1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Ім'я файлу: Алгоритми при ШКК.pdf б) серед ендоскопічних способів гемостазу перевагу надавати:Розширення: pdf Розмір: 511кб. Дата: 16.02.2021 скачати Пов'язані файли: обов_язки центрів.pptx - при кровотечі, що триває – механічним, тепловим або ком- бінованим методам (ЕК (РЧК чи АПК)+ЕІТ, ЕІТ +ЕКл, ЕІТ + ЕК (РЧК чи АПК)) за винятком групи FІх, де виконують тільки ендоскопічну ін’єкційну терапію з адреналіном 1:10000, або 0,9% NaCl, або 0,25–0,5% новокаїном. - при стигматах кровотечі (F А, F В) оптимальним для засто- сування є АПК як неконтактний термічний метод гемостазу. - при дифузних поверхневих ураженнях слизових найбільш ефективними є РЧК та АПК. - при поодиноких м’яких ураженнях (виразка Делафуа та ін.) найбільш ефективними є ЕКл чи комбінація ЕІТ з термічни- ми методами або механічним гемостазом (термічний метод з ЕІТ). - при відсутності необхідного обладнання для проведення ендоскопічного гемостазу (при надходженні хворого в ра- йонну лікарню або в таку, що не приймає хворих з кровоте- чами) потрібно провести ендоскопічну ін’єкційну терапію в об’ємі 200–400 мл 0,9% розчину NaCl та викликати на себе бригаду (ендоскопіст та хірург) по санавіації. В) При портальній гіпертензії з наявністю активної кровотечі вико- ристовують eндоскопічне лігування чи кліпування або склеро- • 34 • Удосконалені алгоритми діагностики та лікування гострої шлунково-кишкової кровотечі терапію варикозно розширенної вени стравоходу що кровить, а вен шлунка – кліпування, комбінацію кліпування з склеротерапі- єю, чи склеротерапію. Рекомендації: • Тип ураження, що є джерелом ШКК, описується та документу- ється з визначенням локалізації та ендоскопічних ознак крово- течі (стигмат) (рівень рекомендації АЗа відсутності протипоказань виконується ендоскопічна зупин- ка активної кровотечі та проводиться профілактика рецидиву кровотечі при тромбованих судинах і фіксованих згустках (рі- вень рекомендації А При виявленні згортка крові на дні виразки необхідно зробити спробу видалити його за допомогою прицільного зрошення з відповідною обробкою пошкодження (рівень рекомендації В У випадках спроби проведення ендоскопічного гемостазу при ШКК має бути чітко зазначено, чи досягнуто його (рівень реко- мендації С Якщо застосовують ЕІТ для зупинки ШКК, необхідно додатково застосовувати другий метод ендоскопічного гемостазу (напри- клад, коагуляція або кліпування) (рівень рекомендації A). • Хворим з низьким ризиком (з F III або F С) проведення ендоско- пічного гемостазу не показано (рівень рекомендації В Жоден із методів ендоскопічного гемостазу (за винятком ЕІТ) не має переваг над іншими (рівень рекомендації В Лігування є рекомендованим способом ендоскопічної терапії гострої езофагальної варикозної кровотечі, хоча склеротерапія також може бути застосована в гострій ситуації, якщо лігування є технічно важким (рівень рекомендації A). • 35 • (методичні рекомендації) 2.4. ДИФЕРЕНЦІЙОВАНА ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА ПРИ ГОСТРІЙ ШЛУНКОВОКИШКОВІЙ КРОВОТЕЧІ ПІСЛЯ ПРОВЕДЕННЯ МЕВ 1. В залежності від вираженості проявів кровотечі та стану хворого, усіх пацієнтів із ШКК за своїми діагностично-лікувальними ознака- ми розподіляють натри основні групи: А) Хворі з кровотечею, яку неможливо зупинити ендоскопічно: