1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15
Ім'я файлу: хірургія.docx
Розширення: docx
Розмір: 367кб.
Дата: 03.09.2020
скачати
всмоктувальна - всмоктування води (1/3), глюкози, вітамінів, амінокислот, солей, часткове всмоктування білків їжі, що не перетравилися, та білків - продуктів життєдіяльності мікроорганізмів у негідролізованому стані (всмоктуванню заважає лише віддаленість рештків білків від слизової оболонки кишечнику); регуляторна - стимуляція імунної системи (антигенні продукти життєдіяльності мікроорганізмів та неперетравлених білків) і регуляція вегетативної нервової системи; синтезна - біосинтез вітамінів мікрофлорою товстого кишечнику, які частково використовуються організмом: тіаміну (В1), рибофлавіну (В2), пантотенової кислоти (В3), фолацину (Вс), ніацину (РР), біотину (Н), піридоксину (В6), філохінону (К) та їх всмоктування; захисна - захист кишечника від патогенних мікроорганізмів, перешкоджаючи їх життєдіяльності та розмноженню через антагонізм.
56Фізіологія і патофізіологія водно-електролітної і кислотно-лужної рівноваги.

 У фізіологічних умовах концентрація іонів H+ у крові складає 35‑45 нмоль/л. Стала концентрація H+(ізогідрія) у рідинах організму забезпечує правильний перебіг ферментативних реакцій, особливо тих, які пов’язані з синтезом високоенергетичних сполук. Ізогідрія забезпечується, в основному, легенями (виділення газоподібного CO2) та нирками (виділення H+ у вигляді іону амонію. У підтримці постійного pH крові і системних рідин найбільше значення мають:

1) буферні системи крові та тканин – бікарбонатна, фосфатна, білкова і гемоглобінова. Характерні властивості:а) додавання до них кислоти або лугу мало змінює їх pH; б) залежно до наявної ситуації, зв'язують або віддають іони водню;

2) легені – pH крові залежить від pCO2, а pCO2, перед усім ‑ від альвеолярної вентиляції. Причиною дихальних порушень кислотно-лужної рівноваги, в основному, є зміни альвеолярної вентиляції: гіповентиляція спричиняє дихальний ацидоз, а гіпервентиляція ‑ дихальний алкалоз;

3) нирки – основна участь у регуляції pH полягає у ресорбції відфільтрованого HCO3, видаленні H+у вигляді титрованої кислотності та іону амонію, а також у синтезі HCO3. Порушення цих функцій нирок є причиною розвитку метаболічного ацидозу. Нирки є найважливішим органом компенсації первинних респіраторних порушень кислотно-лужної рівноваги.

Порушення кислотно-лужної рівноваги:

1.Зміна концентрації H+ [H+] зумовлена первинною зміною pCO2:1) дихальний ацидоз ‑ підвищення pCO2 і [H+], зниження pH крові;2) дихальний алкалоз ‑ зниження pCO2 і [H+], підвищення pH крові.

2. Зміна [H+] зумовлена первинною зміною [HCO3]:1) метаболічний ацидоз ‑ підвищення  [H+], зниження pH крові і [HCO3];2) метаболічний алкалоз ‑ зниження [H+], підвищення [HCO3] і pH крові.

3. Зміна [H+], зумовлена зміною як pCO2, так і [HCO3] ‑ змішане порушення (респіраторно-метаболічне).

Водний баланс організму підтримується завдяки адекватному надходженню води відповідно до її втратами.Порушення водно-сольового обміну поділяють на зневоднення (дегідратацію) і затримку води в організмі (гіпергідратацію). Залежно від зміни осмотичноїконцентрації (співвідношення води та електролітів) дегідратацію і гіпергідратацію поділяють на ізоосмолярну, гіпоосмолярну і гіперосмолярну. Ізоосмолярна дегідратація розвивається при еквівалентній втраті води та електролітів. Це спостерігається при поліурії, кишковому токсикозі, гострій крововтраті, блювоті, поносі. При цьому зменшення кількості тканинної рідини йде переважно за рахунок позаклітинної. Гіпоосмолярна дегідратація характеризується зменшенням осмотичного тиску позаклітинної рідини і спостерігається у випадку переважної втрати солей. Вона розвивається при втраті секретів шлунка і кишок (понос, блювота), підвищеному потовиділенні, якщо втрата води відновлюється питтям без солі. При цьому зниження осмотичного тиску в позаклітинному середовищі приводить до переходу води в клітини, внаслідок чого підсилюється гіповолемія, згущення крові і порушення кровообігу, знижується фільтраційна здатність нирок, розвивається дегідратація клітин (зокрема нервових) і порушення їх функції.Зневоднення і втрата електролітів приводить до порушення кислотно-основної рівноваги. Так, зневоднення з втратою хлоридів та іонів Н+ шлункового соку призводить до алкалозу. Зниження панкреатичного і кишкового соків, що містять більше натрію і гідрокарбонатів, веде до ацидозу. Гіперосмолярна дегідратація розвивається при втраті води, внаслідок чого збільшується осмотичний тиск позаклітинної рідини. Це спостерігається в тих випадках, коли втрата води перевищує втрату електролітів (насамперед, натрію), наприклад, при гіпервентиляції, профузному потовиділенні, втраті слини, а також при поносі, блювоті, поліурії, коли поповнення втраченої води недостатнє. При цьому настає зменшення об’єму позаклітинної рідини і зростання її осмотичності. Збільшення осмотичного тиску позаклітинної рідини веде до переміщення води з клітин. Зневоднення клітин викликає болісне відчуття спраги, посилення розпаду білків, підвищення температури, а іноді – затьмарення свідомості, кому. Збільшення осмотичного тиску міжклітинної рідини веде до внутрішньоклітинного зневоднення і збільшення внутрішньоклітинної концентрації електролітів, що в свою чергу приводить до порушення гідратних оболонок білкових молекул. При цьому зменшується розчинність білків, вони осаджуються, що виявляється порушенням їх функцій. Зменшення води в клітинах призводить до зменшення їх об’єму і до зменшення активності поверхні клітинних мембран. У результаті цього порушуються функції, пов'язані із плазматичною мембраною – міжклітинних взаємодій, сприйняття регуляторних сигналів, міграції та ін.
57Класифікація ГКН.Причини і види обтураційної ГКН.

