Спастична непрохідність кишечника - Порівняно рідкісний вид динамічної непрохідності. Утруднення або повне припинення просування кишкового вмісту обумовлено виникненням стійкого спазму м'язового шару стінки кишки. Тривалість спазму може бути різна - від кількох хвилин до кількох годин.
Клінічна картина і діагностика. Провідним симптомом є сильні переймоподібні вісцеральні болі без певної локалізації. В період переймів хворий метається по ліжку, кричить.
Диспепсичні розлади не характерні. Затримка стільця і газів спостерігається не у всіх хворих, вона рідко буває стійкою. Загальний стан хворого порушується незначно. Живіт має частіше звичайну конфігурацію, якщо ж черевна стінка втягнута, то він приймає човноподібна форму, іноді – напруження м'язів, дрібні арки та рівні.
Однією з причин спастичної КН є закупорення кишечника аскаридами яке перебігає гостро. Стан хворих швидко погіршується (загальна інтоксикація разом з інтоксикацією продуктами розпаду глистів).
При пальпації можна виявити пухлини круглої або овальної форми тістоподібної консистенції в ділянці термінального відділу тонкої кишки. При аналізі в крові – еозинофілія, в калі – яйця глистів.
При оглядовій рентгеноскопії живота виявляють спастично атонічні стан кишечника. Іноді по ходу тонкої кишки видно дрібні чаші Клойбера, розташовані ланцюжком по ходу брижі тонкої кишки. При контрастному дослідженні травного тракту з барієм визначають уповільнений пасаж барієвої суспензії по тонкій кишці, четкообразном ділянки здуття кишечника.
Проведення УЗД черевної порожнини при кишкової непрохідності утруднено через вираженої пневматизации кишечника, однак дослідження в ряді випадків допомагає виявити пухлини чи запальні інфільтрати.
У ході діагностики гостру кишкову непрохідність слід диференціювати від гострого апендициту, проривної виразки шлунка та 12-палої кишки, гострого панкреатиту і холециститу, ниркової коліки, позаматкової вагітності.
71Методи лікування хворих на спастичну ГКН.
Лікування. Зазвичай застосовують тільки консервативне лікування. Основним є усувення причин ГКН. Хворим призначають спазмолітичні засоби (атропін, но-шпа, папаверин), фізіотерапевтичні процедури (сифонні клімзи), тепло на живіт.
Оперативне лікування застосовується рідше, полягає в проведенні декомпресії (інкубація кишечника) чи накладенні кишкових нориць.
72Причини паралітичної кишкової непрохідності.
Паралiтична непрохiднiсть часто виникає пiсля рiзних абдомiнальних операцiй (мтін після лапаротомії), запальних захворювань органiв черевної порожнини (перитоніт), травм (травма хребта і тазу), рефлекторні впливи патологічних станів позаочеревинної локалізації (пневмонія, плеврит, інфаркт міокарда), тромбоз мезентеріальних судин, інфекційні захворювання (токсичні парези), гемоперітоніума, отруєнь морфіном, солями важких металів, харчових токсикоінфекцій, ішемія стінки кишки, порушення функції Ауербаха і Мейснерово нервових сплетень в стінці кишки.
73. Класифікація, клініка, діагностика, диференційна діагностика різних клінічних форм паралітичної кишкової непрохідності.
Клініка паралітичної непрохідності кишок характеризується помірним болем у животі, стійкою затримкою відходження калу та газів. Пізніше спостерігається блювання, яке має багаторазовий характер та поєднується зі зригуванням застійного шлункового вмісту. Іноді блювання може носити геморагічний характер унаслідок кровотечі зі стінки шлунка, гострих ви¬ разок та ерозій. Живіт помірно здутий, його асиметрія відсутня. Визначається ригідність м’язів передньої черевної стінки. Перистальтика кишок різко ослабле¬ на або відсутня. У животі замість кишкових шумів прослуховуються дихальні та серцеві шуми (симптом гробової тиші або симптом Лотейсена). Якщо паралітична непрохід¬ ність не поєднується з розвитком перитоніту, то в перші години загальний стан хворого не змінюється, але за 3—4 год швидко наростають прояви гіповолемії, тяжкі розлади обміну речовин, порушення серцевої діяльності.
