25собливості клінічного перебігу і діагностики гострого апендициту у дітей.
Клінічні прояви та перебіг гострого апендициту в дітей мають свої особливості. Насамперед, це виражені загальні та місцеві симптоми захворювання. Характерним є психоемоційне та рухове збудження дитини. Спостерігають схильність до швидкого розвитку деструктивних змін у червоподібному відростку, більш швидке прогресування захворювання, ніж у дорослих, схильність до поширення запального процесу в черевній порожнині (поширені форми перитоніту), що пов'язано з анатомо-фізіологічними особливостями організму дитини і недостатнім розвитком великого чепця.
26собливості клінічного перебігу і діагностики гострого апендициту у осіб похилого віку.
Клінічні прояви та перебіг гострого апендициту у хворих похилого та старечого віку теж мають свої особливості. Характерний загалом стертий перебіг захворювання, який проявляється нечітко вираженими місцевими та загальними симптомами, що обумовлено зниженням реактивності та інволютивни-ми процесами в організмі, зокрема, з частковою чи повною облітерацією червоподібного відростка в старечому віці. Спостерігають схильність до швидкого розвитку деструктивних змін у червоподібному відростку (зумовлено віковими особливостями його кровопостачання, а саме, зниженням інтенсивності кровообігу внаслідок склерозу та облітерації судин): Характерна також схильність до обмеження (локалізації) запального процесу — виникнення обмеженого, а не поширеного перитоніту, що зумовлене віковими особливостями — схильністю до гіперкоагуляції крові з більш швидким та інтенсивним виходом фібрину з крові через стінку судин у вогнище запалення.
27Особливості клінічного перебігу, діагностики і лікувальної тактики при гострому апендициті у вагітних жінок.
Певні особливості клінічних проявів і перебігу гострого апендициту відзначають і у вагітних. Так, унаслідок зміни розташування сліпої кишки (мал. 56), зумовлене збільшенням розмірів матки після 2—3 міс вагітності, місцеві симптоми апендициту локалізуються вище. Для великих термінів вагітності характерна локалізація болю в правій підребровій ділянці. Симптоми подразнення очеревини слабко виражені, лейкоцитоз може бути відсутнім. Для проведення диференціальної діагностики необхідне всебічне обстеження вагітної для виключення гестозу, інших захворювань органів черевної порожнини.
28Основні клінічні ознаки проривних виразок.
Основні клінічні симптоми:
- „кинджальний” біль, виразковий анамнез, напруження м’язів передньої черевної стінки (тріада Mondor); - видимі втягнуті борозенки на передній черевній стінці, які відповідають перетинкам прямих м’язів живота (симптом Дзбановського–Чугуєва);
- зміщення білої лінії живота і пупка у хвору сторону (симптом
Coten–Meyer);
- поперечна складка шкіри на рівні або вище пупка (симптом Дзбановського);
- при вдиху втягується черевна стінка одночасно з підйомом грудної клітки (симптом Bailey);
- при пальпації передньої черевної стінки в епігастральній ділянці можна відзначити поштовх газів, які проникають через перфораційний отвір (симптом Юдіна–Якушева);
- дослідження пупка кінчиком пальця викликає болючість внаслідок подразнення очеревини (симптом Кримова); - симптом „плеску” при перкусії епігастральної ділянки (симптом Гефтера–Щипіцина);
- шум плеску при перкусії в ділянці мечоподібного відростка (симптом Шефтера);
- шум тертя під реберною дугою при аускультації, який виникає внаслідок дії шлункового вмісту на очеревину (симптом Brunner); - жорстке дихання у верхньому відділі живота (симптом Кенигсберга);
- при аускультації хворого, який сидить, вислуховується металевий шум тертя над XII ребром зліва внаслідок виходу повітря зі шлунка у піддіафрагмальний простір (симптом Brenner); - вислуховування тонів серця до рівня пупка внаслідок резонуючої дії повітря (симптом Guiston);
- вислуховування тонів серця до рівня пупка; перитонеальне тертя в підреберній або надчеревній ділянці; металевий дзвін чи сріблястий шум, який з’являється на вдиху (тріада Guiston).