Однією з поширених та прийнятих класифікацій є класифікація В.П. Петрова та І.А. Єрюхіна (1989), в основу якої покладені морфофункціональні ознаки, рівень обтурації та стадія розвитку процесу:

І. За морфофункціональною ознакою: 1. Динамічна кишкова непрохідність: спастична; паралітична. 2. Механічна кишкова непрохідність: странгуляційна; обтураційна; змішані форми.

ІІ. По рівню обструкції: 1. Тонкокишкова непрохідність: висока; низька. 2. Товстокишкова непрохідність.

ІІІ. По стадіям розвитку патологічного процесу: 1. Стадія гострого порушення кишкового пасажу. 2. Стадія гострих розладів внутрішньостінкової кишкової гемоциркуляції. 3. Стадія перитоніту.

Обтураційна форма непрохідності розвивається внаслідок обтурації або зовнішнього здавлення просвіту кишкової трубки. Обтураційна форма ГКН може бути як пухлинної етіології (рак товстої або прямої кишки), так і при наявності іншої перепони у просвіті кишки (жовчний камінь, каловий камінь, клубок глистів, стороннє тіло та ін.).
58Клініка, діагностика, диференційна діагностика обтураційної ГКН.

Клінічна картина залежить від причин, які привели до обтураційної непрохідності. При непрохідності, викликаній жовчними камінцями, в анамнезі хворі скаржаться на напади печінкової коліки. Їх турбують переймоподібний біль у животі, блювання, яке може мати “каловий характер”, раптово виникати та зникати. Затримка випорожнень та газів має інтермітуючий характер. При огляді живота виявляють асиметрію, при нападах болю видима перистальтика кишечника. Позитивними є симптоми Валя, інколи можна пальпувати камінь у кишці. При аускультації чути різного тембру шуми, які потім зникають при розвитку парезу кишечника. Інколи вдається пальпувати камінь через пряму кишку і вагіну. Рентгенологічно – наявність повітря в жовчних шляхах. Рівень рідини в жовчному міхурі при горизонтальному положенні хворого, розширення обтурованої петлі, інколи камінь, зміна тіні каміння при лікуванні. Закупорення кишечника аскаридами перебігає гостро з розвитком спастичної кишкової непрохідності. Стан хворих швидко погіршується (загальна інтоксикація разом з інтоксикацією продуктами розпаду глистів). При пальпації можна виявити пухлини круглої або овальної форми тістоподібної консистенції в ділянці термінального відділу тонкої кишки. При аналізі в крові – еозинофілія, в калі – яйця глистів.
59 . Диференційна діагностика обтураційної і странгуляційної ГКН.

Стронгуляційна –крім стиснення просвіту кишки, виникає стиснення судин та нервів брижі, що швидко призводить до порушення кровообігу в кишечнику і може викликати некроз ділянки кишки. Початок гострий. Біль- переймоподібний, локалізований у верхній частині живота або біля пупка. Одночасно з болем з*являється нудота, блювання яке не приносить полегшення. Настає затримка випорожнень та газів. Обличчя бліде, ціаноз губ, вираз обличчя страждальницький, язик сухий. Пульс частий, слабкого наповнення, тиск знижений.На початку захворювання перистальтика помітна на око(с-м Шланге), при ауск. Посилені шуми кишечника, живіт норм. Конфігурації, м*який, болючий у місці странгуляції. З*являється симптом Валя. Через 6-8 год явища дещо зменшуються. Перистальтика кишечника зменшується або стає відсутня. Часто можна визначити с-ми Матьє-Склярова, Ківуля, Спасокусоцького. Лаб:нейтрон. Лейкоцитоз, еритроцитоз, зб гемоглобіну, зм альбумінів, гіпохлоргідрію. РО: чаші Клойбера в мезогастральній ділянці.