Рентгенологічно визначається здуття кишок, що містять велику кількість газів. Чаші Клойбера — невеликих розмірів, у незначній кількості, з нечіткими конту¬ рами, розташовані на одному рівні. Відсутнє переливання рідини по кишках. Рентгенологічна картина не змінюється при динамічному спостереженні за хво¬ рими.
74 Лікувальна тактика і вибір методу лікування паралітичної кишкової непрохідності в залежності від клінічного варіанту
Лікування паралітичної непрохідності кишок комплексне і перш за все спря¬ моване на усунення патологічного процесу, що призвів до її розвитку. Важливою є декомпресія травного тракту за допомогою спеціальних зондів, газовідвідної трубки, сифонних клізм. Призначають симпатолітики (орнід) за умов нормально¬ го артеріального тиску, гангліоблокатори (димеколін), для стимуляції моторики кишок — прозерин, пітуїтрин, дроперидол, двобічну паранефральну блокаду за О.В. Вишневським, перидуральну анестезію, черезшкірну електростимуляцію ки¬ шок. Проводять корекцію водно-електролітного обміну, гіповолемії, гіпоксії за загальними принципами лікування гострої непрохідності кишок. Наведений комплекс консервативних заходів є прийомом для диференціаль¬ ної діагностики функціональних та механічних форм непрохідності кишок. Вони мають бути активними, короткочасними (2 год) і супроводжуватися ретельним спостереженням за загальним станом хворого, клінічними проявами, рентгеноло¬ гічними та лабораторними змінами.
Консервативне лікування має бути перерване за неефективності або в разі встановлення діагнозу странгуляційної непрохідності. Хірургічне лікування при паралітичній непрохідності кишок показане в разі її виникнення на тлі перитоніту, тромбозу та емболії брижових судин, а також при змішаному варіанті непрохідності (поєднання механічного та паралітичного ком¬ понентів).
75. Методи стимуляції моторної функції кишечника.
Найбільшого поширення набули такі методи прямої стимуляції моторики, як клізми, внутрішньовенне введення розчинів натрію хлориду, калію хлориду, застосування прозеріна. Не слід, однак, переоцінювати можливості перерахованих і інших їм подібних поширених засобів. Впливаючи лише на одну з ланок патогенезу, вони виявляються ефективними тільки на ранніх стадіях захворювання, у випадках порівняно легкого парезу як способи профілактики функціональної непрохідності кишечника в неускладнених випадках.
Аналогічно слід оцінити і можливості електричної стимуляції моторики кишечника. За даними літератури і спостереженнями, електростимуляція показана як спосіб профілактики парезу або як елемент комплексного лікування в поєднанні з іншими методами.
76
77
78
79 Клініка, діагностика, диференційна діагностика кишкової непрохідності на грунті пухлин лівої половини товстої кишки
При локалізації пухлини в лівій половиш, де просвіт кишок вужчий, ніж у правій, непрохідність розвивається швидше і не свідчить про неоперабельність раку. При невеликому звуженні просвіту кишки захворювання може проявлятися тільки запорами, іноді з періодичним здуттям живота та періодичними болями.
80 Операція Гартмана, тактика виконання, показання, недоліки проведення.
Операція полягає в одномоментної резекції ураженого відрізка сигмовидної ободової і частини прямої кишки з накладенням одноствольного протиприродного заднього проходу.
Показання: операція показана у ослаблених і літніх хворих на рак сигмовидної ободової кишки або ректосігмоідного відділу, ускладненому непрохідністю або перфорацією, а також при завороту сигмовидної ободової кишки з гангреною її і перитонітом
Етапи операції.а - відведення сигмовидної ободової кишки до середньої лінії, розсічення зовнішнього листка її брижі до тазової очеревини; б - відведення сигмовидної ободової кишки назовні, розсічення внутрішнього листка її брижі до тазової очеревини з перев'язкою сигмовидної артерій (крім верхньої); в- накладення затискачів нижче ректосігмоідного відділу, між якими перетинають пряму кишку; г - перетин сигмовидної ободової кишки в межах здорових ділянок і видалення її; д - зашивання кукси прямої кишки наглухоускладнення
До основних ускладнень відносяться:кровотечіПаралітична кишкова непрохідність
Післяопераційні інфекційні ускладнення (перитоніт, нагноєння післяопераційної рани і т.д.)
