ідповідь: Цироз печінки (ЦП) - дифузний патологічний процес, який перебігає з надмірним фіброзом і утворенням структурно-аномальних регенераторних вузлів.
В даний час відповідно до класифікації, розробленої V Панамериканским конгресом гастроентерологів в Гавані (1956), розрізняють наступні клініко-морфологічні типи цирозів печінки:
А)постнекротичний,
Б)портальний,
В)біліарний (з обтурацією позапечінкових жовчних шляхів і без нього) Г)змішаний.
Макронодулярний(постнекротичний) цироз печінки частше виникає внаслідок вірусного, а також токсичного гепатиту, розвиток яких призводить до поширених масивних некрозів печінкових клітин. На поверхні печінки відзначають вузли різної форми. Мікроскопічно спостерігають ушкодження печінкової паренхіми і вузлирегенерати, між якими розташовані ділянки колагенізованої строми. Можна виявити запальні інфільтрати.
Біліарний цироз буває двох типів - первинний і вторинний. Первинний часто є наслідком епідемічного гепатиту або токсичного впливу гепатотропних речовин. Його виникнення пов’язане із закупоркою дрібніших внутрішньопечінкових жовчних ходів та подальшим застоєм. Макроскопічно печінка збільшена, щільна, дрібновузлувата. Мікроскопічно характерним є дифузний холестаз. Вторинний біліарний цироз виникає внаслідок тривалої закупорки позапечінкових шляхів. Жовчні ходи розширюються, прогресує розвиток холангіту.
Найбільш частим варіантом цирозу печінки є портальний. Також його називають атрофічним, або цирозом Лаэннека.
Захворювання характеризується порушенням кровообігу в системі ворітної вени з виникненням усіх симптомів портальної гіпертензії. Найчастіше така патологія вражає чоловіків старше 40 років.
Однією з основних причин даного виду цирозу є зловживання алкоголем.
114. Класифікацію портальної гіпертензії.
Відповідь: Портальна гіпертензія - це підвищення тиску крові в басейні ворітної вени, що клінічно проявляється такими симптомами як розширення портокавальних анастомозів, асцитом, спленомегалією та кровотечами з варикознорозширених колатералей.
Даний синдром виникає внаслідок порушення венозного кровотоку в печінці. Венозний блок може виникати в самій печінці, ворітній або нижній порожнистій венах. Відповідно до цього виділяють такі види портальної гіпертензії:
підпечінкова (порушення притоку крові в печінку по портальній вені);
внутрішньопечінкова;
надпечінкова (в результаті перешкод відтоку крові з печінки в нижню порожнисту вену).
При хронічних захворюваннях печінки портальна гіпертензія виникає на внутрішньопечінковому рівні. Внаслідок процесів регенерації та фіброзу при цирозах єдина синусоїдальна сітка печінки розчленовується сполучнотканинними перетинками на багато ізольованих фрагментів, облітерується частина внутрішньопечінкових розгалужень ворітної вени. Все це веде до збільшення судинного опору в венозній системі цього органа, а, отже, до підвищення тиску у ворітній вені до 400-600 мм вод.ст. (39-59 гПа) при нормі 70-150 мм вод.ст. (6,9-15 гПа).
Над- та підпечінкова портальна гіпертензія виникає внаслідок блоку кровотоку відповідно через нижню порожнисту або ворітну вени. Цей синдром спостерігається при тромбозі даних судин, стискуванні їх ззовні пухлиною, збільшеними лімфовузлами воріт печінки, аневризмою печінкової артерії та інших патологічних станах.
115. Методи обстеження хворих з портальною гіпертензією
Відповідь: При обстеженнi у хворих виявляють жовтушнiсть шкiри та слизових, судиннi "зiрочки" на обличчi, шиї, китицях, грудях, "печiнковi долонi" (рожева мармуровiсть шкiри), збiльшений у розмiрах, внаслiдок асциту, живiт ("жаб'ячий живiт"), варикозне розширення вен черевної стiнки ("голова медузи").
Пiд час пальпацiї живота печiнка буває збiльшеною, щiльною, з гострим краєм та дрiбнозернистою поверхнею i майже неболюча. При атрофiчному цирозi пропальпувати її не вдається. Селезiнка збiльшена, вiдзначають асцит.