а підлягають екстреному операційному втручанню за абсолют- ними показаннями; б) при відмові хворого від операції або при наявності тяжкої супутньої патології, при якій ризик вищий за ризик операції, застосовують пролонгований ендоскопічний моніторинг з по- вторними оглядами, під час яких за показами також проводять мініінвазивне ендохірургічне втручання (при наявності відпо- відних умов – з інтервалами огляду через кожні 2–4 години), що виконують на тлі консервативної терапії, надаючи перева- гу внутрішньовенній інфузії інгібітора протонної помпи (ІПП) у максимальній терапевтичній дозі: 80 мг болюсно на 200 мл ізотонічного розчину впродовж 30 хвилин з подальшою інфу- зією 8 мг/год протягом 72 годин або Н блокатора гістамінових рецепторів 40 мг болюсно впродовж 30 хвилин з подальшою інфузією 8 мг/год протягом 72 годин та внутрішньовенній ін- фузії октреотиду по 25 – 50 мкг/год і транексамової кислоти (тривала дозована інфузія потребує застосування інфузомату); Б) Хворі з активною кровотечею (F IA), що зупинена: а) індивідуально по відношенню до кожного пацієнта прийма- ють рішення про вибір способу лікування (невідкладна або рання відстрочена операція, в залежності від обтяжливих факторів прогнозу ризику рецидиву кровотечі, або консер- вативне лікування та ендоскопічний моніторинг); В) Хворі з зупиненою кровотечею (F при наявності зупиненої кровотечі при підтіканні з-під фіксованого згортка (х, наяв- ності стигмат (F IIA, F IIB, F IIC) та відсутності ознак нещодавної кровотечі (FIII) підлягають консервативному лікуванню та ендо- скопічному моніторингу • 36 • Удосконалені алгоритми діагностики та лікування гострої шлунково-кишкової кровотечі 2.5. ЕНДОСКОПІЧНИЙ МОНІТОРИНГ У ХВОРИХ ІЗ ШКК 1. Визначення: Ендоскопічний моніторинг включає в себе серії повторних ЕГДС через визначені терміни, в залежності від стигмат кровотечі. 2. Основні завдання ендоскопічного моніторингу (схема 1): а) контроль ефективності проведеного ендоскопічного гемостазу б) можливість раннього, перед проявами клінічних ознак, вияв- лення РК; в) можливість проведення повторних МЕВ для гемостазу і профілак- тики РК у хворих із сумнівним прогнозом оперативного лікування; с) остаточна верифікація джерела кровотечі в тяжких діагностич- них ситуаціях. Схема Алгоритм ендоскопічного моніторінгу ЕНДОСКОПІЧНИЙ МОНІТОРИНГ ПРИ ШКК ЕНДОСКОПІЯ ЕНДОСКОПІЧНИЙ ГЕМОСТАЗ ЕНДОСКОПІЧНИЙ МОНІТОРИНГ ЧАС ОГЛЯДУ ІНДИВІДУАЛЬНЕ РІШЕННЯ ІНДИВІДУАЛЬНЕ РІШЕННЯ Операція Консерватив- на терапія Ендоскопічна профілактика рецидиву ШКК НЕЕФЕКТИВНИЙ Стигмати кровотечі до гемостазу ЕФЕКТИВНИЙ Триваюча кровотеча Стигмати F IIA, B Стигмати F С, Без FIII F IA F IB 1 група через 2-4 години 2 група через 4-6 годин 3 група через 12- 24 години FIх F IIA, B F IIC FIII • 37 • (методичні рекомендації) 3. Методологія ендоскопічного моніторингу: А) На етапі екстреної ЕГДС в обов’язковому порядку застосовують МЕВ як при кровотечі, що триває (FI), так і при наявності стигмат а і FIIb. Б) Терміни проведення повторних ЕГДС зобов язковою премеди- кацією відповідають мінімальному проміжку часу для виникнен- ня РК: а) при F IA і F IB (високий ризик РК) через 2 – 4 години; б) при F IIA і F IIB (середній ризик РК) через 4 – 6 годин; в) при F IIC і FIII (при наявності клінічних показань, які можуть свідчити про рецидив кровотечі