Мінський Державний Медичний Університет
Лікувальний факультет
Реферат на тему
«Дисфункціональні маткові кровотечі»
Мінськ, 2008
Дисфункціональні маткові кровотечі (ДМК) - це кровотечі, обумовлені порушенням функціонального стану системи гіпоталамус-гіпофіз-яєчники. Подібні кровотечі не пов'язані з органічними захворюваннями репродуктивної та інших систем організму. Морфологічним субстратом їх є змінений (гіперплазований) ендометрій.
Розрізняють овуляторні і ановуляторні ДМК.
овуляторні (двофазні) ДМК в основі патогенезу мають зміна тривалості циклу і кількості крові, що втрачається при збереженій овуляторної здібності фолікула.
I. Порушення частоти менструації:
1) часті менструації (пройоменорея) ~ тривалість менструального циклу менше 21 дня.
При цьому може спостерігатися:
а) скорочена першу фаза циклу і нормальна друга фаза - фолікул дозріває швидше і овуляція настає на 8-10 день циклу;
б) скорочена друга фаза - жовте тіло піддається передчасної інволюції, виникає лютеиновая недостатність і безпліддя;
в) однофазний скорочений цикл з короткочасною персистенцією фолікула без секреторних змін в ендометрії.
2) рідкі менструації (опсоменорея) - тривалість менструального циклу більше 35 днів.
Можливі варіанти порушень:
а) подовження першого фази і нормальна друга фаза циклу - фолікул дозріває повільно, овуляція відбувається на 17-30 день циклу;
б) подовження 1-ої та скорочення друга фази з пізньої овуляцією, лютеїнової недостатністю і частим безпліддям,
в) нормальна перший і подовжена друга фаза, що зустрічається дуже рідко.
Для постановки діагнозу перелічених порушень проводяться тести функціональної діагностики, досліджується рівень статевих гормонів у сироватці крові.
Лікування полягає в усуненні факторів, що сприяють розвитку патології (запальні процеси, інтоксикації, кліматичні, аліментарні та інші фактори) і проведенні гормонотерапії за показаннями (безпліддя).
II. Порушення кількості втрачається менструальної крові:
1) убога менструація (гіпоменорея) спостерігається при гіпоплазії матки і яєчників, гіпофункції яєчників, хронічних ендометритах, послеоператівних втручань.
2) рясна менструація (гіперменорея) відзначається при запальних процесах, гіпоплазії матки, тривалої інволюції жовтого тіла, гіперестогеніі.
Лікування залежить від патології, що викликала дане порушення, - проводиться протизапальна терапія, фізіотерапевтичне лікування, гормонотерапія, можливе використання хірургічних методів.
III. Порушення тривалості менструації:
1) тривалість менструальної кровотечі менше 1 дня (олігоменорея).
2) більше 7 днів (поліменорея).
Лікування проводиться за показниками в залежності від етіології.
IV. Міжменструальні ДМК:
1) овуляторні ~ спостерігаються в середині менструального циклу в дні, що відповідають овуляції, тривають 2-3 дні. В основі лежить падіння рівня естрогену в крові після овуляторного піку і зміна чутливості до них рецепторів ендометрію.
Діагноз встановлюється на основі тестів функціональної діагностики, кольпо-та гістероскопії.
Лікування проводиться тільки при значних кров'янистих виділеннях і полягає в призначенні естрогенів (мікрофолллін, Прогінова) або естроген-гестагенних препаратів типу оральних контрацептивів за схемою.
2) передменструальні кровотечі - з'являються перед менструацією і зливаються з нею, пов'язані з низьким рівнем естрогенів або лютеїнової недостатністю.
Діагностика базується на проведенні тестів функціональної активності яєчників, дослідженні рівня гормонів у сироватці крові.
Лікування проводиться за показаннями (рясні кров'янисті виділення, безпліддя) і залежить від виявленої патології. Призначають препарати типу ОК по конрацептівной схемою або з 16-го по 25-ий день циклу, гестагени (норка-Лут, прімолут-нор, оргаметрил, дюфастон) по 5 мг з 16-го по 25-ий день циклу або циклічні гормональні препарати (цикло-Прогінова за схемою) протягом 4-6 місяців.
3) постменструальние кровотечі - з'являються відразу або через невеликий проміжок часу після закінчення менструації.
Лікування: естроген-гестагенні препарати (ОК), 16-го по 25-й день циклу або по контрацептивної схемою.