Лабораторнi данi. Характерними ознаками при цирозi є анемiя, лейкопенiя, тромбоцитопенiя, гiпопротеїнемiя, вiдносна гiперглобулiнемiя та гiпоальбумiнемiя. Спостерiгають також пiдвищення рiвня аланiнамiнотрансферази, аспартатамiнотранс-ферази, лужної фосфатази, гiпохолестеринемiю, позитивну реакцiю Таката-Ара; зрушення коагуляцiйної стрiчки вправо (проба Вельтмана), гiпопротромбiнемiю та пiдвищення iмуноглобулiнiв А, С, М.
За допомогою езофагогастродуоденоскопiї можна виявити варикозне розширення вен стравоходу й кардiального вiддiлу шлунка.
При рентгеноскопiї, - графiї стравоходу i шлунка наявна характерна картина варикозного розширення вен стравоходу.
Сонографiя дає можливiсть оцiнити розмiри, структуру печiнки й селезiнки, вiзуалiзувати портальну вену i її притоки, а також виявити асцит
Комп'ютерна томограма бiльш точно, нiж сонограма, дозволяє вивчити змiни в печiнцi й сусiднiх органах
Гепатосцинтиграфiя дає iнформацiю про положення, розмiри, ступiнь накопичення нуклiду в печiнцi та селезiнцi.
Внутрiшньовенна радiогепатографiя (альбумiн, мiчений I131) може характеризувати артерiальний i портальний кровобiг у печiнцi й селезiнцi.
Реогепатографiя дає можливiсть з'ясувати стан кровобiгу печiнки.
Спленопортографiя вiзуалiзує судини портальної системи, виявляючи тромбоз або значне розширення ворiтної вени i її приток, бiднiсть печiнкового судинного малюнка (цироз печiнки). Пiд час цiєї манiпуляцiї вимiрюють портальний тиск, який у таких хворих звичайно буває вищим 250 мм вод. ст. (2,45 кПа).
За допомогою целiако - i мезентерiкографiї виявляють розширення i звивистiсть селезiнкової артерiї та бiднiсть печiнкового судинного малюнка. У венознiй фазi спостерiгають розширення селезiнкової та ворiтної вен.
Застосування лапароскопiї може дати цiнну iнформацiю про стан печiнки, селезiнки i наявнiсть асциту.
116. Природні портокавальні анастомози (за В.Н.Тонковим).
Відповідь: Існує декілька портокавальних анастомозів:
мiж венами кардiаль-ного вiддiлу шлунка i стравоходу (портоезофагальний шлях)
2) мiж навколопупковими венами i пупковою (порто-абдомiнальний шлях);
3) мiж верхнiми, середнiми i нижнiми ректальними венами (порто-ректальний шлях). Менш важливими є iншi групи анастомозiв: порто-iлеоцекальнi, люмбальнi, ренальнi, пульмональнi.
117. Показання до хірургічного лікування портальної гіпертензії
Відповідь: Ранні стадії портальної гіпертензії лікують консервативно. Хірургічне лікування стає основним у стадії з вираженими симптомами та ускладненнями. Невідкладні втручання проводять при сильній кровотечі з стравоходу і шлунку, а планові операції - пацієнтам з розширенням вен стравоходу 2-3 ступеня, асциті, спленомегалії з симптомами гіперспленізму.
Оперативнi втручання подiляють на двi групи:
1) радикальнi, що можуть лiквiдувати портальний застiй;
2) палiативнi, якi здатнi нiвелювати лише окремi прояви цiєї патологiї.
118. Паліативні методи лікування портальної гіпертензії.
Відповідь: Палiативнi операцiї
Iз них найширше застосовуються:
1. Операцiї, спрямованi на стимуляцiю регенерацiї печiнки: а) часткова (крайова) резекцiя печiнки; б) електрокоагуляцiя поверхнi печiнки; в) крiогенна i лазерна деструкцiї поверхнi печiнки; г) перiартерiальна невректомiя загальної печiнкової артерiї; д) перев'язка селезiнкової артерiї i спленектомiя; ж) ендоваскулярна емболiзацiя селезiнкової артерiї.
