Синдром ВЕГЕТОМІОФАСЦИТУ – характеризується поєдна нням вегетативно-сенсорного поліневриту з дистрофічними змінами в м’язах плечового поясу (фасцикуліту, міозиту, фіброміозиту) і сухо жилкового апарату. Синдром характеризується наявністю виражених болей і парестезій в руках, зниженням сили, дистрофічними змінами в м’язах та інших тканинах опорно-рухового апарату, порушенням чу тливості за поліневротичним і сегментарним типами.
Синдром ПОРАЖЕННЯ СОМАТИЧНИХ НЕРВІВ (неврити, п лексити, радикуліти). Неврити і плексити в чистому вигляді при дії ві
брації зустрічаються рідко, можна говорити про поєднання їх з іншим и симптомами, характерними для вібраційної хвороби, вегето-сенсо рним поліневритом, вегетоміофасцитом.
ДІЕНЦЕФАЛЬНИЙ з нейроциркуляторними порушеннями. Ц
еребральні симптоми розвиваються на фоні довготривалих перифер ичних вегетативно-судинних і чутливих порушень, характерних для в
ібраційної хвороби., характеризуються церебральними вазомоторни ми і вестибулярними порушеннями, які проявляються вегетативно-су динними кризами.
ВЕСТИБУЛЯРНИЙ синдром розвивається при дії загальної в
ібрації. Характеризується головокружінням, ністагмом, атаксією, вест ибулярними кризами.
Експертиза працездатності
Професійна працездатність при І початковій стадії вібраційн ої хвороби (при якій не виражені ангіодистонічний, ангіоспастичний си ндроми і явища вегетативно-сенсорного поліневриту) переважно ЗБЕ
РЕЖЕНА. Рекомендують перевести хворого на роботу, не пов’язану з вібрацією і переохолодженням рук терміном на 1 – 2 місяці і видачею трудового лікарняного листка по професійній хворобі.
При ІІ стадії вібраційної хвороби хворим також рекомендують
ТИМЧАСОВИЙ ПЕРЕХІД на 1- 2- місяці на роботу, не пов’язану з вібр ацією і переохолодженням, і призначають лікування. На період перев оду і лікування видають трудовий лікарняний листок.
При III-IV стадіях працездатність ВТРАЧЕНА, таким хворим п ризначається ІІІ група інвалідності, ІІ група – у випадках генераліз ованих судинних розладів з частими приступами церебральних, карді
альних ангіоспазмів.
ЛІКУВАННЯ
Дифацил (спазмолітин) – 1 % розчин по 10 мл дом’язево через день, на кур с 4 – 5 ін’єкцій з перервою 2 –3 дні. Всього потрібно 2 – 3 курси. Показані пар авертебральні блокади 0,25% розчином дифацилу 40 мл і 0,25% розчином н овокаїну 40-50 мл або 0,25% розчином лідокаїну.
Для лікування астеноневротичного синдрому призначають седативні (валер’
яна, пустирник, новопасіт) і загальнозміцнюючі засоби, а також біогенні ст имулятори (алоє, глутамінова кислота, ФіБС, плазмол, настойка жень-шеню
, скловидне тіло, елеутерокок).
Для зняття больового синдрому: анальгін, нестероїдні протизапальні преп арати (ібупрофен, вольтарен, індометацин, мефенамінова кислота, бутадіон
).
Для поліпшення кровообігу (периферичного, коронарного та церебрального)
призначають: девінкан, вінкапан, апресин, папаверин гідрохлорид, апрофен,
цинарізин, пірацетам, кавінтон.
Для підвищення тонусу парасимпатичної нервової системи, зменшення пору шень при вегетативно-сенсорній поліневропатії призначають прозерин,
оксаз ил, галантамін.
Вітамінотерапія: аскорбінова кислота, віт.В1, В2, В6, В12
Фізіотерапевтичні процедури (УВЧ, УФО)
Бальнеологічне лікування
20П.Вібраційна хвороба внаслідок дії загальної вібрації. Патогенез,
класифікація, особливості клініки, діагностика, диференціальна
діагностика, лікування, експертиза працездатності, профілактика.