Обтураційна ГКН- виникає внаслідок повного або часткового закупорення просвіту кишки без порушення кровообігу в її брижі. Клінічна картина залежить від причин, що викликали непрохідність: жовчні камінці-печінкова коліка(переймоподібний біль,блювання калового характеру,затримка випор та газів, при аус-шуми різного тембру, іноді можна про пальпувати камінь), закупорка аскаридами(стан хв. Різко погіршується через інтоксикацію, при пальп-пухлини різної конфігурації та тістопод консистенції в термінальній ділянці тонкої кишки), пухлини кишки викликають внутрішньокишкову обтурацію(схуднення, проноси,гарячка, запори, перймоподібний біль, блювання, асиметрія), інвагінації( переймопод біль, блювання, тенезми, затримка випорожнень та газів- с-м Тіліякса, пухлина біль при пальпації – с-м Руша, домішки крові та слизу в калі – с-м Крувельє, наявність у промивних водах після клізми еритроцитів – с-м Бабука.При ректальному досл на рукавичках є кров, слиз, іноді можна про пальпувати голівку інвагінату.

Здуття живота, асиметрія, інвагінація однієї кишки в іншу.
60Методи верифікації діагнозу обтураційної ГКН.

Кишкова непрохідність є синдромом, що виникає при різних захворюваннях шлунково-кишкового тракту і проявляється порушеннями перистальтики і евакуаторної функції з морфологічними змінами ураженої частини кишки.

Початок клінічних проявів кишкової непрохідності раптовий – через 1–2 години пiсля приймання їжi. Бiль у животi має переміжний характер i зустрiчається при всiх формах механiчної кишкової непрохiдностi. Проте деякі види странгуляцiйної кишкової непрохiдностi (вузлоутворення, заворот тонкої й товстої кишок) можуть супроводжуватися постiйним тупим болем. Треба відзначити, що при злуковiй кишковiй непрохiдностi, iнвагiнацiї й обтурацiї переймоподiбний біль можна вважати патогноманiчною ознакою захворювання. Для паралiтичної кишкової непрохiдностi частіше притаманний постiйний бiль, який супроводжується прогресуючим здуттям живота. При спастичнiй непрохiдностi кишечника біль переважно рiзкий, живiт не здутий, інколи буває втягнутий.

Нудота й блювота зустрічаються в 75–80 % хворих із найтяжчими формами високого рiвня кишкової непрохiдностi (вузлоутворення, заворот тонкої кишки, злукова непрохiднiсть). При обтурацiйнiй непрохiдностi й iнвагiнацiї їх спостерiгають не так часто.

Характерною є також спрага, яку можна вважати раннім симптомом. До того ж, чим вища кишкова непрохідність, тим більша спрага.

Здуття живота, затримку випорожнень i газiв відзначають у 85–90 % хворих, головним чином, із високими формами непрохiдностi (заворот тонкої кишки, злукова кишкова непрохiднiсть).

Разом із тим, для iнвагiнацiї більш характерними є випорожнення рiдким калом із домiшками слизу й кровi.

У хворих при пальпацiї відзначають м'який живіт, iнколи — з легкою резистентнiстю передньої черевної стiнки, а при перкусiї – високий тимпанiт.Аускультативно ж на початку захворювання наявні посиленi перистальтичнi шуми, потім — поступове згасання перистальтики — позитивний (симптом Мондора, "шум початку, тиша кiнця").

Є й інші патогномонічні для кишкової непрохідності симптоми.

Симптом Валя — обмежений еластичний ковбасоподiбний утвір.

Симптом Склярова — шум кишкового плеску. Симптом Кiвуля — металiчний звук над роздутою кишкою.

Симптом Шланге — перистальтика кишки, що виникає пiсля пальпацiї живота.

Симптом Спасокукоцького — "шум падаючої краплi".

Симптом Грекова (Обухiвської лiкарнi) — зіяння анального отвору в поєднанні з балоноподiбним розширенням ампули прямої кишки.

При оглядовій рентгеноскопії або - графії черевної порожнини в петлях кишок відзначають рівні рідини й газу — чаші Клойбера
61Класифікація странгуляційної ГКН.

Розрізняють три види странгуляційної кишкової непрохідності: заворот, вузлоутворення і защемлення.

Заворот спостерігають у тих відділах кишечника, де є брижа. Сприяють його появі рубці та зрощення в черевній порожнині, довга брижа кишки, голодування з подальшим переповненням кишечника грубою їжею, посилена перистальтика кишечника. Вузлоутворення може виникати на будь-якому рівні тонкої та товстої кишок, де рухома брижа. Найчастіше вузли утворюються з петель тонкої кишки і сигмоподібної кишки. Защемлювальне кільце формується тонкою кишкою, а защемлюється сигмоподібна кишка.

Заворот тонкої кишки частіше спостерігають у здухвинному відділі. Розрізняють завороти по осі кишки “скручування” і по осі брижі.

Початок захворювання гострий, біль має переймоподібний характер і локалізується у верхньому відділі черевної порожнини або біля пупка. Одночасно з болем з'являються нудота, блювання, яке не приносить полегшення. У всіх хворих швидко настає затримка випорожнень і газів. Обличчя бліде, ціаноз губ, вираз обличчя страждальницький, язик сухий. Пульс частий, слабкого наповнення, артеріальний тиск знижений. На початку захворювання перистальтика помітна на око (симптом Шланге), при аускультації вислуховують посилені перстальтичні шуми кишечника, живіт нормальної кинфігурації, м'який, болючий у місці странгуляції. Швидко з'являється синдром Валя. Через 6-8 годин усі явища дещо зменшуються. Перистальтика кишечника слабшає або зовсім відсутня. Часто можна визначити симптом Матьє-Склярова, Ківуля, Спасокукоцького. В аналізі крові визначають нейтрофільний лейкоцитоз, еритроцитоз, збільшення гемоглобіну, зменшення кількості альбуміну, гіпохлоремію. Рентгенологічно діагностують чаші Клойбера, які розташовані в мезогастральній ділянці.

