86. Клініка, діагностика, диференційна діагностику відмежованого перитоніту ( інфільтрат, абсцес черевної порожнини).
Внутрішньочеревний абсцес — це скупчення гною, оточене піогенною капсулою, яке утворилося з пошкоджених клітинних елементів, некротизованих тканин і продуктів їх розпаду.
Типовими ознаками абсцесу черевної порожнини є біль у проекції його локалізації, прогресування ознак інтоксикаційного синдрому, поява гектичної температури тіла, ознобу, високий лейкоцитоз, посилення зсуву лейкоцитарної формули вліво тощо.
За наявності піддіафрагмового абсцесу порушується дихання (часте, утруднене), абсцесу прямокишково-маткової або прямокишково-міхурової заглибини — часте сечовипускання, тенезми, відчуття тиснення та болю в прямій кишці.
Найтиповiшим мiсцем знаходження пiддiафрагмального абсцесу є правий або лiвий пiддiафрагмальний простір.скарги на бiль у надчеревнiй дiлянцi й нижнiй частинi грудної клiтки, часто вказують на iррадiацiю його у вiдповiдне надплiччя i посилення пiд час кашлю та глибокого дихання. Iнколи болючiсть вiдповiдно до локалiзацiї гнiйника при надавлюваннi на дiлянку 7-10 мiжреберних промiжкiв. Внаслiдок набряку тканин на цьому мiсцi можна помiтити деяке потовщення шкiрної складки. може турбувати нудота, гикавка та пiдвищення температури тiла. Iнодi змушенi приймати вимушене напiвсидяче положення або лежати на спинi. Язик пiдсушений, живiт незначно здутий, симптоми подразнення очеревини переважно вiдсутнi. У кровi - лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули влiво.
Пiдпечiнковому абсцесу притаманнi локальна болючiсть у правому пiдребер’ї, наявнiсть iнфiльтрату i симптому Щоткiна-Блюмберга. Розкривають i дренують його з розрiзу, проведеного паралельно правiй ребернiй дузi.
Для мiжкишкового абсцесу особливiстю є стертiсть клiнiчної картини. Формується вона переважно на 12-14 день пiсля розлитого перитонiту. При цьому хворi скаржаться на пiдвищення температури тiла до 380 С i вище та тупий бiль у мiсцi його локалiзацiї. Живiт м’який, пальпаторно визначається щiльний, болючий iнфiльтрат. Проте при розмiщеннi гнiйника близько до передньої черевної стiнки можна спостерiгати м’язовий захист i позитивний симптом Щоткiна-Блюмберга. Пiд час рентгенологiчного чи ультразвукового дослiдження часто виявляють вогнище затемнення, iнколи з рiвнем рiдини i газу.
На УЗД в черевній порожнині виявляють утворення з наявністю зони зниженої ехогенності та ехопозитивними включеннями, наявність рідини в порожнині, газу та горизонтального рівня, а також оцінюють товщину капсули. Проведення комп'ютерної томографії дає можливість не тільки виявити абсцес, а й визначити його вміст та характер, зв'язок піогенної капсули з іншими анатомічними утвореннями.
Рентгенологічне дослідження проводять усім хворим за припущення про наявність внутрішньочеревного абсцесу. Найбільш інформативний цей метод у разі піддіафрагмового та підпечінкового абсцесу (високе стояння купола діафрагми, обмеження його рухливості, наявність осумкованої порожнини з рідиною, скупчення газу над нею).
Диференцiальна діагностика:.ниркова колька. Сильний бiль, нудота, блювання, парез кишечника, несправжнiй симптом Щоткiна-Блюмберга (перитонiзм) досить часто можуть викликати певнi дiагностичнi труднощi. Але нападоподiбний характер болю з типовою iррадiацiєю в стегно, промежину, дизуричнi явища, позитивний симптом Пастернацького, вiдсутнiсть запальних змiн у кровi, наявнiсть свiжих еритроцитiв у сечi можуть радикально допомогти у встановленнi правильного дiагнозу. Для його уточнення додатково проводять ще оглядову рентгенографiю, урографiю, хромоцистоскопiю.
Розлитий бiль у животi, напруження м’язiв передньої черевної стiнки й перитонiзм часто супроводжують i геморагiчнi дiатези (хвороба Шенляйн-Геноха). Дане захворювання виникає переважно в молодих людей i проявляється численними дрiбними крововиливами на шкiрi (передплiччя, грудна стiнка, стегна), слизових оболонках (щоки, пiд язиком) i очеревинi. При дослiдженнi прямої кишки можна виявити мелену. В кровi наявна значна тромбоцитопенiя без запального компоненту.
Iнфаркт мiокарда, особливо при локалiзацiї його вогнища на заднiй стiнцi серця (абдомiнальна форма), може супроводжуватися болем у надчеревнiй дiлянцi й пiдребер’ях, нудотою та блюванням. Там же вiдзначають напруження м’язiв передньої черевної стiнки з явищами перитонiзму. Проте наявнiсть в анамнезi iшемiчної хвороби серця та характернi змiни ЕКГ можуть сприяти правильному встановленню дiагноза.
Базальний плеврит i гостра нижньодольова пневмонiя, викликаючи бiль i напруження м’язiв у надчеревнiй дiлянцi, також можуть симулювати картину перитонiту. Тiльки повноцiнне клiнiчне обстеження таких хворих дає можливiсть встановити правильний дiагноз.
87. Диференційна діагностика гострого поширеного гнійного перитоніту.
захворювання, за яких можливе виникнення так званого хибного гострого перитоніту. До них належать захворювання легень та плеври (нижньочасткова пневмонія, базальний плеврит), серцево-судинної системи (інфаркт міокарда, абдомінальний синдром ревматизму), гінекологічні (аднексит) та урологічні (ниркова ко-ліка), токсикоінфекції, цукровий діабет тощо.
При захворюваннях легень та плеври (нижньочасткова пневмонія та базальний плеврит) рефлекторно з'являються біль у черевній порожнині та здуття живота. Під час пальпації передньої черевної стінки виявляють напруження її м'язів, розлиту болючість у надчеревній ділянці. Підвищується температура тіла, виникає лейкоцитоз. Наведений симптомокомплекс нагадує такий при перитоніті. Проте провідними ознаками захворювань легень та плеври є порушення функції зовнішнього дихання, яке проявляється збільшенням його частоти, задишкою тощо. Під час аускультації легень вислуховують хрипи, під час перкусії — приглушення перкуторного звуку. Допомагають у діагностиці дані рентгенологічного дослідження органів грудної порожнини (затемнення в легенях, обмеження дихальної екскурсії діафрагми, наявність рідини в плевральних порожнинах — при плевриті тощо).
При ссс захворюваннях (інфаркт міокарда, абдомінальний синдром ревматизму) інколи в початкових стадіях з'являються біль у черевній порожнині, напруження м'язів передньої черевної стінки, парез кишківника. На відміну від перитоніту, біль у черевній порожнині нестійкий, хворі скаржаться також на біль у ділянці серця, відзначають тахікардію, під час проведення екг виявляють зміни, типові для захворювань серця. Рідко зміни в лейкоцитарній формулі крові та в загальноклінічних аналізах сечі, не спостерігають порушення обмінних процесів.
89. Методи верифікації діагнозу гострий поширений гнійний перитоніт
додаткові методи дослідження органів черевної та грудної порожнин: оглядове рентгеноскопічне та рентгенологічне дослідження, комп'ютерну томографію, радіонуклідні методи, ультразвукове дослідження, лапароцентез, лапароскопію.
Під час оглядового рентгенологічного дослідження органів черевної порожнини, як правило, виявляють газ у кишківнику, горизонтальні рівні рідини (чаші Клойбера), а при перфорації чи травматичному пошкодженні порожнинного органа — вільний газ під куполом діафрагми (пневмоперитонеум). При введенні контрастної речовини всередину або через пряму кишку спостерігають її вихід за межі порожнини органа.
