Етіологія. Захворювання виникає внаслідок пошкодження ацинозних клітин підшлункової залози, гіперсекреції панкреатичного соку і затруднення його відтоку, внаслідок цього виникає гіпертензія в протоці підшлункової залози і активація ферментів. Причиною пошкодження ацинозних клітин є:
- закрита травма;
- оперативне втручання;
- розлади кровообігу в підшлунковій залозі;
- алергія;
- аліментарні порушення;
- захворювання жовчних шляхів.
Патогенез. Ферментативна теорія патогенезу (приймають участь наступні ферменти: трипсин, хімотрипсин, еластаза, ліпаза, фосфоліпаза). В умовах підвищення функції і затрудненого відтоку виникає ферментативне переварювання паренхіми залози (набряк і некроз). Цей процес розвивається за типом ланцюгової реакції: активація ферментів → цитокіноза → активний трипсин → панкреатичний калікреїн → кініноген → кінін → брадікінін (одночасно звільняються гістамін та серотонін). Попадання цих речовин в кров активує згортальну систему крові. Спостерігаються виражені судинні зміни в підшлунковій залозі. Спочатку виникає спазм мікроциркуляції, потім розширення → порушення проникності і вихід ферментів в оточуючі тканини. В паренхімі залози розвивається некроз на ґрунті тромбоутворення (цей механізм характерний для геморагічних форм). З зруйнованих клітин звільнюється ліпаза і фосфоліпаза, які спричиняють гідроліз ліпідів. Наступає ензимна інтоксикація внутрішніх органів (серця, легень, печінки) → некротичні зміни.
133...Форми гострого панкреатиту
-фажка
-легка
-помірна
134..Клінічні синдроми гострого панкреатиту.
- синдром внутрішньочеревної гіпертензії (СВЧГ).
-синдром реакції організму на запалення (СРОЗ
-компенсаторний протизапальний синдром
- синдром системної запальної відповіді
135 У клінічному перебігу панкреонекрозу можна виділити три періоди (В.С. Савельєв і співавт., 1978).
I період (гемодинамічних порушень і панкреатогенного шоку)
триває протягом 2-3 діб. Найхарактернішими ознаками вважають
порушення центральної гемодинаміки, зменшення об'єму цирку
люючої крові та розлади мікроциркуляції, що спочатку виника
ють внаслідок ангіоспазму, а надалі — в результаті приєднання
внутрішньосудинного згортання.
II період (недостатності паренхіматозних органів) триває з 3-го
по 7-й день хвороби. При цьому спостерігають порушення функцій
основних органів і систем, ознаки серцево-судинної, печінкової й
ниркової недостатності та наростання порушень дихання. У цьому
періоді можливі ураження центральної нервової системи, які зво
дяться в основному до розладів психіки, розвитку делірію та коми,
що є головною причиною смерті хворих.
III період (постнекротичних дистрофічних і гнійних усклад
нень) настає через 1-2 тижні від початку захворювання. На фоні
прогресування некротичних процесів у підшлунковій залозі розви
ваються дегенеративні зміни, виникають парапанкреатичні
інфільтрати та кісти, кістозний фіброз підшлункової залози. Поряд
із тим, може розвиватись також асептична заочеревинна флегмона, яка посилює інтоксикацію. При приєднанні інфекції виникає гнійний панкреатит. Протягом цього періоду у хворих можуть роз виватись такі ускладнення, як ерозивні кровотечі, внутрішні чи зовнішні нориці, заочеревинна флегмона.
136.Серед ранніх ускладнень гострого панкреатиту можуть бути шок, перитоніт, гостра серцева, легенева, печінкова та ниркова недостатність.
До більш пізніх ускладнень потрібно віднести абсцеси підшлункової залози, піддіафрагмальні, міжкишкові абсцеси, гнійники сальникової сумки, флегмони заочеревинного простору й ерозивні кровотечі.
Надалі можливі утворення псевдокіст, нориць підшлункової залози, кишкових нориць і розвиток цукрового діабету.
137. Клініко-діагностична програма
1. Анамнез і фізикальні методи обстеження.
2. Загальний аналіз крові й сечі.
3. Біохімічний аналіз крові (амілаза, білірубін, цукор).
■:■' 4. Аналіз сечі на діастазу.
5. Сонографія.
6. Комп'ютерна томографія.
7. Холецпстохолангіографія.
8. Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія.
9. Лапароскопія.
10. Лапароцентез.
138Методи консервативного лікування гострого панкреатиту.
До консервативного лікування повинні входити: голод, ліжко вий режим, боротьба з болем і ферментною токсемією, проведен ня адекватної корекції волемічних, гідроіонних порушень і кис лотно-лужного стану, профілактика гнійної інфекції та гострих виразок травного каналу.
Хворим промивають шлунок холодним содовим розчином та використовують холод на епігастральну ділянку та ліве підребер'я. Призначають також медикаментозну терапію: спазмолітики (папа верин, платифілін, но-шпа, баралгін, атропін), інгібітори протеаз (контрикал, трасилол, гордокс, антагозан), 5 % розчин е-амінокапронової кислоти, цитостатики (5-фторурацил, фторафур). Позитивна дія інгібіторів протеаз спостерігається тільки в перші дні захворюван ня за умови застосування великих доз. Антибіотики широкого спект ра дії: а) тієнам, який найбільш ефективний у профілактиці гнійно го панкреатиту, оскільки виділяється з панкреатичним соком; б) цефалоспорини (кефзол, цефазолін); в) цефамізини (мефоксин).
Поряд із тим, проводять також дезінтоксикаційну терапію (5 % та 10 % розчини глюкози, реополіглюкін, плазма крові, альбумін, неогемодез, усього — від 3 до 5 літрів на добу відповідно до потреби).
Для покращання реологічних властивостей крові й профілактики дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові варто призначати гепарин (5 000 ОД кожні 4 години).