Заворот сліпої кишки супроводжується на рентгензнімках при лежачому положенні хворого значним здуттям єдиної петлі товстої кишки. У зв'язку з тим, що в добре рухомій сліпій кишці може виникнути заворот, вона займає одне з трьох положень:

а) під правою половиною діафрагми;

б) перед хребтом;

в) вліво від хребта, де слід було очікувати наявність сигмоподібної кишки. Найчастіше перекручена сліпа кишка розташована зліва, деколи - перед хребтом, дуже рідко з правого боку. Скручена, роздута сліпа кишка може мати ниркоподібну або овально-круглу форму. Лійкоподібну форму вона має при локалізації роздутої петлі справа або зліва, кругло-овальну – при локалізації перед хребтом. Ниркоподібна форма сліпої кишки виникає при її перекручуванні навколо поперечної або поздовжньої осі, кругло-овальна -–при перекручуванні навколо косої осі.

У ділянці роздутого кишечника добре видно скорочення стінки сліпої кишки і виражену гаустрацію, зникнення яких свідчить про можливість появи некрозу кишки.

Заворот ілеоцекального кута з'являється в 4 % випадків від усіх заворотів. Розрізняють три види заворотів ілеоцекального кута: навколо осі брижі, навколо своєї поздовжньої осі й перегину, навколо своєї поперечної осі. Завороти найчастіше спостерігають у старшому віці, оскільки рухомість кишки збільшується з віком. Захворювання розпочинається гостро, сильним болем у животі, переважно в правій здухвинній ділянці й навколо пупка, блюванням, затримкою випорожнень і газів.

Роздута сліпа кишка в більшості випадків викликає асиметрію живота, симптом Валя. Для даного виду непрохідності характерні несправжні позиви на випорожнення і западання правої здухвинної ділянки – симптом Шімана-Данса. При рентгенологічному дослідженні в правій здухвинній ділянці визначають роздуту сліпу кишку і широкий горизонтальний рівень, лівіше - декілька тонкокишкових чаш.

Заворот попереково-ободової кишки трапляється рідко і становить 0,5 % від усіх заворотів кишечника. Клінічна картина нагадує симптоматику гострої странгуляційної непрохідності. При огляді та пальпації в середній частині живота можна визначити болючі пухлиноподібні утвори. Позитивними є симптоми Матьє-Склярова, Обухівської лікарні. При рентгенологічному дослідженні виявляють широку чашу Клойбера в мезогастральній ділянці. При встановленні діагнозу важливу роль відіграють негайні іригографія і колоноскопія, за допомогою яких можна визначити рівень непрохідності.

Заворот сигмоподібної кишки – найбільш часта форма странгуляційної кишкової непрохідності. Хворіють в основному чоловіки похилого віку. Заворот сигмоподібної кишки пов'язаний із розвитком складок слизової внаслідок рубцевих змін у стінці кишки. Виникає при наявності довгої сигмоподібної кишки і вузького кореня брижі.

Роздута сліпа кишка в більшості випадків викликає асиметрію живота, симптом Валя. Для даного виду непрохідності характерні несправжні позиви на випорожнення і западання правої здухвинної ділянки – симптом Шімана-Данса. При рентгенологічному дослідженні в правій здухвинній ділянці визначають роздуту сліпу кишку і широкий горизонтальний рівень, лівіше - декілька тонкокишкових чаш.

Заворот попереково-ободової кишки трапляється рідко і становить 0,5 % від усіх заворотів кишечника. Клінічна картина нагадує симптоматику гострої странгуляційної непрохідності. При огляді та пальпації в середній частині живота можна визначити болючі пухлиноподібні утвори. Позитивними є симптоми Матьє-Склярова, Обухівської лікарні. При рентгенологічному дослідженні виявляють широку чашу Клойбера в мезогастральній ділянці. При встановленні діагнозу важливу роль відіграють негайні іригографія і колоноскопія, за допомогою яких можна визначити рівень непрохідності.

Заворот сигмоподібної кишки – найбільш часта форма странгуляційної кишкової непрохідності. Хворіють в основному чоловіки похилого віку. Заворот сигмоподібної кишки пов'язаний із розвитком складок слизової внаслідок рубцевих змін у стінці кишки. Виникає при наявності довгої сигмоподібної кишки і вузького кореня брижі.

Вузлоутворення- найтяжча форма(летальність).Захворювання розпочинається із появи переймоподібного болю в черевній порожнині. Хворі не спокійні, не знаходять собі місця в ліжку. Шкіра бліда, з сірим відтінком, покрита холодним, потом. Живіт нерівномірно зутий, у ранніх стадіях м*який та неболючий при пальпації. Пізніше перистальтика зникає, у відлогих місцях живота зявляється рідина. Позитивні с-ми Матьє-Склярова, Ківуля, Валя. У хворих швидко розвивається перитоніт, інтоксикація, зневоднення.