За допомогою КТ та мРТ діагностують відмежований перитоніт і визначають наявність рідини в черевній порожнині. Діагностична цінність цих методів дуже висока — до 96 %.
Більш стримане ставлення хірургів до радіонуклідних методів діагностики, особливо при гострому перитоніті. Проте за відмежованого перитоніту цей метод має переваги.
термографічне дослідження, при цьому використовують принцип реєстрації температури над ділянкою можливого джерела перитоніту порівняно з такою над симетричними неураженими ділянками.
УЗД-При гострому перитоніті можна виявити рідину в черевній порожнині, навіть гострий запальний процес в органі, який є джерелом розвитку перитоніту.
Проведення лапароцентезу показане за сумнівного діагнозу та непритомному стані хворого. Підтверджує діагноз наявність рідини в черевній порожнині, а її забарвлення та характер дають можливість навіть визначити джерело перитоніту (домішки жовчі, крові, частки їжі).
Використання лапароскопічного дослідження, як і лапароцентезу, допомагає верифікувати діагноз. Проте цей інформативний метод діагностики гострого перитоніту слід застосовувати вкрай обережно. За даними лапароскопічного дослідження не тільки підтверджують діагноз гострого перитоніту, а й визначають характер випоту, виявляють захворювання чи пошкодження органа, що спричинило перитоніт
90. Діагностику і лікувальну тактику при туберкульозному перитоніті.
Туберкульозний перитоніт розвивається в результаті гематогенного інфікування очеревини при специфічних ураженнях кишечнику, а також туберкульозному нефриті й у жінок при туберкульозному сальпінгіті.
Симптом Томаєра – при туберкульозному перитоніті із-за зморщення брижі тонкої кишки, петлі її відтягнуті вправо, де і визначається тимпаніт.
Для діагностики застосовують додаткові методи дослідження органів черевної та грудної порожнин: оглядове рентгеноскопічне та рентгенологічне дослідження, комп'ютерну томографію, радіонуклідні методи, ультразвукове дослідження, лапароцентез, лапароскопію.
Наявність проявів перитоніту є абсолютним показанням до оперативного втручання, яке повинно виконуватись в ургентному порядку. Передоперацiйна пiдготовка проводиться тiльки хворим з нестабiльною гемодинамiкою i направлена на корекцiю серцево-судинних, метаболiчних порушень, життєвоважливих функцiй органiзму, що дасть можливiсть виконання у таких хворих оперативного втручання. Завдання оперативного втручання:1. Лiквiдацiя причин перитонiту. 2. Ефективна санацiя очеревинної порожнини. 3. Забезпечення можливостей евакуацiї в пiсляоперацiйному перiодi перитонеального ексудату, вмiсту кишечника. Доступ - серединна лапаротомія. З очеревинної порожнини видаляють ексудат, встановлюють причину перитоніту.
Післяопераційну санацію черевної порожнини здійснюють шляхом її дренування за допомогою поліхлорвінілових трубок з додатковими отворами. Трубки вводять у бічні ділянки живота, порожнину малого таза, у підпечінковому чи піддіафрагмальному заглибини.
Антибактеріальна терапія, яку слід розпочати в період передопераційної підготовки і продовжувати під час виконання оперативного втручання та
в післяопераційний період. Наявність вогнища полімікробної інфекції та її токсинів у черевній порожнині, швидке їх всмоктування очеревиною зумовлюють запуск реакції системної запальної відповіді й спричинюють виникнення синдрому поліорганної недостатності. У зв'язку з цим основне завдання антибактеріальної терапії — блокада запальної реакції на рівні мікробних медіаторів пошкодження
Дезінтоксикаційна терапія,корекція порушень обміну білків, вуглеводів, жирів, кислотно-основного стану, водно-електролітного балансу, мікроциркуляції . гормональні та антикоагулянтні препарати прямої та непрямої дії. антикоагулянти прямої (гепарин, фраксипарин, клексан), у подальшому — непрямої дії (пелентан, синкумар, фенілін), а також бинтування нижніх кінцівок, дотримання активного режиму, проведення лікувальної фізкультури. Симптоматична терапія
91
92. Особливості передопераційної підготовки хворих з поширеним перитонітом.
проводять у короткостроковому режимі;в Середньомуі 2-4 год. Разом із загальними гігієнічними заходами, спорожненням шлунка за допомогою зонда й катетеризацією сечового міхура для контролю за погодинним діурезом передопераційна підготовка за наявності розповсюдженого гострого перитоніту включає виконання трьох основних завдань. Перше з них вирішується комплексно - усунення тканинної дегідратації, гіповолемії та електролітних порушень. Це досягається інфузією ізотонічних полііонних розчинів з розрахунку 30-50 мл на 1 кг маси тіла в режимі гемодилюції. Для iнфузiйної терапiї використовують 5% розчин глюкози, розчин Рiнгера-Локка, альбумiн, нативну плазму, полiглюкiн, аскорбiнову кислоту, вiтамiни групи “В”, серцевi глiкозиди, розчин гiдрокарбонату натрiю тощо. Об’єм iнфузiйної рiдини повинен складати 1,5 – 2 л. Завершується інфузійна терапія введенням білкових і колоїдних препаратів. Також виконують заходи для поліпшення функціонального стану серцево-судинної та дихальної систем, а також антибактеріальної, симптоматичної терапії.
У токсичній та термінальній стадіях її проводять у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії.
93. Принципи оперативного лікування хворих на різні клінічні варіанти перитоніту. Лікувальна тактика при перитоніті
Основні принципи лікування перитоніту:передопераційна підготовка; хірургічні методи лікування; післяопераційне лікування.
При перитоніті помірної та середньої тяжкості перевагу слід віддавати цефалоспоринам 3 поколенім - Цефобіду, Медоцефу (цефоперазону) - 1 г внутрішньовенно через 12 год., Фортуму (цефтазидиму) - 1-2 г внутрішньовенно через 8-12 год., Роцефіну, Медаксону (цефтріаксону) - 1-2 г внутрішньовенно через 8-12 год. або напівсинтетичним пеніцилінам, резистентним до пеніцилінази: Уназину (ампіциліну+сульбактаму) - 3 г внутрішньовенно через 6 год. або фторхінолонам: Таваніку (левофлоксацину) - 0,5 г через 12 год. у поєднанні з похідними нітроімідазолу: Орнідазолом - 0,5 г внутрішньовенно через 12 год.
При важких формах перитоніту лікування необхідно починати з використання карбапенемів: Меронему (меропенему) — 1 г через 8 год., Тієнаму (імепенем-целастатину) - 1 г через 6 год. або фторхінолонів: Авелоксу (моксифлоксацину) - 0,4 г внутрішньовенно через 24 год., Гатифлоксацину - 0,4 г внутрішньовенно через 24 год. або цефалоспоринів 4 покоління: Максипіму (цефепіму) - 2 г через 12 год. у сполученні з лінкозамідами: Далацином Ц (кліндаміцином)- 0,6 г внутрішньовенно через 6 год. або похідними нітроімідазолу: Орнідазолом - 0,5 г внутрішньовенно через 12 год. Слід пам'ятати, що тривале застосування антибіотиків повинне сполучатися з введенням протигрибкових препаратів — Дифлюкану, Флуконазолу.
При розлитому або загальному перитоніті операція виконується з серединного доступу відкритим способом. Останнім часом при перитоніті застосовують відеолапароскопічні й лапароскопічно асистовані операції.
Основні етапи операції:ревізія черевної порожнини;усунення джерела перитоніту; санація черевної порожнини;інтубація кишечнику;дренування черевної порожнини.