Вібраційна хвороба від загальної дії вібрації розвивається повільно,
тому хворі довгий час зберігають працездатність. Для цієї форми вібраційної
хвороби характерним є вегетативно-вестибулярний синдром. Він проявляється головними болями приступоподібного характеру,
головокружіннями. Крім дисфункції вестибулярного аналізатора виникають порушення слуху і зору.
19П.20П. Вібраційна хвороба внаслідок дії локальної вібрації.
Патогенез, класифікація, особливості клініки, діагностика,
диференціальна діагностика, лікування, експертиза працездатності,
профілактика.
Вібраційна хвороба – професійне захворювання, основним етіологічним фактором якого є виробнича вібрація і характеризується поліморфністю клінічної симптоматики. Сприятливим фоном для розвитку захворювання
є супутні професійні фактори ризику: шум, переохолодження, значне напруження м’язів плеча і плечового поясу, вимушене положення тіла.
Небезпечною для розвитку хвороби є вібрація з частотою 16 – 250 Гц
1. Від діі локальної вібрації;
2. Від діїї “комбінованої” вібрації;
3. Від дії загальної вібрації.
І стадія – початкових проявів. Характеризується явищами короткочасного периферичного ангіодистонічного синдрому або сенсорною
невропатією рук, при якій хворі скаржаться на непостійні болі і парестезії.
Порушення чутливості найчастіше спостерігається в ділянці дистальних фаланг. Іноді може бути акроспазм пальців, який швидко проходить. У цю стадію переважають функціональні розлади, а тому вона є важкою для діагностики. Працездатність не порушена.
ІІ стадія – помірно виражених проявів. Їй притаманні більш стійкий
больовий синдром, тривалі парастезії і розлади судинної трофіки.
Характерно, що у цю стадію до існуючих уже змін тонусу капілярів приєднується ураження і крупних судин, розлади чутливості стають більш чіткими, наростають трофічні розлади, проявляється
синдром вегетативно- сенсорної поліневропатії в поєднанні із
дистрофічними порушеннями опорно-рухового апарату. Хворому стає
важко виконувати роботу, але при активному лікуванні і
застосуванні відповідних профілактичних заходів може спостерігатися регрес хвороби.
ІІІ стадія – виражених проявів. Виражені сенсомоторні поліневропатії а також енцефалоневропатії, генералізований акроспазм з ціанозом кистей,
що змінюється парезом капілярів, різке зниження, а іноді і повне випадіння вібраційної чутливості, трофічні ураження шкіри. Хворі у цю стадію непрацездатні.
ІV стадія – генералізована. Зустрічається рідко, лише у випадках довготривалого перебігу хвороби. Характеризується генералізацією порушень судинно- нервової трофіки внаслідок ураження центральної нервової системи, а саме тих її відділів які
регулюють функцію судин. Судинні розлади виражені не тільки на руках,
а і на ногах.
Вібраційна хвороба, обумовлена локальною вібрацією, частіше зустрічається у робітників з ручними механізованими
інструментами. Клініка проявляється вегетативно-судинними,
нервово-м’язевими, чуттєвими і трофічними порушеннями.
Вібраційна хвороба від загальної дії вібрації розвивається повільно,
тому хворі довгий час зберігають працездатність. Для цієї форми вібраційної
хвороби характерним є вегетативно-вестибулярний синдром. Він проявляється головними болями приступоподібного характеру,
головокружіннями. Крім дисфункції вестибулярного аналізатора виникають порушення слуху і зору.
КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ
• АНГІОДИСТОНІЧНИЙ;
• АНГІОСПАСТИЧНИЙ;
• СИНДРОМ ВЕГЕТАТИВНОГО ПОЛІНЕВРИТУ;
• СИНДРОМ ВЕГЕТОМІОФАСЦИТУ;
• СИНДРОМ СОМАТИЧНОГО НЕВРИТУ (ліктьового, серединного),
ПЛЕКСИТУ, РАДИКУЛІТУ;
• ДІЕНЦЕФАЛЬНИЙ З НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНИМИ ПОРУШЕННЯМИ;
• ВЕСТИБУЛЯРНИЙ.
• АНГІОДИСТОНІЧНИЙ - основні скарги на болі вночі, в руках,
парестезії. Об’єктивно спостерігаються незначні вегето-судинні
розлади (похолодання і ціаноз кистей, гіперестезія на окремих фалангах).