ановуляторні ДМК
Ановуляція - менструація без овуляції і утворення жовтого тіла. Причина овуляцій - порушення процесу дозрівання фолікула, яке може відбуватися за типом його атрезії або персистенції.
При атрезії фолікули не досягають стадії зрілості, яйцеклітина гине, порушується процес утворення стероїдних яєчникових гормонів - рівень естрогенів низький і монотонний, прогестерон утворюється в дуже незначних кількостях.
При персистенції фолікул досягає стадії зрілості, але овуляції не відбувається. Фолікул продовжує рости, перетворюється на кистовидной тіло, жовте тіло не утворюється, секреція прогестерону мізерно мала, рівень же естрогенів дуже високий.
В обох випадках ановуляції виникає прогестерон-дефіцитний стан з гіперестрогенією при персистенції або гіпоестрогеніей при атрезії фолікулів. Морфологічно це призводить до проліферації і гіперплазії ендометрія. З плином часу недостатнє кровопостачання розростається ендометрію, його здавлення призводять до розвитку дистрофічних процесів, тромбозів, некрозу з подальшим безладним відторгненням, у зв'язку з чим ановуляторні маткові кровотечі протікають тривало.
Діагноз встановлюється на підставі анамнезу, клініки, тестів функціональної діагностики та додаткових методів діагностики, які виявлятимуть гіперплазію ендометрія (УЗІ. аспіраційна біопсія ендометрію, діагностичне вишкрібання слизової оболонки порожнини матки, гістероскопія, радіоізотопне дослідження).
Ановуляторні ДМК спостерігаються переважно в періоди становлення і в'янення репродуктивної системи. У період статевого дозрівання, коли репродуктивна система не сформувалася, порушений викид гіпоталамічних гормонів, виникають ювенільні кровотечі. У період пременопаузи, коли порушується викид люліберіна внаслідок вікових змін нейросекреторних структур гіпоталамуса, виникають пременопаузальний, або клімактеричні, кровотечі, У репродуктивному періоді також можуть розвинутися такі розлади в результаті впливу несприятливих факторів на гіпофізарну зону гіпоталамуса.
Клінічні прояви ановуляторних ДМК - аціклічность, з інтервалом 1,5-6 місяців, тривалість більше 10 днів, різного ступеня інтенсивності, частий розвиток вторинної анемії.
ювенільні кровотечі (ЮК) - це дисфункціональні маткові кровотечі періоду статевого дозрівання, обумовлені порушенням регуляції менструальної функції. Серед дівчаток шкільного віку це найпоширеніше гінекологічне захворювання (10-15% у віковій групі 12-18 років).
Етіологічні чинники ЮК умовно поділяють на предрасполагающие і вирішують.
Сприятливі фактори: конституціональні особливості (астенічний, інтерсексуальних, інфантильний тип статури); підвищена алергізація; несприятливі клімато-географічні та матеріально-побутові фактори, вплив пошкоджуючих факторів в анте-та інтранатальному періоді (недонашивание, гестоз, резус-конфлікт); часті інфекційні захворювання в дитячому віці.
Дозволяючі чинники: психічні потрясіння, фізичне перевантаження, струс головного мозку, простудні захворювання, поєднання декількох чинників одночасно
Порушення менструальної функції у жінок сприяють недолік або надлишок маси тіла більш ніж на 15% (розвивається гіпофункція передньої долі гіпофіза і яєчників); хронічний тонзиліт, тонзилектомія рік наступу менархе; гіперплазія щитовидної залози, хронічні захворювання гепатобіліарної системи; ревматизм (знижується синтез гормону жовтого тіла).
Приблизно в 1 / 3 хворих безпосередню причину кровотечі виявити не вдається.
По патогенезу ЮК, як правило, ановуляторні на фоні атрезії фолікулів.
Клінічна картина ЮК. Спостерігаються частіше за все в перші 2 роки після менархе (першої менструації), але іноді вже з менархе, Виникають після затримки менструації на різний термін, тривають до 7 днів і більше, різні за інтенсивністю, завжди безболісні, досить швидко призводять до анемізації навіть при невеликій крововтраті і вторинних порушень системи крові (тромбоцитопенії, замемедленію згортання, зниження протромбінового індексу, уповільнення ретракції кров'яного згустку).
Для кінця пубертатного періоду характерні овуляторні кровотечі у вигляді гіперполіменореї за рахунок недостатньої продукції ЛГ гіпофізом і неповноцінного розвитку жовтого тіла.