82 Анатомо-фізіологічні особливості очеревини. Очеревина – тонка сполучнотканинна прозора оболонка, яка вистилає стінки черевної порожнини ( парієтальна очеревина) та вкриває поверхню органів, розташованиху черевній порожнині ( вісцеральнаочеревина ). Площа очеревини приблизнодорівнює площі шкіри і становить 2-3 м2. Гістологічна структура очеревини складна. Вона утворена шістьма шарами, які мають різну гістологічну будову: 1. Мезотелій представлений клітинами мезодермального походження – мезотеліоцитами. їм властива фібринолітична активність. При подразненні цих клітин утворюється плівка фібрину, яка захищає розташовані під нею шари очеревини. 2. Погранична, або базальна, мембрана, поверхневачастина якої є гомогенною, а глибока – містить ніжні сплетення ретикулярних волокон. 3. Поверхневий хвилястий колагеновий шар представлений тонкими колагеновими волоконцями, розташованими поздовжньо. 4. Волокна поверхневої дифузної еластичної сітки розташовані щільно. 5. Глибока подовжена еластична сітка, волокна якої товсті, з’єднані тоненькими сполученнями. 6. Глибокийґратчастий колагеново-еластичний шар. У різних ділянках черевної порожнини очеревина має різну кількість шарів. Так, очеревинатонкої кишки та черевної стінки складається з шести шарів, великого чепця – зчотирьох, діафрагмової поверхні – з трьох. Це слід мати на увазі під часлікування хворих з перитонітом, адже від кількості шарів залежить інтенсивністьвсмоктування та секреції рідини (чим менше шарів очеревини, тим інтенсивнішевсмоктування). Кровоносні та лімфатичні судини очеревини розташовані тільки вмежах шостого шару, де здійснюються процеси виділення та всмоктування. Фізіологічні функції очеревини різноманітні. Основні з них: 1. Всмоктувальна, або резорбтивна. Очеревина всмоктує за 1 год 3-6 л, за добу – до 70 л тканинної рідини, що підтверджують експериментальні дослідження. 2. Видільна,або транссудативна. За 1 год та 1 добу виділяється стільки рідини, скільки всмоктується. Найбільшу видільну властивість має очеревина дванадцятипалої та тонкої кишок. 3. Захисна,або бар’єрна. Ексудат черевної порожнини має бактерицидні та бактеріостатичні властивості. Численними дослідженнями доведена резистентність очеревини доінфекції. Наприклад, у разі підшкірного введення збудника сибірки піддослідна тварина гине на 5-6-у добу, тоді як при введенні в черевну порожнину захворювання невиникає. 4. Пластична.На подразнення очеревина реагує виділенням фібрину й утворенням спайок, тим самим відмежовуючи вогнище від запального процесу. Завдяки цій властивостіочеревини після оперативних втручань на порожнинних органах шви герметизуютьсяфібрином..
83 Етіологія та патогенез гострого перитоніту. Причиною виникнення гострого перитоніту є переважно автоінфекція, якапотрапляє у черевну порожнину в разі порушення цілості порожнинних органівтравної системи або їх некрозу (гангренозний холецистит та апендицит, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, неспецифічний виразковий коліт тахвороба Крона, гостра непрохідність кишок) або порушення проникності стінки органа при гострих хірургічних захворюваннях (гострий апендицит, гострий холецистит, гостра непрохідність кишок та ін.). Гострий перитоніт можесупроводжувати некроз підшлункової залози при гострому панкреатиті. Рідше причиною його розвитку є потрапляння екзогенної інфекції у черевну порожнину -при травмі черевної стінки, після оперативних втручань..Причиною виникнення гострого перитоніту є переважно автоінфекція, яка потрапляє у черевну порожнину в разі порушення цілості порожнинних органів травної системи або їх некрозу (гангренозний холецистит та апенди¬цит, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, неспецифічний виразковий коліт та хвороба Крона, гостра непрохідність кишок) або пору¬шення проникності стінки органа при гострих хірургічних захворюваннях (гострий апендицит, гострий холецистит, гостра непрохідність кишок та ін.). Гострий перитоніт може супроводжувати некроз підшлункової залози при гост¬рому панкреатиті. Рідше причиною його розвитку є потрапляння екзогенної інфекції у черевну порожнину — при травмі черевної стінки, після оператив¬них втручань.
