35Диференціальна діагностика проривних виразок з гострим панкреатитом.
Проривна виразка Початок раптовий, Локалізація болю епігастральна ділянка, Характер болю раптовий, дуже сильний (удар кинджалом), Іррадіація болю в надпліччя (френікус- симптом), Блювання на початку відсутнє, Стілець та гази затримка, Патогномонічні ознаки (симптоми) симптом Спіжарного (відсутність печінкової тупості, вільний газ в черевній порожнині), Симптом Щоткіна-Блюмберга Позитивний, Напруження м'язів дуже сильне, “дошкопо-дібний живіт”, Перкусія без змін або тимпаніт в ділянці печінки, Аускультація (кишкові шуми) без змін, Пульс повільний малого наповнення, потім прискорений, Температура нормальна, підвищується при розвитку перитоніту.
Гострий панкреатит. Гострий початок, біль в епігастії, дуже сильний, постійний, наростаючий, оперізуючий, іррадіація у поперек, лопатку, стегно, часто блювання, часто затримка стільця і газів, симптоми Грея-Турнера, Мондора, Холстеда, Чухрієнко, Мейо-Робсона, Воскресенського, симптом Щоткіна-Блюмберга виражений більшою чи меншою мірою, напруження м'язів часто відсутнє або нерізко виражене, перкусія без змін, аускультація(кишкові шуми) послаблені або відсутні, пульс прискорений, слабкого наповнення, температура у більшості випадків нормальна чи незначно підвищена.
36Радикальні операції при проривних виразках.
І. Резекція шлунка проводиться: 1. якщо з моменту перфорації пройшло не більше 6 год; 2. у хворих віком до 60 років при відсутності важких супровідних захворювань; 3. при перфорації хронічних кальозних виразок шлунка; 4. при повторних перфораціях в поєднанні із стенозом; 5. кровотечах. Хірург повинен бути підготовлений до резекції шлунка і умови повинні дозволяти її проведення.
ІІ. Стовбурова ваготомія з висіченням і пілоропластикою показана при: 1. перфорації пілуродуоденальної зони за відсутності інфільтрата великих розмірів і різкої деформації пілоруса; 2. відсутності поширених форм перитоніту; 3. необхідного швидкого завершення операції.
ІІ. Стовбурова ваготомія з висіченням і пілоропластикою показана при: 1. перфорації пілуродуоденальної зони за відсутності інфільтрата великих розмірів і різкої деформації пілоруса; 2. відсутності поширених форм перитоніту; 3. необхідного швидкого завершення операції.
ІІІ. СПВ + висічення виразки + пілоропластика проводиться при: 1. виразках ДПК з наявністю перипроцесу, дуоденостазу; 2. збереженні моторно-евакуаторної функції шлунка; 3. відсутності гнійних форм перитоніту; 4. у хворих молодого віку.
Ваготомія. Для зменшення частоти рецидиву виразки операцію доповнюють проксимальною ваготомією. Але для цього дотримуються наступних умов: від часу перфорації пройшло не більше 10-12 годин; у хворого повинна бути стабільна гемодинаміка і відсутні тяжкі захворювання серця, легень або нирок; повинні бути ознаки хронічної виразки.Проте, можливості сучасної противиразкової терапії ставлять під сумнів доцільність використання цієї операції.
3. Резекція шлунка – операція, яку виконують у невідкладній хірургії при суворих показаннях: надходження хворих у перші 6 годин від моменту перфорації, при відсутності ознак перитоніту; задовільному стані пацієнта; ускладнення виразки пенетрацією, стенозом або підозрою на малігнізацію; кваліфікована бригада хірургів. Кінцевим етапом операції при перфораційних виразках є ретельна санація черевної порожнини. Необхідно видалити шлунково-уоденальний вміст та ексудат, особливо з правого і лівого 20 піддіафрагмальних просторів, малого тазу, бокових каналів, після чого проводять санацію розчинами антисептиків та дренування черевної порожнини. При відсутності перитоніту дренажні трубки заводять у підпечінковий простір. Кількість і локалізація дренажів залежать від характеру та розповсюдженості перитоніту. Важливою умовою є введення під час операції у шлунок або ДПК зонда або інтубація тонкої кишки. Це дозволяє проводити декомпресію органів та зменшувати вплив їх вмісту на лінію швів. На думку більшості авторів летальність і частота ранніх післяопераційних ускладнень залежать, передовсім, від кількості оперованих пацієнтів з високим ризиком несприятливих наслідків.