29Фази клінічного перебігу проривних гастродуоденальних виразок.
У клінічному перебігу перфораційної виразки розрізняють три стадії.
1. Стадія шоку (триває 3-6 годин) – характеризується різким,
постійним болем в епігастральній ділянці, який виникає раптово і виглядає як „удар кинджалом” (симптом Dieulafoy), біль, як правило, супроводжується явищами шоку. Біль може розповсюджуватися на праву половину живота, захоплюючи весь живіт, що пов’язано із затіканням вмісту шлунка і ексудату з підпечінкового простору по правому боковому каналу в праву клубову ділянку та інші відділи живота (при виразках антрального, пілоричного відділу шлунка та ДПК). При перфорації передньої стінки тіла шлунка, вміст шлунка може потрапляти під лівий купол діафрагми і розповсюджуватися вниз, вздовж низхідної частини товстої кишки. Іррадіація болю в праву і ліву лопатку, надключичні ділянки (симптом Oelecker) виникає через подразнення закінчень діафрагмального нерва. Характерний зовнішній вигляд хворого у перші години захворювання: бліде обличчя з переляком, покрите холодним потом, невеликий ціаноз губ. Пацієнт приймає вимушене положення частіше на правому боці з приведеними до різко напруженого живота ногами, при найменшому русі посилюється біль у животі. Температура тіла знижена або нормальна. Дихання поверхневе, часте (глибокий вдих неможливий через біль). Пульс нормальної частоти або сповільнений (симптом Грекова), артерійний тиск знижений. При пальпації і перкусії живота – виражена болючість. При перкусії відзначають зменшення або відсутність печінкової тупості (симптом Спіжарного, симптом Jober) через пневмоперитонеум при виході повітря зі шлунка через перфораційний отвір. Відзначають різке напруження м’язів передньої черевної стінки, живіт стає твердим, як дошка, позитивні симптоми подразнення очеревини (симптом Blumberg). Таке виражене напруження м’язів живота, яке розвивається після перфорації виразки, не буває при жодному іншому гострому захворюванні органів черевної порожнини. У пацієнтів з дряблою черевною стінкою, а також у стані алкогольного сп’яніння напруження м’язів може бути не виражено, у людей з надвагою воно маскується розвиненою підшкірною клітковиною. При ректальному дослідженні відзначають біль при натискуванні на передню стінку прямої кишки (симптом Kulenkampff).
2. Стадія уявного благополуччя – (настає через 5-6 годин), характеризується зменшенням болю і напруження м’язів живота, покращенням суб’єктивного стану пацієнта. У цей період буває нудота і блювання. Проте, при аналізі клінічних ознак виявляють наростання ознак перитоніту, який розвивається: ейфоричність, тахікардія і тахіпное, підвищення температури тіла, сухість язика, здуття живота, затримка стільця і газів через парез кишок. Артерійний тиск нормальний. При пальпації живіт болючий, визначають позитивні симптоми подразнення очеревини. Аускультативно перистальтика в’яла.
3. Стадія перитоніту (розвивається через 10-12 годин) – відповідає вираженій клінічній картині дифузного перитоніту. У цій стадії встановити причину захворювання складно. Стан хворого важкий. Буває багаторазове блювання. Температура тіла висока (38-400 С). Пульс 110-120 ударів у хвилину, слабкого наповнення. Артерійний тиск понижений. Внаслідок зневоднення та інтоксикації риси обличчя загострені, очі гублять блиск, шкіра суха. Дихання поверхневе, часте. Язик і слизова рота сухі. Живіт здутий, черевна стінка розтягнута і напружена (еластичне напруження), болюча при пальпації і перкусії, визначаються позитивні симптоми подразнення очеревини. Перистальтика відсутня. Визначається вільна рідина в черевній порожнині – притуплення перкусійного звуку внизу живота і бокових відділах (симптом De Querven). Внаслідок зневоднення і розвитку ниркової недостатності зменшується діурез.
