1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Ім'я файлу: Алгоритми при ШКК.pdf а) при наявності блювоти з ознаками червоної крові із згортка- ми слід запідозрити локалізацію джерела кровотечі у стра- воході або в кардіальному відділі шлунка, що можливо при кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу або при пухлинному чи виразковому ураженні кардіального відділу шлунка; б) при наявності блювоти важливо відрізнити шлункову крово- течу від легеневої, яка проявляється не блюванням, а кашлем з пінним кривавим вмістом (легенева кровотеча може супро- воджуватись заковтуванням та зригуванням крові);Розширення: pdf Розмір: 511кб. Дата: 16.02.2021 скачати Пов'язані файли: обов_язки центрів.pptx в) наявність блювоти шлунковим вмістом типу “кавової гущі”, мелени може свідчити про джерело кровотечі у дистальних відділах шлунка або у дванадцятипалій кишці, що частіше є проявом виразкової хвороби, пухлини шлунка або іншим ор- ганічним ураженням його слизової оболонки; г) при наявності змішаної з калом темної крові із прямої кишки необхідно запідозрити джерело кровотечі в правих відділах товстої кишки, а при наявності яскраво червоної крові, пе- ремішаної з калом – про кровотечу із лівих відділів товстої кишки; д) струменева кровотеча із прямої кишки наприкінці акту дефе- кації може свідчити про її гемороїдальне походження, а на- явність крові на поверхні калу з одного боку – про тріщину заднього проходу • 25 • (методичні рекомендації) 2.1. ДІАГНОСТИЧНОЛАБОРАТОРНІ ТЕСТИ ТА ЇХ ІНТЕРПРЕТАЦІЯ У ПАЦІЄНТІВ З КРОВОТЕЧЕЮ 1. При підозрі на кровотечу або при її наявності при надходженні хворого у лікарню виконують клінічний аналіз крові (Н, Ht, кількість ерітроцитів та лейкоцитів), який є важливим показником тяжкості крововтрати і за можливістю визначають кількість тромбоцитів, рі- вень фібриногену, продтромбінового часу та АЧТЧ; 2. Загальний аналіз крові доцільно проводити в динаміці в терміни, що залежать від загального стану пацієнта, ознак зупиненої або рецидиву кровотечі. 3. Тромбоцити: А) Кількість тромбоцитів менша зал на тлі масивної крово- течі асоціюється з порушеннями гемостазу і капілярною крово- течею; Б) Мінімальний цільовий рівень тромбоцитів за таких умов становить л. Фібриноген (потрібно визначати обов’язково): А) Рівень фібриногену більш чутливий, ніж ПЧ та АЧТЧ при визна- ченні дилюційної коагулопатії або коагулопатії споживання, яка розвивається; Б) Рівень фібриногену нижчий загл завжди недостатній при масивній крововтраті (наявні докази свідчать, що за таких умов потрібен рівень його понад 1,5 гл, а більш високий рівень при- скорить поліпшення гемостазу В) Рівень фібриногену понад 1,0 гл або ПЧ і АЧТЧ, що не перевищу- ють норму у 1,5 рази, вказують на наявну недостатність гемостазу і є предикторами мікросудинної кровотечі (рання інфузія СЗП в об’ємі 15 мл/кг повинна бути використана для попередження такої коагулопатії, коли можливо передбачити масивну крово- течу); 5. Протромбіновий час (ПЧ) – нечутливий тест порушень гемостазу А) Звична практика – корекція до рівня, який перевищує норму по- над 1,5 рази може бути несприятливою у ряді ситуацій; 6. АЧТЧ – широко застосовують при замісній терапії препаратами кро- ві, але, як і у випадку з ПЧ, корекція АЧТЧ до рівня, що перевищує • 26 • Удосконалені алгоритми діагностики та лікування гострої шлунково-кишкової кровотечі норму понад 1,5 рази, є невірною стратегією у зв’язку із великою можливістю недостатності гемостазу при такому рівні (мінімально припустимий рівень АЧТЧ неповинен перевищувати норму у 1,5 рази. МНВ – несприятливий тест при масивних кровотечах, тому що він стандартизує терапію варфарином і результати його можуть бути помилковими при коагулопатії або при захворюваннях печінки. 