Клінічна картина: Основними проявами клімактеричного синдрому є
Основними проявами клімактеричного синдрому є:
1. «Припливи» 2. Виражена пітливість 3. Парестезії, оніміння кінцівок, почуття повзання «мурашок» в руках і ногах, печіння, поколювання, невизначені болі, що виникають частіше в нічний час. 4. Вестибулярні розлади. 5. Діенцефальні (гіпоталамічні) кризи, звичайно симпатоадреналові, - нерідкий симптом клімактеричного неврозу. 6. Нейропсихічні порушення виражаються в дратівливості, плаксивості, головних болях, безсонні, пригніченому настрої, іноді відзначаються депресія, іпохондричні настрою, зниження пам'яті. 7. Остеопороз. 8. Ожиріння виникає як результат поширених функціональних порушень центрів гіпоталамічної області. 9. Атрофія статевих органів і їх трофічні порушення. Розрізняють три ступені тяжкості клімактеричного синдрому: Легкої Середній Важкою.
Класифікація клімаксу у чоловіків 1. За перебігом: а) фізіологічний б) патологічний 2. По етіології: а) старіння б) кастрація і різні форми гіпогонадизму в) орхіти г) пухлини яєчок д) порушення кровопостачання яєчок е) вплив іонізуючої радіації на яєчка і передміхурову залозу ж) двосторонній крипторхізм з) алкогольна та інші інтоксикації. 3. За часом прояву: а) ранній (до 45 років) б) звичайний (46-60 років) в) пізній (після 60 років) 4. За клінічними проявами: а) серцево-судинні порушення б) психоневротичні порушення в) сечостатеві порушення г) ендокринні порушення
Діагностичні критерії. Зниження вмісту в крові тестостерону та зменшення виділення з сечею тестостерону; Порушення добового ритму секреції тестостерону Збільшення передміхурової залози, зниження вмісту в простатичної соку лимонної кислоти, кристалізації секрету втрачає характерну для здорових чоловіків папоротеподібні структуру Зниження рівня фруктози в спермі
Діагноз і диференціальна діагностика.
Диференціальна діагностика стенокардії та клімактеричний кардіопатії
Ознаки | Клімактерична кардіопатія | Стенокардія | Болі | Колючі, ниючі В області верхівки серця. Постійні, тривалі, тривають годинами, днями. Непріступообразние, Раптово не зникають. Фізичне навантаження не викликає, а навіть заспокоює біль. Іррадіація в ліву руку і шию малотіпічна Нітрати біль не купируют. | Стискаючі За грудиною Від 3 -5 до 15 хвилин
Приступообразні Раптово зникають (у спокої) Фізичне навантаження провокує біль Типова іррадіація в ліву руку, шию, щелепу Нітрати чітко купируют біль | Почуття страху смерті | Чи не характерно | Характерно | Поведінка у момент болю | Збудження | Хворий застигає в страху на місці | Зв'язок з гормональним лікуванням | Болі зникають при лікуванні гормонами | Гормональне лікування малоефективне | Зв'язок кардіалгій з фазою менструального циклу | У перші 10 днів після менструації болю зменшуються | Ні | Зміна ЕКГ | Тривалі, стабільні, зниження ST, Т у V 1-4 негативний, проте Т може поглибитися, стати знову позитивним На тлі гормональної терапії ЕКГ нормалізується | Контрольне зміщення ST вниз, негативний зубець Т під час нападу, після нападу - нормалізація | Проба з обзиданом | ЕКГ нормалізується | ЕКГ змінюється мало | Припливи | Характерні | Не характерні | Паралелізм ЕКГ і кардіалгій | Ні | Є |
Наявність у жінок вегетативно-судинних розладів у вигляді приливів, що поєднуються з болем в серці, найбільш імовірно для діагнозу клімактеричного синдрому. Вирішальними симптомами, що дозволяють вважати діагноз клімактеричного синдрому достовірним є: 1. Вегетативно-судинні розлади. 2. Психоневротичні розлади. 3. Порушення менструального циклу. 4. Період клімаксу. 