Якщо у хворих наявні виражений больовий синдром і явища загальної інтоксикації протягом усього больового періоду, викорис товують голод. Такий режим триває в середньому 2-4 дні. При цьому проводять парентеральне харчування білковими гідролізатами, сумішами амінокислот. Призначають також лужні води (до 1-2 л) та білково-вуглеводну дієту. Покращання мікроциркуляції в підшлунковій залозі досягають завдяки введенню реополіглюкіну, компламіну, трен-талу та гепарину 5000 ОД 6 разів на добу під контролем показників системи згортання крові. Застосовують також холінолітики (суль фат атропіну, метацин, гідротартрат платифіліну), Н2-гістамінові блокатори (циметидин, ранітидин, фамотидин), омепразол.
139Види оперативних втручань при гострому панкреатиті.
-Наскрізне дренування сальникової сумки
-Абдомінація підшлункової залози
-Оментопанкреатопексія
-Лівобічна резекція залози
140Тактика лікування набрякової форми гострого панкреатиту.
1. Аналгетики (переважно ненаркотичні, в деяких випадках – трамал, трамадол, морадол).
2. Спазмолітики (но-шпа, папаверин, галідор).
3. М-холіноблокатори (атропін, платифілін).
4. Інвазійна терапія (колоїди, кристалоїди).
5. Антиоксиданти (церулоплазмін, токоферол).
6. Н2-блокатори, антациди.
7. Назогастральна аспірація шлункового вмісту.
8. Паранефральна новокаїнова блокада однобічна, краще двобічна чи епідуральна анестезія за допомогою постійного катетера.
9. Виключення ентерального харчування, промивання шлунка холодною лужною водою.
141Тактика лікування жирового панкреонекрозу.
Секвестректомію в таких ви падках виконують, виділяючи пальцем некротично змінені тканини підшлункової залози і частин ки прилеглої змертвілої клітковини. Застосовують дренування чепцевої сумки і заочеревинного простору трубчастими дренажами. Своєчасний повноцінний відтік створюється дренуванням у пра вому підребер'ї і в лівій поперековій ділянці з промиванням і постійною аспірацією вмісту з перитонеальною перфузією, оментопанкреатопексією - обгортанням передньої поверхні підшлункової залози пасмом великого чепця. Це сприяє відмежуванню процесу, поліпшенню кровопостачання підшлункової залози та пришвидшенню організації з подальшим інкапсулюванням некротизованих часточок. Така тактика показана при дрібних і поодиноких великовогнищевих формах жиро вого панкреонекрозу.
142Тактика лікування біліарного панкреатиту.
При біліарному панкреатиті:
а) обумовленому холедохокалькульозом – видалення конкрементів із холедоха ендоскопічним або лапаротомним доступом;
б) при гострому холециститі – видалення жовчного міхура відеоендоскопічним або лапаротомним доступом із зовнішнім дренуванням холедоха
144.диференціальна діагностика гострого панкреатиту з інфарктом міокарда.
При інфаркті міокарда біль локалізується в епігастрії, часто має оперізуючий характер,йому властиві колапс,шок,парез кишківника,задишка, холодний піт. Але при інфаркті міокарда виявляють різку загальну слабкість на початку захворювання ,відсутнє підвищення рівня діастази сечі та амілази в крові. Негативні симптоми Мейо-Робсона, Воскресеньського, Керте, Мондора, Грей –Турнера, Холстеда, Кулена. Дані ЕКГ – розщеплення зубця Т, зниження вольтажу- завжди говорять на користь інфаркту міокарда.
145. Диференційна діагностика гострого панкреатиту з проривною виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки.
Перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки на відміну від панкреонекрозу характерно раптова поява «кинджальних» болів. При цьому хворі намагаються лежати нерухомо, а при панкреатиті — неспокійні. На відміну від панкреатиту, при якому зазначають багаторазову блювоту, для прориву блювота не характерна. Діагностичні сумніви вдається вирішити при виявлення вільного газу під куполом діафрагми з допомогою оглядової рентгенографії черевної порожнини. Гострий панкреатит важко диференціювати від проривної виразки задньої стінки шлунка, коли його вміст надходить в сальникову сумку, або у випадках прориву виразки малої кривизни в товщу малого сальника. Слід зазначити, що визначення амілази в крові або сечі не має істотного значення при проривної виразці, коли амілаза в надмірній кількості з вмістом дванадцятипалої кишки надходить у черевну порожнину, а потім надходить у кров. Остаточно встановити діагноз можна при УЗД і лапароскопії.
146. Диференційна діагностика гострого панкреатиту з гострою кишковою непрохідністю
Гостра кишкова непрохідність. так само як панкреонекроз, характеризується гострим початком, інтенсивним больовим синдромом, багаторазовою блювотою. При деструктивному панкреатиті та залученні у некротичний процес брижі тонкої і поперечно-ободової кишки клінічні симптоми схожі з такими при розвитку механічної кишкової непрохідності. Однак, на відміну від панкреатиту, при механічній непрохідності кишечника болі носять переймоподібний характер, супроводжуються дзвінкою і резонуючій перистальтикою кишечника (панкреатит супроводжується згасанням перистальтики). Разом з тим при кишкової непрохідності буває амилазурия, тому цей лабораторний тест не має вирішального значення. Постановка діагнозу можлива при виконанні оглядової рентгенографії органів черевної порожнини (множинні рівні рідини в кишечнику при непрохідності). Для гострого панкреатиту характерні пневматизация товстої кишки і відсутність чаш Клойбера.
147. Диференційна діагностика гострого панкреатиту з гострим холециститом.
Гострий холецистит викликає серйозні проблеми в диференціальній діагностиці з гострим панкреатитом при розвитку симптомів поширеного перитоніту. В цій ситуації на користь гострого холециститу свідчить переважна локалізація болю в правому підребер’ї з іррадіацією в праву лопатку та плече, болючий і збільшений жовчний міхур при пальпації, відсутність вказівок на оперізувальний характер болю. Необхідно пам’ятати про те, що панкреонекрозу може супроводжувати розвиток гострого ферментативного холециститу. Діагностичні проблеми вирішуються при дослідженні активності ферментів, УЗД і лапароскопії. Обмеженні конкременту в дистальному відділі холедоха клінічні прояви відповідають картині гострого холецистопанкреатиту («крику папиллы»): хворий метається і стогне від болю, не знаходить собі місця, болі виникають раптово у верхніх відділах живота, сильні, носять оперізувальний характер, супроводжуються багатократним блюванням, ознобом, жовтяницею, холангітом і динамічною кишковою непрохідністю. При цьому визначають м’язову напругу і симптом Щоткіна-Блюмберга у верхніх відділах живота. Оптимальний алгоритм диференціальної діагностики: визначення в крові концентрації білірубіну і його фракцій, активності амілази, ліпази, лужної фосфатази, аланінової та аспарагінової амінотрансфераз, УЗД, екстрена ендоскопічна ретроградна холангіографія,
148. Диференційна діагностика гострого панкреатиту з розшаровуючою аневризмою аорти.
