• 44 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
Відсоток крововтрати (від належного ОЦК) = 2200 × 100 = 44 %
4900
Кровозаміщення згіднопрограми інфузійно-трансфузійної терапії гострої крововтрати необідно виконувати за IV рівнем табл. 9). За- гальний об’єм інфузійно-трансфузійної терапії – до 170% дефіциту
ОЦК або (2200 мл + 1550 мл) – 3750 мл.
Програма інфузійно-трансфузійної терапії:
• Кристалоїдів – 500 – 700 мл Штучних колоїдів – 1400 – 1750 мл Натуральних колоїдів: СЗП – 1050 – 1400 мл Еритроцитарної маси – 2100 мл Кріопреципітат – до 10 доз Тромбоконцентрат – 4–10 од (вибірково)
4. Технологія проведення інфузійно-трансфузійної терапії:
А) Інфузійну терапію починають з кристалоїдів, одночасно через другий венозний доступ при необхідності вводять штучні коло-
їди;
Б) Максимальна швидкість внутрішньовенної інфузії визначається діаметром катетера, а не калібром вени, обраної для катетери- зації;
а) темп поповнення визначають за величиною АТ та причиною кровотечі; б при наявності тяжкого геморагічного шоку (Ш –1V клас кро- вовтрати) початковий темп поповнення – струменево або швидкою краплею (до 250–300 мл/хв); в) після стабілізації АТ на безпечному рівні інфузію виконують крапельно; г водночас необхідно замовити та розморозити одногрупну плазму та еритроцитарну масу; д перед переливанням еритроцитарної маси необхідно визна- чити придатність її до трансфузії, перевірити групу крові та провести проби на групову та індивідуальну сумісність крові донора та реципієнта.

• 45 •
(методичні рекомендації)
3.3. ХАРАКТЕРИСТИКА ІНФУЗІЙНОТРАНСФУЗІЙНИХ
СЕРЕДОВИЩ ТА ПРИНЦИПИ ЇХ ВИКОРИСТАННЯ
1. Для поповнення дефіциту ОЦК внаслідок кровотечі спочатку вико- ристовують кристалоїди та колоїди, потім СЗП та еритроцитар-
ну масу:
А) Показання до використання кристалоїдів:
а) поповнення дефіциту ОЦК при його дефіциті;
б) корекція водно-електролітних і кислотно-лужних порушень;
в) відновлення порушеного серцевого викиду;
• позитивні ефекти кристалоїдів:
- швидко відновлюють серцевий викид;
- забезпечують гемодилюцію;
• негативні ефекти і недоліки кристалоїдів:
- швидке переміщення рідини в позасудинний простір при- зводить до набряку тканин;
- акумулюються в тканинах (шкіра, сполучна тканина, легені);
- знижують колоїдно-осмотичний тиск (КОТ
- не відновлюють киснево-транспортну функцію крові;
- не забезпечують тривалого гемодинамічного ефекту;
- при масивному використанні можуть спричинити дилю- ційну гіпопротеїнемію, серцево-судинні і легеневі та коа- гуляцій порушення. Б) Види та показання до використання колоїдних розчинів:
а) колоїдні розчини можуть бути натуральними (СЗП, альбумін) або синтетичними (розчини ГЕКів, желатини, декстранів);
б) синтетичні колоїдні розчини відновлюють дефіцит ОЦК методом керованої гемодилюції, яка позитивно впливає на цен- тральну гемодинаміку за рахунок зменшення в’язкості крові і поліпшення мікроциркуляції; в завдяки зниженню опору кровотоку, притих же самих енер- гетичних витратах міокарду, хвилинний об’єм кровообігу збільшується, що підвищує ефективність роботи серця;
г) розчини ГЕКів з високою молекулярною масою (до 450 000) тривало (до 1 року) циркулюють у кровоносному руслі, негативно впливають на нирковий кровообіг (можуть спричи-

