637
Крім детального з’ясування можливих порушень репродуктивної функції, слід розпитати хворого про інші перенесені захворювання. Пацієнти часто скаржаться венерологу на симптоми, що вірогідніше відносяться до захворювань із галузі
гінекології, урології, гастроентерології чи до емоційних порушень.
Необхідно найретельніше розпитати хворого про наявність таких симптомів,
як виділення зі статевих органів, висипання, біль, сверблячка в ділянці калитки,
таза, внизу живота, зовнішніх статевих органів, що можуть розв’язати питання походження основного захворювання. Інформація, отримана раніше в ході зби- рання анамнезу, дозволяє загострити увагу на окремих характерних проявах.
Пояснити викладене вище можна на прикладі оцінки виділень із сечостате- вих шляхів – одного з основних симптомів захворювань, які передаються стате- вим шляхом, що спостерігається більш ніж у третини хворих. Незважаючи на те,
що цей симптом досить часто відмічається, його часом оцінюють неправильно.
Найчастіше виділення зі статевих органів є результатом інфікування хламідіями,
уреаплазмами, гонококами, гарднерелами, піхвовою трихомонадою, дріжджопо- дібними грибами роду Candida та іншими мікроорганізмами.
Причиною виділень можуть бути також вульгарні і рідкі інфекції, хронічні і
системні захворювання, місцеві подразники, виявити які не завжди вдається. Не- обхідно використовувати всі діагностичні можливості, оскільки неправильна діаг- ностика і наступне неадекватне лікування можуть стати небезпечними через по- яву різних ускладнень.
Для правильної оцінки характеру виділень зі статевих шляхів необхідно зібрати анамнез, провести дослідження зовнішніх статевих органів, органів малого таза і бак- теріологічне дослідження мазка виділень. У більшості випадків на підставі цих про- стих діагностичних заходів можна встановити точний діагноз, але іноді необхідні до- даткові лабораторні й інші дослідження. При цьому необхідно враховувати фізіологічні
і патофізіологічні механізми появи виділень і вміти використовувати ці дані.
У всіх жінок з адекватною естрогенною стимуляцією спостерігається секре- ція в статеві шляхи у деяких випадках вона розцінюється як патологічна і служить причиною звернення до лікаря. Помилки в розпізнаванні непатологічних станів спричиняють невдалі спроби лікування неіснуючих хвороб.
Прагнення жінки одержати медичну допомогу з приводу виділень зі статевих шляхів часто повязано з її особистісною характеристикою, соціальним станом і
поінформованістю з питань гігієни статевих органів. Багато жінок вважає, що будь- які виділення зі статевих шляхів, сверблячка в ділянці вульви чи запах є наслідком венеричних захворювань, тоді як інші не надають великого значення навіть тому,
що в них наявні рясні, смердючі виділення.
Виділення зі статевих шляхів можуть бути обумовлені не захворюванням, а посиленою секрецією бартолінових, сальних, потових залоз, епітелію піхви, матки, її шийки і маткових труб. Кількість і характер цих секретів залежать від стате- вого порушення і концентрації ендогенних гормонів.
Типовий піхвовий секрет – білого чи злегка сіруватого кольору, в’язкої конси- стенції, у ньому переважають епітеліальні клітини. Тип клітин, наявних у секреті,

638
визначається вмістом естрогенів і прогестерону в сироватці крові; рН статевих секретів перебуває в діапазоні 3,8-5,0. Із мікроорганізмів переважають грампози- тивні ацидофільні палички роду Lactobacillus (палички Дедерлейна). Неприєм- ний запаху фізіологічних секретах відсутній.
Цервікальний секрет під час проліферативної фази менструального циклу й овуляції має слизистий характер і прозорий; під час секреторної фази стає вязким, тягучим і жовтіє. Секрети матки і маткових труб прозорі, мають лужний рН і
наявні в піхві в мінімальній кількості.
Кількість секрету в статевих шляхах збільшується під час неонатального і
пубертатного періодів, при овуляції, менструації, статевому збудженні і вагітності.
Прозорі слизисті виділення часто спостерігаються під час дозрівання фолікула і
за кілька днів до овуляції; виникають у результаті підвищення секреції цервікаль- ного слизу під дією збільшення концентрації естрогенів.
Розпитуючи хворого про виділення зі статевих шляхів, лікар повинен встано- вити час появи цього симптому, колір, кількість і запах виділень, наявність сверб- лячки і супровідного болю.
Раптова поява виділень дозволяє зробити припущення про їх інфекційну природу. Однак захворювання, що виникають у результаті інфікування хламідіями, міко- плазмами, гарднерелами, можуть перебігати вяло і бути хронічними. Опис виді- лень, який дає сам хворий, може мати обмежену цінність і бути неповним. Звичай- но характер виділень найкраще визначає лікар під час обстеження пацієнта.