Розрив аневризми черевного відділу аорти на відміну від гострого панкреатиту характеризується гострим початком, що супроводжується симптомами внутрішньочеревного або заочеревинного кровотечі і геморагічного шоку, втратою свідомості, запамороченням, стійкою гіпотензією, гострою анемією. В черевній порожнині пальпують об’ємну пульсуюче утворення, над яким чути систолічний шум. Такі ж шуми вислуховують на стегнових артеріях. Діагностичні сумніви дозволяють при виконанні УЗД аорти і органів черевної порожнини, лапароскопії, аортографії.
149. Диференційна діагностика гострого панкреатиту з інфарктом селезінки.
150. Диференційна діагностика гострого панкреатиту з гострим порушенням кровообігу мезентріальних судин
Порушення кровообігу мезентеріальних судин на відміну від гострого панкреатиту виникає найчастіше у хворих похилого віку, які страждають серцево-судинними захворюваннями, миготливою аритмією. При цьому біль у животі наростає швидко, як при перфорації виразки. Біль і напруга м'язів передньої черевної стінки можуть бути розлитими. Характерний лейкоцитоз, що досягає 20-30 х 109/Л. Іноді спостерігається стілець з домішкою крові. Амілазурія в цілях диференціальної діагностики має відносне значення, оскільки підвищується при некрозі кишки. Діагностичні сумніви вирішуються при проведенні лапароскопічного або ангіографічної дослідження.
151.Симптоми гострого панкреатиту.
Основними скаргами хворих на гострий панкреатит являються біль в животі, переважно в лівому підребер’ї, часто приступоподібного, оперізуючого характеру, може віддавати в ліву руку, лопатку, поясницю. Часто в хворих спостерігаються нудота, блювота, відчуття переповнення в шлунку, здуття живота, проноси. У більшості випадків спостерігається підвищена температура тіла, а у важких випадках температура досягає дуже високих цифр, спостерігаються озноби, спутана свідомість та інші.
152. Інструментальна діагностика гострого панкреатиту.
ультразвукового дослідження (УЗД) органів за очеревинного простору і черевної порожнини, лапароскопію (ЛЗ), комп'ютерну томографію (КТ)
153. Консервативна терапія гострого панкреатиту.
Консервативну терапію починають з корекції водно-електролітного балансу, що включає переливання ізотонічних розчинів, препаратів калію хлориду при гіпокаліємії. З метою детоксикації проводять інфузійну терапію в режимі форсованого діурезу. Оскільки при гострому панкреатиті виникає дефіцит ОЦК за рахунок втрати плазмового частини крові, необхідне введення нативних білків (свіжозамороженої плазми, препаратів альбуміну). Критерієм адекватного обсягу інфузійних середовищ служить заповнення нормального рівня ОЦК, гематокрит, нормалізація рівня центрального венозного тиску. Відновлення мікроциркуляції і реології крові досягається призначенням реополіглюкіну з тренталом. Ефективне зниження панкреатичної секреції досягається аспірацією шлункового вмісту через назогастральний зонд, промиванням шлунка холодною водою (локальна гіпотермія). З метою зниження кислотності шлункового секрету призначають лужне пиття і Н2-блокатори шлункової секреції (фамотидин, ранітидин). Тривалість терапії займає 4-6 доби, що відповідає термінам активної гиперферментемии. Для ліквідації ензимною токсінеміі застосовують інгібітори протеаз: контрикал до 150 тис.КІЕ; гордокс до 500-700 тис. КІО / добу. та ін В останні роки показано, що соматостатин і його синтетичний аналог октреотид ацетат (сандостатин) є найсильнішими інгібіторами базальної і стимульованої секреції шлунка і тонкої кишки, регуляторами активності імунної системи .
154.Хірургічна тактика при гострому панкреатиті.
А тому на першому етапі виконують лапароскопію (вводять камеру та інструменти в черевну порожнину, а хід операції контролюється на моніторі перед хірургом). Дана методика дає можливість визначити реальну поширеність процесу, видалити невелику кількість рідини та встановити дренажі.
Але коли під час лапароскопії виявляється процес, який вже зайшов дуже далеко, операцію продовжують вже традиційним способом – виконують широкий розріз черевної порожнини від мечоподібного розрізу до пупка. Операції, які виконуються при ускладненнях гострого панкреатиту, переслідують одну мету – видалення вже відмерлих, як правило інфікованих тканин черевної порожнини, та створення таких умов, які б зупинили процес відмирання (некрозу) в черевній порожнині (в животі). Тому під час операції в черевну порожнину у відповідних точках встановлюють дренажі (спеціальні трубки). Ця процедура називається дренування черевної порожнини. Вона, по перше, забезпечує відтікання відмерлих (некротизованих) тканин та рідин, а по друге, по дренажах можна вводити медикаменти безпосередньо до підшлункової залози, промивати черевну порожнину (так званий пертитонеальний лаваж). Також, все, що по цих дренажах виділяється, здається на аналіз, за результатами якого оцінюють загальний стан хворого, важкість процесу, а також встановлюють позитивну чи негативну динаміку (перебіг хвороби). Таких операцій хворому може бути виконано від однієї до 5 – 6 та більше, в залежності від важкості процесу. Кожен день загальний стан таких хворих має контролюватись за допомогою лабораторних (аналізи крові, сечі, тощо) та інструментальних (УЗД, КТ) методів обстеження, і на основі отриманих даних тактика лікування та оперативних втручань коригується кожен день.
155. Диференційна діагностика гострого панкреатиту з псевдотуморозним панкреатитом.
