1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Ім'я файлу: Алгоритми при ШКК.pdf б) при пептичній виразці гастродуоденоанастомозу – контроль повноти ваготомії, висічення виразки, яка кровоточить. КОД МКХ К 74 КРОВОТЕЧА ІЗ ВАРИКОЗНО Розширення: pdf Розмір: 511кб. Дата: 16.02.2021 скачати Пов'язані файли: обов_язки центрів.pptx РОЗШИРЕНИХ ВЕН СТРАВОХОДУ 1. Визначення: Варикозне розширення вен стравоходу, це збіль- шення глибоких вен підслизового шару стравоходу, яке розвива- • 73 • (методичні рекомендації) ється за рахунок підвищення портального тиску і розвитку гіпер- тензії у венозних басейнах. А) Саме ці вени і визначаються ендоскопічно, як варикозно розши- рені. Б) Інтраепітеліальні вени внаслідок гіпертензії так само трансфор- муються (вони визначаються ендоскопічно як червоні знаки чи “суперварикси” – червона смуга, вишнево-червоні плями, гема- тоцистні плями, телеангіектазії) і усі вони розташовуються на самих варикозно-розширених венах: а) червона смуга – це «слід удару батогом – поздовжньо роз- ширена венула, що міститься на поверхні варикозно розши- реної вени. б вишнево-червоні плями – незначно випнуті над поверхнею вени, часто множинні ділянки червоного кольору, діаметром близько 2 мм. (це розширені інтра- і субепітеліальні венули, що в нормі несуть кров від епітелію в підслизове венозне сплетіння). в) телангіектазії – це мережа розширених субепітеліальних дрібних звивистих судин, переважно в нижній третині стра- воходу. г) гематоцистні плями виглядають як випнута над слизовою пляма червоного кольору діаметром понад 4 мм, це розши- рені інтраепітеліальні венозні вузли, розміщені в проекції ко- мунікантної вени. В) Саме інтраепітеліальні вени є найслабшими ділянками варикоз- ної стінки і місцем розвитку кровотечі. 2. При ендоскопічному виявленні варикозно розширених вен стра- воходу основними діагностичними і прогностичними критеріями в плані рецидиву кровотечі є їхній розмір, колір і наявність червоних знаків. А) Колір вени визначається товщиною її стінки: а) білий колір стінки вени свідчить про товстішу стінку, ніж вени синого коліру; б) сині вени, які мають тоншу стінку частіше кровоточать; в) червоні знаки вказують на підвищений ризик розвитку кро- вотечі звени, який найвищий при гематоцистних плямах. • 74 • Удосконалені алгоритми діагностики та лікування гострої шлунково-кишкової кровотечі Б) Розмір вен визначається ступенем пролабування їх у просвіт стравоходу в момент, коли він цілком розслаблений. 2. Класифікація варикозно розширених вен стравоходу: 1 ступінь – незвивисті вени невеликого діаметра, що сплощуються при інсуфляції повітря 2 ступінь – звивисті вени, що перекривають менше 50% радіуса дистальних відділів стравоходу 3 ступінь – великі звивисті вени, що перекривають понад 50% ра- діуса дистальних відділів стравоходу Б) Класифікація варикозно розширених вен стравоходу та шлунка: GOV – варикозне розширення вен стравоходу і шлунка а) GOV1 – варикозне розширення вен стравоходу з переходом на малу кривизну шлунка (не менше ніж на 2 – 5 см) б) GOV2 – варикозне розширення вен стравоходу і дна шлунка; IGV – ізольоване варикозне розширення вен шлунка: а) IGV1 – ізольовані варикозно розширені вени шлунка, локалі- зовані у його дні; б) IGV2 – ізольовані ектопічні варикозно розширені вени, які можуть локалізуватися в інших відділах шлунка. В) Класифікація варикозно розширених вен шлунка за розмі- рами: І ступінь – діаметр до 5 мм, вени ледве визначаються на тлі слизо- вої шлунка; ІІ ступінь – розмір від 5 до 10 мм, солітарно-поліпоподібного характеру ibІІІ ступінь– вени діаметром понад 10 мм, це обширний конгломерат вузлів, тонкостінних, поліпоподібного характеру. Г) Модифікована класифікація портальної гіпертензивної га- стропатії: а) легкий ступінь – рожевувато-червоні плями («скарлатино- подібний малюнок») на слизовій і/або поверхнева еритема і/ або мозаїкоподібний набряк слизової («зміїна шкіра»); б) важкий ступінь – характеризується наявністю дифузних ви- шневих або темно-червоних плям; 3. Портальна гастропатія, ускладнена кровотечею – геморагії, як • 75 • (методичні рекомендації) при геморагічному гастриті. 