37Консервативне лікування проривних виразок (метод Тейлора).
Консервативне лікування перфораційної виразки за методом TaylorЦе лікування застосовують у виняткових випадках – при категоричній відмові хворого від операції, при відсутності хірурга та умов до втручання.
Проводять такі лікувальні заходи: - назогастральна інтубація шлунка, - постійна аспірація шлункового вмісту, - введення препаратів, що знижують шлункову секрецію, - введення внутрішньовенно та внутрішньом’язово не менше трьох
антибіотиків широкого спектру дії, - проведення інфузійної терапії та рентгенологічного обстеження
органів черевної порожнини.
Аспірація закінчується після того, як шлунковий вміст втратив зеленкуватий колір. Перед видаленням зонда вводять водорозчинний контраст та ренгенологічно отримують достовірну інформацію про відсутність його витікання за межі шлунка і ДПК. Пацієнт з перфорацією довше 48 годин може лікуватися консервативно, якщо відсутні явища перитоніту і контраснерентгеноконстрастне дослідження вказує, що перфорація ізольована.
Необхідне ретельне спостереження, щоб виявити можливий розвиток внутрішньочеревного абсцесу. При його діагностиці, можназастосувати черезшкірне дренування під контролем УСГ та комп’ютерної томографії. Проте, цей метод ще не може бути запропонований для широкого використання, а впроваджується тільки у підготовлених спеціалізованих центрах.
38Класифікація гастродуоденальних кровотеч (за Шалімовим, 1987).
Згідно з класифікацією О.О. Шалімова, В.Ф. Саєнко (1987р.), кровотечі поділяють на 3 ступені важкості крововтрати.
І ступінь - легкий, спостерігається при втраті до 20% ОЦК (до 1000 мл у хворого з вагою 70 кг).
ІІ ступінь - середньої важкості, зумовлений втратою від 20% до 30% ОЦК (до 1500 мл).
ІІІ ступінь - важкий, який відповідає втраті більше 1500 мл.
За тривалістю кровотечі поділяють на:
1. Гострі.
2. Хронічні.
За локалізацією - відповідно до локалізації виразок.
39Невідкладна діагностичну програму при гастродуоденальних кровоточивих виразках.
У хворих із виразковими кровотечами виникають характерні зміни гемодинамічних показників: пульс частий, слабкого напов¬нення й напруження, артеріальний тиск здебільшого знижений. Ці показники треба спостерігати в динаміці, оскільки вони мо¬жуть змінюватись протягом короткого проміжку часу.
При огляді помітна блідість шкірних покривів і видимих сли¬зових оболонок. Живіт інколи помірно роздутий, але частіше бу¬ває втягнутим, м'який при пальпації. Зрідка у верхній частині можна помітити пігментні плями — сліди від тривалого застосу¬вання грілки. Болючість при глибокій пальпації в зоні Шофара (виразкова хвороба дванадцятипалої кишки) або в епігастральній ділянці (шлункова виразка) можна виявити при пенетруючих ви¬разках. Певне значення має також симптом Менделя — болючість при перкусії в проекції виразки.
При обстеженні хворих із шлунково-кишковими кровотечами обов'язковим є пальцеве дослідження прямої кишки. Його потрібно проводити при першому огляді, тому що дані про наявність чор¬ного калу (мелена) частіше отримують анамнестичне, зі слів хво¬рого, що може призвести до помилкових висновків. Пальцеве дос¬лідження прямої кишки дозволяє виявити сліди чорного калу або крові. Крім того, інколи можна виявити пухлину прямої кишки чи гемороїдальні вузли, що також бувають джерелом кровотечі.