•
АНГІОСПАСТИЧНИЙ - характерні вираженні парестезії і помірні
болі в руках, приступи ангіоспазму по типу “білих пальців”. Об’єктивно
- зниження температури шкіри на кистях, підвищення порогу вібраційної чутливості, порушення всіх видів чутливості по типу
“рукавичок”, капіляроспазму. Ангіоспастичні реакції залежно від важкості хвороби можуть поширюватись на нижні кінцівки, судини серця, головного мозку.
•
Синдром ВЕГЕТАТИВНО-СЕНСОРНОГО ПОЛІНЕВРИТУ
характеризується інтенсивними болями і парестезіями в кінцівках,
порушенням поверхневої чутливості за поліневротичним типом,
зниженням температури шкіри, більш вираженими вегетативними розладами (похолодання, гіпергідроз, ціаноз кистей).
• Синдром ВЕГЕТОМІОФАСЦИТУ – характеризується поєднанням вегетативно-сенсорного поліневриту з дистрофічними змінами в м’язах плечового поясу (фасцикуліту, міозиту, фіброміозиту) і
сухожилкового апарату. Синдром характеризується наявністю виражених болей і парестезій в руках, зниженням сили,
дистрофічними змінами в м’язах та інших тканинах опорно-рухового апарату, порушенням чутливості за поліневротичним і сегментарним типами.
•
•
Синдром ПОРАЖЕННЯ СОМАТИЧНИХ НЕРВІВ (неврити,
плексити, радикуліти). Неврити і плексити в чистому вигляді при дії
вібрації зустрічаються рідко, можна говорити про поєднання їх з
головокружіннями. Крім дисфункції вестибулярного аналізатора виникають порушення слуху і зору.
КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ
• АНГІОДИСТОНІЧНИЙ;
• АНГІОСПАСТИЧНИЙ;
• СИНДРОМ ВЕГЕТАТИВНОГО ПОЛІНЕВРИТУ;
• СИНДРОМ ВЕГЕТОМІОФАСЦИТУ;
• СИНДРОМ СОМАТИЧНОГО НЕВРИТУ (ліктьового, серединного),
ПЛЕКСИТУ, РАДИКУЛІТУ;
• ДІЕНЦЕФАЛЬНИЙ З НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНИМИ ПОРУШЕННЯМИ;
• ВЕСТИБУЛЯРНИЙ.
• АНГІОДИСТОНІЧНИЙ - основні скарги на болі вночі, в руках,
парестезії. Об’єктивно спостерігаються незначні вегето-судинні
розлади (похолодання і ціаноз кистей, гіперестезія на окремих фалангах).
•
АНГІОСПАСТИЧНИЙ - характерні вираженні парестезії і помірні
болі в руках, приступи ангіоспазму по типу “білих пальців”. Об’єктивно
- зниження температури шкіри на кистях, підвищення порогу вібраційної чутливості, порушення всіх видів чутливості по типу
“рукавичок”, капіляроспазму. Ангіоспастичні реакції залежно від важкості хвороби можуть поширюватись на нижні кінцівки, судини серця, головного мозку.
•
Синдром ВЕГЕТАТИВНО-СЕНСОРНОГО ПОЛІНЕВРИТУ
характеризується інтенсивними болями і парестезіями в кінцівках,
порушенням поверхневої чутливості за поліневротичним типом,
зниженням температури шкіри, більш вираженими вегетативними розладами (похолодання, гіпергідроз, ціаноз кистей).
• Синдром ВЕГЕТОМІОФАСЦИТУ – характеризується поєднанням вегетативно-сенсорного поліневриту з дистрофічними змінами в м’язах плечового поясу (фасцикуліту, міозиту, фіброміозиту) і
сухожилкового апарату. Синдром характеризується наявністю виражених болей і парестезій в руках, зниженням сили,
дистрофічними змінами в м’язах та інших тканинах опорно-рухового апарату, порушенням чутливості за поліневротичним і сегментарним типами.
•
•
Синдром ПОРАЖЕННЯ СОМАТИЧНИХ НЕРВІВ (неврити,
плексити, радикуліти). Неврити і плексити в чистому вигляді при дії
вібрації зустрічаються рідко, можна говорити про поєднання їх з
іншими симптомами, характерними для вібраційної хвороби,
вегето-сенсорним поліневритом, вегетоміофасцитом.
