1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Ім'я файлу: Алгоритми при ШКК.pdf А) Дефініції і критерії невдачі зупинки (контролю) кровотечі:Розширення: pdf Розмір: 511кб. Дата: 16.02.2021 скачати Пов'язані файли: обов_язки центрів.pptx а) часові межі епізоду гострої кровотечі складають 120 годин (5 діб); б) невдача вказує на потребу зміни лікування (будь-який із ниж- чеперерахованих критеріїв означає невдачу: - блювання свіжою кров’ю в період ≥2 години після початку специфічногомедикаментозного лікування або лікувальної ендоскопії. - у пацієнтів з назогастральним зондом, виділення більше ніж 100 мл свіжої крові; - зменшення рівня гемоглобіну нагл (приблизне змен- шення гематокриту на 9%), за умови, якщо не призначалась гемотрансфузія; - смерть- вирахований індекс потребив гемотрансфузії (ABRI, Adjusted Blood Requirement Index) ≥0,75 в будь-який часо- вий проміжок (поріг ABRI потребує підтвердження). • 83 • (методичні рекомендації) ABRI ABRI = кількість перелитих пакетів крові [(кінцевий гематокрит - початковий гематокрит + 0,01 Ht або Hb вимірюються щонайменш: • кожні 6 год протягом перших 2 діб; • кожні 12 годин протягом днів 3-5 Метою трансфузії повинен стати гематокрит 24%, або гемоглобін 80 г/л Рекомендації: Відновлення об’єму крові: • відновлення об’єму крові повинно здійснюватись обережно і консервативно, застосовуючи плазмаекспандери для підтри- мання стабільності гемодинаміки та еритроцитарну масу для підтримання гемоглобіну на рівні приблизно 80 гл, враховуючи також такі фактори, як супутні захворювання, вік, гемодинаміч- ний статус і клінічні ознаки продовження кровотечі (рівень ре- комендації A). • рекомендації щодо лікування коагулопатії та тромбоцитопенії не можуть бути вироблені на основі наявних на теперішній час даних (рівень рекомендації D). Застосування антибіотиків для попередження бактеріаль- них інфекцій – спонтанного бактеріального перитоніту: • антибіотикопрофілактика є невід’ємною частиною лікування пацієнтів із варикозною кровотечею і повинна бути призначе- ною відразу після госпіталізації (рівень рекомендації A). Застосування балонної тампонади: • балонна тампонада повинна застосовуватись виключно прима- сивній кровотечі як “міст” до того часу, поки визначене лікування може бути призначене (не більше 24 годин) (рівень рекоменда- ції D). • 84 • Удосконалені алгоритми діагностики та лікування гострої шлунково-кишкової кровотечі Рекомендації: Фармакотерапія: • при підозрі на варикозну кровотечу вазоактивні препарати по- винні бути призначені якомога швидше – ще до діагностичної ендоскопії (рівень рекомендації A). • лікування вазоактивними препаратами (терліпресин, сомато- статин, октреотид) повинно застосовуватись у пацієнтів із кро- вотечею зі стравохідних вариксів протягом 2–5 діб (рівень ре- комендації A). Ендоскопічне лікування: • ендоскопічна терапія рекомендована всім пацієнтам із підтвер- дженою гастроінтестинальною кровотечею з верхніх відділів, де джерелом кровотечі є езофагальні варикси (рівень рекоменда- ції A). • лігування є рекомендованим способом ендоскопічної терапії гострої езофагальної варикозної кровотечі, хоча склеротерапія також може бути застосована в гострій ситуації, якщо лігування є технічно важким (рівень рекомендації A). Коментар робочої групи: На висоті кровотечі більш простим і ефективним методом є ендоскопичне кліпування ва- рикозних вен стравоходу. • ендоскопічна терапія тканинними адгезивами (наприклад N-бутил-ціаноакрилат) рекомендована при гострій кровотечі із шлункових вариксів (рівень рекомендації A). Коментар робочої групи: в Україні ці препарати не зареє- стровані, а проведення склеротерапії має низьку ефектив- ність. Проведення лігування не рекомендується виробниками лігаторів, тому що після некрозу лігованої вени може розви- нутись неконтрольована кровотеча. Тому більш раціональ- ним є проведення комбінованого гемостазу кліпування самого розриву вени, а потім кліпування вени відрізками в см. із послідуючим введенням склерозанта