Диференціальна діагностика гострого панкреатиту і псевдотуморозного хронічного панкреатиту, за даними УЗД і КТ, важка, так як обидва захворювання супроводжуються збільшенням головки підшлункової залози. З усіх ультразвукових і комп’ютерних томографічних ознак найбільш значущими в диференціальній діагностиці, за нашими даними, є: зниження ехогенності/щільності головки або крючковідного відростка підшлункової залози .
156 Диференційна діагностика гострого панкреатиту з пухлиною підшлункової залози.
Клінічна картина г.панкреатиту :
- біль постійний, оперізувальний, інтенсивний, може іррадіювати під ліву лопатку. Посилення болю відбувається і після прийому їжі, особливо – жирної, гострої, смаженої, алкоголю;
- нудота, блювання нестерпне, яке не приносить полегшення;
- шкіра вкрита холодним потом, жовтяниця;
- підвищення температури тіла;
- живіт болючий, здутий (симптом Боде), м'який;
- перистальтика не прослуховується;
- симптоми подразнення очеревини додатні;
Пухлина підшлункової залози, як правило, характеризується поступовим наростанням симптоматики, починаючи від маловираженого, слабкого больового синдрому до яскраво вираженою різноманітної клініки. Симптомами раку голівки залози є біль в животі, схуднення і жовтяниця. Пізніше приєднуються розлади травлення – метеоризм, закрепи, проноси. Хворих турбує прогресуюча загальна слабість, значне схуднення за короткотривалий час (10-20 кг за 3-4 місяці), відсутність апетиту. Локалізується біль в надчеревній ділянці, поширюється на поперек, підреберні ділянки, не пов'язаний із вживанням і складом їжі. До ранніх симптомів раку голівки підшлункової залози відноситься жовтяниця. Вона розвивається поступово, непомітно для хворих, без болю, швидко стає інтенсивною і супроводжується сверблячкою. По мірі наростання жовтяниці калові маси знебарвлюються, стають сірими, з неприємним незвичним запахом. Внаслідок ферментативної недостатності виникають розлади травлення – нестійкі випорожнення, роздуття кишечника, біль і бурчання в животі. Отже, при диф. Діагностиці даних захворювань необхідно звернути увагу на швидкість наростання клінічної симптоматики, локалізацію та характер болю, схуднення.
157.Класифікація хронічного панкреатиту.
Класифікація (за О.О. Шалімовим)
1.Хронічний фіброзний панкреатит без порушення прохідності головної панкреатичної протоки.
2.Хронічний фіброзний панкреатит із порушенням прохідності головної панкреатичної протоки, дилатацією проток підшлункової залози та гіпертензією панкреатичного соку.
3. Хронічний фіброзно-дегенеративний панкреатит.
Враховуючи клінічний перебіг хронічного панкреатиту, доцільна класифікація О.О. Шелагурова (1970) з деякими змінами. Виділяють наступні форми:
1. Хронічний рецидивний панкреатит.
2. Хронічний больовий панкреатит.
3. Хронічний безбольовий (латентний) панкреатит.
4. Хронічний псевдотуморозний панкреатит.
5. Хронічний холецистохолангіопанкреатит (холангіогенний панкреатит).
6. Хронічний індуративний панкреатит.
158.Клінічні прояви хронічного панкреатиту.
Оскільки перебіг захворювання має циклічний характер із періодичними змінами ремісій і загострень, клініка хронічного панкреатиту залежить від фази розвитку запального процесу. Поряд із тим, на поліморфність симптомів впливають також і порушення зовнішньо- та внутрішньосекреторної функцій підшлункової залози, які особливо визначальні у фазі ремісії. Основними проявами хронічного панкреатиту є біль, диспепсичні явища та прогресуюча втрата ваги тіла. Біль, переважно в епігастрії, інколи зліва, пекучий, стискуючий або колючий, часто виступає єдиним симптомом захворювання, скарги на нього передують іншим симптомам. Він буває постійним, змінюючи лише свою інтенсивність. У деяких хворих больові відчуття посилюються при лежанні, тому пацієнти займають вимушене сидяче положення. Найчастіше хворі пов'язують виникнення болю з прийманням жирної, смаженої їжі, бобових, варених яєць, кави. Остання — чи не основна причина загострення процесу з різким больовим синдромом.
Клінічна картина:
- біль в епігастрії, який іррадіює в лопатку, серце, спину, ліву здухіинну ділянку;
- диспептичні явища (панкреатогенні проноси) при загостренні;
- схуднення;
- гіпопротеїнемія;
- явища ЦД;
- жовтяниця шкіри і склер.
159.Неінвазивні та інвазивні рентгенологічні та інструментальні методи дослідження при хронічному панкреатиті.
Дослідження зовнішньосекреторної функції підшлункової залози грунтується на встановленні рівня амілази в сироватці крові й сечі. У період загострення хронічного панкреатиту він підвищується, з ним також зростають показники трипсину й ліпази.
Копрологічне дослідження. Макроскопічна картина — кал сіруватого кольору, у значній кількості (поліфекалія), з неприємним запахом. Характерними є стеаторея (підвищення кількості нейтрального жиру) та креаторея (велика кількість м'язових волокон).
Дослідження внутрішньосекреторної функції підшлункової залози включає в себе:
1) визначення цукру в крові й сечі (характерні гіперглікемія та глюкозурія);
2) радіоімунологічне визначення гормонів (інсуліну, С-пептиду та глюкагону). Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини у двох проекціях дає можливість виявити конкременти в протоках і кальцифікати в паренхімі підшлункової залози.
Релаксаційна дуоденографія виявляє розгортання "підкови" два- надцятипалої кишки та зміни рельєфу її слизової .
Холецистохолангіографію проводять із метою діагностики жовчокам'яної хвороби та вторинних уражень жовчних шляхів.
Ультразвукове дослідження (сонографія) — один з основних методів діагностики.
Сонографічними симптомами хронічного панкреатиту є: нерівність контурів залози, підвищення щільності її паренхіми, збільшення або зменшення розмірів органа, розширення панкреатичної протоки та вірсунголітіаз або наявність кальцинатів паренхіми.При цьому обов'язково треба обстежити жовчний міхур, печінку й жовчновивідні шляхи для діагностики жовчнокам'яної хвороби й холедохолітіазу.