• ДІЕНЦЕФАЛЬНИЙ з нейроциркуляторними порушеннями.
Церебральні симптоми розвиваються на фоні довготривалих периферичних вегетативно-судинних і чутливих порушень,
характерних для вібраційної хвороби., характеризуються церебральними вазомоторними і вестибулярними порушеннями, які
проявляються вегетативно-судинними кризами.
•
ВЕСТИБУЛЯРНИЙ синдром розвивається при дії загальної
вібрації. Характеризується головокружінням, ністагмом, атаксією,
вестибулярними кризами.
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
• Хвороба Рейно,
• Системна склеродермія,
• Вегетативні поліневрити,
• Міалгії, міозити
• ЕКСПЕРТИЗА ПРАЦЕЗДАТНОСТІ
•
Професійна працездатність при І початковій стадії вібраційної
хвороби (при якій не виражені ангіодистонічний, ангіоспастичний синдроми і явища вегетативно-сенсорного поліневриту) переважно
ЗБЕРЕЖЕНА. Рекомендують перевести хворого на роботу, не пов’язану з вібрацією і переохолодженням рук терміном на 1 – 2 місяці і
видачею трудового лікарняного листка по професійній хворобі.
•
•
При ІІ стадії вібраційної хвороби хворим також рекомендують
ТИМЧАСОВИЙ ПЕРЕХІД на 1- 2- місяці на роботу, не пов’язану з вібрацією і переохолодженням, і призначають лікування. На період переводу і лікування видають трудовий лікарняний листок.
•
•
При III-IV стадіях працездатність ВТРАЧЕНА, таким хворим призначається ІІІ група інвалідності, ІІ група – у випадках генералізованих судинних розладів з частими приступами церебральних, кардіальних ангіоспазмів.
• ЛІКУВАННЯ
• Дифацил (спазмолітин) – 1 % розчин по 10 мл дом’язево через день, на курс 4 – 5 ін’єкцій з перервою 2 –3 дні. Всього потрібно 2 – 3 курси.
Показані паравертебральні блокади 0,25% розчином дифацилу 40 мл і
0,25% розчином новокаїну 40-50 мл або 0,25% розчином лідокаїну.
• Для лікування астеноневротичного синдрому призначають седативні
(валер’яна, пустирник, новопасіт) і загальнозміцнюючі засоби, а також біогенні стимулятори (алоє, глутамінова кислота, ФіБС,
плазмол, настойка жень-шеню, скловидне тіло, елеутерокок).
• Для зняття больового синдрому: анальгін, нестероїдні
протизапальні препарати (ібупрофен, вольтарен, індометацин,
мефенамінова кислота, бутадіон).
• Для поліпшення кровообігу (периферичного, коронарного та церебрального) призначають: девінкан, вінкапан, апресин, папаверин гідрохлорид, апрофен, цинарізин, пірацетам, кавінтон.
• Для підвищення тонусу парасимпатичної нервової системи,
зменшення порушень при вегетативно-сенсорній поліневропатії
призначають прозерин, оксазил, галантамін.
• Вітамінотерапія: аскорбінова кислота, віт.В1, В2, В6, В12
• Фізіотерапевтичні процедури (УВЧ, УФО)
• Бальнеологічне лікування
21П. Методи лабораторної та інструментальної діагностики вібраційної
патології.
Лаб: ЗАК, ЗАС, коагулограма
Діагноз вібраційної хвороби ставлять на підставі вивчення скарг хворих,
анамнезу захворювання
і
життя,
вивчення професійного маршруту,
санітарно-гігієнічної характеристики умов праці, ретельного обстеження хворого з використанням низки клініко-фізіологічних методів. Найбільшого поширення як у нас, так і за кордоном набули такі методи.
Холодова проба. Кисті рук досліджуваного вміщують у_ холодну воду
(температура
10
°С)
на
5
хв.
При побілінні
пальців рук пробу вважають позитивною. Звертають увагу на поширеність і вираженість процесу,
зазначають час відновлення температури шкіри після охолодження. У нормі він не перевищує 20 хв., у хворих на вібраційну хворобу спостерігається різке сповільнення відновлення температури шкіри.