у відрізок ВРВ між дво- ма кліпсами. В разі відсутності необхідного обладнання допустимо паравазально ввести 0,9% розчин NaCl в дозі 200–400 мл та стиснути вену інфільтратом (цей гемостаз коротко- строковий – до 4– 6 год • 85 • (методичні рекомендації) Рекомендації: • ендоскопічне лікування краще використовувати у поєднанні із фармакотерапією, яка, по можливості, повинна бути розпочата до ендоскопії (рівень рекомендації Тактика при невдачі лікування: • при невдачі початкової терапії, яка складалась із комбінації фар- макотерапії та ендоскопічного лікування, найкраще застосувати ще одну спробу ендоскопічної терапії або TIPS (по можливості із стентом, вкритим політетрафторетиленом (PTFE)) (рівень реко- мендації B). Попередження рецидиву кровотечі: А) Коли починати вторинну профілактику: • вторинна профілактика повинна починатись якомога швид- ше з 6 доби після епізоду кровотечі з вариксів (рівень реко- мендації D). • час початку вторинної профілактики повинен бути задоку- ментованим. Б) Пацієнти з цирозом, які не отримували первинну профілак- тику: • бета-блокатори, лігування або обидва (рівень рекоменда- ції A). Ці способи повинні застосовуватись для профілакти- ки рецидиву кровотечі. • комбінація бета-блокаторів та лігування найбільш імовірно є найкращим способом (рівень рекомендації A), хоча по- трібні подальші дослідження. • обрахування гемодинамічної відповіді на фармакотерапію дає прогностичну інформацію щодо ризику рецидиву кро- вотечі (рівень рекомендації В). В) Пацієнти з цирозом, які вживають бета-блокатори для пер- винної профілактики, у яких розвинулась кровотеча: • потрібно додати ендоскопічне лігування (рівень рекомен- дації Г) Пацієнти, які мають протипоказання до прийому бета-бло- каторів, або їх непереносимість: • Лігування є переважним методом для профілактики рецидиву кровотечі (рівень рекомендації D). • 86 • Удосконалені алгоритми діагностики та лікування гострої шлунково-кишкової кровотечі Рекомендації: Д) Пацієнти, у яких ендоскопічні методи і фармакотерапія за- знали невдачі в попередженні рецидиву кровотечі: а) TIPS або шунтування (дистальне спленоренальне або 8 мм Н-подібне) є ефективним у пацієнтів з класом А/В за Child, і повинно застосовуватись. б) у пацієнтів, які не підлягають хірургічному лікуванню, єди- ним методом залишається TIPS (рівень рекомендації в трансплантація забезпечує хороші віддалені результати у пацієнтів із класом В/С за Child, тому повинна розгляда- тись (рівень рекомендації В. TIPS може бути мостом до трансплантації. Е) Пацієнти, у яких джерелом кровотечі стала портальна гі- пертензійна гастропатія: • бета – блокатори повинні бути застосовані (рівень реко- мендації A) для профілактики рецидиву кровотечі. Ж) Пацієнти, у яких прийом бета-блокаторів протипоказа- ний, або профілактика зазнала невдачі, і які не можуть бути ліковані „нешунтуючою терапією”: • повинні розглядатись TIPS або хірургічне шунтування (рі- вень рекомендації С. КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ, ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА ПРИ ГОСТРИХ КРОВОТЕЧАХ ІЗ НИЖНІХ ВІДДІЛІВ ШЛУНКОВО- КИШКОВОГО ТРАКТУ. КОД МКХK57 ДИВЕРТИКУЛЬОЗ ОБОДОВОЇ КИШКИ, УСКЛАДНЕНИЙ КРОВОТЕЧЕЮ 1. Визначення: Дивертикульоз ободової кишки, ускладнений кро- вотечею – хронiчне захворювання ободової кишки, що носить за- пальний та деструктивний характер, зустрічається з переважною локалiзацiєю в лівій половині товстої кишки та ускладнюється хро- • 87 • (методичні рекомендації) нічною або гострою кровотечею з крововтратою різного ступеня тяжкості. 2. Скарги: на одно- або багаторазове виділення калу темно-вишнево- го кольору, крові чи її згортків з відхідника, біль в животі, запаморо- чення, наявність «мушок» перед очима, порушення стулу, загальну слабкість. 3. Анамнез захворювання найчастіше виникає на фоні закрепів, ха- рактеризується періодичними болями в животі (при дивертикулі- ті), повторними кровотечами, особливо у хворих з артеріальною гіпертензією. 