5. Усунення проявів захворювання в результаті застосування патогенетичної гормональної терапії. Диференціальна діагностика клімактеричного синдрому і синдрому виснаження яєчників Синдром виснаження яєчників - це комплекс патологічних симптомів. Загальні ознаки: аменорея, безпліддя, «припливи», підвищена пітливість, дратівливість. Відмінності '. Жінки молодше 37-38 років, які мають у минулому нормальну менструальну і генеративну функції. У генезі захворювання провідне значення має виснаження фолікулярного апарату яєчників і різке зниження продукції ними естрогенів. У жінок з синдромом виснаження яєчників відсутні обмінно-трофічні порушення, характерні для клімаксу, замісна циклічна терапія призводить до зникнення всіх симптомів. Розвиток аменореї і симптомів клімактеричного неврозу у жінок молодше 37-38 років, у яких раніше менструальна та генеративна функції не були порушені, слід розглядати як синдром виснаження яєчників, а не передчасний клімакс, так як проби з люліберіна вказують на інтактних гіпоталамо-гіпофізарної системи. Диференціальна діагностика з тиреотоксикозом. Загальні ознаки: нервозність, дратівливість, відчуття жару, пітливість, порушення менструального циклу, серцебиття. Відзнаки. Для хворих тиреотоксикозом характерні схуднення; постійне відчуття жару, пітливість, серцебиття; гаряча, геперемірованная еластична шкіра; позитивний симптом Марі; екзофтальм; симптоми Грефе, Кохера , Мебіуса; високі рівні вмісту в крові Тз і Т 4; позитивний ефект від лікування антістероіднимі препаратами. Диференціальна діагностика з нейроциркуляторною дистонією Загальні ознаки: запаморочення, приступообразні серцебиття, біль і відчуття завмирання в області серця, слабкість, підвищення артеріального тиску, пітливість, парестезії, оніміння кінцівок, почуття повзання «мурашок» в руках і ногах, невизначені болі, похолодання кінцівок. Відмінності:
при нейроциркуляторної дистонії не порушується функція яєчників, не буває маткових кровотеч. Зміст тропних гормонів - фоллітропіна, лютропіну, пролактину в крові не підвищується і не відзначається зниження естрогенів крові.
Лікувальна програма включає наступні напрямки:
1. Раціональний режим праці та відпочинку. 2. Раціональне харчування. 3. Раціональна психотерапія, аутотренінг. 4. Лікування седативними засобами, транквілізаторами, нейролептиками, антидепресантами. 5. Фізіотерапевтичне лікування і лікувальна фізкультура. 6. Лікування В-адреноблокаторами. 7. Метаболічна терапія. 8. Гормональна терапія. 9. Лікування остеопорозу. 10. Санаторно-курортне лікування.
Алгоритм лікування при патологічному клімаксі.
1. Організація праці, відпочинку, раціональне використання вільного часу, фізична культура, спорт, водні процедури (вологе обтирання, плавання), раціональне харчування, особливо при надмірній масі тіла, з вмістом достатньої кількості вітамінів, в першу чергу ретинолу (вітаміну А) і токоферолу ( вітаміну Е); психотерапія. Якщо ефекту немає, то 2. Броміди, препарати кореня валеріани, малі транквілізатори; при підвищенні активності симпатоадреналової системи, гіпоталамічних порушеннях - резерпін; препарати загальностимулюючої дії - корінь женьшеню, пантокрин, фітин, апілак; при симптомах вегетативного неврозу - вегетотропние засоби (беллойд, беласпон, беллатамінал). Якщо ефекту немає, то 3. Нейролептичні засоби - похідні фенотіазину (френолон, метеразін, етапіразін, тріфтазін); фізіотерапевтичні процедури (анодна гальванізація, головного мозку за Давидову, шийно-лицева або інтраназально іоногальванізація, гальвпаніческій комір з новокаїном, кальцію хлоридом, бромідом, магнію сульфатом; імпульсні струми за методом електроанальгезії); голкорефлексотерапія; хвойні ванни. Якщо ефекту немає, то 4. Гормональна терапія (у жінок з урахуванням гормонального балансу). Циклічна гормональна терапія; контрацептивні засоби; премаріна в поєднанні з норколут; естрогени; кон'юговані естрогени; комбінована терапія - естрогени з андрогенами у співвідношенні 1:20, 1: 50; прогестерон в поєднанні з андрогенами; анаболічні стероїди. Якщо ефекту немає, то 5. Парлодел.
