Міністерство охорони здоров’я україни національна академія медичних наук україни український центр наукової медичної інформації І патентно-ліцензійної роботи сторінка 6

• 57 •
(методичні рекомендації)
б) алгоритм лікувальної тактики при синдромі Меллорі-Вейсса схема в) пригнічення шлункової секреції: ІПП, Н блокатори гістаміна; г) корекція крововтрати (за алгоритмами – див. підрозділ д) системна гемостатична терапія (транексамова кислота, терлі- пресинсин, етамзилат);
е) корекція основної та супутньої патології (при наявності по- треб);
є) профілактика блювання та гикавки (осетрон); Схема Алгоритм лікувальної тактики при синдромі Меллорі-Вейсса
протишокові заходи стабілізація гемодинаміки
ЕГДС під тотальною інтравенозною анесте- зією та МЕВ з подальшою седацією на 6–12 год з подальшою консервативною терапією алкогольне сп’яніння, супутні захворювання в ст. декомпен- сації з відсутніми клінічними даними за триваючу кровотечу за життєвими показами при триваючій кро- вотечі
дезінтоксикаційна терапія, лікування основного захво- рювання
Хворий із СМВ
ендоскопічний моніторинг ендоскопічний моніторинг за потребою продовження консервативної терапії
консервативна терапія
РК
ЕГДС згідно протокольної схеми гіповолемічний шок стабільний стан

• 58 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
Б) Лише у виняткових випадках при неефективності усього комплексу консервативного лікування показано виконання екстре-
ного хірургічного втручання. В) Операцією вибору є висока гастротомія, економне висічення країв розриву з подальшим зшиванням дефекту слизової обо- лонки, що утворився, альтернативою можуть бути: прошивання судин тріщини, що кровоточить (операция Бейе), а також про- шивання їх через серозну оболонку органу під контролем вве- деного у шлунок ендоскопу.
ВИРАЗКОВА ХВОРОБА ШЛУНКА ТА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ
Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки – найпоши- реніше захворювання шлунково-кишкового тракту, яке, за даними сві- тової літератури, зустрічається у більш ніж 10% дорослого населення. В Україні захворюваність на виразкову хворобу шлунка та дванадця- типалої кишки досягає 12,6%, при цьому ускладнення перебігу вираз- кової хвороби кровотечею зустрічається у 4,55 на 10 тис. населення
(від 2,43 до 6,7 у різних регіонах). Хірургічна активність на висоті го- строї ШКК виразкової етіології (ГВШКК) становить 11,2% (від 4,7% допри цьому післяопераційна летальність залишається високою і сягає 6,74% (від 0 до 17,8%). Частка запізно госпіталізованих пацієнтів коливається від 10,9 до 58% і складає 36,9% в середньому по країні.
Післяопераційна летальність серед госпіталізованих після 24 годин з початку захворювання становить 8,65% (від 0 до 50%).
5.2. КОД МКХ K25.4 ВИРАЗКА ШЛУНКА, УСКЛАДНЕНА
ГОСТРОЮ КРОВОТЕЧЕЮ
1. Визначення: Арозивна кровотеча з виразки шлунка.
2. Скарги: блювання кров’ю, вмістом типу «кавової гущі», мелену, за- паморочення, наявність «мушок» перед очима, загальну слабкість.
3. Анамнез виразкова хвороба шлунка, стан після перенесеної кро- вотечі, що виникла у період загострення виразкової хвороби, на фоні зменшення больового синдрому при виникненні кровотечі симптом Фінстерера).
4. Об’єктивний стан залежить від темпу кровотечі і об’єму кро-

• 59 •
(методичні рекомендації)
вовтрати та ступеня гіповолемії, яка виникає внаслідок цого. При ректальному дослідженні на рукавичці – кал чорного кольору.
5. Лабораторна діагностика: необхідно визначити гемоглобін, гематокрит, кількість еритроцитів та тромбоцитів, рівень фібриногену,
ПЧ та АЧТЧ, масу тіла, розрахувати належний ОЦК і його дефіцит.
6. Інструментальна діагностика: діагностична та лікувальна ЕГДС.
7. Показання до стаціонарного лікування: клініко-лабораторні оз- наки кровотечі.
8. Ускладнення, які можуть виникнути у хворих з виразкою
шлунка, ускладненою кровотечею:
А) Внаслідок кровотечі:
а) гіповолемічний шок,
б) поліорганна недостатність,
в) перфорація виразки.
Б) При наявності операції, післяопераційні ускладнення:
а) З боку об’єкту операції – рецидив кровотечі, неспромож- ність швів анастомозу, порушення евакуації із шлунка.
б) З боку черевної порожнини та операційної рани абсце- си черевної порожнини, перитоніт, нагноєння операційної ранив) З боку інших органів та систем поліорганна недостат- ність, пневмонія, серцево-судинні порушення, тромбоембо- лічні ускладнення.
9. Рекомендації після виписки хворого із стаціонару: А) Організація нагляду за оперованим хворим:
а) хворого виписують під нагляд хірурга та гастроентеролога поліклініки;
б) через рік після операції, якщо немає віддалених хірургічних ускладнень, передають під нагляд гастроентеролога, терапевта або лікаря загальної практики.
Б) При виконанні симптоматичної операції:
- продовження після виписки із стаціонару противиразкової терапії, через місяць після виписки – контрольна ЕГДС з бі- опсією при наявності виразки або рубця;
- при відсутності виразки подальший нагляд та періодичне об- стеження за алгоритмом нагляду за хворим з виразковою хво-