Вирішальне значення у встановленні діагнозу має ендоскопічне обстеження. Фіброгастродуоденоскопія дає можливість не тільки заперечити чи підтвердити наявність кровотечі, але й, що особ¬ливо важливо, встановити її причину та джерело. Часто огляд шлунка й дванадцятипалої кишки утруднюють наявні в них кров і вміст. У таких випадках останні необхідно видалити, промивши шлунок, і повторити ендоскопічне дослідження. При обстеженні часто виявляють триваючу кровотечу з підтіканням свіжої крові з дна виразки або ж виразковий дефект з однією чи кількома арозованими та тромбованими судинами (зупинена кровотеча), дно виразки може бути прикрите згустком крові.
Важливу інформацію про наявну патологію дають також ге¬матологічні показники. У таких хворих зменшується кількість еритроцитів і гемоглобіну, знижується гематокрит. Проте завж¬ди треба пам'ятати, що в перші години після кровотечі гематологічні показники можуть змінюватись незначно. Більш інформа¬тивним у цьому плані є проведення загального аналізу крові в динаміці через кожні кілька годин.
40Диференціальна діагностику кровотеч із виразок і варикозно-розширених вен стравоходу.
Виразка шлунка і ДПК. Анамнез, початок захворювання часто має місце виразковий анамнез. Кровотеча є в період загострення хвороби. Значно рідше вона буває проявом першим "німої виразки". Блювання часто типу "кавової гущі". При дуже масивних кровотечах буває блювання кров'ю. Майже завжди дьогтеподібні випорожнення. Біль у ділянці шлунка, пов'язаний із вживанням їжі. Інколи в момент кровотечі біль може зменшуватись. Болючість при пальпації в ділянці шлунка. Лабораторної: анемія нормохромного типу, лейкоцитоз, нормальна або підвищена кількість тромбоцитів, зниженя гемоглобіну і гематокриту. Нормальна або підвищена кислотність шлунку. Загальний стан частіше виражена картина крововтрати. Загальна слабкість, блідість, запаморочення, прискорення пульсу. Зниження Ат. Рентген наявність "ніші", конвергенція складок, різка деформація цибулини ДПК. При гастроскопії видно виразки малої кривизниі тіла шлунка.
Для кровотечі з варикозне розширених вен стравоходу при портальній гіпертензії у хворих на цироз печінки характерним є раптовий початок без передуючого їй болю, як це буває при заго¬стренні виразкової хвороби. Ці кровотечі відрізняються особливою масивністю й значною крововтратою. Характерним є блювання згу¬стками свіжої крові. Паралельно спостерігають різко виражену тахікардію, падіння артеріального тиску. В таких хворих можна виявити також ознаки цирозу печінки та портальної гіпертензії ("голова медузи", спленомегалія, асцит, часто - жовтяниця).
Синдром портальної гіпертензії Часто вказані перенесені хвороби печінки чи інфекції, здебільшого кровотечі на фоні погіршення загального стану і змін в печінці. звичайно блювота з кров'ю і незначною кількістю чи зовсім без домішок шлункового вмісту. часто дьогтеподібні випорожнення. біль у ділянці печінки. Відчуття розпирання і важкості в животі, важкості і печії за грудниною. гіперспленія, збільшення і ущільнення, інколи зменшення печінки. Розширення вен черевної стінки, жовтяниця, часто асцит. Після кровотечі нерідко настає зменшення селезінки. Лабораторно анемія нормохромного типу, лейкопенія, помірна тромбоцитопенія. Помірна кількість функціонально діяльних мегакаріоцитів у кістково-мозковому пунктаті. кислотність шл. соку частіше нормальна, рідше знижена, нормальна. наростаюча загальна слабкість, втрата апетиту, частий асцит, меторизм, при кровотечі- колапс Рентген часто дефекти наповнення в стравоходу у вигляді звивистих ланцюжків. Шлунок без особливостей. при езофагоскопії видно вузлуваті розширені веги стравоходу.
41Консервативні засоби лікування при гастродуоденальних кровоточивих виразках.
Консервативне лікування кровотеч показано:
а) при сумнівному діагнозі;
б) при кровотечі першого ступеня, яка зупинена;
в) при зупиненій кровотечі, коли відсутні дані про можливість її рецидиву;
г) при відсутності умов для виконання операції;
д) при наявності важкої супровідної патології.