4. Об’єктивний стан залежить від темпу кровотечі і обсягу кро- вовтрати, наявності та виразності вітальних розладів, обумовлених гіпоксією, що виникла. Фізикальні та перкуторні зміни з боку че- ревної порожнини не характерні. Ректально – домішки крові в калі або згортки крові. 5. Лабораторна діагностика: необхідно визначити гемоглобін, гематокрит, кількість еритроцитів та тромбоцитів, рівень фібриногену, ПЧ та АЧТЧ, масу тіла, розрахувати належний ОЦК і його дефіцит. 6. Інструментальна діагностика: діагностична та лікувальна ендо- скопія – ректоромано-, сигмо- – або колоноскопія. 7. Показання до стаціонарного лікування: клініко-лабораторні оз- наки кровотечі. 8. Ускладнення, які можуть виникнути у хворих з дивертикульо- зом ободової кишки, ускладненим кровотечею: А) Внаслідок кровотечі: а) гіповолемічний шок, б) поліорганна недостатність, Б) При наявності операції, післяопераційні ускладнення: а) З боку об’єкту операції – рецидив кровотечі, недостатність швів анастомозу, порушення евакуації з кишечника; б) З боку черевної порожнини та операційної рани абсце- си черевної порожнини, перитоніт, нагноєння операційної ранив З боку інших органів та систем поліорганна недостат- ність, пневмонія, серцево-судинні порушення, тромбоембо- лічні ускладнення. • 88 • Удосконалені алгоритми діагностики та лікування гострої шлунково-кишкової кровотечі 9. Рекомендації після виписки хворого із стаціонару: А) Організація спостереження за оперованим хворим: а) хворий виписується під нагляд хірурга поліклініки; б) через 3–6 місяців після операції – контрольне обстеження стану кишечника під подальшим постійним наглядом лікаря загальної практики. Б) При виконанні симптоматичної операції: - продовження після виписки із стаціонару посиндромної терапії; - при наявності повторної кровотечі – консервативна гемос- татична терапія, від результатів якої залежить подальше при- йняття рішення про терапевтичне або хірургічне лікування за відносними показами; В) При виконанні радикальної операції: - нагляд, обстеження та лікування прооперованого хворого проводиться за потребою. КЛІНІКО-СТАТИСТИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБИ: К57 Дивертикулярна хвороба кишок Макет клінічного діагнозу: Дивертикулярна хвороба (R x ) L x кишки, Q x ,ускладнена О x Поширеність процесу: R 1 – (поодинокий дивертикул – (численні дивертикули) Локалізація: L 1 – дванадцятипала кишка L 2 – тонка кишка – товста кишка – тонка і товста кишки Клінічні прояви – безсимптомна форма – з больовим синдромом Ускладнення: О 1 – дивертикуліт О – гостра кровотеча крововтрата Т ст. важкості • 89 • (методичні рекомендації) Класифікаційні ознаки ступеня тяжкості величини крововтрати Ступінь тяжкості крововтрати за клініко-лабораторними показ- никами див. додаток № 2 на стор. 93) О – перфорація О 4 – абсцес О 5 – перитоніт 10. Лікувальна тактика при дивертикулярній хворобі кишечника, ускладненій кровотечею: А) Основним методом лікування є консервативний,який вклю- чає: • корекцію крововтрати (за алгоритмами див. підрозділ 3.2.); • системну гемостатичну терапію (транексамова кислота, терлі- пресин, етамзилат). Б) При неефективності усього комплексу консервативних за- ходівпоказано виконання екстреного хірургічного втручання. В) Операціями вибору при локалізації дивертикулів в кишечнику є: а) гостра кровотеча: - сегментарні резекції ураженого дивертикулами відрізка тонкої чи ободової кишок (резекція тонкої кишки, правобіч- на або лівобічна геміколектомія, резекція поперечно-обо- дової або сигмовидної кишок, субтотальна колектомія) з вирішенням питання про можливість накладання кишково- го анастомозу або обструктивного втручання в залежності від загального стану хворого- у пацієнтів, які знаходяться у стані геморагічного шоку, з крововтратою тяжкого та вкрай тяжкого ступеня Ш – IV клас), з супутньою патологією в стадії субкомпенса- ції операцією вибору є прошивання судин, які кровопо- стачають відповідний відділ кишечника, накладання обхідних анастомозів або колостом; б) хронічна кровотеча: - хірургічне втручання резекційного характеру після попов- нення крововтрати в плановому порядку • 90 • Удосконалені алгоритми діагностики та лікування гострої шлунково-кишкової кровотечі 6.2. КОД МКХ K51 ВИРАЗКОВИЙ КОЛІТ 1. Визначення: Виразковий коліт – хронічне запальне дифузне виразковонекротичне ураження слизової і підслизової оболонок ободової і прямої кишок, яке супроводжується кровотечею. 