Сцинтиграфія підшлункової залози. На ранніх стадіях спостерігають підсилення сцинтиграфічного малюнка, на пізніх — його стертість і дефекти накопичення радіонукліду (симптом "решета" або "бджолиного стільника"). Комп'ютерна томографія дозволяє виявити збільшення або зменшення розмірів залози, наявність кальцифікатів, конкрементів.
Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія (ЕРПХГ). Відзначають розширення панкреатичної протоки, її деформацію, вірсунголітіаз. Лапароскопію доцільно застосовувати у фазі загострення хронічного панкреатиту при розвитку жирового чи геморагічного панкреонекрозу ("стеа- ринові бляшки", ексудат).
Пункційна біопсія підшлункової залози під контролем сонографії може мати важливе значення для диференціальної діагностики панкреатиту й раку. Черезшкірна черезпечінкова холангіографія і -стомія. Методику використовують як для диференціальної діагностики псевдотуморозної форми хронічного панкреатиту й раку підшлункової залози, так і з метою передопераційної підготовки при наявності жовтяниці. Під час цього є можливість виявити розширення внутрішньо- та позапечінкових проток, локалізацію та протяжність їх стриктур.
160.Консервативне лікування хронічного панкреатиту.
У фазі загострення хронічного пакреатиту проводять лікування, як і при гострій його формі. У перші дні призначають ліжковий режим і лікувальне голодування без обмеження лужного пиття (мінеральні води). Боротьба з больовим синдромом включає застосування знеболювальних засобів і спазмолітиків (промедол, анальгін, баралгін, папаверин, но-шпа, платифілін, глюкозоновокаїнова суміш). Використовують також препарати, дія яких спрямована на зниження панкреатичної секреції (атропін, метацин, сандостатин, даларгін, стиламін, соматостатин) або ж на пригнічення шлункової секреції: Н2-блокатори (гістодил, циметидин, гастроцепін, ранісан, тагамет тощо), антациди (альмагель, гастропан). Призначають, поряд із цим, і антигістамінні препарати (димедрол, супрастин, фенкарол, тавегіл). Невід'ємною частиною є також антиферментна терапія:
а) інгібітори протеаз (контрикал, трасилол, гордокс, антагозан), доза яких повинна залежати від рівня гіперферментемії;
б) цитостатики (фторафур, 5-фторурацил);
в) хімічні інгібітори трипсину (є-амінокапронова кислота).
Для покращання мікроциркуляції при даній патології застосовують гепарин, реополіглюкін і реоглюман. Вагоме значення при цьому має й дезінтоксикаційна терапія (гемодез, глюконеодез, ентеродез). Із метою парентерального харчування використовують 5-10-40 % глюкозу з інсуліном, плазму, альбумін, альвезин, поліамін і ліпофундин. Нормалізації моторної функції органів травлення досягають призначенням церукалу та реглану. В комплексне лікування необхідно включити вітаміни (С, В1? В6, В12) та анаболічні гормони (ретаболіл, неробол). При затиханні запальних явищ у підшлунковій залозі призначають дієту № 5п і проводять корекцію екскреторної недостатності підшлункової залози (фестал, панзинорм, панкрео-зимін, дигестал тощо). Із метою стимуляції функції підшлункової залози можна застосувати секретин. Корекція ендокринної недостатності підшлункової залози. При розвитку вторинного цукрового діабету легкого ступеня рекомендують дієту з обмеженням вуглеводів, букарбан, манініл та інші пероральні препарати, при середньому й тяжкому ступенях — інсулінотерапію. Фізіотерапевтичні процедури. Поряд із медикаментозним лікуванням, можна застосувати індуктотермію, мікрохвильову терапію (надвисокі частоти) й електростимуляцію дванадцятипалої кишки. Для санаторно-курортного лікування рекомендують відвідати Моршин, Гусятин, Східницю.
- знеболюючі, спазмолітики
- голод, холод, спокій
- контрикал, трасилол
- фестал, панзинорм
- десенсибілізуючі, дезінтоксикація
- АБ, сульффаніламіди
- корекція ВЕО.
161.Операції на підшлунковій залозі та протоках при хронічному панкреатиті.
Холецистектомію треба виконувати при наявності калькульозного холециститу та вторинного панкреатиту, гострого деструктивного холециститу або водянки жовчного міхура.
Холедохолітотомію роблять у хворих із холангіолітіазом. Розрізняють наступні її види:
а) із глухим швом загальної жовчної протоки (використовують рідко);
б) із зовнішнім дренуванням загальної жовчної протоки для відведення інфікованої жовчі (холангіт), зниження біліарної гіпертензії (при набряку голівки підшлункової залози);
в) із внутрішнім дренуванням (при тубу- лярному стенозі дистальної частини загальної жовчної протоки, різкому розширенні холедоха з повною втратою еластичності його стінки (виконують один із варіантів холедоходуоденостомії).
Папілосфінктеротомію рекомендують при ізольованих або поєднаних із холедохолітіазом стенозах великого дуоденального сосочка, фіксованих конкрементах великого сосочка дванадцятипалої кишки. Розрізняють 2 її види:
а) трансдуоденальна (виконують із папілосфінктеропластикою);
б) ендоскопічна.
Вірсунгопластика — розрізання та пластика вузької частини дистального відділу головної панкреатичної протоки (застосовують у хворих із стриктурами проксимального відділу протоки протяжністю не більше 2 см). Останнім часом при ізольованих стенозах вічка головної панкреатичної протоки виконують ендоскопічну вірсунготомію.
Панкреатоєюностомія:
а) поздовжня (виконується при значному розширенні панкреатичної протоки);
б) каудальна (за Дювалем) із резекцією дистального відділу підшлункової залози.
Резекція підшлункової залози:
а) дистальна, або каудальна;
б) дистальна субтотальна;
в) панкреатодуоденальна (ПДР);
г) тотальна дуоденопанкреатектомія голівки чи тіла залози (виконують у вицадках фіброзно-дегенеративного панкреатиту).
Оклізія проток підшлункової залози за допомогою полімерних сполук (ціанокрилати, проламін, неопрен тощо) призводить до атрофії екзокринної паренхіми, але зберігає острівцеві тканини.
Панкреатоєюностомія:
—поздовжня;
—каудальна.