Мікроорганізми, що спричинюють виникнення гострого перитоніту:
—аеробні грамнегативні — кишкова паличка, синьогнійна паличка, протей, ентеробактерії, цитробактери;
—аеробні грампозитивні — стафілокок, стрептокок;
—анаеробні грамнегативні — бактероїди, фузобактерії, вайлонели;
—анаеробні грампозитивні — клостридії, лактобактерії, пептококи, пептострептококи, еубактерії (В.Я. Юсков, 2000).
Провідну роль серед цих груп мікроорганізмів відіграє неклостридіальна анаеробна інфекція в поєднанні з аеробами, серед яких перше місце посідає кишкова паличка
84. Класифікація перитоніту.
Існує декілька класифікацій перитоніту, з яких найпоширенішою в кліні¬чній практиці є така. За етіологією:а) інфекційний (неспецифічний, специфічний);б) неінфекційний (хімічні речовини, секрети органів — жовч, шлунковий сік, сеча, кров).
Специфічний перитоніт спричинюють мікроорганізми, які не мають відно¬шення до травної системи (гонококи, пневмококи, мікобактерії туберкульозу). За походженням:
а) первинний — унаслідок потрапляння мікроорганізмів у черевну порожнину гематогенним або лімфогенним шляхом, а також унаслідок їх транслокації з інших органів;
б) вторинний — зумовлений потраплянням мікроорганізмів у черевну порожнину внаслідок гострих хірургічних захворювань її органів або їх пошкодження при травмі живота;
в) третинний — гнійні форми перитоніту, перебіг яких не супроводжується вираженими клінічними ознаками на тлі тривалого лікування хворих із вторинною інтоксикацією і нерідко імунодефіцитом різної етіології. Раніше такий перитоніт називали млявим перебігом.
За причинами виникнення:
а) травматичний;
б) запальний (при поширенні запального процесу з ураженого органа черевної порожнини без його перфорації);
в) проривний;
г) післяопераційний;
д) суміжний (при патологічних станах органів грудної порожнини); є) лімфогенний.
За поширенням:
а) місцевий (відмежований, не відмежований) — при локалізації запального процесу в 1—2 ділянках черевної порожнини;
б) поширений, або дифузний — запальний процес поширюється на 3—5 ділянок;
в) загальний, або тотальний — запальний процес поширюється більшеніж на 5 ділянок або на всю очеревину, включаючи всі кишені, заглибини, за кутки.
За клінічним перебігом:
а) гострий;
б) хронічний.
За характером ексудату:
а) серозний;
б) серозно-фібринозний;
в) фібринозно-гнійний;
г) гнійний;
д) жовчний;
є) геморагічний; є) каловий;
ж) хімічний.
За стадіями перебігу:
1) реактивний — перші 24 год від початку захворювання;
2) токсичний — від 24 год до 72 год після початку захворювання ("розквіт" гострого перитоніту);
з) термінальний — після 72 год від початку захворювання, проявляється
значними розладами функції життєво важливих органів.
За ступенем тяжкості:
Iступінь (легкий) — ознаки ендотоксикозу не виражені;
IIступінь (середнього ступеня тяжкості) — для усунення ознак ендотоксикозу достатньо ліквідації причини розвитку гострого перитоніту оперативним шляхом та проведення інтенсивної терапії;
Ша ступінь (тяжкий) — ознаки ендотоксикозу після ліквідації причини розвитку гострого перитоніту можна усунути тільки за допомогою екстракор-поральних методів детоксикації (гемосорбції, лімфосорбції, плазмаферезу);
Шб ступінь (дуже тяжкий) — потребує проведення повторної санації че¬ревної порожнини;
IV ступінь (термінальний) — виникає синдром поліорганної недостатності, несумісний з життям (І.Ю. Полянський, 1999).