Гормонотерапія протипоказана при: Пухлинах матки, яєчників і молочних залоз; Маткових кровотечах неясного генезу; Гострому тромбофлебіті; Гострою тромбоемболічної хвороби; Тромбоемболічних розладах, пов'язаних з прийомом естрогенів; Ниркової та печінкової недостатності; Важких формах цукрового діабету.
Додатково призначаються симптоматичні засоби з урахуванням супутньої патології. Показання до призначення естрогенів: виражені вегетативно-судинні порушення; синдром Меньєра; виражені трофічні порушення в області статевих органів (вульвовагініт, кольпіт, лейкоплакія піхви, трофічні виразки, свербіння зовнішніх статевих органів); поєднання клімактеричного синдрому на облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок; виражена гіперхолестеринемія ; симптоми гіперандрогенізаціі.
Лікування остеопорозу - призначається дієта, багата кальцієм, містить молочні продукти, а також препарати кальцію. Добове споживання кальцію у жінок після менопаузи має становити 1500 мг. Препарати застосовуються для лікування остеопорозу: Фосомакс, кальцитонін, міакальцік, кальциферол, ергокальциферол, етідронат, ібандромат, остеогенон, кальцій-Сандоз форте. Найважливішим заходом є замісна терапія естрогенами, вона уповільнює резорбцію кісток аж до 70-річного віку.
Санаторно-курортне лікування дуже сприятливо впливає на хворих клімактеричним неврозом. При цьому використовуються природні (природні) фактори: клімато-, аеро-, гідро-, геліотерапія, а також фізіотерапевтичні методи лікування. Санаторно-курортне лікування слід проводити у звичних для хворих регіонах, а також на Південному березі Криму в нежарке пору року. Всі хворі з клімактеричним неврозом підлягають диспансерному спостереженню у терапевта та гінеколога. Лікувальна програма чоловічого клімаксу включає ті ж напрямку, що і в жінок. При порушенні статевої функції слід проводити лікування диференційовано.
Клінічні ситуаційні задачі. 1. Хвора P., 50 років. Скаржиться на періодичні напади серцебиття, пітливості, відчуття жару, більш виражене у верхній половині тулуба, дратівливість, нестійкість настрою, збільшення маси тіла. Хворіє близько 3 років. Брала препарати валеріани, седуксен, беллонд, анаприлін. Помітного ефекту від лікування не зазначає. Напади серцебиття, пітливості, припливів-на-віч, верхньої частини тулуба почастішали, останнім часом виникають до 15-20 разів на добу. Апетит збережений. Відзначається схильність до запору. Менопауза протягом 2 років. Об'єктивно. Зростання-166 см, маса тіла-77 кг. Шкіра звичайної вологості. Пульс -72 за 1 хв, ритмічний. АТ -18/11, 3 кПа (135/85 мм рт. Ст.). Межі серця в нормі. Тони дещо ослаблені. Щитовидна залоза збільшена за рахунок усіх відділів (округла шия). Очні симптоми негативні. Тремору пальців верхніх кінцівок немає, Додаткові дослідження. ЕКГ - без відхилень від норми. Питання та з Аданія: 1.1. Поставте і обгрунтуйте діагноз. 1.2. Визначте ступінь збільшення щитовидної залози. 1.3. Визначте, чи можна призначити хворий гормони у зв'язку з неефективністю раніше застосованого лікування, якщо так, які саме: а) естрогени; б) андрогени; в) глюкокортикоїди г) тиреоїдні гормони. 1.4. Вкажіть основні протипоказання до призначення естрогенів жінкам. 1.5. Визначте, які з перерахованих препаратів краще при вегетативних розладах: а) беллоід; б) раунатин; в) седуксен; г) анаприлін; д) френолон.