Операції на симпатичній нервовій системі використовують при больових формах хронічного індуративного панкреатиту у випадках, резистентних до консервативної терапії, при відсутності грубих морфологічних змін паренхіми, строми залози та деформації головної панкреатичної протоки: а) лівобічна спланхнікекто-мія; б) двобічна грудна сплан-хнікектомія й симпатектомія; в) постгангліонарна невротомія підшлункової залози.
1) трансдуоденальне розсічення та пластика устя головного протоку
2) поздовжня панкреатоєюностомія по Брауну
3) каудальна панкреатоєюностомія по Дюволю.
Резекційні:
1) каудальна або дистальна резекція
2) субтотальна резекція
3) резекція середньої частини з збереженням головки та хвоста
4) панкреатодуоденальна резекція
5) тотальна дуденопанкреатетомія.
162.Операції при холангіогенному панкреатиті.
при наявності конкрементів - холецистектомія з зовнішнім дренуванням холедоха
Холецистектомія завжди виконується під загальним знеболенням, тривалість втручання не залежить від техніки – відкрита або лапароскопічна – і зазвичай складає від 30 хвилин до 1,5 годин. При відкритому способі втручання виконується розріз під правою реберною дугою або по серединній лінії живота від грудини до пупка. Жовчний міхур виділяється з товщі жирових тканин, спайок і т.п., лігатурою (ниткою) перев’язуються або металевими кліпсами кліпуются (пережимаються) кровоносні судини і жовчні протоки, які підходять до міхура. Останній відсепаровуваєтся (від’єднується) від печінки і видаляється. Ложе печінки для зупинки кровотечі ушивається кетгутом або застосовуються інші методи – коагуляція, ультразвук, лазер. Операційна рана ушивається шовним матеріалом.
Для дренування холедоха використовують поліхлорвінілову трубку діаметром 5 - 6 мм з боковим отвором. Через окремий прокол передньої черевної стінки в ділянці правого підребер’я трубку вводять в черевну порожнину. За допомогою щипців дренаж заводять у холедох і проводять у напрямку до воріт печінки. Холедохотомічний отвір окремими лігатурами зашивають герметично до дренажа. При цьому використовують голкотримачі і методи накладання лігатур за Сабо і Берсі. Дренажну трубку фіксують кетгутовою лігатурою. Під час виконання етапів операції постійно відсмоктують жовч, що підтікає. Місце введення дренажа в холедох прикривають клаптем великого сальника.
2) трансдуоденальна папілосфінктеротомія
Фатерів сосочок зручніше розсікати на зонді, введеному через холедох у проекції одинадцятої години циферблату, щоб не пошкодити Вірсунгової протоки, з паралельним розвантажувальним дренуванням протоки.
3) ендоскопічна папілосфінктеротомія
Це метод відновлення пасажу жовчі в дванадцятипалу кишку (ДПК) шляхом розсікання сфінктера великого дуоденального сосочка ( ВДС ). Особливістю і перевагою методу є те, що оперативне втручання проводиться ендоскопічним способом – без розтину черевної порожнини та дванадцятипалої кишки. Проводиться при ЕРХПГ.
4) внутрішнє та зовнішнє дренування.
Зовнішнє дренування використовують для тимчасової евакуації жовчі шляхом введення в холедох дренажних трубок. Найчастіше використовують такі методи:
1. Холстеда (Halsted) -Піковського – тонка трубка вводиться через куксу міхурової протоки у напрямку до ДПК.
2. Вишневського – трубка вводиться через розріз холедоха в загальну печінкову протоку.
3. Доліотті (Dogliotty) – трубка вводиться через розріз холедоха в напрямі до ДПК.
4. Кера (Kehr) – через розріз холедоха вводиться Т-подібна трубка, яка розвантажує як загальну печінкову, так і загальну жовчну протоки. Методи внутрішнього дренування можна поділити на:
1. Біліодигестивні анастомози
2. Папілосфінктеропластика.
З біліодигестивних анастомозів методом вибору є накладання холедоходуоденоанастомозів. .
163.Операції на вегетативній нервовій системі при хронічному панкреатиті.
лівобічна спланхнікектомія + резекція лівого півмісяцевого ганглія
Спланхнікектомія - це операція, під час якої хірург перетинає черевний нерв, що передає больові імпульси з органів черевної порожнини в мозок. Після перетину нерва болі проходять, і людина відчуває себе набагато краще.
2) двобічна грудна спланхнікектомія + симпатектомія
Симпатектомія. У пахвових западинах або в грудній клітці робляться проколи, через які лікар за допомогою спеціального обладнання (джерело світла, відеокамера і хірургічні інструменти) може прооперувати нервові волокна.
3) селективна проксимальна ваготомія
Селективна проксимальна ваготомія це:
- Переріз стовбурів блукаючого нерва
- Переріз гілок блукаючого нерва, що інервують шлунок
- Переріз гілок блукаючого нерва, що інервують тіло шлунка
4) дренування постгангліонарних нервових стовбурів
164.Лікування хронічного панкреатиту, обумовлене захворюваннями шлунково-кишкового тракту.
- лікування основного захворювання;
- знеболюючі, спазмолітики;
- голод, холод, спокій;
- контрикал, трасилол;
- фестал, панзинорм;
- десенсибілізуючі, дезінтоксикація;
- АБ, сульфаніламіди;
- корекція ВЕО.
165.Класифікація кіст підшлункової залози.
І Вроджені кісти:
а) дерматоїдна,
б) тератоїдна,
в) фіброкістозна дегенерація,
г) вроджена аденома,
д) полікістозна дегенерація.
ІІ Запальні кісти: псевдокиста, ретенційна.
ІІІ Травматична:
1. У результаті безпосереднього пошкодження залози.
2. У результаті непрямого пошкодження залози.
IV Паразитарні:
а) ехінококова,
б) цистецеркозна
V неопластичні:
а) кістоаденома,
б) кістоаденокарцинома,
в) кавернозна гемангіома,
г) кістозна епітеліома.
По локалізації: гловки, тіла, хвоста.
Прості, ускладнені.
166.Клінічна симптоматику кіст підшлункової залози.
Ранні: диспепсія, шкірна чутливість, здуття верх відділу кишківника, болі різної інтенсивності, втрата ваги, слабість, нудота, блювота.