Обстеження дівчаток з ЮК повинно проводитися разом з педіатром, гематологом, ендокринологом, невропатологом, отоларингологом. Проводять загальне обстеження, спеціальне гінекологічне, УЗД, рентгенографію черепа, ендоскопічне дослідження: вивчають коагулограму, біохімічні показники крові. За тестами функціональної діагностики відзначаються монофазна банальна температура, низькі показники КІ (5-40%). невиражені симптоми «зіниці» і «папороті»,
Обов'язково проведення диференціального діагнозу з захворюваннями крові, що супроводжуються підвищеною кровоточивістю, порушеннями функції печінки, захворюваннями надниркових залоз і щитовидної залози, діенцефальной патологією, гормонопродуцирующего пухлинами яєчників, саркомою матки, патологією шийки матки, вагітністю, сторонніми тілами і пухлинами піхви.
Лікування ЮК. Не вимагають лікування випадки одноразового кровотечі з самостійною нормалізацією, короткочасні порушення без значної крововтрати. Іноді видалення вогнища хронічної інфекції або його достатня санація, адекватне насичення організму вітамінами, обмеження інсоляції нормалізують менструальний цикл.
При проведенні лікування потрібне виконання двох завдань - гемостазу та профілактики рецидивів. Вибір методу гемостазу залежить від стану хворої і ступеня крововтрати.
Задовільний стан хворої, компенсована невелика крововтрата є показаннями для призначення утеротонічеекіх засобів (окситоцин, пітуїтрин, сінтоцінон). кровоспинних і зміцнюють судинну стінку засобів (препарати кальцію, вікасол, дицинон, епсилон-амінокапронова кислота); вітамінів (групи В, С, Р, Е, фолієвої кислоти), антианемічних препаратів (ферроплекс, конферон, тардиферон).
Комплексна дія надає фітотерапія у вигляді настоїв, відварів, екстрактів кропиви, грициків, калини, кровохлебки, споришу, логохілуса. Можливе проведення інсулінотерапії підшкірно по 4-5 (до 8) ОД 1 раз на день протягом 20-30 днів (інсулін впливає на метаболізм гормонів яєчників).
Стан хворої середньої тяжкості з нерізко вираженими симптомами анемії та гіповолемії (вміст гемоглобіну в крові 80 г / я і вище, гематокрит не нижче 25 л / л), а також відсутність ефекту від симптоматичної терапії є показаннями до проведення гормонального гемостазу, для якого застосовують комбіновані естроген-гестагенні препарати з вмістом естрогенів не менше 30 мкг (найбільш ефективні препарати / містять 50 мкг естрогенів). Препарати (нон-овлоі, Овосепту, клуні видом) призначають перорально до 3-5 таблеток на добу (залежно від маси тіла) до досягнення гемостазу, який зазвичай наступає через 24 години. Потім справі знижують на 1 таблетку на добу, доводячи до I таблетки, і в цій дозі продовжують лікування протягом 18 днів
Для гормонального гемостазу можна використовувати естрогени (синестрол ОЛ% за I мл через 2-4 год внутрішньом'язово, фолікулін по 10-20 тис, ОД через 2-4 год, мікрофоллін по 0,05 мг всередину через 4-6 год до зупинки кровотечі, яке зазвичай припиняється протягом доби. Естрогени продовжують приймати ще 8-10 днів, постепеннно знижуючи дозу, потім відразу призначають гестагени (норколут 5 мг всередину протягом 10 днів, прогестерон 1% по 1 мл внутрішньом'язово протягом 5-6 днів, розчин 17 -оксипрогестерона-капріната 12,5% в I мл 2 рази через 2-3 лив).
Прогестероновою гемостаз застосовується рідко через те, що кровотеча зупиняється лише через 3-4 дні і поновлюється за типом менструації після закінчення прийому препарату.
По ходу консервативного гемостазу застосовують антианемічні терапію.
При важкому стані хворий, обумовленому масивною крововтратою, при триваючій кровотечі, а також при рецидивуючих кровотечах, що не піддаються лікуванню, показаний хірургічний гемостаз з лікувальної та діагностичної метою (для виключення органічної патології). Обов'язково усунення анемії та відновлення гемодинаміки - гемотрансфузія, переливання кровозамінників, прийом залізовмісних і гемостімуліруюшіх препаратів.
Протирецидивне лікування включає психотерапію, правильний режим праці і відпочинку, раціональне харчування, лікування інфекцій та інтоксикацій. Його мета - формування овуляторних менструальних циклів. Застосування гормонів у період становлення менструальної функції має бути максимально обмежено, тому широко використовуються немедикаментозні методи лікування ЮК.