2. Скарги: на багаторазове виділення калу темно-вишневого кольо- ру, крові або її згортків з відхідника, біль в животі, запаморочення, наявність «мушок» перед очима, порушення стулу, загальну слаб- кість. 3. Анамнез захворювання виникає на фоні проносів, характеризу- ється болем в животі (при дивертикуліті), повторними кровотеча- ми, особливо у хворих з артеріальною гіпертензією. 4. Об’єктивний стан залежить від темпу кровотечі і обсягу кро- вовтрати, наявності та виразності вітальних розладів, обумовлених гіпоксією, що виникла. Фізикальні та перкуторні зміни з боку че- ревної порожнини не характерні. Ректально – домішки крові в калі або згортки крові. 5. Лабораторна діагностика: необхідно визначити гемоглобін, гематокрит, кількість еритроцитів та тромбоцитів, рівень фебриногену, ПЧ та АЧТЧ, масу тіла, розрахувати належний ОЦК і його дефіцит. 6. Інструментальна діагностика: діагностична та лікувальна ендо- скопія – ректоромано-, сигмо- або колоноскопія. При підозрі на дивертикул тонкої кишки – вивчення пасажу барія по тонкій кишці. 7. Показання до стаціонарного лікування: клініко-лабораторні оз- наки кровотечі. 8. Ускладнення, які можуть виникнути у хворих з дивертикульо- зом ободової кишки, ускладненим кровотечею: А) Внаслідок кровотечі: а) гіповолемічний шок, б) поліорганна недостатність, Б) При наявності операції, післяопераційні ускладнення: а) З боку об’єкту операції – рецидив кровотечі, недостатність швів анастомозу, порушення всмоктування та евакуації з кишечника; б) З боку черевної порожнини та операційної рани абсце- си черевної порожнини, перитоніт, нагноєння операційної • 91 • (методичні рекомендації) рани. в) З боку інших органів та систем поліорганна недостат- ність, пневмонія, серцево-судинні порушення, тромбоембо- лічні ускладнення. 9. Рекомендації після виписки хворого із стаціонару: А) Організація спостереження за оперованим хворим: а) хворий виписується під нагляд хірурга та гастроентеролога поліклініки; б) через 3–6 місяців після операції – контрольне обстеження стану кишечника під подальшим постійним наглядом лікаря загальної практики. Б) При виконанні симптоматичної операції: - продовження після виписки із стаціонару посиндромної тера- пії, - при наявності повторної кровотечі – консервативна гемос- татична терапія, від результатів якої залежить подальше при- йняття рішення про терапевтичне або хірургічне лікування за відносними показами; В) При виконанні радикальної операції: - нагляд, обстеження та лікування прооперованого хворого проводиться лікарем загальної практики, при наявності ко- лостоми – періодичний огляд проктолога. КЛІНІКО-СТАТИСТИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБИ: К 51 Виразковий коліт Макет клінічного діагнозу: Виразковий коліт х форма з ура- женням х фазах х ступінь ак- тивності} х {ускладнений Oх} Характер перебігу: X1 – гострий X2 – хронічний рецидивуючий X3 – хронічний безперервний Локалізація: L1 – пряма кишка L2 – пряма і сигмоподібна кишка • 92 • Удосконалені алгоритми діагностики та лікування гострої шлунково-кишкової кровотечі L3 – субтотальне ураження ободової кишки L4 – тотальне ураження ободової кишки Фаза захворювання: F1 – загострення F2 – ремісія Ступінь активності за даними колоноскопії): I1 – мінімальна I2 – помірна I3 – виражена Ступінь тяжкості: T1 – легкий перебіг T2 – середній ступінь тяжкості T3 – тяжкий перебіг Ускладнення: O1 – місцеві у вигляді {R х) – перфорація (R2) – кровотеча Класифікаційні ознаки ступеня тяжкості величини крововтрати 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 |