Так, сверблячка, повязана з виділеннями зі статевих шляхів, частіше виникає в результаті хламідійної, мікоплазмової, трихомонадної і кандидозної інфекцій. Але може також спостерігатися при діабетичних баланопоститах і вульвовагінітах, атрофічних вагінітах, баланопоститах, викликаних дією різних хімічних речовин, та ін.
Хворі з виділеннями зі статевих органів можуть скаржитися на неприємні
відчуття, печіння чи біль в ділянці статевих органів. Це завжди повинно насторо- жувати лікаря стосовно можливих захворювань статевих органів, відмінних від уретриту, вагініту, ендоцервіциту.
Анамнестичні дані про раніше спостережувані виділення зі статевих органів
і їх лікування мають певне значення і можуть свідчити про попередню неправиль- ну діагностику, неадекватне лікування, неуважність хворого до свого стану чи про нове захворювання.
Біль у чоловіків майже завжди буває органічного походження, а в жінок причини виникнення його нерідко відзначаються різноманіттям. Після збору докладного анамнезу і проведення об’єктивного обстеження лікар звичайно вже може встановити причину виникнення болю і його характер органічний (пальповане ураження) чи функціональний (непальповане ураження).
Важливо з’ясувати локалізацію сверблячки (в ділянці уретри, заднього проходу, промежини, вульви, піхви) і її тривалість. При тривалій сверблячці в ткани- нах може виникнути ліхенізація, що супроводжується потовщенням епітелію,
зблідненням чи іноді почервонінням його, що поєднується з підвищенням чутли- вості нервових закінчень.

Невелика тривалість сверблячки часто дозволяє припустити інфекційний про- цес або у вигляді уретриту, вульвіту, або як ускладнення уретриту, вагініту, простатиту, цервіциту, проктиту та ін. Лікар також повинен звернути увагу на можли- ву наявність у хворого гостриків, геморою, діареї чи нетримання сечі.
Ретельне з’ясування анамнезу може виявити зв’язок між подразненням стате- вих органів і застосовуваними хімічними речовинами – дезодорантами, милом,
засобами для змазування презервативів, предметами жіночої гігієни і навіть аро- матизованим чи пофарбованим туалетним папером. Однією з причин виникнення сверблячки може бути носіння одягу із синтетичних тканин, що перешкоджають випаровуванню поту і тим самим сприяють збереженню підвищеної вологості в ділянці зовнішніх статевих органів.
Сверблячка в ділянці зовнішніх статевих органів може бути проявом загаль- носистемних захворювань чи захворювань сусідніх органів і тканин. Необхідно з’ясувати можливу наявність захворювань, що супроводжуються генералізованою сверблячкою, таких, як лейкемія, обтураційна жовтяниця, хвороба Ходжкіна та ін.
Сверблячкою зовнішніх статевих органів часто супроводжується цукровий діабет у зв’язку із супровідними йому циститом і уретритом або внаслідок активного розвитку кандидозу.
Неприємні відчуття чи сверблячка в ділянці сечівника, вульви можуть також з’являтися при гіповітамінозі D, ахлоргідрії, ендокринних порушеннях. Крім цьо- го, слід оцінити психічний стан хворого, саме він в деяких випадках може викли- кати ідіопатичну сверблячку.
У хворих з виділеннями зі статевих шляхів можливі скарги на неприємні
відчуття в ділянці таза, унизу живота, включаючи диспареунію, печіння в ділянці
статевих органів і паховий біль. Помірний тазовий біль, біль в ділянці калитки, у паху повинен насторожувати лікаря стосовно можливих захворювань статевих органів.
Ретельна оцінка подібних симптомів, точна етіологічна діагностика і своєчас- ний початок відповідного лікування – гарантія високоякісної та ефективної ме- дичної допомоги.
При зборі анамнезу хвороби важливе значення має уточнення питань, що сто- суються особистості хворого, його соціального стану. Лікар повинен також одер- жати інформацію про сімейний анамнез пацієнта, звертаючи увагу на ті його мо- менти, що допомагають уточнити характер основного захворювання. За методами контрацепції і за статевою активністю можна судити про можливого агента, який передається статевим шляхом, а заява про відсутність статевих зносин ще не вик- лючає можливості венеричних захворювань.
У жінок, які застосовують оральні контрацептиви, спостерігається схильність до виникнення кандидамікозних вагінітів; утих, які використовують внутрішньо- маткові протизаплідні засоби, ризик запальних захворювань органів малого таза в разів вищий.