Ревізія черевної порожнини включає: оцінку характеру ексудату, його кількості та розповсюдженості;аспірацію ексудату, бакпосів;.оцінку стану внутрішніх органів;уточнення джерела перитоніту: у першу чергу, оглядають червоподібний відросток, жовчний міхур, шлунок і дванадцятипалу кишку, підшлункову залозу, місця виходу гриж, тонкий і товстий кишечник;за наявності в черевній порожнині крові ревізію слід починати з огляду паренхіматозних органів і органів малого таза з метою виявлення джерела кровотечі та його зупинки
ПЕРИТОНЕАЛЬНИЙ ДIАЛIЗ . два види діалізу — проточний і фракційний. При проточному діалізі у черевну порожнину вводять 4 трубки з багатьма отворами (дві — у бічні ділянки, дві — у порожнину малого таза). Черевну порожнину промивають протягом кількох діб, поки розчин, що виділяється через трубки, не стане прозорим, без домішок гною. Недоліком проточного діалізу є те, що вже через 3—4 доби навколо трубок випадає фібрин, і вони перестають повноцінно функціонувати, перитонеальний ексудат починає виділятись лише по каналах, що утворилися навколо трубок. ЛАПАРОСТОМIЯ перевагою якої є мала травматичність.
Дезінтоксикація травної системи та відновлення функції кишок шляхом евакуації вмісту шлунка за допомогою введеного в нього зонда, інтубації кишок, медикаментозної та фізіотерапевтичної стимуляції його функцій. Антибактеріальна терапія. Дезінтоксикаційна терапія. корекція порушень обміну білків, вуглеводів, жирів, кислотно-основного стану, водно-електролітного балансу, мікроциркуляції розпочинається до здійснення оперативного втручання, продовжується під час його виконання, особливо інтенсивно — у післяопераційний період. симптоматична терапія
94. Особливості ведення післяопераційного періоду у хворих на перитоніт.:
а) антибактерiальна терапiя: антибiотики, сульфаніламіди (препарати краще вводити внутрiшньовенно та ендолiмфатично - як у парієтальні лімфатичні судини шляхом катетеризації лімфатичних судин нижньої кінцівки ,так і у вісцеральну ланку лімфатичної системи шляхом інтраопераційної катетеризації вісцеральних лімфатичних вузлів
б) протизапальнi, антигiстамiннi препарати, укрiплюючi судинну стiнку, які покращують реологiчнi властивостi кровi;
в) iмунокорекцiя;
г) корекцiю порушень водно-електролiтного балансу, бiлкового, жирового, вуглеводного обмiнiв;
д) дезiнтоксикацiйну терапiю: об’єм її залежить від ступеня важкості перебігу перитоніту:
- при I ступені прояви ендотоксикозу не виражені і не потребують спецiальних методiв корекцiї.
- при II ступені для лiквiдацiї проявiв ендотоксикозу достатньо проведення iнтракорпоральних методiв детоксикацiї - внутрiшньовенного введення рiдин, дiуретикiв.
- при IIІ–А ступені явища ендотоксикозу можуть бути лiквiдованi тiльки шляхом використання екстракорпоральних методiв детоксикацiї-гемосорбцiї, лiмфосорбцiї, плазмофорезу, використанням ксеноселезiнки.
- при IIІ–Б – ІV ступенях кiлькiсть токсинiв, що утворюється i всмоктується, перевищує не тiльки детоксикацiйнi можливостi органiзму, але й потенцiйнi можливостi екстракорпоральних методiв детоксикацiї. В зв`язку з цим виникає необхiднiсть повторного розкриття очеревинної порожнини (запрограмованої лапараперції) i евакуацiї токсичних речовин, ексудату для попередження їх всмоктування.
е) вiдновлення функцiї шлунково-кишкового тракту;
ж) симптоматичну терапiю при порушеннi функцiї серцево-судинної та дихальної систем;
з) парентеральне i зондове харчування;
і) гіпербарична оксигенація.
95-96.Експертиза непрацездатності і реабілітація хворих після операцій з приводу різних клінічних форм перитоніту .
Прогноз залежить від причини, що зумовила перитоніт, вірулентності мікрофлори, своєчасності діагностики й виконання оперативного втручання, спрямованого на видалення джерела перитоніту, і подальшого інтенсивного лікування.
Щодо прогнозу захворювання актуальність зберігає теза, сформульована СІ. Спасокукоцьким ще в 1926 p.: "При гострому перитоніті операція, виконана в перші години, забезпечує одужання 90 % пацієнтів, у першу добу — 50 %, пізніше ніж через 3 доби — всього 10 %".
Для прогнозування кінця гнійного перитоніту розроблено індекс (табл.4.), який одержав назву перитонеального індекса Манхаймера (ПІМ). ПІМ передбачає три ступені тяжкості перитоніту:
- 1 ступінь: сума балів складає 12-20, прогнозована летальність - 0%;
- 2 ступінь: сума балів 21-29, прогнозована летальність - до 29%;
- З ступінь: сума балів 30-47, прогнозована летальність - 100%.
97. Класифікація гострого холециститу.
І. Залежно від наявності каменів виділяють холецистит:
— калькульозний;
— некалькульозний.
II. За ступенем вираженості морфологічних змін (О.О. Шалімов, В.Т. Зай-цев):
—катаральний;
—флегмонозний;
—гангренозний.
III. За наявністю ускладнень:
—неускладнений;
—ускладнений.
IV. Ускладнення гострого холециститу:
—гостра водянка жовчного міхура;
—емпієма жовчного міхура;
—перфорація жовчного міхура;
—перивезикальний інфільтрат або абсцес;
—обтураційна жовтяниця;
—холедохолітіаз;
—гнійний холангіт;
—абсцес печінки;
—гострий гепатит;
—гостра обтураційна (конкрементна) кишкова непрохідність;
—перитоніт — місцевий, розлитий або загальний;
—печінково-ниркова недостатність;
—пілефлебіт;
—біліарний сепсис;
—біліарно-кишкові, біліо-біліарні внутрішні нориці;
—біліарний панкреатит.
98. Основні симптоми гострого холециститу.
Захворювання виникає раптово, частіше після порушення режиму харчування (споживання жирної, м'ясної, жареної їжі, алкоголю), проявляється постійним наростаючим болем у правій підребровій ділянці, підвищенням температури тіла, наростанням інтоксикації.
У клінічній картині гострого холециститу виділяють основні і другорядні симптоми. До основних симптомів належать:
—біль з типовою локалізацією та іррадіацією;
—ознаки порушення пасажу жовчі й жовчної гіпертензії (відчуття гіркоти в роті, нудота, блювання жовчю, обтураційна жовтяниця та ін.);
—ознаки запального процесу (підвищення температури тіла до 37,5 - 38 °С, інтоксикація, біль і напруження передньої черевної стінки в правій під
ребровій ділянці, ознаки подразнення очеревини та ін.).
Другорядними симптомами є втрата апетиту, нездужання, загальна слабкість, зниження працездатності тощо.
Для гострого холециститу характерні больові симптоми:
—симптом Кера (Kehr) — посилення болю під час глибокого вдиху під час пальпації у правій підребровій ділянці і в проекції жовчного міхура;
—симптом Мерфі — затримка дихання під час пальпації лівою рукою у проекції жовчного міхура. При цьому руку розміщують так, щоб чотири пальці розташовувались на ребровій дузі, а перший палець — у проекції жовчного міхура;
—симптом Ортнера — болючість під час постукування по ребровій дузі ребром долоні;
—симптом Образцова — поява інтенсивного болю під час введення правої руки в праву підреброву ділянку в момент вдиху;
—симптом Захар'їна — біль під час постукування кінчиками пальців у класичній точці Кера (місце перетинання зовнішнього правого краю прямого м'яза живота з ребровою дугою);
—симптом Боаса — біль під час натискання пальцем праворуч від VIII - X грудних хребців;
—симптом Мюссі—Георгієвського — біль під час пальпації між ніжками правого груднино-ключично-соскоподібного м'яза (над ключицею), де проходить діафрагмальний нерв (nervus phrenicus).