2. Органоанастомози: а) оменторенопексiя; б) оментодiафрагмопексiя; в) оментогепатопексiя.
3. Операцiї при асцитi: а) лапароцентез; б) вiдведення асцитичної рiдини в передочеревинну, заочеревинну i пiдшкiрну клiтковини, в сечовидiльнi шляхи; в) лiмфо-венознi анастомози (мiж грудною лiмфатичною протокою i внутрiшньою або зовнiшньою яремною веною); г) перiтонеовенозне шунтування (перiтонеоса-фенальне i перiтонеоюгулярне) за допомогою синтетичної трубки з клапанним апаратом, вшитої в черевну стiнку; д) екстра-перитонiзацiя печiнки (утворення судинних зв'язкiв мiж печiнкою та дiафрагмою).
119. Радикальні методи лікування портальної гіпертензії.
Відповідь: Радикальнi операцiї
Серед них найбiльш поширеними вважають:
1. Прямий портокавальний анастомоз: а) латеро-латеральний; б) термiно-латеральний . Головним показанням для застосування цих оперативних втручань вважають кровотечу з варикозних вен стравоходу (в анамнезi) на грунтi внутрiшньо-печiнкового блоку.
2. Спленоренальний анастомоз : а) термiно-латеральний б) термiно-термiнальний; в) Н-подiбний (за допомогою аутовени або алопротезу). Головне показання - кровотеча з варикозних вен стравоходу (в анамнезi) на грунтi внутрiшньопечiнкового i надпечiнкового блокiв.
3. Мезентерiкокавальний анастомоз Головне показання-стiйкий асцит при вiдносно нетяжкому станi хворого.
4. Анастомози дрiбних вен неефективнi й тому в даний час не застосовуються.
120. Способи боротьби з кровотечами з варикозно розширених вен стравоходу.
Відповідь:
Лiкування хворих при кровотечах iз варикозних вен стравоходу треба починати з тампонади внутрiшньої поверхнi стравоходу та кардiального вiддiлу шлунка за допомогою спецiального двобалонного зонда Блекмора-Сiнгстекена .Будь-якi iншi консервативнi заходи, спрямованi на зупинку кровотечi без використання цього зонда, вважають малоефективними i тактично неправильними.
Зонд Блекмора-Сiнгстекена має три канали, два з яких з'єднанi з гумовими балонами, один - iз порожниною шлунка. Перед застосуванням зонда шляхом введення повiтря вимiрюють об'єм балонiв. Зонд вставляють через нiс i в дистальний (шлунковий) балон нагнiтають необхiдну кiлькiсть повiтря (близько 150,0 мл). Пiсля цього шляхом витягування його назовнi притискують круглий (дистальний) шлунковий балон до кардiї. Далi надувають подовгуватий стравохiдний балон до появи у хворого вiдчуття розпирання (об'єм близько 120,0 мл) i обтурують його. Потiм до проксимального кiнця зонда через блок пiдвiшують тягар вагою близько 1 кг, що попереджує зворотне просування зонда в шлунок i цим забезпечує стабiльнiсть компресiї варикозно розширених вен. Контроль за гемостазом здiйснюють через третiй, з'єднаний iз шлунком, канал зонда. Таким методом вдається досягти гемостазу у 80-90 % випадкiв. Зонд у такому положеннi тримають 2-3 доби. Пiсля його декомпресiї повторна кровотеча може настати майже в половини хворих. Тому видаляти зонд не треба. Беручи це до уваги, декомпресiю балонiв доцiльно здiйснювати у свiтлi промiжки доби й надувати балони на нiч, коли контроль за можливою кровотечею ускладнений.
Консервативне лiкування вважають доцiльним: 1) при легкому ступенi крововтрати i I ступенi печiнкової недостатностi (основнi бiохiмiчнi показники або не змiненi, або з незначними вiдхиленнями вiд норми; асцит i енцефалопатiя вiдсутнi); 2) при III ступенi печiнкової недостатностi, прогресуючому асцитi й енцефалопатiї, незалежно вiд ступеня крововтрати.