або одноразово через 12 – 24 годин). В) Хворих, яким потрібен ендоскопічний моніторинг, розподіля- ють натри групи: а) перша група – з високим ризиком рецидиву кровотечі (після МЕВ при FIA та х, б) друга група – з середнім ризиком (після МЕВ при F IIA, F IIB), в) третя група – з низьким ризиком (F IIC та FIII). Повторні ендоскопічні огляди в цих групах, при наявності відпо- відних умов, виконують через 2 – 4, 4 – 6 та 12 – 24 годин таза наяв- ності клінічних показань. На повторних оглядах здійснюють контроль гемостазу, виконують повторні МЕВ, що спрямовані на профілактику рецидиву кровотечі, а в деяких випадках уточнюють діагноз та визна- чають подальшу тактику лікування. Рекомендації: • В плановому порядку проведення повторного ендоскопічного дослідження не рекомендовано (рівень рекомендації В При повторній кровотечі в большості випадків рекомендована друга спроба ендоскопічного гемостазу При невдачі ендоскопічного лікування показана консультація хірурга. • При невдачі ендоскопічного лікування в якості альтернативи хі- рургічному втручанню необхідно розглядати доцільність через- шкірної емболізації кровоносних судин (при наявності такої мож- ливості) (рівень рекомендації В • 38 • Удосконалені алгоритми діагностики та лікування гострої шлунково-кишкової кровотечі 2.6. КЛІНІКОІНСТРУМЕНТАЛЬНА ОЦІНКА СТІЙКОСТІ ГЕМОСТАЗУ. Стійкість гемостазу – поняття клініко-ендоскопічне, але за данними які були отримані при ЕГДС лікар-ендоскопіст може в за- ключенні вказати про нестійкий гемостаз Ознаками нестабільного гемостазу є: А) Клінічні та лабораторні показники: а) колаптоїдний стан хворого при наявності блювання кров’ю та мелени; б) наявність лабораторних ознак збільшення крововтрати; в) рецидив зафіксованої кровотечі за даними клінічного та ди- намічного лабораторного спостереження. Б) Ендоскопічні ознаки кровотечі –наявність будь-якої ендоско- пічної ознаки, що характеризує активну кровотечу. 3. Ознаки, які свідчать про стійкий гемостаз – хворі можуть бути переведені до хірургічного відділення для проведення подальшо- го лікування і визначення показань до виконання операції: А) Фібринозний наліт у дні виразки; Б) Стабільна гемодинаміка; В) Відсутність даних, що свідчать про порушення периферичного кровообігу (мікроциркуляції); 4. Критерії визначення ризику рецидиву кровотечі: А) Вік хворого понад 60 років; Б) Шок або колапс на початку захворювання; В) Гемоглобін при надходженні до стаціонару менший або дорів- нює 100 г/л; Г) Наявність тяжких супутніх захворювань; Д) Рецидивна кровотеча; Е) Ендоскопічні ознаки нестійкого гемостазу; І) Розвиток ШКК у стаціонарного хворого; Й) Прийом антикоагулянтних та виразкоутворюючих препаратів перед ШКК; Ж) Наявність тяжкої хвороби печінки; З) Наявність виразки; К) Активна кровотеча при виконанні ендоскопії; • 39 • (методичні рекомендації) Л) Відсутність кваліфікованого ендоскопіста та необхідного облад- нання; 3. ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ ПРИ ГОСТРІЙ КРОВОТЕЧІ В ПРОСВІТ ШКТ 1. Головна мета інтенсивної терапії гострої ШКК – попереджен- ня органної недостатності та усунення органної дисфункції, яка ви- никла внаслідок кровотечі. 2. Складові інтенсивної терапії: А) Забезпечення адекватного газообміну; Б Зупинка кровотечі; В Поповнення дефіциту ОЦК; Г Попередження і лікування коагулопатії; Д) Лікування органної дисфункції та профілактика поліорганної не- достатності. 