Останнім часом запропоновано вдосконалену і дещо скорочену класифі¬кацію гострого перитоніту для практичного користування, в якій відзначене тільки поширення патологічного процесу очеревиною та характер ексудату (Об'єднаний пленум проблемних комісій "Невідкладна хірургія" та "Гнійна хірургія" МОЗ Росії, Москва 1999). Вона передбачає розподіл гострого пери¬тоніту на:
1) місцевий;
2) поширений:
а) дифузний (виходить за межі вогнища запалення і поширюється на прилеглі ділянки);
б) загальний (поширюється на значні ділянки або всю очеревину).
85. Клініка, діагностика, диференційна діагностику гострого поширеного гній¬ного перитоніту в залежності від причин і стадій клінічного перебігу
Клініка: суб'єктивні ознаки: а) біль у черевній порожнині; б) нудота; в) блювання; з) порушення функції кишківника, на що звертають увагу хворі (затримка випорожнень)
зовнішній вигляд :на початку обличчя гіперемоване, очі блискучі, язик сухуватий, обкладений білим нашаруванням. При прогресуванні риси обличчя загострені, з'являються синці під очима, губи і піднігтя синюшні, обличчя вкрите холодним потом, язик обкладений, сухий, температура тіла підвищується до 38 °С і більше (лице Гыпократа)
Живіт на початку запалий, не бере участі в акті дихання. Після виникнення парезу кишківника з'являється метеоризм і живіт здувається, з часом стає надто роздутим.
Під час пальпації черевної стінки відзначають її напруження і болючість. Біль і напруження посилюються при пальпації живота в ділянці джерела перитоніту. Позитивні симптоми подразнення очеревини: Щоткіна—Блюмберга і Менделя. Симптом Щоткіна—Блюмберга слід визначати, починаючи з ділянки, віддаленої від вогнища перитоніту, поступово наближаючись до нього, тоді як симптом Менделя — поява болю під час постукування кінчиками пальців по передній черевній стінці, найбільш виражений у проекції вогнища перитоніту.
Під час перкусії передньої черевної стінки відзначають високий перкуторний звук — тимпаніт. У разі появи і накопичення в черевній порожнині рідини у відлогих місцях та над лобком з'являється притуплення перкуторного звуку. Під час аускультації живота на ранніх етапах гострого перитоніту перистальтика кишок збережена, проте ослаблена. У міру поширення запалення і прогресування інтоксикаційного синдрому виникає парез кишківника, перистальтичні шуми не вислуховуються (у животі повна тиша — "домовинна тиша").
Під час ректального дослідження -нависання і болючість передньої стінки прямої кишки, вагінального дослідження — болючість склепінь піхви, яка посилюється при зміщенні матки.
Відзначають дві тенденції у клінічному перебігу гострого перитоніту: 1) швидкопрогресуючий — у хворих при збереженому імунному захисті організму; 2) повільнопрогресуючий, або торпідний — у хворих з імуно-дефіцитним станом, що потрібно мати на увазі під час встановлення діагнозу.
дані лабораторних досліджень: високий лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули крові вліво, поява юних форм лейкоцитів, зменшення кількості моноцитів і лімфоцитів, значне зниження рівня йонів натрію, калію, кальцію в крові. У сечі виявляють білок, циліндри, добовий діурез зменшується до 500 мл і нижче, що є ознакою прогресування інтоксикаційного синдрому.
Перебіг захворювання відбувається в три стадії (за класифікацією К.С. Си-моняна).
У першій, реактивній, стадії характерні симптоми початку гострого перитоніту та відповідна реакція організму залежно від причини його виникнення. починається болем, який з'являється раптово — при пошкодженні органа або наростає — у разі його запалення.