При виникненні гострого панкреатиту позитивні симптоми Керте, Мейо— Робсона.
У разі поширення запального процесу на парієтальний листок очеревини і виникнення перитоніту відзначають симптоми подразнення очеревини — Щоткіна—Блюмберга, Воскресенського, Роздольського різного ступеня вираженості (різко позитивний, позитивний, слабко позитивний, сумнівний, негативний).
99. Діагностика і лікування гострого холециститу.
Діагностика базується на аналізі даних анемнезу, клінічних симптомів, результатів об'єктивного обстеження. Важливими для діагностики захворювання є допоміжні параклінічні методи дослідження.
За даними лабораторного дослідження крові відзначають збільшення кількості нейтрофільних гранулоцитів, зрушення лейкоцитарної формули вліво, лімфоцитопенію, збільшення швидкості осідання еритроцитів. Проявами ураження печінки є гіпербілірубінемія, підвищення активності ферментів аланін- та аспартатамінотрансферази, цитоліз гепатоцитів. За наявності холестазу збільшується активність лужної фосфатази, у-глутамілтранспептидази, що є важливим, нерідко доклінічним проявом жовтяниці. Відзначають збільшення показників тімолової проби, вмісту у-глобулінів у сироватці крові. Підвищення рівня залишкового азоту в сироватці крові, а також сечовини і креатиніну в динаміці свідчить про прогресування ниркової недостатності.
Ультразвукове дослідження, яке вважають методом вибору. За його допомогою візуалізують жовчний міхур, визначають його величину, форму, товщину стінки, наявність шаруватості (ознака запального процесу), деформації, ширину жовчних проток, наявність у них каменів, стан прилеглих тканин (перивезикальний інфільтрат, абсцес) та суміжних органів (підшлункова залоза, печінка, нирки) та ін..
Ще більш інформативними, але значно менш доступними для широкої клінічної практики, є комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія, за допомогою яких ще чіткіше можна визначити ті самі ознаки, що й за даними ультразвукового дослідження. їх пріоритетність особливо проявляється під час діагностики холангіолітіазу, патологічних змін у підшлунковій залозі, по-запечінкових жовчних протоках.
Під час виконання оперативного втручання з метою виявлення ознак жовчної гіпертензії у разі підозри на наявність холедохолітіазу обов'язковою є інтраопераційна ревізія жовчних проток, яка передбачає огляд, пальпацію, інструментальне дослідження спільної жовчної протоки та проведення інтраопераційної холангіографії.
100. Диференціальна діагностика гострого холециститу з гострим апендицитом.
Усіх хворих на гострий холецистит необхідно госпіталізовувати до хірургічного стаціонару, де їх терміново слід обстежувати, проводити консервативну терапію протягом 2—3 діб. За відсутності ефекту хворим показане оперативне втручання. Поряд з цим, поки що найбільш поширеною тактикою сьогодні є активно-вичікувальна, метою якої є усунення запального процесу й ендотоксикозу. Вона включає такі складові:
1. Ліжковий режим.
2.Обмеження харчування протягом 3—5 діб з подальшим призначенням дієти № 5 за Певзнером, вживання лужних мінеральних вод (боржомі, поляна квасова), оскільки кислий вміст шлунка стимулює продукцію кишкових гормонів (секретину, холецистокініну), які сприяють активації моторної функції жовчного міхура і секреторної функції підшлункової залози.
3.Для покращення пасажу жовчі і зменшення інтенсивності болю призначають спазмолітичні препарати (но-шпу, папаверину гідрохлорид, платифілін, атропіну сульфат) внутрішньом'язово, внутрішньовенно інфузійно, підшкірно. Атропіну сульфат і платифілін, крім того, зменшують секрецію підшлункової залози.
4.Для усунення болю широко використовують ненаркотичні аналгетичні засоби, а також препарати комбінованої спазмолітичної та аналгетичної дії
(розчин анальгіну, баралгін, спазган, спазмалгон, трамал, ношпалгін й ін.). Наркотичні засоби не бажано призначати через їх здатність спричиняти спазм м'яза — замикача спільної жовчної протоки (сфінктера Одді), що сприяє виникненню жовчної гіпертензії і порушенню пасажу панкреатичного соку (при гострому холециститі вкрай не бажано).
5.Потенціюють дію аналгетичних засобів і зумовлюють седативний і протизапальний ефект антигістамінні препарати (розчин димедролу, супрастин, дипразин та ін.).
6.Одним із найважливіших компонентів консервативного лікування є інфузійна і симптоматична терапія, яка передбачає зменшення ступеня тяжкості інтоксикації, корекцію порушень обміну речовин і функціонального стану життєво важливих органів (неогемодез, реополіглюкін, 5—10 % розчин глюкози з комплексом вітамінів, еуфілін, корглікон, строфантин, сечогінні засоби —фуросемід, лазикс та ін.).
7. Антибактеріальна терапія передбачає призначення препаратів, здатних накопичуватися у жовчі (гентаміцин, напівсинтетичні пеніциліни — ампіцилін, оксацилін, ампіокс, цефалоспорини — кефзол, клафоран, фортум, зинацеф, цефтріаксон, цефобід та ін.).
При деструктивних формах захворювання у зв'язку із загрозою приєднання анаеробної інфекції призначають метронідазол, метрагіл.
8.За наявності ознак панкреатиту доцільно призначати інгібітори протеаз (контрикал, трасилол, гордокс, сандостатин, 5-фторурацил та ін.).
9.Гепатопротектори (гептрал, есенціале, хофітол, цитраргігін, гепарсил).
10. Холод на праву підреброву ділянку (по 20—30 хв кожні 3—4 год). Застосування тепла неприпустиме через загрозу прогресування запального процесу з виникненням деструктивних змін у жовчному міхурі.
Хірургічне лікування. Оперативні втручання з приводу гострого холециститу за термінами виконання розділяють на:
1. Невідкладні — здійснюють у терміни 2—12 год після госпіталізації за наявності ознак деструктивного холециститу, при ускладненні його перфорацією, перитонітом, у разі швидкопрогресуючої інтоксикації, спричиненої жовтяницею, гнійним холангітом.
2. Термінові — виконують у терміни 24—72 год після госпіталізації за відсутності ефекту від консервативної терапії при прогресуванні інтоксикації, появі місцевих ознак перитоніту, септичного холангіту тощо.
3. Ранні відкладені операції — виконують через 3—10 діб після госпіталізації хворим, яким була показана термінова операція, проте з тих чи інших причин не була здійснена (відмова пацієнта, тяжкий стан). У 5—50 % таких хворих виявляють деструктивні форми гострого холециститу.
4. Планові — виконують у різні терміни після виписування хворих зі стаціонару (через 1—3 міс і більше).
Оперативне втручання з приводу гострого холециститу передбачає усунення вогнища гострого запалення у черевній порожнині, а при порушенні пасажу жовчі у дванадцятипалу кишку — відновлення прохідності жовчних шляхів.
Операцією вибору при гострому холециститі є холецистектомія, виконанням якої обмежуються майже у 80 % хворих. За методом виконання розрізняють субсерозну холецистектомію від шийки і від дна жовчного міхура. За неможливості субсерозного виділення жовчного міхура, щільного зрощення його з печінкою можливе застосування атипового методу — розрізу стінки жовчного міхура, евакуація вмісту, а потім — виділення жовчного міхура (іноді із залишенням частини його стінки на печінці — операція Прибрама).
Упродовж останнього десятиріччя широко застосовують лапароскопічну холецистектомію — видалення жовчного міхура з використанням лапароскопіч-ного комплексу (операційний лапароскоп з відеокамерою і кольоровим відео-монітором, інсуфлятор — для подання газу в черевну порожнину, комплекс для коагуляції тканин, лапароскопічні інструменти).