• 60 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
робою шлунка;
- при наявності активної виразки – противиразкова терапія, від результатів якої залежить подальше прийняття рішення про терапевтичне або хірургічне лікування за відносними показами- при підозрі або наявності неопластичного процесу – лікуван- ня за онкологічними критеріями.
В) При виконанні радикальної операції:
- нагляд, обстеження та лікування прооперованого хворого проводять за потребою.
КЛІНІКО-СТАТИСТИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБИ:
K25.4 Виразка шлунка
Макет клінічного діагнозу: Виразкова хвороба, х х шлунка, {К
х
},
{ускладнена О
х
}
Ендоскопічні прояви захворювання:
I
1
– активна виразка)
I
2
– (виразка,яка рубцюється)
I
3
– (рубцева деформація шлунка)
Локалізація виразки або рубця:
L
1
– кардіального відділу
L
2
– тіла
L
3
– антрального відділу
L
4
– препілорічного відділу
Інфекція Н pylori (Нр):
К
1
– Нр позитивна (К – Нр негативна (–)
Ускладнення:
О
1
– гостра кровотеча х
Активність
кровотечі: за ендоскопічними ознаками (див. дода-
ток № 1 на стор. О – крововтрата {Т
х
ступеня}
Ступінь тяжкості крововтрати: за клініко-лабораторними показ-
никами див. додаток № 2 на стор. 93 )
O
3
– перфорація в стадії х

• 61 •
(методичні рекомендації)
Стадія перфорації: за часом перебігу див. додаток № 3 на стор. 94)
O
4
– пенетрація в х
L
1
– малий сальник – печінку
L
3
– підшлункову залозу
O
5
– стеноз в ступені Т
х
}
Ступінь стенозу за клініко-рентгенологічними ознаками (див. до-
даток № 4 на стор. К Гостра (симптоматична) виразка шлунка
Макет клінічного діагнозу: Гостра виразка х шлунка}, на фоні х, { К
х
},
{ускладнена О
х
}
Локалізація виразки або рубця:
L
1
– кардіального відділу
L
2
– тіла
L
3
– антрального відділу
L
4
– препілорічного відділу
Етіологія:
E
1
– великі опіки (виразка Курлінга)
E
2
– вживання медикаментів
E
3
– гіпоксичний стан – інфаркт міокарда
E
5
– перенесена операція
E
6
– сепсис – тяжка травма
– ураження ЦНС
Інфекція Н pylori (Нр): К – Нр позитивна (К – Нр негативна (–)
Ускладнення:
О
1
– гостра кровотеча х
Активність
кровотечі: за ендоскопічними ознаками (див. дода-
ток № 1 на стор. О – крововтрата {Т
х
ступеня}
Ступінь тяжкості крововтрати: за клініко-лабораторними показ

• 62 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
никами див. додаток № 2 на стор. 93 )
O
3
– перфорація в стадії х
Стадія перфорації: за часом перебігу див. додаток № 3 на стор. 94)
O
4
– пенетрація в х
L
1
– малий сальник – печінку
L
3
– підшлункову залозу
O
5
– стеноз в ступені Т
х
}
Ступінь стенозу за клініко-рентгенологічними ознаками (див. до-
даток № 4 на стор. 94)
10. Лікувальна тактика при виразковій хворобі шлунка, усклад-
неній кровотечею:
А) Основним методом лікування є консервативний,який вклю- чає:
• ендоскопічний гемостаз, профілактику рецидиву кровотечі та ендоскопічний моніторінг;
• пригнічення шлункової секреції (інгібітори протонної помпи чи Н блокатори гістамінових рецепторів);
• корекцію крововтрати (за алгоритмами див. підрозділ 3.2.);
• системну гемостатичну терапію (транексамова кислота, терлі- пресин, етамзилат).
Б) При неефективності усього комплексу консервативних за-
ходів – показано виконання екстреного хірургічного втручання. В) Операціями вибору при локалізації виразки у шлунку є- висічення виразки (клиноподібна резекція шлунка).
- резекція шлунка (різного обсягу) в залежності від локалізації, розмірів виразкової деструкції (проксимальна, дистальна із збереженням воротаря, таза модіфікаціями анастомозів за
Більрот-І, Більрот ІІ, Ру).
5.3. КОД МКХ K26.4 O
3
 ВИРАЗКА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ, УСКЛАДНЕНА ГОСТРОЮ КРОВОТЕЧЕЮ.
1. Визначення: Арозивна кровотеча з виразки дванадцятипалої кишки. Скарги: обумовлені темпом кровотечі, об’ємом крововтрати і ви- раженістю волемічних розладів. Представлені блювотою кров’ю,

• 63 •
(методичні рекомендації)
вмістом типу “кававої гущі”, меленою, запамороченням, наявністю
“мушок” перед очима та загальною слабкістю.
3. Анамнез виразкова хвороба, стан після перенесеної кровоте- чі, яка виникла у період загострення виразкової хвороби, на фоні різкого зникнення больового синдрому при виникненні кровотечі симптом Бергмана).
4. Об’єктивний стан залежить від ступеня тяжкості крововтрати, темпу кровотечі та ступеня гіповолемії, яка виникла внаслідок цього.
5. Лабораторна діагностика: необхідно визначити гемоглобін, гематокрит, кількість еритроцитів та тромбоцитів, рівень фібриногену,
ПЧ та АЧТЧ, масу тіла, розрахувати належний ОЦК і його дефіцит.
6. Інструментальна діагностика: езофагогастродуоденоскопія.