4. Портальна гастропатія є наслідком портальної гіпертензії з дилята- цією капілярів і розкриттям внутрішньослизових судинних шунтів. А Вказує на тяжкість ураження печінки, але може бути й у хворих з підпечінковим портальним блоком. Б) При морфологічному дослідженні відзначають дилятацію судин, як слизового, так і підслизового шару. В) Крововиливам у слизову сприяє тромбоцитопенія, яка розвива- ється при цирозі печінки. Г) При портальній гастропатії збільшується чутливість слизової оболонки до різних ушкоджуючих чинників: аспірину, алкоголю тощо. Д) Відзначають регрес портальної гастропатії після транспечінко- вого портосистемного шунтування і погіршення – після склеро- терапії або лігування варикозно розширених вен стравоходу. New Italian Endoscopic Club (1997) рекомендує встановлювати діа- гноз портальної гастропатії на підставі чотирьох ознак (уражене на- самперед тіло шлунка): - мозаїчний вигляд слизової; - ураження у вигляді червоних крапок; - вишнево-червоні плями; - чорно-коричневі плями. 5. Фактори ризику кровотечі з варикозно розширених вен стра- воходу: • синій колір вени; • почервоніння поверхні варикса або наявність «гематоцист» на його поверхні; • різке розширення вен (III ступінь венектазії), їх локалізація проксимальніше зони у 3–4 см над стравохідно-шлунковим з’єд- нанням і в шлунку; • езофагіт. Переповнені варикозно розширені вени можуть імітувати поліпоз шлунка. Проте вена має синюватий колір і переважно трапляється разом із варикозно розширеними венами стравоходу. Така комбіна- ція свідчить про портальну гіпертензію. Ізольоване розширення вен шлунка є ознакою тромбозу селезінкової вени, зокрема, після гостро- • 76 • Удосконалені алгоритми діагностики та лікування гострої шлунково-кишкової кровотечі го панкреатиту або при карциномі підшлункової залози. 4. Функціональний стан печінки при цирозі печінки: А) Оцінка функціонального резерву печінки: а) здійснюють у відповідності з критеріями Child-Pugh (1964– 1972), які дозволяють дати приблизну оцінку операційного ризику (табл. Таблица 10 Критерії оцінки функціонального стану печінки за Child-Pugh Показник Бали 1 2 3 Білірубін (мкмоль/л) менш 34 34–51 більше 51 Альбумін (г/л) більше 35 28–35 менше 28 Протромбіновий індекс (%) більше 70 50–70 менше Асцит немає невеликий великий Ступінь енцефалопатії немає 1–2 3–4 Клас цирозу кількість балів Клас А (компенсація) 5–6 Клас В (субкомпенсація) 7–9 Клас С (декомпенсація) 10–15 і більше б) клас цирозу печінки: - клас А (низький ризик, сума балів не перевищує 6) має суб- нормальні показники, тобто хворі, що входять в цю групу, мають компенсований перебіг цирозу печінки; - клас В – у хворих відзначають субкомпенсований перебіг цирозу печінки (сума балів від 7 до 9); - клас Су хворих є декомпенсація захворювання (вкрай ви- сокий ризик, сума балів 10–15 і більше). В останній категорії хворих відзначають виражені порушення трьох і більше параметрів. Крім того, до групи С відносять хворих, які • 77 • (методичні рекомендації) мають два показники, оцінених утри бали, або тих, що мають одну з наступних ознак: альбумін менше 28 гл, білірубін більше 68 мкмоль/л, протромбіновій індекс менше 50%. 4. Основні завдання лікаря при лікуванні хворого з варикозно розширеними венами: А) Попередження першого епізоду кровотечі; Б) Лікування гострого епізоду кровотечі; В) Попередження повторної кровотечі. 5. Арозивна кровотеча із розширених вен стравоходу – усклад- нення варикозного розширення вен стравоходу: А) Скарги: обумовлені темпом кровотечі, об’ємом крововтрати і вираженістю волемічних розладів. Представлені блювотою яскраво червоною кров’ю у вигляді згортків та рідкої крові, за- памороченням, наявністю “мушок” перед очима та загальною слабкістю. Б) Анамнез перенесений гепатит, зловживання алкоголем, озна- ки цирозу печінки та портальної гіпертензії; В) Об’єктивний стан залежить від ступеня тяжкості крововтрати, темпу кровотечі, гіпоксії та ознак геморагічного шоку, наявності ознак та вираженості печінкової