30Класифікація проривних гастродуоденальних виразок.
Гастродуоденальні перфораційні виразки класифікують:
1) за етіологією:
- внаслідок виразкової хвороби; - гострі стресові виразки (медикаментозні, гормональні та ін.)
2) за локалізацією:
- виразки шлунка (малої кривини, кардіальні, антральні, препілоричні,
пілоричні передньої та задньої стінок); - виразки дванадцятипалої кишки (передньої та задньої стінок)
3) за клінічними стадіями (періодами): - період шоку;
- період уявного благополуччя; - період перитоніту
4) за клінічними формами:
- перфорація у вільну черевну порожнину; - прикрита перфорація;
- атипова перфорація.
31Прикрита та атипова перфорації, види, особливості клінічного перебігу.
Прикрита перфорація. Цей варіант клінічного перебігу проривної гастродуоденальної виразки у вільну черевну порожнину буває, коли отвір через деякий час після перфорації прикривається плівками фібрину, суміжнім органом (печінкою, великим чепцем та ін.) або, іноді, закривається зсередини складкою слизової оболонки. Прикрита перфорація більш характерна для виразки, що локалізується на передній стінці дванадцятипалої кишки.
На початку захворювання з’являються типові ознаки перфорації виразки у вільну черевну порожнину – раптово виникає гострий біль вепігастрії, „дошкоподібне” напруження м’язів передньої черевної стінки. Потім ці явища поступово зменшуються. Характерне стійке напруження м’язів черевної стінки у правому верхньому квадранті живота при загальному задовільному стані пацієнта – (симптом Ратнера-Віккера). В інших відділах живота черевна стінка м’яка, неболюча, симптоми подразнення очеревини відсутні. У подальшому навіть при прикритій перфорації може розвиватися загальний перитоніт. Перфорація виразки задньої стінки шлунка. При цьому шлунковий вміст частіше всього скупчується у чепцевій сумці, що призводить спочатку до утворення інфільтрату, а потім і абсцесу, який може вскритися у вільну черевну порожнину. Клінічні симптоми такої атипової перфорації розвиваються поволі (протягом однієї чи декількох діб). Виникає значний больовий синдром. Біль локалізується у надчеревній ділянці. Потім з’являються ознаки, які характерні для формування абсцесу у малому чепці: підвищення температури тіла, озноб, тахікардія, локальне напруження м’язів у надчеревній ділянці. Не виявляють вільної рідини у черевній порожнині, перкусійно збережена „печінкова тупість”.
32іагностична програму при проривних виразках.
1. Лабораторні методи обстеження
Загальний аналіз крові; біохімічний аналіз крові – визначають білірубін, загальний білок, глюкозу, калій, натрій, кальцій, хлор, креатинін, сечовину, амілазу, аспартатамінотрансферазу (АсАТ), аланінамінотрансферазу (АлАТ). Доцільно визначити коагулограму, виконати загальноклінічний аналіз сечі. У ранні терміни після перфорації лабораторні показники частіше нормальні, за виключенням лейкоцитозу і, можливо, помірної гіперамілаземії. Пізніше визначаються ознаки синдрому системної запальної відповіді, зокрема зниження функції нирок і гіпоксія.
2. Рентгенологічне обстеження – провідний додатковий метод діагностики перфорації гастродуоденальної виразки. При оглядовій рентгенографії органів черевної порожнини у стоячому положенні хворого виявляють повітря в черевній порожнині у вигляді „серпа” під куполом діафрагми. Це характерна ознака перфорації органа. Також діагностують високе стояння діафрагми і обмеження її рухомості, пневматоз тонкої і товстої кишки, який виникає внаслідок парезу. При обстеженні хворого лежачи на правому боці можна визначити деформацію дугоподібного контура шлунка (симптом Юдіна).
