632
дуже важко, незважаючи на колишні запевнення в тому, що вони чітко розуміють,
наскільки малі шанси на успіх. Тому психологічні порушення повинні постійно усуватися. Критерієм реабілітації є не тільки настання вагітності, але і закінчення
її пологами в термін.
Чоловік з подружньої пари, відібраної для лікування за методом ЕЗ і ТЕ, за 2
чи 3 місяці до початку активної терапії проходить повне дослідження сперми, що включає і бактеріологічне з метою виключення ББС. Одночасно подружжя обсте- жують для виявлення інфекцій (гонококової, трихомонадної, хламідійної, уреа- плазмової, вірусної, грибкової та ін.), що заражають культури, у яких проводиться запліднення, і зумовлюють ускладнення після переносу ембріона. Виключають також злоякісні пухлини шийки матки.
Під час менструального циклу, що передує циклу, у якому проводять вилучен- ня яйцеклітини, визначається тривалість фолікулярної фази. При регулярних мен- струальних циклах до вибіркового дослідження цервікального слизу приступа- ють на й день циклу, і після того, як секреція його починає зростати, визначають вміст естрогенів у добовій сечі для встановлення часу появи й амплітуди перед- овуляторного піку. Далі для підтвердження овуляції визначають екскрецію естро- генів і прегнандіолу в середині лютеїнової фази. При виявленні ановуляторного менструального циклу розглядається питання про проведення ще одного циклу дослідження чи про направлення хворої на екстракорпоральне запліднення
(A. Lopata et al., 1980).
Під час передовулярної фази циклу беруть кров для приготування ембріоно- культури і проведення лабораторних досліджень з метою виключення токсоплазмозу, краснухи, цитомегалії, гепатиту В, герпесвірусної інфекції, сифілісу. Дослі- джують кров і на хромосоми для ідентифікації осіб з підвищеним ризиком відтво- рення анеуплоїдних гамет. У сироватці крові визначають спермантитіла й антитіла до блискучої оболонки (zona pellucida). На етапі попереднього обстеження вимі- рюють довжину цервікального каналу і порожнини матки за допомогою зонда,
враховуючи наступний перенос ембріона катетером.
Застосовують різні схеми проведення стимуляції овуляції (суперовуляції) з метою запліднення in vitro, зокрема із застосуванням комбінації кломіфену, МГЛ і
ХГ; тільки МГЛ; ФСГ і МГЛ; тільки кломіфену. При всіх схемах стимуляції ову- ляції з го дня проводять моніторингове спостереження, що включає визначення рівня Ев плазмі крові, УЗД, оцінку цервікального слизу. Для успішного ЕЗ реко- мендують здійснювати моніторинг росту і розвитку фолікулів за допомогою УЗД,
а також визначення рівня Е, прогестерону і ЛГ, виявляти індивідуальну відповідь на стимуляцію.
Стимуляцію овуляції припиняють, якщо: 1) максимальний рівень ЛГ вияв- ляється до овуляції; 2) діаметр домінантного фолікула не менший 21 мм 3) рівень прогестерону зростає без підвищення рівня ЛГ; 4) кількість фолікулів менша ніж 6;
5) максимум ЛГ визначається при наявності більше 5 фолікулів; 6) домінантні
фолікули діаметром більше 21 мм з’являються до досягнення максимального вмісту прогестерону (Р. Kemeter, W. Feichtinger, 1985).

633
Нині методом вибору є одержання яйцеклітин, які підлягають наступному ЕЗ,
шляхом аспірації протягом природних менструальних циклів, без стимуляції, оскі- льки остання може бути причиною невдач, що виникають при вагітностях, викли- каних переносом ембріона, який розвивається з яйцеклітини, отриманої при сти- муляції яєчників.
Узяття яйцеклітини проводиться при лапароскопії, рідше при лапаротомії під час операції на трубах (В. І. Грищенко та співавт., 1986). Використовують також трансвагінальну чи трансвезикальну пункцію фолікулів під контролем УЗД. Цей метод сьогодні вважають оптимальним – він спрощує одержання ооцитів, знижує
ризик для пацієнтки, зручний навіть при наявності спайок, його можна застосову- вати амбулаторно (Б. В. Леонов та співавт., 1987; J. Cohen et al., 1986 та ін.). Яй- цеклітину двічі відмивають запліднюючим середовищем, яке видаляє велику час- тину фолікулярної рідини. Потім вона переноситься в краплі рівноважного заплі- днюючого середовища під стерильну парафінову олію. Як запліднююче середовище застосовується розчин Тіроде, що містить піруват, альбумін і анти- біотики (A. Edwards et al., 1979; A. Lopata et al., 1980).