недостатності. Г) Лабораторна діагностика: необхідно визначити гемоглобін, гематокрит, кількість еритроцитів та тромбоцитів, рівень фібрино- гену, ПЧ та АЧТЧ, масу тіла, розрахувати належний ОЦК і його дефіцит. Д) Інструментальна діагностика: езофагогастродуоденоскопія. Е) Показання до стаціонарного лікування: клініко-лабораторні ознаки кровотечі. І) Клінічні прояви, які можуть виникнути у хворого з кровоте- чею із вен стравоходу: а) внаслідок кровотечі: - гіповолемічний шок- поліорганна недостатність; б) При наявності операції, післяопераційні ускладнення: - З боку об’єкту операції – рецидив кровотечі, неспромож- ність швів при виконанні гастротомії, тромбоз судинного анастомозу • 78 • Удосконалені алгоритми діагностики та лікування гострої шлунково-кишкової кровотечі - З боку черевної порожнини та операційної рани абсце- си черевної порожнини, перитоніт, нагноєння операційної рани- З боку інших органів та систем поліорганна недостат- ність, пнемонія, серцево-судинні порушення, тромбоембо- лічні ускладнення. Й) Рекомендації після виписки хворого із стаціонару: хворого виписують під нагляд хірурга та гастроентеролога поліклініки; КЛІНІКО-СТАТИСТИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБИ: К74 Фіброз та цироз печінки Макет клінічного діагнозу: {E х цироз печінки ух стадії,} {усклад- нений O х .} Етіологія: E 1 – Вірусний{L х } Лабораторна діагностика: L 1 – В – В і Д – С – G L 5 – неуточнений Е 2 – Первинний біліарний Е 3 – Метаболічний (генетично обумовлений при ідіопатично- му гемохроматозі, гепато-целюлярній дистрофії тощо) E 4 – Криптогенний Стадія процесу: за діагност. критеріями Чайльда-Пью) дивись табл. № 11 на стор.72 ) F 1 –початкова стадія F 2 – стадія помірно виражених проявів F 3 – термінальна стадія Ускладнення: О 1 – гостра кровотеча {L х (L 1 ) –із вен стравоходу (L 2 ) – із гемороідальних вен О 2 – крововтрата{Т х ступеня} • 79 • (методичні рекомендації) Ступінь тяжкості крововтрати: за клініко-лабораторними показ- никами див. додаток № 2 на стор. 93 ) 5. Головні напрямки консервативного і хірургічного лікування гострої кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу і шлунка: А) Фармакологічні методи зупинки гострої кровотечі і запобі- гання її раннім рецидивам: а) загальні принципи: - фармакологічна терапія має ті переваги, що може застосо- вуватись повсюдно і призначатись, як тільки запідозрено варикозну кровотечу, навіть ще перед діагностичною ендо- скопією; - фармакотерапія повинна бути лікуванням першої лінії при варикозних кровотечах, β-блокатори не повинні застосо- вуватись у гострих ситуаціях, оскільки вони знижують тиск крові і перешкоджають фізіологічному збільшенню частоти серцевих скорочень, пов’язаному з кровотечею. б) фармпрепарати, які застосовуються при кровотечі із варикозних вен Вазопресин найпотужнійший спланхнічний вазоконстриктор- зменшує кровоток в усіх внутрішніх органах, призводячи до зменшення венозного притоку до ворітної вени і зни- ження портального тиску. - призначається у вигляді безперервної внутрішньовенної інфузії 0,2–0,4 од/хв., доза може бути підвищена максимум до 0,8 од/хв. (введення вазопресину завжди повинно супроводжуватись внутрішньовенним введенням нітро- гліцерину з початковою дозою 40 мкг/хв., яка може бути збільшена до максимальної 400 мкг/хв., підібраної так, щоб систолічний тиск підтримувався на рівні >90 мм рт. ст Терліпресин, синтетичний аналог вазопресину: - має довшу біологічну активність і значно меншу кількість побічних реакцій, є ефективним у зупинці гострих вари- козних кровотеч і асоціюється із зменшенням летальності; - призначають у початковій дозі 2 мг внутрішньовенно • 80 • Удосконалені алгоритми діагностики та лікування гострої шлунково-кишкової кровотечі кожні 4 год, яка може бути зменшена до 1 мг кожні 4 го- дини, якщо кровотеча зупинена. • Соматостатин і його аналоги, такі як октреотид і ва- преотид також зумовлюють спланхнічну вазоконстрикцію у фармакологічних дозах- перевагами соматостатину і його аналогів є їх безпечність і можливість застосування на постійній основі впродовж 