Консервативне лікування включає:
1. Суворий ліжковий режим, голод.
2. Катетеризацію двох вен, одна з яких повинна бути центральною.
3. Переливання еритроцитарної маси, плазми.
4. Введення гемостатичних засобів (фібриноген, амінокапронова кислота, кріопреципітат, заморожена плазма, хлорид кальцію, вікасол).
5. Внутрішньовенне введення інгібіторів протеаз (контрикал, трасилол).
6. Пригнічення шлункової секреції (атропіну сульфат, блокатори Н2-рецепторів).
7. Пригнічення фібринолітичної активності (амінокапронова кислота перорально).
8. Керована гіпотонія (арфонад, пентамін).
9. Відновлення ОЦК за рахунок гемокоректорів.
10. Локальна гіпотермія (промивання шлунка холодною водою).
11. При зупинці кровотечі - дієта Мейленграхта (сметана, сирі охолоджені яйця).
12. Місцева зупинка кровотечі. Через назогастральний зонд вводиться суміш: 4 мл норадреналіну, 50 мл фізіологічного розчину хлориду натрію, 50 мл амінокапронової кислоти, 200 г тромбіну. Механізм дії: норадреналін розкриває артеріовенозні шунти в підслизовому шарі, призводить до місцевого знекровлення слизової і гемостазу. Одночасно норадреналін активує XII фактор згортання крові. Амінокапронова кислота зменшує фібринолітичну активність крові. Тромбін викликає місцеву зупинку кровотечі.
При проведенні ЕФГДС можна місцево зупинити кровотечу шляхом електрокоагуляції, фотокоагуляції лазером, застосуванням клею КЛ-3.
Контроль консервативного лікування проводиться шляхом вимірювання пульсу, артеріального тиску кожні 30 хвилин, ценрального венозного тиску - щогодини. Щогодинно хворому проводять аналіз крові (еритроцити, гемоглобін, гематокрит). Хворим проводиться зондування шлунка для контролю за крвотечею, систематична аспірація шлункового вмісту, постійна катетеризація сечового міхура і контроль за діурезом (сечі повинно виділятись не менше 30 мл/год).
42Паліативні операції при гастродуоденальних кровоточивих виразках.
У надзвичайно важких хворих виправдане виконаня паліативних операцій:
1) прошивання кровоточивої судини з боку слизової;
2) клиноподібне висічення виразки;
3) емболізація кровоточивих судин;
4) прошивання стінки шлунка наскрізь по периметру виразки з наступним накладанням серозно-м'язових швів за Картавіним;
5) ушивання кровоточивої виразки шлунка та ДПК.
43дикальні операції при гастродуоденальних кровоточивих виразках.
Радикальні оперативні втручання: резекція шлунка, висічення перфоративного отвору виразки з пілородуоденопластикою, СтВ, СВ, СПВ при виразках ДПК.
Нагадаємо, що до радикальних хірургічних втручань при виразці шлунка відносять надпілоричну резекцію шлунка й резекцію шлунка за Більрот -1, а при виразці дванадцятипалої кишки - органозберігаючі з ваготомією операції (СПВ – селективна проксимальна ваготомія) з висіченням виразки в поєднанні з пілоро- або дуоденопластикою. До паліативних втручань відносять висічення виразки або виведення її за межі травного каналу.
44. Геморагічний гастрит: тактика лікування.
КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ (при всіх типах гастриту):
гемостатична, замісна трансфузійна терапія, обволікаючі середники;
ендоскопічна інфільтрація підслизового шару ураженої ділянки шлунка р-ном 10% аскорбінової кислоти з 0,5% новокаїном у відношенні 2:1; орошення слизової клейовими розчинами (типу ліфузоль);
кріолаваж шлунка з амінокапроновою килотою;
корекція основної патології, яка викликала гастрит.