При перфорації виразки задньої стінки шлунка вільного газу вчеревній порожнині можна не виявити. Для підтвердження діагнозу хворим під контролем рентгеноскопії дають випити водорозчинний контраст, при цьому спостерігають вихід контрасту за межі шлунка. При формуванні абсцесу сальникової сумки констатують рівень рідини.
При застосуванні подвійного контрастування, після евакуації шлункового вмісту тонким зондом вводять під контролем рентгеноскопії повітря і 40-60 мл водорозчинного контрасту. Цей метод дозволяє не тільки визначити вільний газ у черевній порожнині, але і вихід контрастної речовини за межі органа на рівні перфорації.
3. Ендоскопічна фіброгастродуоденоскопія (ЕФГДС)Метод ЕФГДС використовують у хворих із сумнівною клінічною картиною, особливо у випадку прикритої або атипової перфорації. Це обстеження дає можливість не тільки підтвердити наявність перфорації, але й уточнити її локалізацію та виявити численні ураження. Ендоскопічна картина перфорації характеризується відсутністю дна виразки, обривом її білуватих країв та ознаками гострого запального процесу довкола виразки. Виразка, яка обмежена ригідними кальозними краями, має форму циліндра або конуса з основою, поверненою в просвіт органа. Вона може бути заповнена шматочками їжі та брудно-сірим некротичним нальотом. При утрудненій ендоскопічній діагностиці застосовують інсуфляцію повітря в кратер гастродуоденальної виразки. Проходячи через перфораційний отвір, повітря накопичується під печінкою або діафрагмою, після чого можна бачити характерну для перфорації порожнистого органа рентгенологічну картину.
4. Ультрасонографія (УСГ)
Цей метод застосовують здебільшого для дообстеження пацієнта і диференційної діагностики з гострими захворюваннями інших органів черевної порожнини і заочеревинного простору. Патогномонічнимсимптомом перфорації гастродуоденальної виразки при УСГ єперерваний зовнішній контур стінки органа у ділянці виразкового дефекту, який розташований у потовщеній гіпоехогенній ділянці стінки. Також при цьому захворюванні знаходять газ і рідину в черевній порожнині.
5. Лапароскопія
Діагностичну лапароскопію при перфораційній гастродуоденальній виразці застосовують, якщо інші діагностичні методи виявилися недостатніми для встановлення діагнозу. При цьому обстеженні є можливість оглянути органи черевної порожнини, виявити характер патології, візуально підтвердити наявність перфорації, точно діагностувати її локалізацію та визначити умови для операційного втручання і вид операції. Під час цієї маніпуляції, яку виконують з метою диференційної діагностики гострих запальних захворювань органів черевної порожнини, може бути застосовано лапароскопічну техніку операції або подальший перехід на відкрите хірургічне втручання.
33Диференціальна діагностика проривних виразок з гострою кишковою непрохідністю.
Спільними симптомами є раптовий початок, сильні болі в животі, затримка стільця. Однак при пробиття виразці хворий приймає вимушене положення, а при кишкової непрохідності хворий неспокійний, часто змінює становище. Блювота не характерна для проривної виразки, але часто спостерігається при кишкової непрохідності. При проривної виразки черевна стінка напружена, болюча, не бере участі в акті дихання, в той час як при ОКН живіт роздутий, м'який, малоболезненний. При проривної виразки з самого початку захворювання відсутній перистальтика, не вислуховується «шум плескоту». Рентгенологічно при перфоративной виразці визначається вільний газ в черевній порожнині, а при ОКН - чаші Клойбера, аркади, симптом периста.
34Паліативні операції при проривних виразках.