5 діб або навіть довше; - октреотид в основному призначається у вигляді вну- трішньовенного болюсу 50–100 мкг з наступною безпе- рервною інфузією 50 мкг/год, але препарат викликає та- хіфілаксію і має коротшу дію порівняно з терліпресином (октреотид є ефективним доповненням до ендоскопіч- ного лікування). N.B.! Хоча фармакотерапія, особливо безпечна терапія, повинна при- значатись, як тільки підозрюється варикозна кровотеча, ЕГДС повина виконуватись якнайшвидше після госпіталізації хворого, а якщо виявлено варикозне джерело кровотечі, проводять ендо- скопічний гемостаз після ретельного огляду шлунка та два- надцятипалої кишки, тому що 1/3 усіх хворих з портальною гіпертензією є не тількі кровотеча з варикозних вен стра- воходу, ай інші джерела кровотечі (синдром Меллорі-Вейсса, гастродуоденальні виразки або ерозії та ін.), у таких хворих рутинне застосування, наприклад, зонда Блекмора може бути фатальним. Б) Інструментальні методи зупинки гострої кровотечі: а) балонна тампонада є дуже ефективною для тимчасової зу- пинки кровотеч з безпосереднім гемостазом у більш ніж 80% хворих: - застосування балонної тампонади пов’язане з потенцій- но летальними ускладненнями, такими як аспірація, мігра- ція і некроз/перфорація стравоходу з рівнем летальності до 20% (процедура повинна виконуватись хворим з незу- пиненою кровотечею). - перед балонною тампонадою настійно рекомендується проведення захисту дихальних шляхів (інтубація трахеї). • 81 • (методичні рекомендації) - евакуація крові зі шлунка (через канал ендоскопа або зонд) зменшує ризик розвитку печінкової енцефалопатії. б мініінвазивні ендохірургічні втручання:при варикозних кровотечах проводиться ендоскопічна склеротерапія, кліпу- вання, лігування варикозно-розширених судин стравоходу, що кровоточать, а шлунку – склеротерапія, кліпування (най- більш ефективна комбінація кліпування і склеротерапії). В) Комбінація фармакологічної терапії і МЕВ є найраціональ- нішим підходом до лікування гострих варикозних кровотеч. Застосування фармакологічних засобів з невеликою кількістю побічних реакцій допомагає продовжувати лікування до 5 діб, на період найбільшого ризику рецидиву кровотечі. 6. Алгоритм лікування хворих з кровотечею із ВРВ стравоходу і шлунку з основними принципами діагностики і лікування: А) Ендоскопічна верифікація всіх джерел кровотечі; Б Проведення гемостазу і МЕВ для профілактики РК із неварикоз- них джерел; В Зупинка кровотечі із ВРВ кліпуванням або за допомогою зонду Блекмора; Г Виконання на протязі доби під тотальною внутрішньовенною анестезією комбінованої оклюзивної склеротерапії або комбіна- ції кліпування з інтравазальною склеротерапією на всіх веноз- них стовбурах для їх облітерації (при відсутності протипоказів – асцит, печінково-ниркова недостатність) чи лігування (тільки вен стравоходу). Е) Коригуюча терапія гострої крововтрати; І) Профілактика і лікування печінкової недостатності. Й) Хірургічне лікування: а) методи хірургічного лікування портальної гіпертензії: • шунтуючі операції, які забезпечують викид портальної кро- ві в систему нижньої порожнистої вени (умовно радикальні операції): - неселективне портосистемне шунтування (портокаваль- ний, центральний спленоренальний, мезентерікокаваль- ний, калібрований портокавальний анастомози), - селективне портосистемне шунтування (дистальний • 82 • Удосконалені алгоритми діагностики та лікування гострої шлунково-кишкової кровотечі спленоренальний анастомоз операції, які передбачають роз’єднання вен стравоходу і шлунка (симптоматичні операції); - рентгенендоваскулярні методи лікування: трансюгу- лярне внутрішньопечінкове портосистемне шунтування (TIPS) – як правило, застосовують, як етап підготовки хворого до трансплантації печінки. б) вибір способу і обсягу операціі: - судинні анастомози показані хворим цирозом печінки класу Аза із задовільними параметрами цен- тральної і печінкової гемодинаміки, а також з нормальними значеннями маркерів цитолізу. 7. Визначення ключових моментів стосовно епізоду кровотечі: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 |