3.1. ОКРЕМІ ПИТАННЯ СКЛАДОВИХ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ 1. Забезпечення адекватного газообміну – спрямовано на засво- єння кисню та видалення двоокису вуглецю, тобто на лікування гі- поксемії (SatO 2 нижче 95%), яка може бути обумовлена: А) Гіповентиляцією (як правило в поєднанні з гіперкапнією); Б Невідповідністю між вентиляцією легень та їхньою перфузією (зникає при диханні чистим О В Внутрішньолегеневим шунтуванням крові (зберігається приди- ханні чистим киснем) за рахунок: а) респіраторного дистрес-синдрому (р а О 2 нижчий 60–70 мм рт.ст, О понад 50%; б) двобічних легеневих інфільтратів, нормальний тиск напов- нення шлуночків; в) набряку легень; г) тяжкої пневмонії; Г) Порушенням дифузії газів через альвеоло-капілярну мембрану (зникає при диханні чистим О. • 40 • Удосконалені алгоритми діагностики та лікування гострої шлунково-кишкової кровотечі Д) Мета заходів, які використовують – заходи, які застосову- ють, мають як профілактичне, так і лікувальне значення: а) всім хворим показане профілактичне введення через носову канюлю 6 – 8 л/хв. кисню. б) для лікування гіпоксемії використовують ШВЛ, показами до якої є • послаблене дихання на фоні пригнічення свідомості; • частота дихання понад 30 в одну хвилину або зростаюча втома дихальних м’язів (западання міжреберних проміжків під час вдиху, участь у диханні допоміжної мускулатури); • корекція гіперкапнії (р а СО 2 понад 50–55 мм рт.ст.); • корекція гіпоксемії (р а О 2 менше 60 мм рт.ст.). 2. Зупинка кровотечі: а) виконують тимчасову або остаточнузупинку кровотечі (при кровотечі в просвіт ШКТ – ендоскопічний, хірургічний або фар- макологічний гемостаз. 3. Поповнення дефіциту ОЦК за алгоритмом див.підрозділ 3.2.): А) Поповнення дефіциту рідкої частини крові для покращення мі- кроциркуляції і перфузії органів і тканин та покращення доставки кисню; Б) Інфузійну терапію починають з кристалоїдів, одночасно через другий венозний доступ вводять штучні колоїди; В) Кількісне відновлення дефіциту переносників кисню проводять за рахунок переливання еритроцитарної маси. 4. Попередження або лікування явної коагулопатії: А) Візуальна оцінка слизових оболонок або тканин у рані (наяв- ність капілярної кровотечі є ознакою коагулопатії), Б) Лабораторний моніторинг коагулопатії; В) Введення СЗП; Г) Введення кріопреципітату; Д) Введення тромбоцитів; Е) Для лікування надлишкової кровоточивості використовують: а) транексамову кислоту (спочатку у дозі 1,0 грам за 10 хвилин в/в, наступна інфузія – 1,0 грам за 6 годин); б) апротинін (500 тисяч КІЄ в\в крапельно у фізіологічному розчині); Й) При рефрактерній кровотечі слід розглянути можливість та до- цільність застосування штучного фактору зсідання крові (rFVIIa). • 41 • (методичні рекомендації) 5. Лікування органної дисфункції та профілактика поліорганної недо- статності: А) Лікування серцевої недостатності; Б Профілактика ниркової недостатності; В Корекція метаболічного ацидозу Г Стабілізація обмінних процесів у клітині; Д) Рання профілактика інфекції. 