Свіжу сперму чоловіка з урахуванням її розрідження при кімнатній темпера- турі розводять у двох змивах запліднюючого середовища. Видалення сім’яної плаз- ми проводять у такий спосіб: невелику кількість сперми розводять у чотириразо- вому об’ємі запліднюючого середовища, потім суспензію сперматозоонів центри- фугують (200 G), видаляють надосадову рідину, ресуспендують грудочку сперматозоонів і потім повторюють цю процедуру. Отриману у такий спосіб гру- дочку сперматозоонів знову ресуспендують, визначають їх концентрацію і рух- ливість і доводять ці параметри до значень, що вважаються стандартними для процедури запліднення яйцеклітини.
Відомий об’єм суспензії сперматозоонів додається в краплю середовища, що містить яйцеклітину. Інсемінуюча крапля звичайно містить 1,0-1,5 х 10 6
спермато- зоонів в 1 мл, інкубується при температурі 37 Св розчині з рН 7,6, в атмосфері,
що містить 5 % CO
2
, 5 % O
2 і 90 % N
2
. Яйцеклітину залишають у суспензії сперма- тозоонів на 6-18 год. Після цього (близько 12-18 год після інсемінації) за допомо- гою мікроскопа можна визначити ознаки запліднення: у цитоплазмі визначаються чоловічі і жіночі проядра. Про нормальний розвиток ембріона в культурі свідчить поява клітин, що діляться, приблизно однакового розміру і форми, які рівномірно заповнюють велику частину простору в межах блискучої оболонки яйцеклітини.
Ембріон людини, що росте, культивується при температурі 37 Св атмосфері, яка містить 5 % CO
2
, 5 % O
2 і 90 % N
2
, у середовищі рН 7,3. Ембріон перед імпланта- цією міститься в культурі клітин протягом 2-3 діб.
Трансплантація проводиться в такий спосіб: ембріон у 0,5 мл культурального середовища обережно засмоктується в стерильний катетер діаметром 1,4 мм. Потім катетер проводиться через цервікальний каналу порожнину матки, дев ділянці
дна ембріон вивільняється з катетера. Щоб полегшити проведення цієї процеду- ри, катетер слід розмітити по довжині для контролю за положенням його кінця в порожнині матки. Крім цього, слід дуже акуратно ним маніпулювати, щоб уник-

634
нути скорочення м’язів шийки матки. Перенесення ембріона краще проводити ввечері (J. Steptol, A. Edwards, У даний час ЕЗ і ТЕ – перспективний, але досить складний і дорогий метод лікування деяких форм чоловічої і жіночої безплідності. Дає відносно добрі ре- зультати, що залежать від визначення оптимальних термінів узяття зрілих ооцитів,
кількісної і якісної оцінки сперми, результатів медико-генетичного обстеження подружжя, від досконалості техніки виконання всіх маніпуляцій, а також враху- вання фізіологічних і біохімічних процесів у період імплантації ембріона.
Як недоліки методу ЕЗ і ТЕ можна відзначити те, що тільки 55-60 % вагітно- стей, що настали після ЕО і ТЕ, завершуються народженням життєздатних дітей;
від 1,5 до 8 % вагітностей бувають позаматковими; у 18-20 % жінок відбуваються спонтанні аборти; у 15-18 % – розвивається біохімічна вагітність (анембріонія);
передчасні пологи настають у 3 рази частіше, ніж серед вагітних у популяції; ча- стіше, ніж у здорових жінок, спостерігається і низька маса тіла дітей при народ- женні.
Однак є всі підстави припускати, що в цьому напрямку буде досягнуто про- гресу яку сфері техніки, так і фізіології і біохімії екстракорпорального запліднен- ня і трансплантації ембріона в матку. Досягнення в галузі біології, фізики сприя- ли обґрунтуванню і розробці методів кріоконсервування ооцитів людини. Нако- пичений на сьогодні досвід свідчить про високу частоту настання вагітності при ранньому заморожуванні ембріонів. Успіх цього починання винятково важливий не тільки для науки, але і для медичної практики боротьби з безплідністю.