Протирецидивний ефект негормональної терапії високий »З метою ре-грацій менструального циклу призначають вітаміни В I і В6 (всередину або внктрімишечно) у 1-ій фазі менструального никла; вітамін С в 2-ій фазі, Е-протягом усього циклу. Курс лікування 2-3 місяці
Немедикаментозні (фізіотерапевтичне) лікування при ЮК застосовують і для гемостазу, до в комплексі протирецидивної терапії. Використовуються: гальванізація молочних залоз, вібраційний масаж сосків, грязьовий «бюстгальтер», електрофорез хлористого кальцію ендоназальні, рефлексотерапія у вигляді електростимуляції або електропунктури рецепторів шийки матки, лазерна терапія гелій-неоновим лазером шляхом впливу на біологічно активні точки шкіри.
З метою гормональної корекції менструального циклу у дівчаток використовують комбіновані естроген-гестагенні препарати типу моно-і трифазних ОК, призначаючи їх протягом трьох менструальних циклів по 1 таблетці з 5-го по 25-ий день циклу протягом 3-х наступних - з 16 -го по двадцять п'ятого Можливе застосування чистих гестагенів (норколут, прімолут-нор, оргамет-рнл) по 5 мг всередину з 16-го по 25-ий день циклу протягом 4-6 місяців.
Як коригуючої використовується циклічна гормонотерапія. Протягом перших 12 днів призначаються естрогени в добовій дозі до 10 тис. ОД, потім протягом 3-4 днів - сумісне застосування естрогенів і гестагенів у половинній дозі і в наступні 10 днів - тільки гестагени. Для циклічної гормонотерапії застосовується цикло-Прогінова з 5-го по 25-ий день циклу. Курс лікування - 3-6 місяців.
Дівчатам старше 16 років з рецидивуючими кровотечами можна призначати стимулятори овуляції (кломіфен, клостілбегит) по 25-50 мг з 5-го по 9-ий день циклу або гонадотропіни (хоріонічний гонадотропін, профазі) протягом 3-х місяців.
Період реабілітації триває 2-6 місяців. Повторні курси гормонотерапії проводяться у разі потреби не раніше, ніж через 6 місяців.
Дисфункціональні МАТКОВІ КРОВОТЕЧІ РЕПРОДУКТІВНОО ПЕРІОДУ складають до 35% всіх гінекологічних захворювань у віковій групі 18-45 років.
До порушень функції гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системі призводять аборти, хвороби ендокринних залоз, нейроендокринні захворювання, інфекції, інтоксикації, стреси.
Патогенетично ановуляторні кровотечі на фоні персистенції фолікула або овуляторні з недостатністю лютеїнової фази циклу. При повторної ановуляції у жінок репродуктивного періоду виникає підвищений ризик розвитку аденоматозу і атипових змін ендометрія аж до аденокарциноми.
Диференціальну діагностику ДМК а цій віковій групі проводять з неповним абортом, плацентарних поліпом, міомою матки, поліпами ендометрія, аденоміоз, позаматковою вагітністю, аденокарциномою ендометрію, травмою ендометрію, внутрішньоматковими контрацептивами.
Діагноз встановлюється на підставі анамнезу, загального і спеціального догляду, результатів гістологічного дослідження зіскрібка ендометрію, гістероскопії, УЗД.
Лікування хворих з ДМК репродуктивного періоду слід починати з роздільного діагностичного вишкрібання слизової оболонки каналу шийки та порожнини матки з гістологічним дослідженням зіскрібка. Операція носить лікувально-діагностичний характер.
Протирецидивне лікування визначається віком хворих і гістологічною структурою ендометрія.
У жінок до 40 років на першому етапі призначаються естроген-гестагенні препарати з низьким вмістом естрогенів (30 мкг і менше) протягом 3-6 місяців у контрацептивному режимі або гестагени по 5-10 мг з 16-го по 25-ий день циклу, 12,5% розчину 17-ОПК по 250 мг або депо-провера 200 мг внутрішньом'язово на 14-й і 21-ий день циклу протягом 3-6 місяців. На другому етапі (переважно у жінок молодше 35 років) проводиться терапія зі створення двофазного менструального циклу з допомогою кломіфену (Клостилбегита) по 50 мг з 5-го по 9-ий день циклу протягом 3-х місяців
При виражених гіперпластичних процесах ендометрію, рецидивуючої гіперплазії, аденоматозі ендометрія гормональні препарати призначаються в безперервному режимі не менше 6 місяців - 12,5% р-р 17-ОПК по 500 мг 2 рази на тиждень, депо-провера 200 * 400 мг 1 раз на тиждень, даназол 600 мг щодня, гестринон 25 мг 2-3 рази на тиждень.