2. Хвора К., 48 років. Скаржиться на дратівливість, часом (3-4 рази на добу) напади серцебиття, що супроводжуються відчуттям жару у верхній половині тулуба, колючої болем у серці без іррадіації, поганий сон. Найчастіше 6oль в серці виникає після хвилювань, проходить без прийому будь-яких лікарських засобів, іноді заспокоюється після фізичного навантаження або прийому корвалолу. Хворіє близько року. Зазначає збільшення маси тіла (зріст-162 см, маса тіла-78 кг). Менструації нерегулярні, мізерні. Об'єктивно. Пульс-72 в 1 хв, ритмічний; АД-20/12 кПа (150/90 мм рт. Ст.). Межі серця не зміщені. Тони рівномірно ослаблені. Щитовидна залоза збільшена за рахунок усіх відділів (округла шия), при пальпації рухлива, м'яка безболісна. Інші дані без відхилень від норми. Очні симптоми негативні. Питання а
з Аданія: 2.1. Поставте і обгрунтуйте попередній діагноз. 2.2. Визначте, які захворювання слід диференціювати в першу чергу. 2.3. Визначте, які додаткові дослідження слід провести для уточнення діагнозу. 2.4. Визначте, які з нижче перелічених препаратів доцільно призначити хворий в першу чергу при неясності діагнозу: а) резерпін, б) мерказоліл; в) седуксен; г) розчин Люголя; д) нітрогліцерин; е) валокордин; ж) тестостерон; з) беллоід; і) анаприлін; к) фолликулин; л) амбосекс. 2.5. Дані поглощаемости 131 1 щитовидною залозою: через 2 ч-8%, 4 год-16, 24 год-35%. Оцініть результати дослідження: а) еутиреоз; б) гіпертиреоз; в) гіпотиреоз; поставте остаточний діагноз. 2.6. Визначте, показано в даному випадку лікування зобу, якщо так, то які саме препарати доцільно призначити хворий. 3. Хвора Л., 49 років. Скаржиться на періодичну біль в серці, серцебиття, задишку, дратівливість, часом набряки гомілок і стоп. Біль в серці виникає 2-3 рази на добу без зв'язку з фізичним навантаженням, супроводжується серцебиттям, задишкою, пітливістю, почуттям жару, не іррадіює. Набряки нижніх кінцівок виникають перед менструацією і після її закінчення проходять. Менструації нерегулярні, рясні. Об'єктивно Зростання-160 см, маса тіла-74 кг. Шкіра звичайної вологості. Пульс - 82 в 1 хв, ритмічний, АТ -19,3 / 10,7 кПа (145/80 мм рт. Ст.). Межі серця в нормі. Тони звичайної гучності. Дихання везикулярне. Живіт м'який. Печінка не збільшена. Набряків немає. Запитання і завдання: 3.1. Поставте і обгрунтуйте діагноз. 3.2. Визначте, чи є у хворої ознаки недостатності кровообігу. 3.3. Вкажіть, які зміни на ЕКГ можуть спостерігатися при клімактеричний кардіоміопатії, їх патогенез. 3.4. Вкажіть відмінні ознаки зміни ЕКГ при ішемічній хворобі серця і клімактеричний кардіоміопатії. Вплив функціональних проб. 3.5. Визначте, які з перерахованих лікарських засобів слід призначити хворий в першу чергу: а) седуксен, б) резерпін, в) корглікон; г) ізоланід; д) вітаміни (ретинол, токоферолу ацетат, піридоксин, ціанокобаламін), е) фуросемід; ж) панангін: з) естрадіол, і) інфекундін; к) тестостерон 3.6. Перерахуйте показання до призначення андрогенів жінкам, що страждають патологічним клімаксом 3.7. Перелічіть протипоказання до призначення естрогенів при патологічному клімаксі у жінок. 