
????????? ???????? ? ???????? ???????? ???????
?
?
– ?? ?????? ????? ??? ?????????? ?????????? ??????????
?
0
– ????????? ????????? ????????
?
1
– ?????? ????????? ?????????

113
шкіра біля дренажів потребує дбайливого догляду. Жовч, що потра- пила на шкіру, змивають теплою водою або слабким розчином перманганату калію і змащують цинковою пастою або пастою Лассара.
При хронічних жовчних норицях порушується нормальне травлення в кишці. Для відшкодування втрат жовчі її збирають в чисту посудину і через 15-20 хв після їди дають пити. Для змен- шення неприємних відчуттів жовч можна розбавляти пивом.
Глава 21. Колоректальний рак 21.1. ??? ???????? ?????
Епідеміологія. В останні 20 років спостерігається невпинний ріст захворюваності на рак ободової кишки, яка в Україні становить випадків на 100 тис. населення. Цей різновид раку посідає
3-4-е місце серед злоякісних пухлин травного каналу.
Етіологія.
До чинників, що сприяють виникненню хвороби,
належать деякі особливості харчування, нестача вітамінів, адинамія,
спадковість. В осіб, у харчуванні яких переважають тваринні білки
і жири, рак товстої кишки трапляється частіше. Має значення три- валість контакту канцерогенних речовин із слизовим шаром кишок. Вживання їжі, багатої на клітковину, що пришвидшує просу- вання її по кишках, зменшує ступінь ризику виникнення раку.
До передракових станів належать поліпи і поліпоз кишки,
неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона.
Найчастіше рак ободової кишки локалізується в сліпій (35 %) і
сигмоподібній кишках (34 %). При екзофітній формі росту пухли- на частіше розвивається в правій половині ободової кишки і попе- реково-ободовій кишці. Таке новоутворення має вигляд полі- поподібної, вузлуватої або блюдцеподібної пухлини. Вона повільно росте в напрямку просвіту кишки, нерідко спостерігають її розпад
і перифокальне запалення (рис. 38, див вкл.). При ендофітній формі пухлина частіше локалізується в лівій половині ободової
кишки (низхідна, сигмоподібна). Для неї характерний переважно
інфільтруючий ріст у підслизовому шарі з поширенням на всі шари стінки кишки і звуженням її просвіту.

114