640
33.2. ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРИХ
Загальноклінічне обстеження проводиться за встановленими правилами і має на меті визначити загальний стан пацієнта, наявність уражень внутрішніх органів, нервової системи, що впливають на діагностику і вибір терапії.
Починають об’єктивне обстеження з огляду шкірних покривів і слизових обо- лонок. Більш ретельно оглядають нижню частину живота, ділянку сечостатевих органів і заднього проходу, шкіру долонь і стоп, порожнину рота, пальпують лімфа- тичні вузли, досліджують стан опорно-рухового апарату. Ушкодження шкіри (ви- сипка, папули, розчухи, пухлиноподібні утвори, ерозії, виразки та ін.) можуть слу- жити діагностичним критерієм при сифілісі, м’якому шанкрі, лімфогранулема- тозі паховому, гранульомі венеричній, генітальних вірусних ураженнях,
контагіозному молюску, корості, педикульозі та ін.
Відчуття болю в ділянці суглобів, запальні чи інші зміни можуть бути озна- кою гонореї, сифілісу, хвороби Рейтера. Збільшення чи ущільнення лімфатичних вузлів, особливо пахових, відзначається при сифілісі, СНІДі, лімфогранулематозі
паховому, урогенітальній вірусній інфекції та ін.
Потім лікар оглядає волосся на лобку, калитці, промежині, пахвових запади- нах, встановлюючи наявність вошей чи гнид. Подальше обстеження може здійсню- ватися за декількома напрямками, включаючи застосування клініко-діагностич- них і лабораторних методів дослідження, що дають додаткові дані (наприклад,
при підозрі на сифіліс проводять мікроскопію нативних препаратів виділень у темному полі, серологічні дослідження).
Хворі підлягають неврологічному і, при необхідності, дослідженням в окулі- ста, отоларинголога, терапевта, рентгенолога та інших фахівців. З’ясовуються суб’єктивні симптоми (головний біль, болі в кінцівках, в ділянці серця, різні паре- стезії, нудота, запаморочення, розлади сечовипускання і дефекації, поява імпо- тенції й ін.), досліджуються зіничні розлади (анізокорія, зінична реакція та ін.),
функції черепно-мозкових нервів (II, VII, VIII, IX та інших пар, координація рухів,
сухожильні рефлекси, поверхнева чутливість, психічна сфера.
Різноманітні неврологічні прояви, розлади зору, слуху, координації рухів, по- рушення пам’яті, лічби, письма, мови, ураження серцево-судинної системи, печі- нки, селезінки, стравоходу, кишечника, нирок, легень та інших внутрішніх органів можуть відмічатися при сифілісі, гонореї, хламідійній, мікоплазмовій, вірусній чи інших урогенітальних інфекціях. Дуже важливо при цьому одержати лабора- торне підтвердження попереднього діагнозу.
Останнім часом у клінічній практиці особливого значення набувають ультра- звукова діагностика і комп’ютерна томографія.
Ультразвукова діагностика завдяки своїй неінвазивності, простоті виконання,
відсутності променевого навантаження, а також високій діагностичній точності
посіла одне з провідних місць у клінічній практиці лікаря при обстеженні пацієнтів
із захворюваннями статевих органів. Цей метод дає широкі можливості для візуа- лізації структур внутрішніх органів (матки, маткових труб, нирок, сечового міху-

641
ра, простати, серця, печінки та ін.), діагностики навіть невеликих об’ємних ут- ворів у внутрішніх статевих органах, у ряді випадків – за відсутності клінічних проявів захворювання. За допомогою ультразвукової діагностики вдається визна- чити, наприклад, розмір передміхурової залози, її конфігурацію, однорідність,
консистенцію, наявність каменів. Вона використовується для контролю за проце- сом разсмоктування запально змінених тканин сечостатевих органів.
Комп’ютерна томографія в даний час перетворюється в стандартний метод діагностики. Завдяки перетворенню зображень, їх аналізу і кількісній оцінці з’я- вилася можливість диференціювання на знімках м’яких тканин і зображення най- тонших кісткових деталей.
Широкі перспективи відкривають і математичні методи обробки великих об- сягів медичної інформації, зокрема комп’ютерні системи збору, збереження, об- робки і видачі її, математичне моделювання патологічних процесів, оптимальне планування лікувального і дослідного процесів. Ці методи дозволяють оцінювати стан пацієнта, вчасно коригувати лікування кожного конкретного хворого, нада- ють допомогу клініцисту в розумінні сутності і динаміки перебігу захворювання.
Спеціальні програми, складені за допомогою персонального комп’ютера, у діалозі з лікарем, допоможуть визначити, у який час, з якою частотою, у яких кількостях призначати ті чи інші лікарські препарати, лікувальні процедури й інше,
що, безперечно, позначиться на якості терапії, найшвидшому видужанні хворих.