100. Особливі труднощі виникають при високому (підпечін-ковому) і ретроцекальному розташуванні червоподібного відростка. Під час обстеження хворих необхідно мати на увазі, що гострий холецистит спостерігають в основному у хворих старшого віку. В анамнезі у хворих на гострий холецистит мають бути відомості про повторні напади болю у правій підребровій ділянці з характерною іррадіацією; у 57—60 % спостережень виявляють прямі ознаки жовчнокам'яної хвороби.
Якщо біль у надчеревній ділянці, з якого нерідко починається гострий апендицит, незабаром (через 2—4 год) зникає, переміщується у праву пахвинну ділянку, то при гострому холециститі він локалізується у правій підребровій ділянці, постійний, інтенсивність його наростає. Біль при гострому апендициті не настільки інтенсивний, як при гострому холециститі, не іррадіює у праве плече і лопатку. Загальний стан хворих на гострий холецистит, як правило, тяжчий. Під час пальпації живота виявляють характерну для кожного захворювання локалізацію болю і напруження м'язів черевної стінки. Наявність збільшеного болісного жовчного міхура підтверджує діагноз гострого холециститу. Найінформативнішими методами діагностики є ультразвукова діагностика і комп'ютерна томографія.
101. Диференціальна діагностика гострого холециститу з гострим панкреатитом.
Гострий панкреатит. Починається раптово, проявляється оперізувальним інтенсивним болем у ділянці пупка ліворуч і в надчеревній ділянці, частим блюванням. Позитивними є симптоми Мейо—Робсона, Воскресенського, висока активність амілази в крові й сечі.
За наявності жовтяниці та ознак гострого холециститу, особливо у хворих похилого віку, завжди виникає питання про встановлення генезу жовтяниці. Таких хворих нерідко починають лікувати лікарі-інфекціоністи з приводу припущення про наявність вірусного гепатиту. Для диференціації виду жовтяниці (обтураційна, паренхімна, гемолітична) важливе значення мають результати біохімічного дослідження крові, ультразвукового дослідження органів черевної порожнини, виявлення маркерів гепатиту, гематологічні дослідження та ін.
102. Диференціальна діагностика гострого холециститу з проривною виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки.
| Ознаки | Перфоративна визка шлунка і дванадцятипалої кишки | Гострий холецистит |
| Початок | Раптовий | Гострий або поступовий |
| Локалізація болю | Епігастральна ділянка | Праве під ребер*я |
| Характер болю | Раптовий, дуже сильний («удар кинджалом») | Постійний, наростаючий |
| Іррадіація болю | В надпліччя (френікус-симптом) | У праве плече, лопатку |
| Блювання | На початку відсутнє | Часто на початку їжею, а потім жовчю |
| Випорожнення та гази | Затримка | Часто затримка |
| Патогномонічні ознаки (симптоми) | Симптом Спіжарського (відсутність печінкової тупості, вільний газ в черевній порожнині) | Симптоми Ортнера, Захар*їна, Мерфі, Мюссі-Георгієвського |
| Симптом Щоткіна –Блюмберга | Позитивний | Відсутній або виражений в правому під ребер*ї |
| Напруження м*язів | Дуже сильне «дошко подібний живіт» | У правому під ребер*ї при деструктивних формах |
| Перкусія | Без змін або тимпаніт в ділянці печінки | Без змін |
| Аускультація (кишкові шуми) | Без змін | Без змін |
| Пульс | Повільний, слабкого наповнення, потім прискорений | Прискорений |
| Температура | Нормальна, підвищується при розвитку перитоніту | Підвищена |
103. Типи холецистектомій і основні етапи операції.
Холецистектомію можна проводити традиційним способом, а також ендоскопічно.
Типи холецистектомій:
1). Ретроградна холецистектомія. Цей метод видалення жовчного міхура від шийки є найбільш раціональним і часто виконуваним. Його сутність полягає в такому. Після верхньої серединної лапаротомії розсікають спайки між стінками жовчного міхура й навколишніх тканин. Інфільтрат, що оточує жовчний міхур, відокремлюють поетапно гострим і тупим способами у максимальній близькості до стінки жовчного міхура. Якщо жовчний міхур напружений, виконують пункцію й аспірацію його вмісту. Потім на дно жовчного міхура накладають затискач Люера, захоплюючи пункційний отвір, і піднімають жовчний міхур. Після виділення жовчного міхура в ділянці шийки накладають ще один вікончастий затискач. Легкою тракцією хірург натягує шийку, у результаті чого стає доступним для огляду трикутник Кало. Трохи нижче шийки жовчного міхура виконують розтин серозної оболонки. Жирову тканину трикутника Кало розсовують вигнутим затискачем або тупфером доти, поки не стане видимою міхурова протока. Оголюють правий край гепатикохоледоху й устя міхурової протоки. Дуже обережно міхурову протоку сепарують до того моменту, поки остаточно не стане видно Т- або У-подібне сполучення міхурової протоки з гепатикохоледохом.Максимально близько до стінки міхурової протоки дисектором обережно сепарують весь стовбур протоки. Відступаючи на 5-6 мм від гепатикохоледоху, підводять під нього дві лавсанові/капроновілігатури. Після зав'язування лігатур або після накладення затискачів між ними протоку перетинають. Виконують тракцію шийки жовчного міхура вправо та вверх. Зверху від гепатодуоденальної зв'язки до жовчного міхура натягається стрункою очеревинно-клітковинний тяж, що й містить міхурову артерію. Під нього двічі підводять дисектор (можна затискач Федорова, але він грубіший) з лавсановою або капроновою лігатурою та перев'язують артерію, намагаючись, щоб між лігатурами була якомога більша відстань. Це певною мірою дозволяє попередити можливість зсування лігатури з короткої кукси міхурової артерії. Після цього артерію перетинають ножицями між лігатурами. Після повного видалення жовчного міхура його ложе ушивають безперервним кетгутовим швом великою круглою голкою. Замість ушивання можна застосувати діатермоелектрокоагуляцію ложа жовчного міхура. Черевну порожнину, як правило, дренують. Дренаж встановлюють у підпечінкове заглиблення й виводять через окремий прокол черевної стінки вправо, де його фіксують до шкіри одним швом.
2). Антеградна холецистектомія - холецистектомія від дна. Ця методика операції нині застосовується значно рідше, лише в тих випадках, коли інфільтрат і зрощення оточують не тільки міхур, але й шийку, міхурову протоку й гепатикохоледох, а також за наявності виражених патологічних змін стінки жовчного міхура.Сутність операції полягає в такому. Дно жовчного міхура захоплюють вікончастим затискачем. Для того, щоб полегшити виділення жовчного міхура (якщо, звичайно, це дозволяє операційна ситуація), з боків від нього під очеревину вводять новокаїн. Серозний покрив розсікають по обидва боки і в ділянці дна міхура. Потім тупим (тупфер, палець хірурга) або гострим (ножиці) шляхом жовчний міхур виділяють із ложа в напрямку шийки. Під час потягування жовчного міхура на себе виявляється вкритий очеревиною тяж, що йде до гепатодуоденальної зв'язки. Очеревину зв'язки розсікають із закладенням лінії розрізу у бік шийки жовчного міхура. У ньому, як правило, розташовані міхурова артерія й міхурова протока. Тяж обережно розділяютьна дві половини: у верхній повинна бути міхурова артерія, у нижній - міхурова протока. Необхідно ретельно диференціювати міхурову артерію й міхурову протоку, перш ніж накласти затискач. Дисектором акуратно виділяють міхурову артерію, проводять за нею лігатури, перев'язують її й перетинають якнайближче до жовчного міхура. Ретельно виділяють міхурову протоку, відступаючи на 5-6 мм від загальної жовчної протоки, та перетинають. Жовчний міхур видаляють, куксу міхурової протоки перев'язують лавсановою або капроновою лігатурою. Операцію закінчують накладенням безперервного кетгутового шва на ложе жовчного міхура або його діатермокоагуляцією, дренуванням підпечінкового заглиблення й зашиванням рани черевної стінки.