4. Хворий P., 56 років. Скаржиться на періодичну ниючий, часом сильну, біль у серці, не залежну від зовнішніх чинників (іноді біль відзначається вночі), відчуття серцебиття і нестачі повітря. При фізичному навантаженні відчуває себе добре. Біль в серці зменшується через 15-20 хв після прийому нітрогліцерину або самостійно. Вважає себе хворим близько року. На початку біль спостерігалася рідко: 1 раз на один-два тижні, потім почастішала і виникає майже щодня. Статева функція нормальна. Об'єктивно. Зростання-171 см, маса тіла-79 кг. Шкіра звичайної вологості. Набряків немає. Пульс-72 в 1 мі », ритмічний. АД-20, 7 / 12 кПа (155/90 мм рт. Ст.). Межі серця в нормі. Тони дещо ослаблені. Дихання везикулярне. Печінка не збільшена. Інші дані без відхилень від норми. Додаткові дослідження. На електрокардіограмі, знятої місяць тому-синусовий ритм, зниження сегмента. S-Т у всіх стандартних відведеннях, сплощення зубця T 1, v 1 _v 2. Запитання і завдання: 4.1. Поставте і обгрунтуйте попередній діагноз 4.2. Поясніть, як оцінити вплив нітрогліцерину на кардиалгию у хворого. 4.3. Визначте, чи можна розцінити біль у серці у нічний час як прояв стенокардії спокою; обгрунтуйте відповідь. 4.4. Вкажіть, які додаткові дослідження необхідно провести в першу чергу для підтвердження діагнозу. 4.5. Визначте, показана чи хворому функціональна проба з велоергометрія. 4.6. Вкажіть, які з препаратів слід призначити бельной для диференціації причини кардалгіі. 5. Хворий С., 52 років. Скаржиться на відчуття тяжкості, тиску в грудях, часом серцебиття, пітливість (більш виражені вночі). Зазначені явища виникають без будь-якого зв'язку з фізичним навантаженням, заспокоюються після прийому валокордину. Хворіє кілька місяців. Зазначає зниження лібідо і потенції, що пов'язує з перевтомою на роботі. Об'єктивно. Зростання-174 см, маса тіла-92 кг. Шкіра звичайної вологості. В області правої частки щитовидної залози пальпується рухомий вузол розміром 2,5 * 2 см. АТ-19, 3 / / 12,7 кПа (145/95 мм рт. Ст.). Ліва межа відносної серцевої тупості в V міжребер'ї по среднеключичнойлінії. Тони серця ослаблені. Додаткові дослідження. Електрокардіографія: відхилення електричної осі вліво, поодинокі ліво ж елудочковие екстрасистоли, зміщення інтервалу S-Т v1-v2 нижче ізолінії. Після фізичного навантаження показники ЕКГ істотно не змінилися. На сканограмме в правій частці щитовидної залози виявлено вузол, не накопичує 131 1. Запитання і завдання: 5.1. Поставте і обгрунтуйте діагноз. 5.2. Визначте, які проби слід провести хворому для диференціації стенокардіческого (коронарогенну) болю від болю в області серця іншого генезу. 5.3. Вкажіть, при яких станах чоловічі статеві гормони впливають на кардиалгию. 5.4. Перелічіть протипоказання до призначення чоловікам андрогенів та анаболічних стероїдів 5.5. Визначте тактику лікування аденоми щитовидної залози у хворого.
6. Хвора 40 років, знервована, легко збудлива, плаксива, на момент огляду - тахікардія (100 в 1 хвилину), вологий шкірний покрив, крупноразмашістий тремор. Щитовидна залоза збільшена за рахунок усіх відділів (товста шия). З перенесених захворювань: 1. Хронічний гастродуоденіт 2. Хронічний бронхіт Гінекологічний анамнез: цикл встановився в 13 років, 28 днів, регулярний. Дві вагітності і двоє пологів. Протягом 6-ти останніх місяців - не регулярний. Запитання і завдання: 6.1. Попередній діагноз 6.2 Додаткове обстеження. 6.3. Лікувальна тактика.