3.2. АЛГОРИТМ КОРЕКЦІЇ КРОВОВТРАТИ ПРИ КРОВОТЕЧІ В ПРОСВІТ ШКТ 1. Визначення: Ступінь тяжкості крововтрати – це комплексне клінічне розуміння, яке на підставі лабораторних та клінічних по- казників характеризує об’єм крововтрати, інтенсивність кровотечі та індивідуальну реакцію організму хворого на крововтрату; 2. За клініко-лабораторними ознаками крововтрата може бути по- мірного, середнього, тяжкого та вкрай тяжкого ступеня табл. 8). Таблиця 8 Клініко-лабораторні ознаки крововтрати різного ступеня тяжкості Показники Ступінь крововтрати Помірний Середній Тяжкий Вкрай тяжкий Дефіцит ОЦК (% від належного) 10 – до 1000* мл – 30 1000-1500* мл – 40 1500-2000* мл – 70 2000-3500* мл Пульс (уд. за 1 хв.) до 90 90 – 110 110 – АТ (мм рт.ст.) >120 120 – 80 80 – 70 <70 ЦВТ (мм вод.ст.) 120 – 80 80 – 60 <60 0 Шоковий індекс (ПАТ – 0,78 0,78 – 1,38 1,38 – 1,5 >1,5 Еритроцити (х 10 л – 3,5 3,5 – 2,5 2,5 – 2,0 <2,0 Гемоглобін (гл – 100 100 – 80 80 – 60 <60 Гематокрит ( % ) 44 – 38 38 – 32 32 – 22 <22 Діурез (мл/кг/год) 0,5 – 1,0 понад 0,5 менше 0,5 менше 0,5 Примітка: - зафіксований колаптоїдний стан на висоті кровотечі є свідченням крововтрати тяжкого ступеня або понад 30% ОЦК; - хірургічна тактика при тяжкій та вкрай тяжкій крововтраті ідентична; - вказані лабораторні показники коректні у разі тривалості кровотечі понад 12 годин; *величини в мл для хворого вагою 70–80 кг • 42 • Удосконалені алгоритми діагностики та лікування гострої шлунково-кишкової кровотечі А) При ШКК інфузійно-трансфузійну терапію планують, виходячи із рівня (класу) крововтрати табл. 9): N.B.! Неприпустимо зволікання з початком інфузійно-трансфу- зійної терапії після встановлення діагнозу кровотечі! Таблиця 9 Принципи інфузійно-трансфузійної терапії гострої крововтрати Рівень* Об`єм крововтрати За гальний об`єм транс ф узії у % до деф. ОЦК) Інфузійно-трансфузійні середовища дефіцит ОЦК (%) % від маси т іла кровов трата (мл) (для хворого мас ою т іла 70 кг ) Крис талоїди (фізіол. р-н, р-н Р інг ера, з баланс овані р-ни) Колоїди Ерит роцит арна мас а Кріопреципіт ат Тромбоконцент ра т *** Синте- тичні Нату- ральні ГЕК ІІІ –ІІ СЗП I 10-20 1- 1,5 500,0- 1000,0 200- 300 10-15 мл/кг 10 мл/кг - - - II 21-30 1,5- 2,0 1000,0- 1500,0 200 10 мл/кг 10 мл/кг 5-10 мл/кг 5-10 мл/кг - - ІІI 31-40 2,0- 2,5 1500,0- 2000,0 180 7 мл/кг 10 мл/кг 10-15 мл/кг 15-20 мл/кг до 5 доз - ІV 41-70 2,5- 3,6 2000,0- 3500,0 170 7-10 мл/кг 10-20 мл/кг 20-25 мл/кг або понад до 30 мл/кг до 10 доз Вибір- ково 4-10 ода) Клас І дефіцит ОЦК 10 – 20% – трансфузія компонентів крові не показана, за винятком: - попередньої анемії, - зниженого кардіо-респіраторного резерву. б) Клас ІІ: дефіцит ОЦК 21-30% – необхідна ресусцитація криста- лоїдами, колоїдами, СЗП, переливання еритроцитів не пока- зане, за винятком: - попередньої анемії, • 43 • (методичні рекомендації) - зниженого кардіо-респіраторного резерву- наявності кровотечі, яка триває; в) Клас ІІІ: дефіцит ОЦК 31 – 40% – необхідно швидке відновлення дефіциту ОЦК кристалоїдами, колоїдами та компонентами крові. г) Клас IV: дефіцит ОЦК понад 40% – швидке відновлення втра- ченого ОЦК, гемотрансфузія обов’язкова. 3. Приклад розрахунку об’єму крововтрати та формування про- грами інфузійно-трансфузійної терапії: А) Розрахувати належний ОЦК (мл, що складає: для чоловіків – 70 мл/кг; для жінок – 60 мл/кг; для вагітних – 75 мл/кг маси тіла. Б) Розрахувати об’єм крововтрати (мл) або дефіцит ОЦК за формулою Дефіцит60>60> 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 |