2.2. ПОПЕРЕДНІЙ РОЗПОДІЛ ХВОРИХ ІЗ ГОСТРОЮ ШКК ПРИ НАДХОДЖЕННІ ДО СТАЦІОНАРУ 1. Розподіл пацієнтів з кровотечею – в залежності від виражено- сті проявів кровотечі (за її активністю і величиною крововтрати за даними ФГДС) та стану хворого, усіх пацієнтів зі шлунково-кишко- вими кровотечами за своїми лікувально-діагностичними ознаками розподіляють натри основні групи: А) Перша група – хворі з наявними клінічними ознаками кровотечі, яка супроводжується нестабільними показниками центральної гемодинаміки або критичним станом (втрата понад 40% ОЦК): а) послідовність надання медичної допомоги хворим, які зна- ходяться у критичному стані (як правило при активній кровотечі), що проявляється нестабільною гемодинамікою, стигматами тяжкої крововтрати є підставою для негайного початку інтенсивної терапії, спрямованої на стабілізацію ге- модинаміки: - пацієнта з приймального відділення спрямовують до спеці- ально обладнаної протишокової палати у зв’язку з необхід- ністю одночасної роботи з пацієнтом фахівців із інтенсивної терапії та ендоскопії, моніторування лабораторних і фізіо- логічних параметрів, вирішення питання про хірургічне втручання, як реанімаційного заходу - забезпечують високе FiO 2 (інгаляція кисню до 6-8 л/хв. через носову канюлю або через маску- внутрішньовенний доступ катетером найбільшого діаме- тру з подальшою катетеризацією центральної вени і прове- дення багатокомпонентної інфузійно-трансфузійної терапії; • 27 • (методичні рекомендації) - при заповненні шлунка кров’ю, хворого вкладають на лівий бік, у шлунок вводять товстий шлунковий зонд і вміст шлун- ка самопливом витікає, при необхідності у шлунок вводиться рідина (вакуум аспірація вмісту шлунка протипока- зана); б) водночас хворому виконують діагностичні заходи, які спря- мовані на розпізнавання джерела кровотечі (ФГДС), встанов- лення факту її продовження чи зупинки, а також проводять мі- ніінвазивні ендохірургічні втручання для зупинки кровотечі; Б) Друга група – хворі з вираженими ознаками анемії, але без на- явних клініко-лабораторних ознак кровотечі, яка триває в про- світ ШКТ: а) хворих скеровують у відділення інтенсивної терапії, де після проведення катетеризації центральної вени і початку інфу- зійної терапії проводять комплексну діагностику основних порушень загальносоматичного статусу, визначають тяж- кість крововтрати та здійснюють програму її поповнення. б) одночасно хворому виконують діагностичні заходи, які спря- мовані на розпізнавання джерела кровотечі (ФГДС), встанов- люють факт її продовження чи зупинки, а також виконують мініінвазивні ендохірургічні втручання, спрямовані на зупин- ку або попередження рецидиву кровотечі; В) Третя група –цехворі з встановленим (за анамнестичними і об’єктивними ознаками) фактом перенесеної кровотечі в про- світ ШКТ, але з помірними або середнього ступеня тяжкості клі- нічними проявами післягеморагічної анемії: а) хворих після ФГДС госпіталізують у хірургічне відділення для проведення консервативної терапії та визначення лікуваль- ної тактики Пацієнти з кровотечею, яка зумовлена цирозом печінки, складають особливу групу хворих: - при підозрі на кровотечу із варикозно розширених вен стра- воходу лікар повинен звернути увагу на наявність розширення вен передньої черевної стінки, асцит, збільшені розміри печінки та селезінки; - оцінити анамнестичні дані про перенесений вірусний гепатит, • 28 • Удосконалені алгоритми діагностики та лікування гострої шлунково-кишкової кровотечі зловживання алкогольними напоями та інше; - хворих з кровотечею із вен стравоходу спрямовують у відділен- ня інтенсивної терапії для проведення комплексу діагностичних та лікувальних заходів; - діагноз кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу повинен бути підтверджений при ендоскопічному дослідженні; - при наявності цирозу печінки, життєву загрозу у зв’язку з крово- течею становить розвиток печінкової недостатності, що визна- чає необхідність проведення заходів для зупинки кровотечі. 3. Алгоритм надання медичної допомоги хворим з виразковою кровотечею за межами спеціалізованого центру (районна лі- карня,невеликаміська лікарня): А) У лікувальних закладах, куди надходять хворі із ШКК: а) ендоскопісти повинні володіти навичками ін’єкційного гемостазу, а при відсутності фахівця-ендоскопіста до надання медичної допомоги повинні залучатися фахівці центру меди- цини катастроф та санавіації; б) придосягненні тимчасового гемостазу і позитивних даних динамічного ендоскопічного огляду за хворим протягом 2 – 3 год. вирішують питання про необхідність переводу пацієнта до центру кровотеч або до лікарні, де є можливість надати повноцінну та якісну допомогу; в) при високому ризику рецидиву кровотечі або нестабільному гемостазі вирішують питання про необхідність виконання не- відкладного хірургічного втручання