3). Антероретроградна. Операція починається перев'язування міхурової артерії і протоки, а потім видаляється жовчний міхур від дна.
4). ТИПОВА ХОЛЕЦИСТЕКТОМІЯ ЗА С.П.ФЕДОРОВИМ У деяких випадках при гострому холециститі спостерігається настільки виражена інфільтрація, набряк і зрощення навколо жовчного міхура, і особливо його шийки, трикутника Кало й гепатодуоденальної зв'язки, що жоден з перерахованих варіантів операції застосувати не уявляється можливим. Наполегливі спроби визначити локалізацію міхурової й загальної жовчної протоки у таких ситуаціях можуть виявитися досить небезпечними. Іноді не тільки огляд, але навіть пальпація не дозволяють визначити, де міститься шийка жовчного міхура. У подібних ситуаціях застосовують операцію, запропоновану С.П.Федоровим в 1904 р.Сутність операції полягає в поздовжньому розкритті просвіту жовчного міхура, введенні туди пальця й поступовому висіканні (ножицями або скальпелем) стінок органа від дна до шийки. Всі маніпуляції виконують під контролем введеного в порожнину жовчного міхура пальця лівої руки.
104. Тактика лікування водянки жовчного міхура.
Водянка жовчного міхура (мукоцеле) – результат обтурації міхурової протоки, як правило, викликається великим одиночним каменем. Жовчний міхур при цьому розтягується слизом або прозорим транссудатом, що продукується епітеліальними клітинами. Він пальпується у вигляді безболісного об’ємного утворення, нерідко доходить до правої клубової ямки, яке обумовлює видиме на око випинання передньої черевної стінки. Багато хворих з водянкою жовчного міхура ніяких скарг не пред’являють, у решти відзначаються постійні болі в правому підребер’ї.
При відсутності протипоказань лікування лише оперативне. У літніх, ослаблених хворих може застосовуватися пункція і дренування жовчного міхура під контролем лапароскопа, ультразвуку.
105. Методи інтраопераційної ревізії жовчних шляхів.
До методів інтраопераційного обстеження жовчовивідних шляхів відносять:
- пальпацію і вимірювання ширини холедоха;
- трансілюмінацію (просвічування холедоха з допомогою спеціальних ламп);
- зондування через холедохотомічний отвір з допомогою зондів та інших інструментів;
- інтраопераційна холангіографія з введенням контрасту через культю міхурової протоки або холедохотомічний отвір;
- інтраопераційне ультразвукове дослідження.
106. Типи зовнішнього дренування жовчних шляхів.
Показання до зовнiшнього дренування: 1) пiсля дiагностичної холедохотомiї; 2) пiсля холедохолiтотомiї; 3) при супровiдному холангiтi, панкреатиті.
1). Методика дренування холедоху за Холстедом-Піковським полягає в тому, що дренаж вводять у загальну жовчну протоку через куксу міхурової протоки абошляхом супрадуоденальної холедохотомії таким чином, що його внутрішній кінець спрямований униз, у бік ВДС. Дренаж встановлюють так, щоб його кінчик приблизно на 1 см не доходив до великого дуоденального сосочка. Цей спосіб дренування дозволяє контролювати якісний і кількісний характер протокової жовчі що відтікає, проводити лікувальні маніпуляції (санацію холедоху), виконувати контрольну холангіографію. При відкритій холецистектомії дренаж (прозорий термолабільний поліхлорвініловий катетер діаметром 2,4-2,8 мм) фіксуютьдо кукси міхурової протоки кетгутовою лігатурою, а при лапароскопічній холецистектомії — кліпсою. Видаляють холедохостому, як правило, через 3-5 діб після попереднього виконання фістулохолангіографії.
2). Методика дренування жовчних проток за Вишневським полягає в тому, що кінець дренажної трубки (прозорий термолабільний поліхлорвініловий катетер діаметром 2,4-2,8 мм) вводять через холедохотомічний отвір у напрямку до печінки. Холедохотомічну рану зашивають герметично навколо трубки, а її інший кінець виводять через окремий прокол черевної стінки назовні. Такий метод має цілу низку недоліків: недостатня герметизація дренажу, травма стінки холедоху під часвитягування дренажу, а також деформація й перегин холедоху, що сприяє відтисканню всередину нижньої стінки протоки. Після видалення дренажу утворюється свого роду клапан, що порушує відтік жовчі в кишку і створює передумови для тривалого жовчовитікання, утворення стійкої жовчної нориці й навіть розвитку рубцевої стриктури холедоху.
3). По Керу - Т-подібний дренаж.
4). по Сміту - черезпечінкове дренування холедоха.
5). по Ліковському - через культю міхурового протока до 12-палої кишки.
107. Ускладнення гострого холециститу.
—гостра водянка жовчного міхура;
—емпієма жовчного міхура;
—перфорація жовчного міхура;
—перивезикальний інфільтрат або абсцес;
—обтураційна жовтяниця;
—холедохолітіаз;
—гнійний холангіт;
—абсцес печінки;
—гострий гепатит;
—гостра обтураційна (конкрементна) кишкова непрохідність;
—перитоніт — місцевий, розлитий або загальний;
—печінково-ниркова недостатність;
—пілефлебіт;
—біліарний сепсис;
—біліарно-кишкові, біліо-біліарні внутрішні нориці;
—біліарний панкреатит.
108. Холедохолітіаз: клініку, лікування.
Клініка. Можливі такі клінічні варіанти перебігу холедохолітіазу:
а) латентний (“німий”); б) з вентильним конкрементом, стенозуючим папілітом – періодичні безсистемні спалахи механічної жовтяниці й холангіту; в) з повною блокадою холедоха – прогресуюча механічна жовтяниця з або без холангіту; г) з повною блокадою термінального холедоха на рівні ампули великого дуоденального сосочка - прогресуюча механічна жовтяниця і панкреатит; д) стенозуючий папіліт на основі холедохолітіазу в анамнезі; е) з холедохо-кишковою норицею.
Отже, основними клінічними синдромами холедохолітіазу є механічна жовтяниця і холангіт.
Відома характерна тріада холедохолітіазу Вілляра : – печінкова коліка, гарячка, жовтяниця.
Холедохолітіаз тривалий час може перебігати безсимптом-но. Навіть численні вільно розташовані камені холедоха можуть довго не порушувати пасаж жовчі, яка вільно обтікає фасеткові камені. Після міграції каменів до найвужчого термінального відділу холедоха й дуоденального сосочка виникає раптова пе¬решкода, що заважає жовчоплину. Розвивається механічна жов¬тяниця, яка може набувати ремітуючого характеру при так званому вентильному камені. Інколи жовтяниця є прихованою, проявляється короткочасним потемнішанням сечі, незначною білірубінемією після кожного нападу болю. Чим численніші й менші за розміром камені, залишені в жов¬чних протоках, тим раніше і частіше камені виявля¬ються больовими нападами та переміжною жовтяницею при защемленні мігруючих до кишки каменів у зоні фатерового со¬сочка і сфінктера Одді. При тривалішому порушенні жовчо-плину і відтікання панкреатичного соку при защемленні каменя нижче з'єднання холедоха з вірсунговою протокою може розви¬нутися клінічна картина біліарного панкреатиту, ферментатив¬ного холангіту. При великих каменях у холедоху хворий відчу¬ває тупий ниючий біль у правому підребер'ї, виявляються оз¬наки шлунково-кишкового дискомфорту.
Лікування. При холедохолітіазі виконують холедохолітотомію - розріз стінки холедоха, видалення жовчних конкрементів, санація холедоха (при необхідності). Вибір варіанту завершення холедохолітотомії залежить від наявності й вираження холангіту і порушення пасажу жовчі через великий дуоденальний сосочок:
а) глухий шов холедоха з (або без) дренуванням через куксу міхурової протоки - при відсутності (або незначному) холангіту і нормальному пасажі жовчі через дуоденальний сосочок ;
б) холедохолітостомія (зовнішній дренаж холедоха) через холедохотомічний отвір за Кером, Вишневським, Доліотті - при вираженому холангіті й нормальному (відновленому) пасажі жовчі через дуоденальний сосочок ;
109. Холангіт: діагностику, лікування.
