Міністерство охорони здоров’я україни національна академія медичних наук україни український центр наукової медичної інформації І патентно-ліцензійної роботи сторінка 10

• 96 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
(R6) – псевдополіпоз
(R7) – непрохідність кишки) – абсцес
O2 – системні у вигляді {R х) – стоматит) – увеїт
(R3) – вузелкова ерітема
(R4) – гангренозна піодермія
(R5) – поразка суглобів
(R6) – гепатит) – сепсис. Лікувальна тактика при хворобі Крона, ускладненій кровоте-
чею:
А) Основним методом лікування є консервативний,який вклю- чає:
• корекцію крововтрати (за алгоритмами див. підрозділ 3.2.);
• системну гемостатичну терапію (транексамова кислота, терлі- пресин, етамзилат),
• специфічну протизапальну терапію (препарати 5-АСК, гормо- ни Б) При неефективності всього комплексу консервативних за-
ходівпоказано виконання екстреного хірургічного втручання.
- обструктивна резекція ураженого сегменту кишки
- обструктивна колектомія (при тотальному ураженні товстої кишки
- формування ілео- або колостоми з дренуванням черевної по- рожнини; Г) При відносних показаннях (хронічна кровотеча) застосову-
ються:
- сегментарна резекція ураженої кишки з накладанням анастомозу- колектомії з черевно-анальною резекцією прямої кишки (при панколіті);
- стриктуропластика (при ураженнях тонкої кишки
- гастроентероанастомоз (при ураженнях дванадцятипалої кишки

• 97 •
(методичні рекомендації)
6.4. КОД МКХ I84 ХРОНІЧНИЙ ГЕМОРОЙ,
УСКЛАДНЕНИЙ КРОВОТЕЧЕЮ
1. Визначення: збільшені в обсязі розширені кавернозні тіла прямої кишки, які знаходяться в межах анального каналу, або випадають за його межі і вимагають мануального вправляння, з виділенням крові з прямої кишки гострого або хронічного перебігу та проява- ми анемії.
2. Скарги: обумовлені темпом кровотечі, обсягом крововтрати і ви- разністю волемічних розладів. Представлені виділенням крові кра- плями, згортками або струмінням наприкінці акту дефекації, при великій крововтраті – запамороченням, наявністю “мушок” перед очима та загальною слабкістю.
3. Анамнез тривале існування гемороїдальної хвороби з відповідни- ми проявами у вигляді збільшених кавернозних тілець у відхіднику або зовні, наявністю болю, періодичних кровотеч та набряків вуз- лів.
4. Об’єктивний стан залежить від ступеня тяжкості крововтрати, темпу кровотечі та ступеня гіповолемії, яка виникла внаслідок цьо- го. Ректально – на рукавичці свіжа кров червоного кольору.
5. Лабораторна діагностика: необхідно визначити гемоглобін, гематокрит, кількість еритроцитів та тромбоцитів, рівень фібриногену,
ПЧ та АЧТЧ, масу тіла, розрахувати належний ОЦК і його дефіцит.
6. Інструментальна діагностика: огляд ректальним дзеркалом, рек- тороманоскопія.
7. Показання до стаціонарного лікування: клініко-лабораторні оз- наки кровотечі.
8. Ускладнення, які можуть виникнути у хворого з хронічним ге-
мороєм, ускладненим кровотечею:
А) Внаслідок кровотечі:
а) гіповолемічний шок;
б) поліорганна недостатність.
Б) При наявності операції, післяопераційні ускладнення:
а) З боку об’єкту операції – рецидив кровотечі, порушення евакуації з прямої кишки в результаті стенозу або недостат- ності анального сфінктеру;
б) З боку операційної рани нагноєння операційної рани (пара