Електротермометрія шкіри. Вивчають термотопографію (найчастіше на тильній поверхні дистальних фаланг пальців обох рук). У нормі температура шкіри на кистях звичайно коливається в межах 25—31 °С, на стопах 25—27 °С.
При вібраційній хворобі вона знижується до 18—20 °С. У нормі термоасиметрія
не перевищує 0,5 °С. Зниження й асиметрія температури шкіри на кистях і
стопах свідчать про недостатнє кровопостачання шкіри рук і ніг.
Проба на реактивну гіперемію. На плече накладають манжету, створюють тиск
24—26,7 кПа (180—200 мм рт. ст.). Потім просять підняти руку вгору, через 2 хв руку опускають, манжету знімають і записують час почервоніння кисті. У нормі
почервоніння починається через 1,5—2 с і минає через 10—15 с. Подовження цих строків свідчить про спазм судин, скорочення — про їх атонію.
Виявлення симптому білої плями. Обстежуваний міцно стискує пальці в кулак, а через 5 с розтискує. Білі плями, що утворюються при цьому на долонях
— сліди тиснення пальців,—у нормі зникають через 5—10 с. Якщо ж вони тримаються довше, симптом білої плями вважають позитивним.
Функціональна калориметрія. Визначають швидкість теплових потоків з поверхні шкіри рук і ніг при різних функціональних пробах (холодовому навантаженні, нітрогліцериновій пробі, ішемічній пробі і т. д.). У нормі швидкість тепловіддачі становить 400—480 Дж на 100 г тканини за 1 хв., при вібраційній хворобі — 120—240 Дж на 100 г тканини за 1 хв. залежно від стадії
захворювання.
Методами, що дають змогу оцінитистан судинного тонусу й інтенсивність периферичного кровообігу, є реографія і плетизмографія рук і ніг. Для виявлення порушень церебрального кровообігу застосовують реоплетизмоенцефалографію.
Капіляроскопія допомагає оцінити ступінь змін у дрібних судинах. Проте зміни капілярів ложа нігтя набувають діагностичного значення лише при наявності інших характерних ознак вібраційної хвороби.
Для оцінки стану апарата рухуй опори проводять глобальну
і
стимуляційну електроміографію, визначення сили і витривалості м'язів до фізичного зусилля пружинним динамометром, визначення швидкості поширення збудження по нервових волокнах, рентгенографію.
Для дослідження
больової
чутливості, крім звичайної
голки,
використовують альгезиметри. У нормі поріг больової чутливості на тильній поверхні кисті не перевищує 0,5 мм заглиблення голки.
Дослідження вібраційної чутливості має певне діагностичне значення при виявленні ранніх порушень. Поріг вібраційної чутливості звичайно визначають за допомогою палеостезиметра на долонній поверхні дистальної фаланги вказівних пальців. Якщо немає палеостезиметра, вібраційну чутливість можна досліджувати камертоном С-128.
Різні варіанти вібраційної хвороби требадиференціювати із схожими захворюваннями непрофесійного характеру, при яких можуть розвиватись синдром Рейно та інші ознаки, характерні для вібраційної хвороби:
хвороба Рейно, сирингомієлія, системна склеродермія, системний червоний вовчак, дерматоміозит, лейкемія, есенціальна кріоглобулінемія, пухлина і
крововилив у мозок, склеротичні і токсичні форми артеріїту, синдром переднього драбинчастого м'яза, полінейропатія токсичного й алергічного генезу (неврит,
плексит, гіпоталамічний синдром і т. ін.).
стопах свідчать про недостатнє кровопостачання шкіри рук і ніг.
Проба на реактивну гіперемію. На плече накладають манжету, створюють тиск
24—26,7 кПа (180—200 мм рт. ст.). Потім просять підняти руку вгору, через 2 хв руку опускають, манжету знімають і записують час почервоніння кисті. У нормі
почервоніння починається через 1,5—2 с і минає через 10—15 с. Подовження цих строків свідчить про спазм судин, скорочення — про їх атонію.
Виявлення симптому білої плями. Обстежуваний міцно стискує пальці в кулак, а через 5 с розтискує. Білі плями, що утворюються при цьому на долонях
— сліди тиснення пальців,—у нормі зникають через 5—10 с. Якщо ж вони тримаються довше, симптом білої плями вважають позитивним.