Защемлення- як при грижі.
62Фази клінічного перебігу странгуляційної ГКН. Особливості етіопатогенезу странгуляційної ГКН.

Основними причинами кишкової непрохiдностi можуть бути:

1) злуки черевної порожнини пiсля травм, поранень, перенесених операцiй і запальних захворювань органiв черевної порожнини й таза;

2) довга брижа тонкої або товстої кишки, що зумовлює значну рухливiсть їх петель;

3) пухлини черевної порожнини й заочеревинного простору.

Такі основнi причини можуть призвести до порушення пасажу кишкового вмiсту, розладу всмоктування з кишечника й втрати великої кiлькостi електролiтiв як із блювотою, так i в просвiт кишечника внаслідок розладiв кровобігу в його стiнці.

Странгуляційній ГКН при завороті(там де є брижа) сприяють післяопераційні рубці та зрощення в черевній порожнині, довга брижа кисті, голодування з подальшим переповненням кишечника грубою їжею, посилена перистальтика кишечника. Вузлоутворення може виникати на будь-якому рівні тонкої та товстої кишок, де рухома брижа. Найчастіше вузли утв з петель тонкої кишки та сигмоподібної кишки. Защемлювальне кільце формується тонкою кишкою, а защемлюється сигмоподібна кишка.

Фаза “ілеусного крику” триває 12-16 годин, характеризується гострим нападоподібним болем, який періодично повторюється і буває інколи настільки сильним, що призводить до шокового стану. В “світлі проміжки” при відсутності болю стан хворих не погіршується. Дані “світлі проміжки” можуть бути причиною діагностичної помилки під час огляду хворого в даний період. Крім болю, хворих турбують нудота, блювання, затримка випорожнень і газів. Майже завжди позитивними є симптоми Валя.

Фаза інтоксикації триває 12-36 годин . У цей період біль втрачає нападоподібний характер і стає постійним, з'являються здуття та асиметрія живота, частим є блювання, перестальтика зникає. Пульс прискорює, артеріальний тиск нормальний або дещо знижений, затримка випорожнень та газів повна. Позитивними є симптоми Валя, Склярова, Ківуля, Щоткіна-Блюмберга, У цей період з'являються чіткі рентгенологічні ознаки кишкової непрохідності.

Термінальна фаза (перитоніту) розвивається через 36 годин від початку захворювання. Для даного періоду характерним є виражене порушення загального стану і функцій ряду органів та систем.

Живіт різко здутий, перистальтика відсутня. У вільній черевній порожнині чітко визначають вільну рідину, язик сухий, із нашаруванням коричневого кольору, періодично виникає блювання з фекалоїдним запахом. Артеріальний тиск низький, пульс частий, малий. Позитивними є всі симптоми кишкової непрохідності й симптом Щоткіна-Блюмберга. Хворі у стані ейфорії. У зв'язку з глибокими порушеннями обмінних процесів, швидким розвитком інфекції в черевній порожнині й важкою інтоксикацією, цей період непрохідності називають термінальним.
63Клініка, діагностика, диференційна діагностика різних видів странгуляційної ГКН.

Заворот тонкої кишки.

Початок захворювання гострий, біль має переймоподібний характер і локалізується у верхньому відділі черевної порожнини або біля пупка. Одночасно з болем з'являються нудота, блювання, яке не приносить полегшення. У всіх хворих швидко настає затримка випорожнень і газів. Обличчя бліде, ціаноз губ, вираз обличчя страждальницький, язик сухий. Пульс частий, слабкого наповнення, артеріальний тиск знижений. На початку захворювання перистальтика помітна на око (симптом Шланге), при аускультації вислуховують посилені перстальтичні шуми кишечника, живіт нормальної кинфігурації, м'який, болючий у місці странгуляції. Швидко з'являється синдром Валя. Через 6-8 годин усі явища дещо зменшуються. Перистальтика кишечника слабшає або зовсім відсутня. Часто можна визначити симптом Матьє-Склярова, Ківуля, Спасокукоцького. В аналізі крові визначають нейтрофільний лейкоцитоз, еритроцитоз, збільшення гемоглобіну, зменшення кількості альбуміну, гіпохлоремію. Рентгенологічно діагностують чаші Клойбера, які розташовані в мезогастральній ділянці.

Заворот сліпої кишки супроводжується на рентгензнімках при лежачому положенні хворого значним здуттям єдиної петлі товстої кишки. У зв'язку з тим, що в добре рухомій сліпій кишці може виникнути заворот, вона займає одне з трьох положень:

а) під правою половиною діафрагми;

б) перед хребтом;

в) вліво від хребта, де слід було очікувати наявність сигмоподібної кишки. Найчастіше перекручена сліпа кишка розташована зліва, деколи - перед хребтом, дуже рідко з правого боку. Скручена, роздута сліпа кишка може мати ниркоподібну або овально-круглу форму. Лійкоподібну форму вона має при локалізації роздутої петлі справа або зліва, кругло-овальну – при локалізації перед хребтом. Ниркоподібна форма сліпої кишки виникає при її перекручуванні навколо поперечної або поздовжньої осі, кругло-овальна -–при перекручуванні навколо косої осі.