За несвоєчасного усунення джерела перитоніту (несвоєчасне звернення хворого за медичною допомогою, неадекватна лікувальна тактика) реактивна стадія переходить у другу — токсичну, за якої переважають симптоми, зумовлені інтоксикаційним синдромом, що виникає внаслідок потрапляння в системний кровотік токсичних речовин, які утворюються при загибелі мікроорганізмів та пошкодженні тканин, а також через застійний вміст кишківника. Живіт здутий, в акті дихання участі не бере, перистальтика кишок відсутня, позитивний симптом Щоткіна—Блюмберга відзначається по всьому животу. Приєднуються симптоми непрохідності кишок — Ківуля, Скля-рова тощо.
Третя (термінальна) стадія –адинамія, значно виражений інтоксикаційний синдром, загальмованість, дезорієнтація. Усі симптоми різко виражені: частий пульс (понад 120 за 1 хв), значно знижений рівень артеріального тиску, низький діурез — менше ніж 500 мл на добу, катастрофічно прогресують порушення обміну речовин, що є прогностично несприятливими симптомами. Язик сухий, риси обличчя загострені, очі запалі, шкіра вкрита холодним потом. Живіт здутий, в акті дихання участі не бере, під час пальпації не болючий. Перистальтика кишок відсутня ("домовинна тиша"). Джерело перитоніту в цій стадії виявити, як правило, не вдається.
Діагностика:для підтвердження діагнозу, особливо в сумнівних клінічних випадках, застосовують додаткові методи дослідження органів черевної та грудної порожнин: оглядове рентгеноскопічне та рентгенологічне дослідження, комп'ютерну томографію, радіонуклідні методи, ультразвукове дослідження, лапароцентез, лапароскопію.
-Під час оглядового рентгенологічного дослідження органів черевної порожнини, як правило, виявляють газ у кишківнику, горизонтальні рівні рідини (чаші Клойбера), а при перфорації чи травматичному пошкодженні порожнинного органа — вільний газ під куполом діафрагми (пневмоперитонеум). При введенні контрастної речовини всередину або через пряму кишку спостерігають її вихід за межі порожнини органа.
-За допомогою комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії діагностують відмежований перитоніт і визначають наявність рідини в черевній порожнині. Діагностична цінність цих методів дуже висока — до 96 %.
-УЗД. При гострому перитоніті можна виявити рідину в черевній порожнині, навіть гострий запальний процес в органі, який є джерелом розвитку перитоніту.
-Проведення лапароцентезу показане за сумнівного діагнозу та непритомному стані хворого. Підтверджує діагноз гострого перитоніту наявність рідини в черевній порожнині, а її забарвлення та характер дають можливість навіть визначити джерело перитоніту (домішки жовчі, крові, частки їжі).
Диференціальна діагностика: гострого поширеного перитоніту необхідно проводити із захворюваннями, які за клінічним перебігом подібні до гострого перитоніту, проте не потребують хірургічного лікування. Це захворювання, за яких можливе виникнення так званого» хибного гострого перитоніту.» До них належать захворювання легень та плеври (нижньочасткова пневмонія, базальний плеврит), серцево-судинної системи (інфаркт міокарда, абдомінальний синдром ревматизму), гінекологічні (аднексит) та урологічні (ниркова коліка), токсикоінфекції, цукровий діабет тощо.
При з.легень та плеври симптомокомплекс нагадує такий при перитоніті. Проте провідними ознаками захворювань легень та плеври є порушення функції зовнішнього дихання, яке проявляється збільшенням його частоти, задишкою тощо. Під час аускультації легень вислуховують хрипи, під час перкусії — приглушення перкуторного звуку. Допомагають у діагностиці дані рентгенологічного дослідження органів грудної порожнини (затемнення в легенях, обмеження дихальної екскурсії діафрагми, наявність рідини в плевральних порожнинах — при плевриті тощо).
При серцево-судинних захворюваннях (інфаркт міокарда, абдомінальний синдром ревматизму) на відміну від перитоніту, біль у черевній порожнині нестійкий, хворі скаржаться також на біль у ділянці серця, відзначають тахікардію, під час проведення електрокардіографічного дослідження виявляють зміни, типові для захворювань серця. Рідко виявляють істотні зміни в лейкоцитарній формулі крові та в загальноклінічних аналізах сечі, не спостерігають порушення обмінних процесів.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 15