Основні: болі в епігастрії, ірадіація в спину,ліве підребер'я, переймоподібні,закінчуються блювотою,наявність пухлиноподібного утвору вище пупка зліва чи справа від серединної лінії. Утвір щільний, резистентний, нерухомий, іноді - флюктуація, функціональні порушення з боку п/ш з-зи, ознаки здавлення сусідних органів.
У хворих із кістозними ураженнями підшлункової залози може виникати біль різного характеру й інтенсивності (тупий, постійний, нападоподібний та оперізувальний). Він локалізується частіше в правому підребер'ї, епігастральній ділянці (кіста голівки та тіла залози), лівому підребер'ї (кіста хвоста підшлункової залози). Біль іррадіює в спину, ліву лопатку, плече та хребет. Характерними є диспепсичні порушення. Виникають нудота, блювання й відрижка. Синдром функціональної недостатності підшлункової залози проявляється розладами екзо- й ендокринної функції та залежить від ступеня ураження органа. Спостерігають нестійкі випорожнення, зміну проносів закрепами, стеато- та креаторею, розвиток вторинного діабету. Компресійний синдром. Виникає внаслідок стиснення сусідніх органів. Клінічно компресія органів шлунково-кишкового тракту проявляється повною або частковою непрохідністю загальної жовчної протоки (механічна жовтяниця), ворітної вени (портальна гіпертензія), селезінкової вени (спленомегалія). При огляді у хворих із великими кістами спостерігають асиметрію живота в епігастральній і мезогастральній ділянках. При пальпації живота знаходять пухлиноподібний утвір щільно-еластичної консистенції, з рівною поверхнею, нерухомий і малоболючий.
167 Рентгенологічні ознаки кіст підшлункової залози.
При контрастному рентгенологічному дослідженні шлунково-кишкового тракту іноді виявляється зсув сусідніх порожніх органів: шлунку, дванадцятипалої кишки з розширенням її «підкови» (при локалізації кісти в голівці), поперечноободочной кишки.
Високою інформативністю відрізняється ультразвукове дослідження, при якому можна знайти округле ехонегатів-ве освіта, обмежене капсулою. Дрібні і середніх розмірів порожнинні освіти, що протікають безсимптомно, іноді випадково виявляються при УЗД органів черевної порожнини, виробленому з іншого приводу.
Цінним, хоча й більш дорогим методом діагностики панкреатичних кіст є комп'ютерна томографія, яка доповнює УЗД. Обидва цих методу допомагають диференціювати кистоподобную освіти підшлункової залози від кістозного або пухлинного ураження інших поруч розташованих органів, перш за все, нирок і надниркових залоз. Під контролем УЗД або КТ здійснюється і діагностична пункція кіст через передню черевну стінку для дослідження їх вмісту (біохімічний аналіз, у тому числі на ферменти підшлункової залози, цитологічне дослідження осаду, мікробіологічне дослідження).
168. Хірургічна тактика, залежно від стадії формування кіст підшлункової залози
Несформовані ускладнені кісти – хірургічне лікування: зовнішнє дренування . Сформовані неускладнені кісти – хірургічне лікування: внутрішнє дренування (цистогастростомія цистоєюностомія,панкреатоцистоєюностомія, цистодуоденостомія
Сформовані ускладнені кісти – хірургічне лікування: зовнішнє чи внутрішнє дренування в залежності від хірургічної ситуації.
Паразитарнікісти.
Хірургічне лікування – ізольована цистектомія чи зовнішнє дренування.
Ретенційнііпухлиннікісти. Хірургічне лікування – резекція підшлункової залози з кістою панкреатодуоденальна резекція, цистоюно чи цистогастроанастомоз
В післяопераційному періоді обов'язковим є призначення антибактеріальних препаратів (фторхінолони, цефалоспорини III-IV покоління, карбапенеми, метронідазол), блокаторів панкреатичної секреції (сандостатин), Н2-блокоторів, антацидів і, по показаннях, інфузійної терапії, аналгетиків, спазмолітиків.
Тривалість лікування індивідуальна, залежить від характеру перебігу хвороби, наявності ускладнень.
169. Паліативні операції при кістах підшлункової залози.
Паліативні операції при раку підшлункової залози переслідують мету ціторедукціі і тим самим відкривають перспективу деякого збільшення медіани виживаності:
- паліативна геміпанкреатектомія;
- кріодеструкція пухлини;
- алкоголізація пухлини.
170 Радикальні операції при кістах підшлункової залози.
Радикальне хірургічне лікування при раку тіла і хвоста підшлункової залози:
- Дистальна (лівостороння) субтотальна резекція підшлункової залози виконується в єдиному блоці з регіонарної лімфаденектоміей і спленектомією.
Операбельність пухлини остаточно встановлюють на операційному столі, яка визначається:
- відсутністю метастазів у печінку, очеревину;
- відсутністю проростания пухлини в елементи воріт печінки, ворітну вену і магістральні брижєєчниє судини на значному протязі;
- інтраопераційної експрес-біопсією пухлини, регіонарних і юкстарегіонарних лімфовузлів.
171. Групи симптомів при раку підшлункової залози.
Прояви захворювання залежать від локалізації пухлини, ступеню ураження тканини підшлункової залози і сусідніх органів. Хвороба, як правило, починається малопомітно, але прогресує щвидко. Період від початку захворювання до розвитку виражених симптомів при раку голівки залози складає 4-5 місяців.
Симптомами раку голівки залози є біль в животі, схуднення і жовтяниця. Пізніше приєднуються розлади травлення – метеоризм, закрепи, проноси. Біль інколи нагадує приступ гострого холециститу чи загострення виразкової хвороби.
Хворих турбує прогресуюча загальна слабість, значне схуднення за короткотривалий час (10-20 кг за 3-4 місяці), відсутність апетиту. Біль – найбільш ранній і постійний симптом хвороби. Він виникає внаслідок розростання пухлини і здавлення нервових сплетінь і рецепторів. Локалізується біль в надчеревній ділянці, поширюється на поперек, підреберні ділянки. До ранніх симптомів раку голівки підшлункової залози відноситься жовтяниця. Вона розвивається поступово, незамітно для хворих, без болю, швидко стає інтенсивною і супроводжується сверблячкою. По мірі наростання жовтяниці калові маси знебарвлюються, стають сірими, з неприємним незвичним запахом. Внаслідок ферментативної недостатності виникають розлади травлення – нестійкі випорожнення, роздуття кишечника, біль і бурчання в животі.