Перфорація виразки у вільну черевну порожнину є абсолютним показанням до екстреного операційного втручання. Чим раніше встановлено діагноз і проведено операцію, тим більше шансів у пацієнта на одужання. Основним доступом при операції з приводу перфораційної гастродуоденальної виразки є верхня серединна лапаротомія. Інші доступи, застосовують за індивідуальними показаннями. При розтині передньої черевної стінки, нерідко виявляють випинання очеревини (у вигляді вітрила), що зумовлено наявністю вільного газу в черевній порожнині. При ревізії виявляють каламутну рідину з домішками жовчі, слизу або шматків їжі. Якщо перфораційний отвір розташований на передній стінці шлунка або ДПК, знайти його легко. Як правило, він має характерну округлу форму (у вигляді удару пробійником). Навколо отвору часто є гіперемія серозної оболонки, нашарування фібрину.
Ділянку виразки пальпують у вигляді інфільтрату різної щільності із заглибленням з боку слизової оболонки (кратером виразки).
При перфорації низько розташованої виразки ДПК, виразки малої кривини шлунка, задньої поверхні шлунка та ДПК, а також при прикритій перфорації можуть виникати складнощі в інтраопераційній діагностиці. У таких хворих слід обстежити усі відділи шлунка і ДПК, розділити зрости з іншими органами, розкрити чепцеву сумку і оглянути задню стінку шлунка.
Після знаходження перфораційного отвору та видалення шлунково-дуоденального вмісту з черевної порожнини вирішують питання про вибір способу та обсягу операційного лікування, який відіграє важливу роль у досягненні добрих безпосередніх і віддалених результатів лікування хворих. Фактори, які впливають на вибір методухірургічного втручання у пацієнтів з перфорацією гастродуоденальної виразки:
- важкість стану пацієнта;
- час, який минув від початку перфорації; - стадія розвитку та поширення перитоніту; - локалізація та морфологічні особливості виразки; - вік пацієнта і наявність супровідної патології.
1. Зашивання перфораційного отвору – найбільш розповсюдженаоперація при цій патології, частота її виконання сягає 80%. Зашивання отвору при перфораційній виразці дванадцятипалої кишки є основою лікування. Це може бути зроблено лапароскопічно чи відкритим методом. Використовують техніку Graham – прикриття лінії швів пасмом чепця.
Лікування перфораційної виразки шлунка здійснюється, як при виразці дванадцятипалої кишки, з одною відмінністю. Повинна бути виключена малігнізація виразки, яка зустрічається у 2 – 15% хворих. Тому висікають краї виразки або проводять біопсію з чотирьох боків при неможливості висічення.
При перфорації кальозних виразок із широко інфільтрованими краями, коли шви, накладені на виразку, прорізуються і зашити її неможливо, рекомендують пластичні способи закриття перфораційного отвору: тампонада перфораційного отвору клаптем великого чепця на судинній ніжці (Оппель-Полікарпов). Методипластики трикутним серозно-м’язовим клаптем, викроєним зі стінки шлунка вище перфораційного отвору, з основою поверненою до виразки (Серебрянников Л.В., Снежков В.П., 1940); складкою стінки шлунка, яка підшивається зверху і навколо отвору (Корочанський В.А., 1927) не отримали розповсюдження.Якщо при зашиванні перфораційної виразки звужується просвіт пілоричного відділу шлунка або ДПК і неможливо виконати пілоропластику, тоді вимушено виконується гастроентеростомія.
Паліативні опнрації:
І Вшивання перфоративної виразки (Микулич,1880) проводиться: 1. у людей похилого віку з вираженою супровідною патологією; 2. у хворих з підвищеним ризиком операції; 3. при розлитому гнійному перитоніті; 4. при перфорації гострих стресових і ювенільних виразок; 5. якщо хірург не володіє іншими методами оперативних втручань або немає умов для їх виконання.
ІІ Тампонада сальником на ніжці проводиться при неможливості вшивання перфоративної виразки (операція Оппеля (1896), Полікарпова (1927))
ІІ Тампонада сальником на ніжці проводиться при неможливості вшивання перфоративної виразки (операція Оппеля (1896), Полікарпова (1927))
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 15