У ділянці роздутого кишечника добре видно скорочення стінки сліпої кишки і виражену гаустрацію, зникнення яких свідчить про можливість появи некрозу кишки.

Заворот ілеоцекального кута з'являється в 4 % випадків від усіх заворотів. Розрізняють три види заворотів ілеоцекального кута: навколо осі брижі, навколо своєї поздовжньої осі й перегину, навколо своєї поперечної осі. Завороти найчастіше спостерігають у старшому віці, оскільки рухомість кишки збільшується з віком. Захворювання розпочинається гостро, сильним болем у животі, переважно в правій здухвинній ділянці й навколо пупка, блюванням, затримкою випорожнень і газів.

Роздута сліпа кишка в більшості випадків викликає асиметрію живота, симптом Валя. Для даного виду непрохідності характерні несправжні позиви на випорожнення і западання правої здухвинної ділянки – симптом Шімана-Данса. При рентгенологічному дослідженні в правій здухвинній ділянці визначають роздуту сліпу кишку і широкий горизонтальний рівень, лівіше - декілька тонкокишкових чаш.

Заворот попереково-ободової кишки трапляється рідко і становить 0,5 % від усіх заворотів кишечника. Клінічна картина нагадує симптоматику гострої странгуляційної непрохідності. При огляді та пальпації в середній частині живота можна визначити болючі пухлиноподібні утвори. Позитивними є симптоми Матьє-Склярова, Обухівської лікарні. При рентгенологічному дослідженні виявляють широку чашу Клойбера в мезогастральній ділянці. При встановленні діагнозу важливу роль відіграють негайні іригографія і колоноскопія, за допомогою яких можна визначити рівень непрохідності.

Заворот сигмоподібної кишки – найбільш часта форма странгуляційної кишкової непрохідності. Хворіють в основному чоловіки похилого віку. Заворот сигмоподібної кишки пов'язаний із розвитком складок слизової внаслідок рубцевих змін у стінці кишки. Виникає при наявності довгої сигмоподібної кишки і вузького кореня брижі.

Початок захворювання буває гострим. Біль має переймоподібний характер та локалізується частіше зліва. Блювання довгий час може бути відсутнім, а потім стає частим, з каловим запахом. Шкірні покриви бліді, пульс частий. Язик сухий. Завжди спостерігають затримку випорожнень і газів. У ранніх стадіях захворювання виявляють синдром Валя, визначають позитивні симптоми Матьє-Склярова, Ківуля, Спасокукоцького. У хворих різко виражена інтоксикація, порушена гемодинаміка. Позитивними бувають симптоми Обухівської лікарні, Цеге-Мантейфеля. При рентгенологічному дослідженні визначають роздуту газом сигмоподібну кишку у вигляді великої підкови і широкі рівні біля її основи, симптом “світлого живота”.

Вузлоутворення – найважча форма странгуляційної непрохідності. Відомі випадки смерті через 12 годин від початку захворювання, що пояснюється ранньою гангреною кишки, виключенням значної частини кишечника, шоком.

Вузлоутворення дає дуже високий відсоток летальності, який досягає 40-50 % незважаючи на проведення раннього оперативного втручання. Виникає частіше вночі (75 %).

Захворювання розпочинається з появи різкого переймоподібного болю в черевній порожнині. Хворі не спокійні, не знаходять собі місця в ліжку. Шкірні покриви бліді із сіруватим відтінком, покриті холодним потом. Риси обличчя загострені, на обличчі – відчуття страху. На початку захворювання виникає брадикардія, яка потім переходить у тахікардію із слабким наповненням пульсу. Живіт нерівномірно здутий, у ранніх стадіях м'який, болючий при пальпації. Інколи можна пальпувати пухлиноподібний утвір. Пізніше перистальтика кишечника послаблена або зовсім відсутня, у відлогих місцях живота з'являється рідина. Позитивними є симптоми Матьє-Склярова, Ківуля, Валя. У хворих швидко розвиваються перитоніт, інтоксикація, зневоднення.

У вузлоутворенні завжди беруть участь два відділи кишечника, найчастіше сигмоподібна та тонка кишки.
64 Диференційний діагноз странгуляційної і обтураційної ГКН.

Стронгуляційна –крім стиснення просвіту кишки, виникає стиснення судин та нервів брижі, що швидко призводить до порушення кровообігу в кишечнику і може викликати некроз ділянки кишки. Початок гострий. Біль- переймоподібний, локалізований у верхній частині живота або біля пупка. Одночасно з болем з*являється нудота, блювання яке не приносить полегшення. Настає затримка випорожнень та газів. Обличчя бліде, ціаноз губ, вираз обличчя страждальницький, язик сухий. Пульс частий, слабкого наповнення, тиск знижений.На початку захворювання перистальтика помітна на око(с-м Шланге), при ауск. Посилені шуми кишечника, живіт норм. Конфігурації, м*який, болючий у місці странгуляції. З*являється симптом Валя. Через 6-8 год явища дещо зменшуються. Перистальтика кишечника зменшується або стає відсутня. Часто можна визначити с-ми Матьє-Склярова, Ківуля, Спасокусоцького. Лаб:нейтрон. Лейкоцитоз, еритроцитоз, зб гемоглобіну, зм альбумінів, гіпохлоргідрію. РО: чаші Клойбера в мезогастральній ділянці.