на місці. Рекомендації: • Оцінити за прогностичними шкалами стан тяжкості пацієнта з визначенням їх розподілу на групи з низьким/високим ризиком рецидиву кровотечі та летальності і розпочати, при необхідно- сті, належні заходи з інтенсивного лікування (рівень рекомен- дації С Пацієнтам з рівнем гемоглобіну нижчим загл необхідно провести переливання крові (рівень рекомендації A) • 29 • (методичні рекомендації) Рекомендації: • Перед проведенням ендоскопічного дослідження не слід при- значати в плановому порядку препарати, які стимулюють перистальтику, з метою підвищення прогностичної цінності (рі- вень рекомендації В Пацієнтам, яким проводиться лікування антикоагулянтами, рекомендована корекція коагулопатії, однак цене повинно при- водити до відстрочення ендоскопічного дослідження (рівень рекомендації В Доцільним є доендоскопічне призначення ІПП при неможливо- сті проведення ендоскопії на протязі 24 год. з метою зменшення стигмат і потреб в ендоскопічних втручань, однак таке лікуван- няне зменшує летальність, РК чи необхідність в операції (рівень рекомендації A). 2.3. ДІАГНОСТИЧНА ТА ЛІКУВАЛЬНА ЕНДОСКОПІЯ ПРИ ГОСТРІЙ ШЛУНКОВОКИШКОВІЙ КРОВОТЕЧІ 1. Діагностична ендоскопія при гострій ШКК із верхніх та нижніх відділів ШКТ: А) Організаційні питання надання ендоскопічної допомоги хворим із гострою ШКК: а) шлунково-кишкова кровотеча є абсолютним показанням до виконання ендоскопічного обстеження в перші години від моменту госпіталізації, зволікання з проведенням обсте- ження призводить до зниження інформаційної цінності ЕГДС, невиявлення джерела кровотечі, а інколи й до не- правильної тактики лікування. б) лікарі-ендоскопісти в лікувальних закладах, куди госпіталі- зують хворих із ШКК, повинні володіти всіма методами ендо- скопічного гемостазу: в) для ендоскопічного дослідження верхніх відділів ШКТ вико- ристовують ендоскоп з торцевою оптикою, який дозволяє в иконати огляд стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки, а при дослідженні товстої кишки – колоноскоп; • 30 • Удосконалені алгоритми діагностики та лікування гострої шлунково-кишкової кровотечі г) при компенсованому стані хворого місцем для проведення ЕГДС є кабінет ендоскопії, де знаходиться все обладнання та інструменти, що вирішують проблему паціента із ШКК, але у тяжких хворих з нестабільною гемодинамікою ЕГДС можливо проводити і в інших місцях (протишокова палата у приймаль- ному відділенні, операційна, відділення інтенсивної терапії): - перед проведенням ЕГДС обов’язково призначають пре- медикацію за 20–30 хв. до обстеження; - проведення екстреного ендоскопічного обстеження хворого в стані алкогольного сп’яніння таз психічними захво- рюваннями повинно супроводжуватись обов’язковою ане- стезіологічною допомогою; N.B.! ЕГДС проводиться без попереднього активного промивання шлунка! при кровотечі, що триває і неможливості виявити її джерело, проводиться промивання шлунку водою без активної аспірації його вмісту, а при відсутності даних за кровотечу що триває і знахо- дженні в шлунку значної кількості рідини типу “кавової гущини” без згортків крові та свіжої крові та неможливості знайти джерело кровотечі – проводиться повторне дослідження через 4 – 6 годин); д) протипоказаннями до виконання ендоскопічного дослі- дження вважається тільки агональний стан хворого при наявності шоку, коми, гострого порушення мозкового крово- обігу, інфаркту міокарду, декомпенсації серцевої діяльності і ШКК – необхідно утриматись від проведення ендоскопії і роз- почати консервативне лікування. В разі його безуспішності, у хворих з клінічними ознаками кровотечі, що продовжується, можливе проведення ЕГДС за абсолютними показаннями, як крайній спосіб, для виявлення джерела кровотечі та його зу- пинки). е) при нестабільній гемодинаміці (АТ менше 90 мм.рт.