Холангіт — запалення позапечінкових жовчних проток, що має гострий або хронічний перебіг. Виникає частіше при холе-дохолітіазі. Етіологія та патогенез до кінця не вивчені. Дискусії про походження холангіту і його самостійність як нозоформи тривають. Провідними чинниками у виникненні холангіту вва¬жаються холестаз та інфікування жовчних шляхів висхідною з кишечнику чи низхідною з печінки інфекцією. Можливі лімфо-генні та гематогенні шляхи інфікування.
За характером морфо¬логічних змін виділяють катаральний і гнійний холангіт.
Клінічний перебіг холангіту пов'язаний із раптовим підвищен¬ням температури тіла до 38,0-39,0 °С після сильного ознобу, відчуттям важкості та болем у правому підребер'ї, нудотою і блюванням. Обтураційний холангіт завжди поєднується з жов¬тяницею, яка першими днями має суто механічний генез, а починаючи з другого тижня, внаслідок холестазу приєднуються ознаки пренхіматозної жовтяниці. Прогресуючий гнійний холангіт характеризується ознаками септичного стану зі збіль¬шенням розмірів печінки, утворенням міні-гнійників у стінці протоки та осередків некрозу печінки. Швидка генералізація інфекції і розвиток холангіогенного сепсису обумовлені як при¬гніченням імунітету, так і проникненням інфекції в судинне русло внаслідок значного розширення жовчних капілярів, про¬стору Діссе та її потраплянням в систему печінкових вен.
Діагностика холангіту
Запідозрити холангіт, як правило, вдається на підставі характерної тріади Шарко; уточнююча діагностика здійснюється на підставі лабораторних та інструментальних досліджень.
Біохімічні проби побічно свідчать про холестазі, при холангіті відзначається збільшення рівня білірубіну, лужної фосфатази, трансаміназ, a-амілази. Для виявлення збудників холангіту проводиться фракційне дуоденальне Зондування з бактеріологічно посіву жовчі. У 60% випадків при холангіті має місце змішана бактеріальна флора. З метою виключення паразитарної інвазії показано дослідження калу на яйця гельмінтів та найпростіші.
До візуалізуються методам діагностики холангіту відносяться УЗД черевної порожнини та печінки, ультрасонографія жовчних шляхів, КТ. З їх допомогою вдається отримати зображення жовчних проток, виявити їх розширення, визначити наявність структурних і вогнищевих змін у печінці.
Серед інструментальних методів діагностики холангіту провідна роль відводиться ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографіі, магнітно-резонансної панкреатохолангіографіі (МРПХГ), черезшкірної чреспеченочной холангіографії. На отриманих рентгенограмах і томограмах добре візуалізується структура жовчовивідних шляхів, що дозволяє виявити причину їх обструкції.
Диференціальна діагностика холангіту необхідна з ЖКХ, некалькульозним холециститом, вірусними гепатитом, первинним біліарним цироз, емпієма плеври, правобічної пневмонією.
Лікування холангіту
Найважливішими завданнями при холангіті є купірування запалення, дезінтоксикація та декомпресіїя жовчних шляхів. В залежності від причин і наявності ускладнень лікування холангіту може проводиться консервативними або хірургічного методами.
Консервативне ведення пацієнта з холангітом полягає в забезпеченні функціонального спокою (постільного режиму, голоду), призначення спазмолітичних, протизапальних, антибактеріальних, протипаразитарних засобів, інфузійної терапії, гепатопротекторів. Етіотропне лікування холангіту проводиться з урахуванням виявлених збудників: при бактеріальної Флорі зазвичай застосовуються цефалоспорини в комбінації з аміногліказідами і метронідазолом, при виявлення глист або найпростіших – протипаразитарні засоби. При вираженій інтоксикації показане проведення плазмаферезу.
У період ремісії холангіту широко використовується фізіотерапевтичне лікування: індуктотермія, УВЧ, мікрохвильова терапія, електорофорез, діатермію, грязьовий аплікації, озокеритотерапія, парафінотерапія, хлоридно-натрієві ванни.
Оскільки лікування холангіту неможливо без нормалізації функції желчеотведенія, досить часто доводиться вдався до різного роду хірургічних втручань. З метою декомпресії жовчних проток можуть проводиться зндоскопіческая папілосфінктеротомія, екстракція конкрементів жовчних протоків, Ендоскопічне стентування холедоха, черезшкірне транспеченочное дренування жовчних проток, зовнішнє дренування жовчних проток та ін втручання.
Найбільш ефективним методом лікування склерозуючого холангіту служить трансплантація печінки.
110. Типи внутрішнього дренування холедоха.
Методи внутрішнього дренування можна поділити на:
1. Біліодигестивні анастомози
2. Папілосфінктеропластика.
З біліодигестивних анастомозів методом вибору є накладання холедоходуоденоанастомозів. При цьому найчастіше використовують способи Фінстерера (Finsterer), Шалімова, Флеркена (Flörken), Юраша-Виноградова.
При стенозах фатерового соска та ампули холедоха, а також при защемленні в ампулі каменю, використовують папілосфінктеропластику.
Методика Фінстерера. Просвіти холедоха і дванадцятипалої кишки розкривають на протязі не менше 2-2,5 см. При цьому холедох розкривають в поперечному напрямку, а кишку - в поздовжньому. Анастомоз накладають безперервним обвивним швом або поодинокими вузловим швами через всі шари стінки. Найчастіше для накладення співустя застосовують однорядний шов, рідше - дворядний. Недоліком методики є те, що вона може бути застосована тільки при значній ширині холедоха (більше 2,5 см). Ще одним недоліком методики Фінстерера є досить часта неспроможність швів анастомозу внаслідок натягу швів у верхньому його куті.
Папілосфінктеропластика. Після мобілізації дванадцятипалої кишки за Кохером виконують холедохотомію в супрадуоденальноу відділі . Зонд , введений в холедох, піднімає передню стінку дванадцятипалої кишки , вказуючи на локалізацію ВДС. У місці випинання розкривають передню стінку дванадцятипалої кишки поперечнимрозрізом 2-2,5 см . Поблизу сосочка накладають дві лігатури - трималки , за які підтягують ВДС до розрізу передньої стінки кишки. Пуговчатий кінець зонда проштовхують через отвір сосочка аж до конусовидного потовщення в середній частині зонда , на якому є жолобок . за жолобку розсікають скальпелем сфінктер в напрямку стрілок на 11 годин . При субтотальній папіллосфінктеротомії розсічення ВДС виробляють від 11 до 15 мм , при тотальній - від 16 до 25 мм . Після видалення каменя і ревізії холедоха накладають окремі кетгутові шви на слизові оболонки протоки і кишки для профілактики кровотечі і просочування дуоденального вмісту. Відшукують гирло вірсунгової протоки і вводять в його просвіт тонкий металевий зонд , щоб виключити пошкодження і стриктуру протоки . При звуженні гирла виконують вірсунгопластику . Рану передньої стінки дванадцятипалої кишки вшивають в поперечному напрямку вузловими дворядними швами , холедох дренируют по А.В. Вишневському.
111. Етіологічні фактори розвитку цирозу печінки
Цироз печiнки - хронiчне прогресуюче захворювання, характерними ознаками якого є ураження паренхiматозної та iнтерстицiальної тканин органа, некроз i дистрофiя печiнкових клiтин iз подальшою вузловою регенерацiєю у виглядi дифузного розростання сполучної тканини. Усе це в кiнцевому результатi призводить до рiзного ступеня недостатностi функцiй печiнки i виникнення синдрому портальної гiпертензiї.