Література: 1. П.М. Бондар, Б.А. Зелінський «Керівництво до практичних занять з ендокринології», стор 229-243., Київ, 1989 2. Є. О. Холодова «Довідник з клінічної ендокринології», стор 334-352, Мінськ, Білорусь, 1996 3. Майкл Т. Макдермотт Секрети ендокринології. Стор. 342-346., Москва, «Видавництво Біном», 1998 4. Є.М. Віхляєва «Посібник з ендокринної гінекології», Стор. 603-650., Москва, 1997 5. О.М. Окороков «Лікування хвороб внутрішніх органів», том 2, стор 443-453, Мінськ, 1996
Еталони відповідей до программированному контролю. 1. Клімакс настає у віці 45 - 50 років. 2. Ні, Але менопауза починається раніше у паліїв. 3. Серцево-судинні захворювання. 4. Найбільш частим показанням є необхідність усунення важких вазомоторних симптомів або атрофія сечостатевої системи. 5. Депресія, анемія, хвороби щитовидної залози, гіперпаратиреоз, захворювання жіночих статевих органів, нейроциркуляторною дистонією, ІХС. 6. а), в), г), е), ж). 7. Інтервал S - T при клімактеричний кардіопатії частіше за все зміщується донизу, негативний зубець Т. 8. пухлинах матки, яєчників і молочних залоз, а також раку передміхурової залози маткових кровотечах неясного генезу гострому тромбофлебіті гострої тромемболіческой хвороби тромбемболіческіх розладах, пов'язаних з прийомів естрогенів ниркової і печінкової недостатності важких формах цукрового діабету.
Еталони відповідей до ситуаційних завдань Задача 1 1.1. Клімактеричний синдром, середнього ступеня тяжкості Діагноз ставиться на підставі віку та клінічних проявів. Важкість захворювання зумовлена порушенням загального самопочуття і порушенням працездатності 1.2. Дифузне збільшення щитовидної залози III ст. 1.3. На основу анамнезу та клінічних даних можна поставити субклінічний гіпотиреоз. 1.4. У хворої клімактеричний синдром середнього ступеня тяжкості, що не є показанням до гормональної терапії, але з метою лікування субклінічного гіпотиреозу показані тиреоїдні гормони. 1.5. Основні протипоказання до призначення естрогенів злоякісні та доброякісні новоутворення статевих органів, молочних залоз дисфункціональні маткові кровотечі гострий тромбофлебіт ниркова і печінкова недостатність тяжкі форми цукрового діабету 1.6. а), в), д).
Задача 2 2.1. Клімактеричний синдром, легка форма. Діагноз ставиться на підставі віку та клінічних даних. Легка форма - тому що загальний стан хворої не порушено, працездатність збережена, кількість «припливів» щодо не велика. 2.2. Стенокардія, захворювання щитовидної залози. 2.3. УЗД щитовидної залози, ТТГ, Т 3, Т 4; ЕКГ, для підтвердження клімаксу рівень ФСГ і ЛГ в сироватці крові та сечі. 2.4. а), в), е), з), и). 2.5. У нормі поглинальною 131 I через 24 години до 35% а) еутиреоз. 2.6. У даний момент йодисті препарати і їжа багата йодом, надалі визначитися з тактикою за рівнем тиреоїдних гормонів.
Задача 3 3.1. Пременопауза, клімактерична кардіопатія. Діагноз ставиться на підставі анамнезу та клінічних проявів. 3.2. НК 0 3.3. Зниження S - T, зубець Т негативний, проте Т може поглибитися, стати знову позитивним. 3.4. На відміну від клімактеричний кардіоміопатії при ІХС - конкордантності зсув S - T вниз, негативний зубець Т під час нападу, після нападу нормалізується. Проба з фізичним навантаженням (велоергометрія) - негативна (відсутність на ЕКГ змін, властивих ішемічної хвороби серця або поліпшення показників ЕКГ) Проба з нітрогліцерином - припинення болю через 2 - 5 хв, позитивна динаміка ЕКГ, а при клімактеричний кардіоміопатії - відсутність змін. При поєднанні ІХС та клімактеричний кардіоміопатії - зменшення болю, відсутність істотної позитивної динаміки ЕКГ. Проба з обзиданом - при ІХС - змінюється мало, а при клімактеричний кардіоміопатії ЕКГ нормалізується. 3.5. а), б), д). 3.6. При порушенні менструальної функції, що виникла на тлі гіперестрогенії 3.7. . Основні протипоказання до призначення естрогенів злоякісні та доброякісні новоутворення статевих органів, молочних залоз дисфункціональні маткові кровотечі гострий тромбофлебіт ниркова і печінкова недостатність тяжкі форми цукрового діабету
Задача 4 4.1. Поєднання клімактеричний кардіопатії та ІХС. Діагноз ставиться на підставі віку, анамнезу та клінічних даних. 4.2. При поєднанні ІХС та клімактеричний кардіопатії нітрогліцерин зменшує болю 4.3. Ні тому при фізичному навантаженні відчуває себе добре. 4.4. ЕКГ, ЕхоКГ, УЗД і пальпація передміхурової залози, рівень тестостерону. 4.5. Так показана. 4.6. Введення статевих гормонів.