Обтураційна ГКН- виникає внаслідок повного або часткового закупорення просвіту кишки без порушення кровообігу в її брижі. Клінічна картина залежить від причин, що викликали непрохідність: жовчні камінці-печінкова коліка(переймоподібний біль,блювання калового характеру,затримка випор та газів, при аус-шуми різного тембру, іноді можна про пальпувати камінь), закупорка аскаридами(стан хв. Різко погіршується через інтоксикацію, при пальп-пухлини різної конфігурації та тістопод консистенції в термінальній ділянці тонкої кишки), пухлини кишки викликають внутрішньокишкову обтурацію(схуднення, проноси,гарячка, запори, перймоподібний біль, блювання, асиметрія), інвагінації( переймопод біль, блювання, тенезми, затримка випорожнень та газів- с-м Тіліякса, пухлина біль при пальпації – с-м Руша, домішки крові та слизу в калі – с-м Крувельє, наявність у промивних водах після клізми еритроцитів – с-м Бабука.При ректальному досл на рукавичках є кров, слиз, іноді можна про пальпувати голівку інвагінату.Здуття живота, асиметрія, інвагінація однієї кишки в іншу.
65Сучасні методи верифікації діагнозу (оглядова рентгенограма, УЗД, лапароскопія, рентгенологічні методи).

При ренгенологічному дослідженні на оглядовій ренгенограмі виявляють чаші Клайбера. При контрастній ентерографії (проба Шварца, зондова ентерографія) спостерігається затримка проходження контрастної речовини в місці непрохідності При підозрі на товстокишкову непрохідність необхідно застосувати іригографію. При завороті сигмоподібної кишки барієва суміш туго заповнює пряму кишкуі дистальний відділ сигмоподібної кишки до місця перекруту, де де утворюється звуження у вигляді “дзьоба” або тіні “сидячої пташки”. Крім того, іригографія дає можливість діагностувати інвагінацію та інші причини обтураційної непрохідності. Ультразвукова діагностика дозволяє виявити перерозтягнуті петлі кишки з горизонтальним рівнем рідини, наявність метеоризму.

З допомогою колоноскопії виявляють деякі причини непрохідності товстої кишки (наприклад, пухлина, копростаз, стороннє тіло), можна виконати реканалізацію обтурованої пухлиною ділянки кишки, видалити стороннє тіло.

Лапароскопічно визначають стан кишечника, наявність ексудату, перетоніту, його характер, розповсюдженість. Під контролем зору можна пересікти спайку.
66Лікувальна тактика, особливості передопераційної підготовки, вибір об’єму і методу оперативних втручань при странгуляційній кишковій непрохідності.

Тактика до операції.

1.     Дренування шлунка, очисна (сифонна при необхідності) клізма, спазмолітики, паранефральна блокада. Всі міроприємства повинні займати не більше двох годин з моменту поступлення хворого в стаціонар.

2.     У випадку розрішення кишкової непрохідності після проведення консервативної терапії хворий підлягає повному клінічному обстеженню з метою з’ясування причини непрохідності.

3.     У випадку відсутності ефекта від консервативного лікування показана екстренна операція.

4.     Хірургічне лікування.

Передопераційна підготовка включає в себе наступні процедури.

1. Дренування шлунка постійним зондом.

2. Введення препаратів для регуляції системи дихання, кровообігу і других життєзабезпечуючих органів і систем.

3. Інфузійна терапія в необхідному об’ємі під контролем ЦВТ.

Обов’язковим є правило трьох катетерів: катетер в центральну вену, зонд в шлунок, катетер в сечовий міхур.

Премедикація: омнопон, атропіна сульфат, дімедрол.

Знеболення – методом вибору повинен бути ендотрахеальний наркоз. Операційний доступ – середньо – серединна лапаротомія із розширенням її після інтраопераційної ревізії і оцінки ситуації.

Ревізія і огляд внутрішніх органів черевної порожнини системний, ретельний. Петлі кишечника слід переміщувати обережно, з допомогою зволожених серветок.

Основне завдання оперативного лікування кишкової непрохідності – усунення непрохідності і встановлення життєздатності кишки. Декомпресію тонкої кишки здійснюють з допомогою її назогастральної інтубації, товстої – через пряму кишку. Можлива декомпресія через ентеротомічний отвір у відвідній петлі, через гастростому і цекостому.

Життєздатність кишки визначають візуально по кольору, перистальтиці і пульсації судин, а також з допомогою доплерографії, ЭМГ, спектроскопії.

Ознака

Кишка життєздатна

Кишка нежиттєздатна

Колір

Синюватий, темно-червоний

Чорно-зелений, темно- синій

Вигляд очеревини

Гладенька з поодинокими крововиливами під серозою

Без блиску, матова, множинні крововиливи під серозою

Стан брижі

Набрякла з пульсацією судин, немає тромбів

Тромбоз судин, немає пульсації

Перистальтика

Рідко

Відсутня

Реакція на подразнення теплим фізрозчином

Колір червоний, з’являються перистальтика, пульсація судин

Колір не змінюється, немає пульсації судин і перистальтики

 

При нежиттєздатності кишки проводять резекцію зміненої ділянки кишки з видаленням приводящої петлі впродовж 40 сантиметрів від зони некрозу і відводящої 20 сантиметрів від зони некрозу з наступним накладанням анастомозу бік в бік або кінець в кінець.