ст.) у па- цієнта без клінічних ознак кровотечі, що триває, обстеження можливо виконувати після її стабілізації на фоні інфузійної терапії. і) у хворих з клінічними ознаками кровотечі, що триває, ви- конують ЕГДС за абсолютними показами на тлі проведення • 31 • (методичні рекомендації) протишокової інфузійної терапії, як крайній спосіб, для вста- новлення джерела кровотечі і її зупинки (в цьому випадку дослідження проводять після висновка консиліуму у скла- ді хірурга, анестезіолога, ендоскопіста щодо доцільності та можливості його проведення). й) ЕГДС у хворих з ШКК потрібно проводити з активною водною іригацією, змиваючи фіксовані згортки, під якими може бути джерело кровотечі, треба проводити ретельний огляд, тому що знайдене джерело кровотечі може бути не одним і окрім нього може бути більш значуще джерело (наприклад: синдром Меллорі-Вейсса, виразка Делафуа). Б) Мета ендоскопічного дослідження при гострій кровотечі із верхніх відділів ШКТ: а) верифікувати джерело кровотечі, його локалізацію, розміри та тяжкість деструкції; б) визначити кровотеча триває чи ні; в) застосувати способи місцевого гемостазу – спробувати зупи- нити кровотечу, а при наявності стигмат (F II A, B) – провести ендоскопічну профілактику ії рецидива г) визначити ступінь надійності гемостазу, спрогнозувати ризик рецидиву ШКК. В) Ендоскопічна класифікація ознак (стигмат) кровотечі: F I – кровотеча, що триває: F IA – цівкова кровотеча. F IB – просочування (підтікання) крові. F х – підтікання з-під щільно фіксованого згустку, який не- можливо видалити будь-яким шляхом, без верифікації джерела кровотечі. F II – кровотеча, що зупинилась: F А – “тромбована судина” (червона, чорна, біла) – утвір, що випинається над поверхнею дефекту слизової оболон- ки, розміром до 2 мм різного кольору. F В – фіксований згорток (червоний, чорний, білий) – утвір, що випинається над поверхнею дефекту слизової обо- лонки, розміром більше 2 мм різного кольору. F С – дрібні тромбовані судини (чорні крапки). • 32 • Удосконалені алгоритми діагностики та лікування гострої шлунково-кишкової кровотечі F III – кровотеча відсутня: дефект під фібрином. * В підгрупу х відносяться пацієнти, у яких під час дослідження, виявляють згорток крові з під- тікання з-під нього, який неможливо видалити будь-яким шляхом, який повностью закриває кровоточащий субстрат і не дозволяє його верификувати. В даній ситуації можливе проведеня тількі ендоскопічної інекціонної терапії без застосування склерозантів. Г) Мета ендоскопічного дослідження при гострій кровотечі із товстої кишки: а) визначити наявність крові в ободовій та прямій кишках; б) визначити кількість крові та її характер; в) верифікувати джерело кровотечі, його локалізацію та розмі- риг) визначити кровотеча триває чи ні; д) застосувати способи місцевого гемостазу – спробувати зупи- нити кровотечу, а при наявності стигмат (F II A, B) – провести ендоскопічну профілактику ії рецидива Рекомендації: • Створення в лікувальному закладі протоколів для мультидис- циплінарного ведення пацієнтів (протоколи повинні включати доступність ендоскопіста, який має досвід проведення ендоско- пічного гемостазу (рівень рекомендації В Наявність медичного персоналу з належною кваліфікацією, який міг би в терміновому порядку асистувати при проведенні ендоскопії (рівень рекомендації В Більшості пацієнтам з гострими кровотечами з верхніх відділів ШКТ рекомендовано раннє проведення ендоскопії (у спеціалі- зованому центрі протягом 2 годин, в інших лікувальних закладах протягом 6 годин) (рівень рекомендації В Тип ураження, що є джерелом ШКК, описується та документу- ється з визначенням локалізації та ендоскопічних ознак крово- течі (стигмат) (рівень рекомендації A). 2. Лікувальна ендоскопія при гострій ШКК із верхніх відділів ШКТ: А) Лікувальну ендоскопію при кровотечі в просвіт шлунково-киш- кового тракту застосовують з метою: а) тимчасової зупинки кровотечі; • 33 • (методичні рекомендації) б) остаточної зупинки кровотечі; в) впливу на патологічний процес із зупиненою кровотечею для попередження її рецидиву в найближчий час при стигматах кровотечі F А, F IIВ. Б) При наявності кровотечі із хронічної або гострої виразки шлун- ка, ДПК, синдромі Меллорі-Вейсса, що триває (F I) та наявності нещодавної кровотечі (стигмати F А, F В) використовують: а мініінвазивні ендохірургічні втручання (МЕВ) спрямовані не тільки на зупинку кровотечі, але і на її профілактику (біполяр- на коагуляція, аргоноплазмова коагуляція, тепловий зонд, радіочастотна коагуляція, лазерна коагуляція, механічний гемостаз шляхом ендоскопічного кліпування, лігування, ен- доскопічної ін’єкційної терапії – адреналін 1:10000, NaCl 0,9%, новокаїн 0,25–0,5%, спирт або їх комбінація); 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 |