• 46 •
Удосконалені алгоритми діагностики та лікування
гострої шлунково-кишкової кровотечі
нити гостру ниркову недостатність) і гемостаз (порушують процес згортання крові при використанні у великих дозах);
д) розчини ГЕКів з середньою молекулярною масою (200/05 або
130/04) мають менший час циркуляції у кровоносному руслі та в меншій мірі впливають на гемостазе розчини желатини не викликають коагулопатії, не мають об- межень в дозі введення, не зумовлюють осмотичного нефрозу.
В) Трансфузія СЗП:
а) показання до введення СЗП:
- наявність надлишкової капілярної кровотечі (коагулопатія),
- підвищення ПЧ у 1,5 рази, АЧТЧ – у 2 рази за норму- корекція надлишкової капілярної кровотечі другорядної по відношенню до дефіциту факторів згортання у пацієнтів, яким перелито понад 1 ОЦК (приблизно 70 мл/кг) та коли
ПЧ, АЧТЧ не можуть бути отримані своєчасно;
- невідкладна реверсія терапії варфарином;
- корекція відомого дефіциту факторів коагуляції, коли від- сутні специфічні концентрати;
- стійкість до гепарину (дефіцит АТ – ІІІ).
б) позитивний гемодинамічний ефект СЗП обумовлений:
- підвищенням колоїдно-осмотичного тиску і збільшенням
ОЦК за рахунок переміщення інтерстиційної рідини у вну- трішньосудинний простір, зменшення в’язкості крові і, як на- слідок, залучення в активний кровообіг депонованої крові;
- СЗП містить фібриноген, такі фактори згортання крові, як II,
V, VII, VIII, IX, X, XI, XIII і фактор Вілебранда;
- фактори V і VIII, а також фібриноген присутні в найвищих концентраціях; в недоліки використання СЗП:
- 1 мл перелитої плазми містить тільки 1 ОД кожного фактора згортання, що потребує відносно великих об’ємів плазми для усунення дефіциту того чи іншого фактора
- через залишкові антигени тромбоцитів і лейкоцитів ризик алергійних реакцій є високим;
- хоча СЗП неповинна бути АВО-сумісна зплазмою реципієн- та, вона повинна бути сумісною з його еритроцитами.

• 47 •
(методичні рекомендації)
Г) Трансфузія еритроцитів:
- використовують для відновлення киснево-транспортної здатності крові;
- 500 мл еритроцитарної маси підвищує гематокрит при- близно на 3%;
- кровотеча, яка триває, або має місце надмірне збільшення об’єму інфузійної терапії знижують очікуване збільшення еритроцитів;
- еритроцитарна маса містить малу кількість тромбоцитів і факторів згортання і сама по собі неефективна як засіб, що збільшує ОЦК. а показання до гемотрансфузії:
- еритроцитарну масу завжди слід призначати при рівні ге- моглобіну, меншому загл- еритроцитарну масу не призначають при рівні гемоглобіну, більшому загл- визначення потреби у гемотрансфузії при проміжному рів- ні гемоглобіну (70–100 гл) базується на
• ознаках ішемії органів, які тривають;
• потенційній або активній кровотечі (темп та об’єм), що триває;
• внутрішньосудинному статусі хворого (коагулопатія);
• факторах ризику (ускладнення або неадекватна оксиге- нація, свідченням чого є низький кардіопульмональний резерв і високе споживання кисню).
б) ускладнення при переливанні еритроцитарної маси:
• дилюційна тромбоцитопенія і коагулопатія (профілактика – на кожні 6–10 ОД еритроцитарної маси слід перелити 2 ОД
СЗП /180–300 мл і 6 ОД тромбоцитарної маси /40–70 мл
• загроза гіперкаліємії, гіпокальціємії, гіпотермії;
• формування TRALLI;
• зараження трансмісивними інфекціями;
• ризик плазмово-білкової несумісності. Д) трансфузія кріопреципітату по можливості, визначити рі- вень фібриногену):
- кріопреципітат рідко призначають при рівні фібриногену,