Консервативна терапiя кровотечi з варикозних вен стравоходу повинна охоплювати весь об'єм лiкувальних заходiв, як при аналогiчнiй патологiї виразкового генезу (гемостатична терапiя, антациди, Н2-блокатори гiстамiнових рецепторiв).
Для зниження портального тиску вводять пiтуїтрин. Застосовують також ендоскопiчнi методи зупинки кровотеч (накладання клiпсiв на вени, склерозуюча терапiя - 76 % етиловий спирт, варикоцид, 66 % розчин глюкози, ендоваскулярна оклюзiя вен, лазерна коагуляцiя вен). Корисними треба вважати призначення препаратiв для стимуляцiї регенерацiї печiнки (есенцiале, лiв-52 тощо), застосування дезiнтоксикацiйної терапiї.
Хiрургiчне лiкування вважають показаним при кровотечi середнього i тяжкого ступенiв з I i II ступенями печiнкової недостатностi (загальний бiлiрубiн не бiльший 50 мкмоль/л, загальний бiлок не менший 60 г/л, протромбiновий iндекс не нижчий 60 %, наявний транзиторний асцит) у випадках, коли повноцiнне консервативне лiкування, спрямоване на зупинку кровотечi, не дає ефекту протягом 24-48 годин.
Типи операцiй
I. Операцiї, спрямованi на роз'єднання гастроезофагального венозного шляху.
1. Операцiя Танера: а) поперечне перерiзання i зшивання шлунка в субкардiальному вiддiлi; б) перерiзання з наступним зшиванням стравоходу в наддiафрагмальному сегментi.
2. Операцiя за О.О. Шалiмовим - перерiзання i зшивання стравоходу апаратом для циркулярних анастомозiв.
3. Прошивання кардiоезофагального переходу циркулярно П-подiбними швами за В.М.Коротким.
4. Операцiя, розроблена М.Д.Пацiорою, - прошивання i перев'язка окремими лiгатурами кровоточивих вен кардiального вiддiлу шлунка i стравоходу зi сторони слизової оболонки.
5. Резекцiя дистальної частини стравоходу i проксимального вiддiлу шлунка.
II. Операцiї, що знижують портальний тиск: портоковальнi анастомози (прямi та селективнi), спленектомiя.
121...Класифікація ПХЕС за Шалімов
І Порушення, які задежать від основного патологічного процесу, повністю не ліквідованого при холецистектомії:
1) залишки каменів в жовчній протоці
2) стенозування запальним процесом заг жовч протоки
ІІ Порушення, які залежать від появи ускладнень при тривало очікуваному оперативному втручанні на ШКТ:
1) холангіт, холінгітичні абсцеси, холангогепатит
2) хрон панкреатит, лімфаденіт
3) дискінезія сфінктера Одді, жовч протоку.
ІІІ Порушення, які цілком залежні від проведеної операції:
1) С-м недостататності жовч міхура
2) с-м культі міхурового протоку
3) панкреатит, панкреатогепатит
4) невриноми, солярит.
5) мезентеральний лімфаденіт
6) стеноз заг жовч протоку
7) післяопераційні рубці, грижі.
122....Типи зовнішнього дренування загальної жовчної протоки.
Показання до зовнiшнього дренування: 1) пiсля дiагностичної холедохотомiї; 2) пiсля холедохолiтотомiї; 3) при супровiдному холангiтi, панкреатитi.
1) По Керу - Т-подібний дренаж
2) по Холстедту - ч-з розріз холедоха в напрямку до duodenum.
3) по Вишневському - ч-з розріз холедоха в напрямку до печінки.
4) по Сміту - ч-з печінкове дренування холедо
5) по Ліковському - ч-з культю міхурового протока до 12-палої кишки.
123....Типи внутрішнього дренування загальної жовчної протоки.
трансвентрикулярна цистогастростомія по Юрашу
- трансвентрикулярна цистогастростомія по Кіршнеру
- цистоєюностомія по Хенке
- цистоентеростомія по Ру.
- холедоходуоденоанастомоз за Фiнстерером;:
- холедоходуоденоанастомозiв за Флеркеном
124...ПХЕС, обумовлений змінами, некорегованими при холецистектомії.
резидуальний холедохолiтiаз;
- стенозуючий папiлiт;
- стенози жовчних проток;
- тубулярний стеноз холедоха на грунтi хронiчного
панкреатиту;
- паразитарнi захворювання жовчних проток.