Етiологiя i патогенез
Причинами патологiї вважають гострий i хронiчний гепатит, алкоголiзм, туберкульоз, малярiю, сифiлiс, бруцельоз, гельмiнтози, вади серця, жовчнокам'яну хворобу, обмiннi порушення (гемохроматоз, гепатолентикулярна дегенерацiя, бiлкове голодування та вiтамiнна недостатнiсть (В6, В12, Е), колагенози (ревматоїдний артрит, червоний вовчак), тиреотоксикоз, токсичнi фактори (промисловi отрути, медикаменти).
Внаслiдок дiї шкiдливих факторiв вiдбуваються руйнування гепатоцитiв (цитолiз) i подальше розростання сполучної тканини. При цьому виникають порушення черезпечiнкового кровобiгу, що є основною причиною портальної гiпертензiї. Пiдвищення тиску в системi ворiтної вени призводить до розширення природних портокавальних анастомозiв: 1) мiж венами кардiаль-ного вiддiлу шлунка i стравоходу (портоезофагальний шлях) 2) мiж навколопупковими венами i пупковою (порто-абдомiнальний шлях); 3) мiж верхнiми, середнiми i нижнiми ректальними венами (порто-ректальний шлях). Менш важливими є iншi групи анастомозiв: порто-iлеоцекальнi, люмбальнi, ренальнi, пульмональнi.
112. Симптоми цирозу печінки
Больовий синдром. Для нього характерним є постiйний ниючий, iнодi iнтенсивний, бiль у правому пiдребер'ї з iррадiацiєю в праву лопатку та поперек.
Диспепсичному синдрому характернi втрата апетиту, нудота, блювота та схуднення.
Синдром холестазу. Колiр шкiри у хворих iз цим видом патологiї буває вiд незначно жовтого до землисто-сiрого. Наявнiсть жовтяницi вказує на активнiсть запального процесу в печiнцi.
У випадках астеновегетативного синдрому, внаслiдок прогресування енцефалопатiї, настає iнверсiя сну (сонливiсть удень i безсоння вночi). Характерними є загальна слабiсть, швидка втомлюванiсть, подразливiсть i головний бiль.
Синдром ендокринних порушень. Для хворих iз цим синдромом характерними є гiнекомастiя та зниження потенцiї в чоловiкiв, у жiнок - розлади менструального циклу.
Синдром портальної гiпертензiї. Основними його проявами вважають розширення вен стравоходу, шлунка, гемороїдальних вен, вен передньої черевної стiнки, спленомегалiю, гiперспленiзм (анемiя, лейкопенiя, тромбоцитопенiя) та асцит.
Об'єктивнi данi: при обстеженнi у хворих виявляють жовтушнiсть шкiри та слизових, судиннi "зiрочки" на обличчi, шиї, китицях, грудях, "печiнковi долонi" (рожева мармуровiсть шкiри), збiльшений у розмiрах, внаслiдок асциту, живiт ("жаб'ячий живiт"), варикозне розширення вен черевної стiнки ("голова медузи").
Пiд час пальпацiї живота печiнка буває збiльшеною, щiльною, з гострим краєм та дрiбнозернистою поверхнею i майже неболюча. При атрофiчному цирозi пропальпувати її не вдається. Селезiнка збiльшена, вiдзначають асцит.
Лабораторнi данi. Характерними ознаками при цирозi є анемiя, лейкопенiя, тромбоцитопенiя, гiпопротеїнемiя, вiдносна гiперглобулiнемiя та гiпоальбумiнемiя. Спостерiгають також пiдвищення рiвня аланiнамiнотрансферази, аспартатамiнотранс-ферази, лужної фосфатази, гiпохолестеринемiю, позитивну реакцiю Таката-Ара; зрушення коагуляцiйної стрiчки вправо (проба Вельтмана), гiпопротромбiнемiю та пiдвищення iмуноглобулiнiв А, С, М.
За допомогою езофагогастродуоденоскопiї можна виявити варикозне розширення вен стравоходу й кардiального вiддiлу шлунка.
При рентгеноскопiї, - графiї стравоходу i шлунка наявна характерна картина варикозного розширення вен стравоходу.
Сонографiя дає можливiсть оцiнити розмiри, структуру печiнки й селезiнки, вiзуалiзувати портальну вену i її притоки, а також виявити асцит
Комп'ютерна томограма бiльш точно, нiж сонограма, дозволяє вивчити змiни в печiнцi й сусiднiх органах (рис. 1).
Гепатосцинтиграфiя дає iнформацiю про положення, розмiри, ступiнь накопичення нуклiду в печiнцi та селезiнцi.
Внутрiшньовенна радiогепатографiя (альбумiн, мiчений I131) може характеризувати артерiальний i портальний кровобiг у печiнцi й селезiнцi.
Реогепатографiя дає можливiсть з'ясувати стан кровобiгу печiнки.
Спленопортографiя вiзуалiзує судини портальної системи, виявляючи тромбоз або значне розширення ворiтної вени i її приток, бiднiсть печiнкового судинного малюнка (цироз печiнки). Пiд час цiєї манiпуляцiї вимiрюють портальний тиск, який у таких хворих звичайно буває вищим 250 мм вод. ст. (2,45 кПа).
За допомогою целiако - i мезентерiкографiї виявляють розширення i звивистiсть селезiнкової артерiї та бiднiсть печiнкового судинного малюнка. У венознiй фазi спостерiгають розширення селезiнкової та ворiтної вен.
Застосування лапароскопiї може дати цiнну iнформацiю про стан печiнки, селезiнки i наявнiсть асциту. Клiнiчний перебiг цирозу печiнки залежить вiд етiологiчних факторiв, активностi процесу, ступеня функцiональної недостатностi печiнки, наявностi ускладнень i супровiдних захворювань.
Варiанти клiнiчного перебiгу й ускладнення
При повiльно прогресуючому перебiгу симптоми захворювання перiодично або посилюються, або стають менш вираженими. Характернi маловиражене ураження паренхiми печiнки i тривалий перебiг.
Разом iз тим, швидко прогресуючий перебiг є перехiдною формою вiд пiдгострої атрофiї печiнки до цирозу. Смерть хворих при такому перебiгу патологiї, як правило, настає внаслiдок печiнкової недостатностi протягом декiлькох мiсяцiв вiд початку захворювання.
Найбiльш характерним для алкогольного цирозу печiнки пiсля абсолютного виключення прийому спиртного, налагодження повноцiнного харчування є регресуючий перебiг.
Стабiльному характеру перебiгу притаманнi тривалi перiоди ремiсiй, що настають на раннiх стадiях цирозу пiсля адекватного консервативного лiкування.
Ускладнення: кровотечi з варикознорозширених вен стравоходу i шлунка, гемороїдальних вен, холемiчнi кровотечi, тромбоз ворiтної вени, гепатогеннi виразки шлунка, печiнкова недостатнiсть, печiнкова кома, перехiд цирозу в рак та енцефалопатiя.
Ускладнення портальної гiпертензiї кровотечею з варикозно розширених вен стравоходу несе безпосередню загрозу для життя хворого, яка стає реальнiстю, якщо портальний тиск зростає понад 250-300 мм вод. ст. (2,45-2,94 кПа). Летальнiсть хворих пiсля першої кровотечi складає 25 %, пiсля другої - близько 50 % i пiсля третьої - понад 75 %. Такi ускладнення можуть виникати як серед цiлковитого спокою, так i пiсля фiзичного навантаження. Кровотечi, як правило, бувають профузними, супроводжуються блювотою "кавовою гущею" i згортками свiжої кровi. При цьому у хворих часто виникає колапс iз рiзким падiнням артерiального тиску i затьмаренням свiдомостi. Можуть також мати мiсце багаторазовi рiдкi випорожнення чорного кольору (мелена).
113. Клінічну класифікацію цирозу печінки (Гаванська, 1958 р.).
В
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ... 15