Задача 5 5.1. Патологічний клімакс з серцево-судинними порушеннями. Вузловий зоб. 5.2. Проба з нітрогліцерином, обзиданом, велоергометрія, введення статевих гормонів. 5.3. При введенні статевих гормонів відбувається поліпшення стану при клімактеричний кардіопатії, а не при ІХС. 5.4. Протипоказання до призначення андрогенів та анаболічних стероїдів. Рак передміхурової залози Захворювання печінки і нирок Набряклі форми гломерулонефриту, пієлонефрит Злоякісні форми артеріальної гіпертензії Синдром гіперфункції статевих залоз Старечий вік. 5.5. Лікування тиреоїдними гормонами за рівнем ТТГ, Т 4, Т 3.
Задача 6 6.1. Ранній клімактеричний синдром, середнього ступеня тяжкості. 6.2. УЗД щитовидної залози, рівень ТТГ, Т 4, Т 3; ЕКГ. 6.3. Організація праці та відпочинку Організація харчування Седативні препарати По-адреноблокатори Якщо немає ефекту від вище перерахованого, то гормональна терапія.
Тема: Диференційна діагностика клімактерію і хвороб клімактеричного періоду.
Форма організації навчального процесу: практичне заняття. Значення теми - навчальний
Патологічний клімакс, або клімактеричний синдром, - стан, що характеризується складним поєднанням нервово-психічних і ендокринно-метаболічних розладів, порушенням функції органів кровообігу, що виникають у період вікової інволюції організму - клімаксу. Різна ступінь порушення функціонального стану тих чи інших органів і систем і обмінних процесів визначає складність діагностики основного захворювання. Це посилюється і тим, що в період клімаксу часто виникають інші захворювання (ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба, остеохондроз та ін), які мають у симптоматиці багато спільного з патологічним клімаксом. Звідси помилки в діагностиці патологічного клімаксу, неминуче ведуть до помилки в лікуванні, які визначають прогноз захворювання, питання реабілітації та працездатності. У залежності від провідного синдрому патологічного клімаксу хворі звертаються до різних фахівців, що свідчить про необхідність достатнього знання даної патології лікарями різних спеціальностей.
Цілі заняття: Загальна: На підставі отриманих знань уміти діагностувати клімактеричний синдром і провести диференціальний діагноз клімактерію і хвороб клімактеричного періоду, а також визначити тактику ведення хворого з клімактеричним синдромом. Конкретні: 1. Придбати навички виявлення симптомів патологічного клімаксу в процесі обстеження хворих. 2. Визначити ступінь тяжкості патологічного клімаксу 3. Провести диференційну діагностику клімактеричний кардіоміопатії та ішемічної хвороби серця. 4. Оцінити характер менструального циклу і гормональний баланс за даними кольпоцитограм. 5. Знати про особливості збирання анамнезу у жінок в клімактеричному періоді. 6. Мати навички інтерпретації аналізів: біохімічного дослідження крові, ммамографіі, гістероскопії і біопсії ендометрію. 7.Опреділіть тактику лікування клімактеричного синдрому.
Місце проведення заняття: - навчальна кімната Курація-ендокринологічне відділення 2 ГКБ. Оснащення заняття: методичні рекомендації для студентів збірник ситуаційних завдань таблиця "гіпоталамо-гіпофізарно регуляція".
Хронокарти практичного заняття по темі "диференціальна діагностика клімактерію і хвороб клімактеричного періоду".