Дистальний гастрит (антихелікобактерна терапія):
2-а антибіотики (амоксацилін або кларитроміцин, з метронідазолом чи тинідазолом)
антисекреторна терапія (Н2-блокатори, блокатори протонової помпи)
репаранти (метилурацил, сайотек, солкосеріл, обліпіхова олія)
Проксимальний гастрит:
ангіотрофічна терапія (пентоксифілін 300-400 мг/д, курантіл, аскорбінова кислота 1гр/добу довенно);
антисекреторна терапія (Н2-блокатори, блокатори протонової помпи);
репаранти (метилурацил, сайотек, солкосеріл, обліпіхова олія);
Тотальний (змішаний або поєднаний гастрит):
ангіотрофічна терапія;
антихелікобактерна терапія;
репаранти
ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ (при наростанні місцевих і загальних розладів згортання та компенсаторно-адаптаційних резервів слизової, рецидивних кровотечах при с-мі Дьєлафуа)
Радикальні втручання:
-Проксимальний гастрит - проксимальна резекція;
-Дистальний гастрит - дистальна резекція (Б-І, Б-ІІ);
-Тотальний гастрит – гастректомія.
Паліативні операції:
Прошивання кровоточивих ерозій;
Перев’язка судин шлунка.
Тривалість стаціонарного лікування
При оперативному лікуванні – 8 – 9 днів, при консервативній терапії протягом 5 – 7 діб в палатах інтенсивної терапії хірургічного чи анестезіологічного відділу перевід геастроентерологічне відділення, на амбулаторне лікування.
45. Синдром Маллорі-Вейса: тактика лікування.
Консервативна терапія:
ендоскопічна інфільтрація підслизового шару ураженої ділянки шлунка р-ном 10% аскорбінової кислоти з 0,5% новокаїном у відношенні 2:1; орошення слизової клейовими, плівкоутворюючими засобами (типу ліфузоль); ендокліпування розривів
гемостатична, замісна трансфузійна терапія, обволікаючі середники;
кріолаваж шлунка з амінокапроновою килотою;
активна детоксикаційна терапія;
профілактика та лікування печінково-ниркової, поліорганної недостатності;
посиндромна терапія (згідно рекомендацій консультатнтів
ОПЕРАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ ПРОТИПОКАЗАНЕ, так як супроводжується високою летальністю.
При розривах, які поширюються на всі шари стінки (ІІІ ступінь розривів) застосовують оперативне лікування – зашивання розриву слизової синтетичними швами, при необхідності з антирефлюксною операцією, ліквідацією параезофагеальної грижі. При множинних розривах доцільно перев’язати ліву шлункову артерію.
46. Тактика лікування при кровотечі з приводу раку шлунка.
Рак шлунка. У багатьох хворих на рак шлунка кровотеча виникає на порівняно ранній стадії розвитку пухлини. Майже у 30% пацієнтів гостра кровотеча є, по суті, першим клінічним проявом раку шлунка. Ще у 60% хворих на рак шлунка, які відмічають незначний шлунковий дискомфорт, але вважають себе практично здоровими, кровотеча стає приводом для всебічного медичного обстеження.
Лікування починають з консервативних заходів та ендоскопічного гемостазу. Ці процедури не забезпечують надійне зупинення кровотечі, але дозволяють виграти час для підготовки хворого до операції.
Якщо спроба зупинити кровотечу консервативно неефективна, при обстеженні не виявлено занедбаного пухлинного процесу та тяжкої супутньої патології, то виконують невідкладну операцію. Пацієнтів з кровотечею, яка припинилася, дообстежують та готують до операції протягом 2 – 4 діб. Більш тривала підготовка недоцільна, оскільки кровотеча із пухлини часто рецидивує, ще більше виснажуючи хворого.
Спосіб оперативного втручання обирають, враховуючи поширеність онкологічного процесу та загальний стан пацієнта.
1 Радикальні операції – гастректомія та субтотальна резекція шлунка (при локалізації пухлини у вихідному відділі шлунка) у поєднанні з видаленням великого і малого сальників, лімфаденектомією.
2 Паліативна резекція шлунка. Дозволяє надійно усунути джерело кровотечі у вкрай виснажених пацієнтів та у хворих з віддаленими метастазами пухлини.
3 Симптоматичні втручання: прошивання судини в пухлині, перев’язування артерій шлунка вздовж. Виконують, коли внаслідок місцевого поширення видалити пухлину неможливо. Характеризуються низькою надійністю гемостазу, частими рецидивами кровотечі.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 15