• 98 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
проктит гострий або хронічний);
в) З боку інших органів та систем поліорганна недостат- ність, пневмонія, серцево-судинні порушення, тромбоембо- лічні ускладнення.
9. Рекомендації після виписки хворого із стаціонару: хворий випи- сується до хірурга поліклініки і спостерігається до 3 місяців, після чого, якщо немає віддалених хірургічних ускладнень, передається під нагляд лікаря загальної практики
А) При виконанні симптоматичної операції –зупинки крово-
течі шляхом прошивання кровоточивих вузлів – вирішення питання про хірургічне втручання за відносними показами.
Б) При виконанні радикальної операції – нагляд, обстеження та лікування прооперованого хворого проводиться за потребою.
КЛІНІКО-СТАТИСТИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБИ:
I84 Геморой
Макет клінічного діагнозу: Хронічний х геморой у стадії Хх},
{ускладнений О
х
}
Локалізація:
L1 – внутрішній
L2 – зовнішній
L3 – комбінований Характер перебігу: Х – ремісія х ст. тяжкості}
Ступінь тяжкості:
Т1 – І ступеня – (гемороїдальні вузли залишаються в межах анального каналу)
Т2 – ІІ ступеня – (гемороїдальні вузли випадають при натужуван- ні, дефекації і самостійно вправляються)
Т3 – ІІІ ступеня –(гемороїдальні вузли випадають при натужу- ванні, дефекації і незначному фізичному навантаженні з не- обхідністю вправляння їх руками)
Т4 – І ступеня – (гемороїдальні вузли випадають у спокої, само- стійно не вправляються, а після вправляння руками – відра- зу ж випадають)

• 99 •
(методичні рекомендації)
Х2 – загострення {Qх}
Клінічні прояви – тромбоз вузлів без запалення
Q2 – тромбоз вузлів і їх запалення
Q3 – некроз і запалення шкіри і підшкірної клітковини
Ускладнення:
О1 – хронічна кровотеча, {крововтрата х
O2 – гостра кровотеча, {крововтрата х
Ступінь тяжкості крововтрати:
Ступінь тяжкості крововтрати: за клініко-лабораторними показ-
никами див. додаток № 2 на стор. 93)
10. Лікувальна тактика при гемороїдальній хворобі, ускладненій
кровотечею:
А) Основним методом лікування є консервативний,який вклю- чає:
• місцеве застосування гемостатичних засобів;
• корекцію крововтрати (за алгоритмами див. підрозділ 3.2.);
• системну гемостатичну терапію (транексамова кислота, терлі- пресин, етамзилат).
Б) При неефективності всього комплексу консервативних
заходівпоказано термінове лігування гемороїдальних вузлів, які кровоточать, шляхом прошивання вузлів або накладання латекс них кілець;
В) При кровотечі, яка зупинилася, та крововтраті тяжкого
ступеня:
а) поповнення крововтрати шляхом внутрішньовенного крапе- льного введення розчинів кристалоїдів, колоїдів та еритро- цитарної маси(за алгоритмами див. підрозділ б уточнення діагнозу за допомогою ендоскопічних (ректоро- маноскопія, сигмо- та колоноскопія) методик;
в) обгрунтування обсягу хірургічного втручання та його вико- нання в плановому порядку

• 100 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
ДОДАТКИ
ДОДАТОК 1
Ендоскопічна класифікація ознак (стигмат) кровотечі:
I
1
– F IA – цівкова кровотеча.
I
2
– F IB – просочування (підтікання) крові.
I
3
– F х – підтікання з-під щільно фіксованого згортка, який не- можливо видалити будь-яким шляхом без верифікації дже- рела кровотечі.
I
4
– F А – “тромбована судина” (червона, чорна, біла) – утвір, що випинається над поверхнею дефекту слизової оболонки, розміром до 2 мм різного кольору.
I
5
– F В – фіксований згорток (червоний, чорний, білий) – утвір, що випинається над поверхнею дефекту слизової оболонки, розміром більше 2 мм різного кольору.
I
6
– F С – дрібні тромбовані судини (чорні крапки).
I
7
– F III – кровотеча відсутня: дефект під фібрином.
* В підгрупу х відносяться пацієнти, у яких під час дослідження виявляють згорток крови з під- тіканням з-під нього, який неможливо видалити будь-яким шляхом, який повностью закриває субстрат, що кровоточить, і не дозволяє його верифікувати. В такій сітуації можливе проведеня тількі ендоскопічної ін’єкційної терапії без застосування склерозантів.
ДОДАТОК 2
Класифікаційні ознаки ступеня тяжкості величини крововтрати за клініко-лабораторними показниками
Т
1
–помірна:
крововтрата 10-20%, пульс до 90 уд/хв, АТ > 120 мм рт ст,
шоковий індекс ПАТ 0,54–0,78; Ер. 5–3,5 х 10 л Hb 150–120 гл 44–38%; діурез 50–60 м на год
Т
2
– середня:
крововтрата 21–30%, пульс 90–110 уд/хв, АТ 120 –80 мм рт ст,
шоковий індекс ПАТ 0,78–1,38; Ер. 3,5–3,0 х 10 л 120–100 гл Ht 38–32%; діурез 40–50 мл на год
Т
3
– тяжка:
крововтрата 31–40%, пульс уд/хв, АТ 80–70 мм рт ст,
шоковий індекс ПАТ 1,38–1,5; Ер. 2,5–2 х 10 л Hb 100–80 гл 32–22%; діурез 30 – 40 мл на год