Функціональна калориметрія. Визначають швидкість теплових потоків з поверхні шкіри рук і ніг при різних функціональних пробах (холодовому навантаженні, нітрогліцериновій пробі, ішемічній пробі і т. д.). У нормі швидкість тепловіддачі становить 400—480 Дж на 100 г тканини за 1 хв., при вібраційній хворобі — 120—240 Дж на 100 г тканини за 1 хв. залежно від стадії
захворювання.
Методами, що дають змогу оцінитистан судинного тонусу й інтенсивність периферичного кровообігу, є реографія і плетизмографія рук і ніг. Для виявлення порушень церебрального кровообігу застосовують реоплетизмоенцефалографію.
Капіляроскопія допомагає оцінити ступінь змін у дрібних судинах. Проте зміни капілярів ложа нігтя набувають діагностичного значення лише при наявності інших характерних ознак вібраційної хвороби.
Для оцінки стану апарата рухуй опори проводять глобальну
і
стимуляційну електроміографію, визначення сили і витривалості м'язів до фізичного зусилля пружинним динамометром, визначення швидкості поширення збудження по нервових волокнах, рентгенографію.
Для дослідження
больової
чутливості, крім звичайної
голки,
використовують альгезиметри. У нормі поріг больової чутливості на тильній поверхні кисті не перевищує 0,5 мм заглиблення голки.
Дослідження вібраційної чутливості має певне діагностичне значення при виявленні ранніх порушень. Поріг вібраційної чутливості звичайно визначають за допомогою палеостезиметра на долонній поверхні дистальної фаланги вказівних пальців. Якщо немає палеостезиметра, вібраційну чутливість можна досліджувати камертоном С-128.
Різні варіанти вібраційної хвороби требадиференціювати із схожими захворюваннями непрофесійного характеру, при яких можуть розвиватись синдром Рейно та інші ознаки, характерні для вібраційної хвороби:
хвороба Рейно, сирингомієлія, системна склеродермія, системний червоний вовчак, дерматоміозит, лейкемія, есенціальна кріоглобулінемія, пухлина і
крововилив у мозок, склеротичні і токсичні форми артеріїту, синдром переднього драбинчастого м'яза, полінейропатія токсичного й алергічного генезу (неврит,
плексит, гіпоталамічний синдром і т. ін.).
Для хвороби Рейно більш характерні симетричність ураження, наявність виражених пароксизмів тканинної гіпоксії, які виникають частіше і тривають довше, ніж спазми, ураження водночас рук і ніг, відсутність розладів вібраційної,
а також больової, температурної і тактильної чутливості, відсутність змін у внутрішніх органах, апарата руху й опори та ін.
Присирингомієлії поряд із розладами больової і температурної чутливості
за сегментарним типом зберігається тактильна і глибока м'язова чутливість,
бувають атрофія, парези, паралічі. Нерідко на шкірі спостерігаються сліди опіків.
При системній склеродермії характерні зміни з боку шкіри (тверді набряки,
атрофія
і гіперпігментація),
поліартральгія
і
поліартрит,
пневмосклероз,
кардіосклероз, фіброзуючий міозит, склеродермічна нирка, дистрофія печінки.
Здійсненню диференціальної діагностики сприяють не тільки дані
клінічного обстеження, знання клініки вібраційної хвороби, а й ознайомлення з умовами праці, даними анамнезу, результатами медичних оглядів.
22П. Нейросенсорна приглухуватість. Патогенез, класифікація, клініка,
діагностика, лікування, експертиза працездатності, профілактика.
В умовах виробництва впливу шумів зазнають випробувачі моторів, клепальники,
обрубувачі, котельники, пілоти, ткалі, прядильники. Шум як несприятливий фактор виробничого середовища діє на механізаторів сільського господарства, робітників ремонтних майстерень. Слуховий апарат людини сприймає звук частотою від 16 до 20 000 коливань за секунду. За спектральним складом прийнято розрізняти високочастотні
шуми з перевагою рівнів на частотах вище 800 Гц, низькочастотні — з найбільшими рівнями на частотах нижче 300 Гц і середньочастотні, що займають проміжний діапазон частот (300—800 Гц). Характер і ступінь виразності дії шуму на орган слуху визначається його інтенсивністю, тональністю, періодичністю, а також поєднанням шуму з іншими професійними факторами, особливо з вібрацією.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 16