№ | Найменування навчальних елементів | Час (Мін.) | Дидактичні процеси забезпечення навчальних операцій | 1. | | 5. |
| 2. | Етіопатогенез захворювання | 15 | 1. Контрольний опитування: а) усний б) вирішення завдань програмованого контролю | 3. | Діагностика і диференціальна діагностика | 40 | 2. Опрацювання методичних рекомендацій по темі 3. Методичні вказівки викладача (Звернути увагу на основні захворювання клімактеричного періоду і диференціальний діагноз) 4. Вирішення ситуативних завдань. | 4. | Клініка | 60 | 5. Розбір типового хворого з діагнозом клімакс (чоловічий та жіночий). 6. Самостійна робота в палаті з обстеження хворих (з метою диференціального діагнозу клімаксу). 7. Висновок викладача | 5. | Лікування клімаксу | 60 | 8. Усний опитування 9. Методичні вказівки викладача (акцент на показання та протипоказання до гормонотерапії чоловічими і жіночими гормонами). 10. Рішення ситуаційних завдань 11. Домашнє завдання. |
Питання для самостійної підготовки студентів до заняття:
1. Оцінка кольпоцитограм. 2. Патогенез клімактеричного синдрому. 3. Клініка клімактеричного синдрому. 4. Клініка та диференціальна діагностика клімактеричний кардіоміопатії. 5. Диференціальна діагностика вегетативно - судинних розладів при клімактеричному синдромі. 6. Оцінка гормонального балансу (стану гіпоталамо-гіпофізарно-статевої системи) при клімактеричному синдромі. 7. Методика призначення седативних, нейролептичних і вегетативних засобів при клімактеричному синдромі. 8. Показання до призначення статевих гормонів (естрогенів, гестогенов, андрогенів), анаболічних стероїдів при клімактеричному синдромі. 9. Особливості призначення і дозування статевих гормонів залежно від стану гормонального балансу у жінок, що страждають патологічним клімаксом. 10. Контрацептивні засоби в лікування клімактеричного синдрому. 11. Фізіотерапевтичні методи лікування клімактеричного синдрому. Завдання для програмованого контролю. 1. Коли зазвичай починається менопауза? 2.Колеблется чи вік початку менопаузи залежно від раси, дітонародження, розмірів тіла, появи першої менструації (вік), географічних або соціально-економічних умов? 3. Яка основна причина смерті жінок у клімактеричному віці? 4. Яке найбільш часте показання для гормональної терапії в клімактеричному віці? 5. З якими захворюваннями диференціюється клімактеричний синдром? 6. Вкажіть, за яких з перерахованих захворювань протипоказано призначення андрогенів: а) Рак передміхурової залози. б) Виразкова хвороба шлунка. в) Калькульозний пієлонефрит. г) Гломерулонефрит з набряклим синдромів. д) Ішемічна хвороба серця. е) Патологія печінки з порушенням її функції. ж) Злоякісна артеріальна гіпертензія. 7. Назвіть зміни ЕКГ при клімактеричний кардіоміопатії. 8. Які протипоказання до призначення статевих гормонів.
Література: 1. П.М. Бондар, Б.А. Зелінський «Керівництво до практичних занять з ендокринології», стор 229-243., Київ, 1989 2. Є. О. Холодова «Довідник з клінічної ендокринології», стор 334-352, Мінськ, Білорусь, 1996 3. Майкл Т. Макдермотт Секрети ендокринології. Стор. 342-346., Москва, «Видавництво Біном», 1998 4. Є.М. Віхляєва «Посібник з ендокринної гінекології», Стор. 603-650., Москва, 1997 5. О.М. Окороков «Лікування хвороб внутрішніх органів», том 2, стор 443-453, Мінськ, 1996
Еталони відповідей до программированному контролю. 1. Клімакс настає у віці 45 - 50 років. 2. Ні, Але менопауза починається раніше у паліїв. 3. Серцево-судинні захворювання. 4. Найбільш частим показанням є необхідність усунення важких вазомоторних симптомів або атрофія сечостатевої системи. 5. Депресія, анемія, хвороби щитовидної залози, гіперпаратиреоз, захворювання жіночих статевих органів, нейроциркуляторною дистонією, ІХС. 6. а), в), г), е), ж). 7. Інтервал S - T при клімактеричний кардіопатії частіше за все зміщується донизу, негативний зубець Т. 8. пухлинах матки, яєчників і молочних залоз, а також раку передміхурової залози маткових кровотечах неясного генезу гострому тромбофлебіті гострої тромемболіческой хвороби тромбемболіческіх розладах, пов'язаних з прийомів естрогенів ниркової і печінкової недостатності важких формах цукрового діабету. |