Усунення странгуляційної кишкової непрохідності.

При вузлоутворенні і завороті, якщо немає некрозу кишки, слід розв’язати вузол і ліквідувати заворот.

При некрозі необхідно виконати резекцію кишки за класичними правилами. При перитоніті операцію закінчують кишечною стомою.

У випадку інвагінації проводять дезінвагінацію, при некрозі – резекцію, при перитоніті – ілєостомію. При завороті сігми на грунті доліхосігми після розправлення завороту слід виконати мезосігмоплікацію за Гаген-Торном.

В кінці операції при всіх видах кишкової непрохідності черевну порожнину ретельно санують, дренують. Операцію закінчують інтубацією кишечника.
67Особливості ведення післяопераційного періоду, корекції водно-електро­літної і кислотно-лужної рівноваги після операцій з приводу ГКН.

Після операції хворого слід перевести в реанімаційне відділення.

1. Дієта залежить від характеру і об’єму оперативного втручання.

2. Фізичний режим. В перші дні положення хворого в ліжку з припіднятим головним кінцем (положення Фаулера). Дихальна гімнастика, перкусійний масаж грудної клітки. Раннє вставання із ліжка. Шви знімають на 8-9 день. . 3. Виписка на 10-12 день після операції при неускладненому перебігу.

4. Дезінтоксикаційна, замісна інфузійна терапія (колоїдні, сольові розчини, глюкоза).

5. Покращення реологічних властивостей крові (реополіглюкін, рефортан, стабізол).

6. Антибіотики широкого спектра дії в комбінації з препаратами тріхополу (метронідазол).

7. Нормалізація електролітного обміну і кислотно-лужної рівноваги (розчини солей калія, натрія, кальція, натрія гідрокарбоната).

8. Нормалізація систем дихання, кровообігу, серцевої діяльності (кордіамін, сульфокамфокаїн, корглікон, строфантін, курантіл, феноптін).

9. Профілактика тромбоемболічних ускладнень (фраксипарин).

10. Профілактика печінково-ниркової недостатності (аскорбінова, глютамінова, ліпоєва кислоти, метіонін, есенціалє, керована гемоділюція).

11. Механічна, хімічна і електрична стимуляція ШКТ (клізма із гіпертонічним розчином, калімін, прозерін, електростимуляція).

12. Загальноукріплююча, імуностимулююча терапія (вітаміни, метилурацил, препарати тімуса, анаболічні гормони).

13. Гормональна терапія за показами.

ГБО, екстракорпоральні методи детоксикації, ентеросорбція за показами.

68Експертиза непрацездатності та реабілітація хворих після операцій з приводу різних форм ГКН

Стаціонарне лікування хворих, оперованих з приводу кишкової непрохідності триває 7-12 днів. Його тривалість залежить від часу адекватного відновлення функції кишечника, віку пацієнтів, особливостей і характеру хвороби, що викликала кишкову непрохідність, об*єму операції. Ці ж фактори визначають тривалість амбулаторного лікування, фізичної реабілітації хворих.

У післяопераційний період рекомендоване раннє вставання з ліжка, потім помірні, дозовані фізичні навантаження. Сліж дотримуватися режиму харчування, вживати висококалорійну їжу з ферментними препаратами підшлункової залози. Важливим елементом є теплові процедури на живіт.

Термін амбулаторного лікування становить 6-8 тижнів. Необхідність подальшого лікування вирішується через МСЕК. У фізичній реабілітації хворих суттєве значення має бальнеотерапія в місцевих санаторіях.
69Класифікація динамічної ГКН.

1. Динамiчна кишкова непрохiднiсть:

а) паралiтична обумовлена значним пригніченням або навіть повним припиненням перистальтичні активності кишечника, ослабленням тонусу м'язового шару кишкової стінки. Відсутність пропульсивной перистальтичні хвилі обумовлює застій вмісту в кишечнику. Найбільш часто паралітичний ілеус спостерігається у хворих з перитонітом. Основними причинами є запалення, ішемія стінки кишки, порушення функції Ауербаха і Мейснерово нервових сплетень в стінці кишки.

б) спастична Порівняно рідкісний вид динамічної непрохідності. Утруднення або повне припинення просування кишкового вмісту обумовлено виникненням стійкого спазму м'язового шару стінки кишки. Тривалість спазму може бути різна - від кількох хвилин до кількох годин. Причини: захворювання нервової системи, істерія, спазмофілія, дискінезія, глистна інвазія, поліпи товстої кишки.

в) гемостатична (емболiчна, тромбофлебiтна). Гемостатична кишкова непрохідність розвивається на основі емболiї або тромбозiв мезентерiальних артерiй і тромбозiв вен, можуть бути й змiшанi форми.
70Клінічна характеристика, діагностика, диференціальна діагностика різних форм динамічної спастичної ГКН.

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15

скачати

© Усі права захищені
написати до нас