- механiчнi порушення прохiдностi дванадцятипалої кишки (хронiчна дуоденоєюнальна непрохiднiсть i артерiомезентеральна непрохiднiсть);
- кiсти жовчних проток;
125..ПХЕС, що виник в результатi операцii холецистектомii.
- ятрогеннi пошкодження жовчних проток;
- рубцевi стриктури й деформацiя жовчних проток iз порушенням вiдтоку жовчi;
- рефлюкс-холангiт пiсля трансдуоденальної сфiнктеропластики або холедоходуоденостомiї;
- деформацiя дванадцятипалої кишки з порушенням евакуацiї її вмiсту;
- залишковий жовчний мiхур;
- невриноми перерiзаних нервiв.
- стороннi тiла жовчних шляхiв (нитки, голки, протези, фрагменти дренажiв);
126..ПХЕС: захворювання гепатобіліарної системи, не ліквідовані холецистектомією
резидуальний холедохолiтiаз;
- стенозуючий папiлiт;
- стенози жовчних проток;
- тубулярний стеноз холедоха на грунтi хронiчного
панкреатиту;
- паразитарнi захворювання жовчних проток.
- механiчнi порушення прохiдностi дванадцятипалої кишки (хронiчна дуоденоєюнальна непрохiднiсть i артерiомезентеральна непрохiднiсть);
- кiсти жовчних проток;
127..ПХЕС: органічні та функціональні захворювання органів та систем, не пов’язані з холецистектомією
- астено-вегетативний синдром, психопатiя, iстерiя;
- виразкова хвороба шлунка й дванадцятипалої кишки;
- грижi стравохiдного отвору дiафрагми;
- пухлини шлунка й кишечника;
- хронiчний гастродуоденiт, колiт;
- нефроптоз;
- нирково-кам'яна хвороба й хронiчний пiєлонефрит;
- солярит;
- дiенцефальний синдром;
- абдомiнальний iшемiчний синдром;
- деформуючий спондилоартроз.
128...ПХЕС: нервово-кінетичні порушення проток та 12-ти палої кишки.
- дискiнезiя жовчних проток i великого сосочка дванадцятипалої кишки (ВСДК);
- гiпотонiя ВСДК;
- гiпертензiя ВСДК;
- гiпокiнезiя дванадцятипалої кишки;
- рефлюкс-гастрит.
129...Рубцеві стриктури жовчевивідних шляхів. Типи операцій.
первиннi та вториннi.
+ рубцевi стриктури дистального вiддiлу холедоха на грунтi хронiчного панкреатиту (тубулярний стеноз).
Типи операцій
1) холедоходуоденостомiя ( Юраша, Флеркена, Фiнстерера i Кiршнера );
2) холедохоєюностомiя (на виключенiй петлi за Ру та за методом Брауна iз заглушкою за О.О.Шалiмовим);
3) трансдуоденальна папiлосфiнктеропластика i вiрсунгопластика.
130..Диференціальна діагностику механічної жовтяниці.
1) Гемолітична (надпечінкова) - шкіра лимонно-жовта, Нb, сироваткового заліза. Сеча: уробіліноген, стеркобіліноген (темного кольору). Печінка онрмальна або дещо . Кал гіперхолічний.
2) Паренхіматозна - шкіра шафраново-жовта з рубіновим відтінком, свербить незначно, прямий і непрямий білірубін. В сечі - уробілін, стеркобілін ® темна сеча. Кал гіперхолічний. Печінка , болюча, селезінка - норма.
3) Механічна - шкіра жовто-зеленого кольору, при довоготривалому процесі - червоно-бронзова. прямий білірубін, сеча темна, кал ахолічний, стеаторея, печінка, селезінка - в нормі. В анамнезі - печінкові коліки або поступовий початок.
131..Класифікація гострого панкреатиту.
гострий набряк підшлункової залози;
- гострий жировий панкреонекроз;
- гострий геморагічний панкреонекроз;
- гострий гнійний панкреатит.
132...Етіологія та патогенез гострого панкреатиту.
1 ... 4 5 6 7 8 9 10 11 ... 15