• 101 •
(методичні рекомендації)
Т
4
– вкрай тяжка:
крововтрата 41–70%, пульс >120 уд/хв, АТ < 70 мм рт ст,
шоковий індекс ПАТ > 1,5; Ер. <2 х 10 л Hb гл Ht < 22%;
діурез < 30 мл на год
ДОДАТОК 3
Клінічні стадії перфоративної виразки шлунка або двадцяти-
палої кишки за часом перебігу
F
1
– шок до 6 год з моменту перфорації)
F
2
– уявне благополуччя (6 – 12 год з моменту перфорації)
F
3
– перитоніт (більше 12 год з моменту перфорації)
ДОДАТОК 4
Клініко-рентгенологічні ознаки ступеня стенозу воротаря шлунка
I
1
– компенсований:
задовільний стан, блювання рідко, маса тіла в нормі, при рентгендослідженні – через 3 год в шлунку залишається до
30% барієвої суміші
I
2
– субкомпенсований:
почуття важкості в епігастрії, блювання кожного дня через 1 – 2 год після їжі, схуднення; при рентгендослідженні – через 3 год в шлунку залишається від
30 до 80% барієвої суміші
I
3
– некомпенсований:
різка дегідратація, блювання застійним вмістом шлунка, висна-
ження; при рентгендослідженні – через 3 год в шлунку залишається по-
над 80% барієвої суміші

• 102 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
ІНФОРМАЦІЯ ПРО ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ
При аналізі методичних рекомендацій необхідно звернути увагу:
назви фармакотерапевтичних груп лікарських засобів в рекомен- даціях вказані відповідно до їх назв у Державному формулярі;
лікарські засоби вказані, в основному, за міжнародною непатенто- ваною назвою.
В таблиці торгові назви всіх зареєстрованих в Україні лікарських засобів розміщені за напрямком дії і розподілені подвох підрозділах:
І – лікарські засоби вітчизняного виробництва, ІІ – лікарські засоби
іноземного виробництва (інформація про виробників знаходиться у Державному формулярі).
Коментарі щодо комбінованих лікарських засобів:
комбіновані розчини електролітів, назва яких є традиційною і які виробляються згідно із затвердженими прописами, в рекомендаціях вказані за торговими назвами;
комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення та препарати жирових емульсій в таблиці розміщені в підрозділі №8;
Групи пре-
паратів
Міжнародна непатентована назва
препарата
Торгова назва препарату
1
Гемостатична терапія
Транексамова кислота. Тугіна
Етамзилат
1. Етамзилат
2. Дицинон
2
Інгибітори протеаз
Апротинин
1. Контрвен
2. Гордокс, Контрикал, Апрокал
3
Гіпофізарні та гіпоталомічні гормони
Октреотид
1. Укреотид
2. Сандостатин, Октрайд, Окрестатин,
Октра, Октрин, Генфаст
Терліпресин
2. Реместип, Гліпресин

• 103 •
(методичні рекомендації)
4
Кровозамісні та перфузійні розчини
Сольові розчини
1. 0,9% розчин хлориду натрію,
Рингера-Лока розчин, Хартмана розчин, Стерофундін, Дісоль, Ацесоль
2. Йоностеріл, Стерофундін
Розчини на основі гідроксиетілкро- хмалю
1. Гекодез
2. Рефортан, Стабізол, Тетраспан 6% ,
Венофундін, Волювен 6%
Декстроза+калію хлорид. ГІК
Клюкоза+Ксиліт
1. Глюксил
Розчини на основі сукци-нованої желатині
2. Гелофузин, Волютенз
Багатокомпонентні , комбініровані
інфузійні розчини
1. Сорбілакт, Реосорбілакт
Натрію сукцинат + натрію хлорид + калію хлорид + магнію хлорид. Реамберін

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

скачати