При об'єктивному обстеженні відмічається болючість при пальпації в надчеревній ділянці, збільшення печінки і жовчного міхура. Жовчний міхур значно збільшений, еластичний, не болючий, рухомий (симптом Курвуазьє). (рис.51). В проекції підшлункової залози нерідко можна пальпувати пухлину значних розмірів, бугристу не болючу, чи помірно болючу. З особливостей клінічної симптоматики раку хвоста чи тіла підшлункової залози слід відмітити гіперглікемію і глюкозурію, які помилково розцінюють як цукровий діабет.
172 Інструментальні методи діагностики раку підшлункової залози.
При дуоденоскопії можна виявити зміну просвіту дванадцятипалої кишки та рельєфу її стінки
Ультрасонографічним обстеженням виявляють зміни розмірів і структури залози її протокової системи, новоутвори
Рентгенологічні ознаки раку підшлункової залози мають непрямий характер. Це розширення підкови дванадцятипалої кишки, деформація пілоруса, стиснення та зміщення попереково-ободової кишки, дефекти наповнення шлунка
Комп'ютерна томографія дає можливість з високою достовірністю виявити зміни форми, контуру, конфігурації залози
При панкреатографії ознаками раку підшлункової залози є повна обструкція протоки, стеноз, зміщення протоки, кістозні деформації, ектазії, лакунарні скупчення контрастної речовини за межами протоки. Крім цього при раці голівки підшлункової залози відбуваються зміни з боку загальної жовчної протоки: стеноз, нерівність контурів, зміщення та розширення проток. Ці рентгенологічні ознаки лягли в основу багатьох класифікацій типів раку підшлункової залози
Артеріографія дає можливість отримати пряме зображення підшлункової залози і спостерігати характерні для раку порушення судинного малюнка, звуження і нерівність контурів, зміщення судин, затримку контрастної маси у венозній фазі
173 Класифікація раку підшлункової залози (клінічну, патоморфологічну).
Гістологічна класифікація:
1. Аденокарцинома - папілярна, скірозний, тубулярна, муцинозная;
2. Залозисто-плоскоклітинний рак;
3. Плоскоклітинний рак;
4. Недиференційований рак;
5. Некласифікований рак.
95% випадків раку підшлункової залози - аденокарцинома з протокового епітелію.
ТNМ клінічна класифікація:
Т - первинна пухлина
ТХ - мало даних для оцінки первинної пухлини
Т0 - первинна пухлина не визначається
Тis - carcinoma in situ
Т1 - пухлина обмежена підшлунковою залозою, 2 см або менше в найбільшому вимірі
Т2 - пухлина обмежена підшлунковою залозою, більше 2 см у найбільшому вимірі
Т3 - пухлина поширюється за межі підшлункової залози, але без ураження черевного стовбура або верхньої брижової артерії
Т4 - пухлина поширюється на черевній стовбур або верхню брижових артерію (нерезектабельних первинна пухлина)
N - регіонарні лімфатичні вузли
Регіонарними лімфатичними вузлами є:
Верхні - вище головки і тіла підшлункової залози
Нижні - нижче головки і тіла підшлункової залози
Передні - передні панкреато -дуоденальні, пилорические і проксимальні брижові
Задні - задні панкреато-дуоденальні, загальної жовчної протоки і проксимальні брижові
селезінкові - воріт селезінки і хвоста підшлункової залози (тільки для пухлин тіла і хвоста)
Черевні - (тільки для пухлин тіла підшлункової залози)
NХ - мало даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів
N0 - немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів
N1 - наявність метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах
М - віддалені метастази
МХ - мало даних для визначення віддалених метастазів
М0 - віддалені метастази не визначаються
М1 - присутні віддалені метастази
рТNМ патоморфологічна класифікація:
Категорії рТ, Рn, рМ відповідають категоріям Т, N, М.
рN0 - Матеріал для гістологічного дослідження після регіонарної лімфаденектомії повинен включати не менше 10 лімфатичних вузлів.
G - гістопатологічного градація
G1 - високий рівень диференціації
G2 середній рівень диференціації
G3 - низький рівень диференціації
G4 - недиференційована пухлина
174 Паліативні і радикальні операції при раку підшлункової залози.
В лікуванні раку підшлункової залози ведучим і найбільш радикальним є хірургічне лікування. Ефективно застосовують поєднання променевої терапії і хіміотерапії. Самостійного використання така комбінація для виліковування від рака не має. Проте вона сприяє збільшенню тривалості життя хворих і покращенню його якості.
Лікування раку підшлункової залози розділяють на радикальне і поліативне. Радикальне лікування включає хірургічне і неадьювантну і адьювантну терапію.
Хірургічне лікування показане при I, II, інколи III стадіях хвороби. Застосовують радикальні операції одноетапні (тотальна чи субтотальна панкреатикодуоденектомія) (рис.64), (рис.65) та двохетапні (1-й етап – жовчовідвідні втручання, другий – радикальна операція). Тільки 20 % хворих, які перенесли жовчовідвідні втручання, розглядаються як кандидати на радикальну операцію.
Неадьювантна і адьювантна терапія включає застосування післяопераційної радіохіміотерапії при наявності морфологічного підтвердження діагнозу.
Паліативне лікування включає:
1. Паліативні операції жовчовідведення (рис.66).
2. Радіохіміотерапія нерезектабельних пухлин з використанням дистанційної гамма-терапії та хіміотерапевтичних препаратів (5-фторурацил, гемцитабін).
Прогноз захворювання не сприятливий. Середня тривалість життя з моменту діагностики захворювання не переважає одного року. З часу появи жовтяниці тривалість життя хворого становить не більше 6 місяців. Після проведення радикальних операцій хворі рідко живуть більше двох років. Паліативні операції продовжують життя на 6-10 місяців.
1 ... 5 6 7 8 9 10 11 12 ... 15