Дисфункціональні МАТКОВІ КРОВОТЕЧІ ПЕРІОДУ ПРЕМЕНОПАУЗИ (КЛІМАКТЕРЧЕСКІЕ ДМК) - найбільш часта гінекологічна патологія у жінок 45-55 років.
Причина їх виникнення - старіння гіпоталамічних структур, при якому порушується циклічний викид гонадотропінів, процеси дозрівання фолікулів і їх гормональна функція. Відбуваються порушення по типу персистенції фолікула. Виникаюча гіперестрогенія в цьому віці значно частіше призводить до розвитку атипові гіперплазії, аденоматозу, залізистих поліпів ендометрію, і, відповідно, підвищується ризик розвитку злоякісних захворювань ендометрію. ДМК пременопаузального періоду протікають важче, ніж в інших вікових групах, з огляду на велику частоту супутніх захворювань і обмінно-ендокринних порушень (гіпертонічна хвороба, ожиріння, гіперглікемія).
Діагностика пременопаузальний ДМК утруднена, т, к, існує ряд органічних причин маткових кровотеч у цьому віці. Для уточнення характеру патології використовуються анамнестичні та клінічні дані. УЗД, гістероскопія, гістологічне дослідження зіскрібка ендометрію.
Лікування. Гемостаз здійснюється тільки хірургічним шляхом. Подальша тактика визначається, віку, хворих і супутніми гінекологічними та екстрагенітальними захворюваннями Протіворецідівпое лікування у жінок до 48-50 років, спрямоване на профілактику гіперпластичних процесів, проводиться з збереженому ритмічної ментруальноподобной реакції, у жінок більш старшого вік показано погашення менструальної функції
Жінкам 45-48 років краще призначати гестагени, що надають місцеву і центральне вплив, але контрацептивної (з 5-го по 25-ий день циклу) або за скороченою (з 16-го по 25-ий день) схемами. Слід віддати перевагу синтетичним гестагеном, які дають більш виражений ефект у порівнянні з прогестероном. Жінкам віком понад 48 років гестагени призначають в безперервному режимі для формування атрофічних процесів в ендометрії. Курс лікування 6 місяців. Гестагени протипоказані при тромбо-емболічних захворюваннях в анамнезі, варикозному розширенні вен, хронічних, часто загострюються холецистити і гаки ігах.
Крім гестагенів в цьому віці ефективні даназол (400-600 мг щодня), гестринон (2,5 мг 2-3 рази на тиждень), а безперервному режимі протягом 6 місяців. Не виключається використання андро1снон (омнадрен, сустаноі-250 по 1 мл 1 раз на місяць або тестенат по 100 мг 2 рази на місяць протягом 3-4 місяців). Ці препарати викликають склеротичні зміни ендометрія, в невеликих міоматозних вузлах, гальмують секрецію гонадотропінів. Застосування їх обмежене побічними ефектами - вірилізацією та артеріальною гіпертензією
Показання до оперативного лікування:
• поєднання ДМК з рецидивуючою, аденоматозної або атіпичної гіперплазією ендометрію;
• поєднання ДМК з вузлуватою формою емдометріоза матки (аденоміоз)
• підслизова міома матки,
• пухлини яєчників,
• аденокарцинома ендометрію.
При протипоказання до гормонального і оперативного лікування в останні роки успішно застосовуються резекція (облація) ендометрію під контролем гістероскопа і кріодеструкція ендометрію рідким азотом. Аменорея настає через 2-3 місяці.
Профілактикою ДМК пременопаузального періоду можна вважати використання гормональної контрацепції в репродуктивному віці
Лікувальний факультет
Реферат на тему
«Дисфункціональні маткові кровотечі»
Мінськ, 2008
Дисфункціональні маткові кровотечі (ДМК) - це кровотечі, обумовлені порушенням функціонального стану системи гіпоталамус-гіпофіз-яєчники. Подібні кровотечі не пов'язані з органічними захворюваннями репродуктивної та інших систем організму. Морфологічним субстратом їх є змінений (гіперплазований) ендометрій.
Розрізняють овуляторні і ановуляторні ДМК.
овуляторні (двофазні) ДМК в основі патогенезу мають зміна тривалості циклу і кількості крові, що втрачається при збереженій овуляторної здібності фолікула.
I. Порушення частоти менструації:
1) часті менструації (пройоменорея) ~ тривалість менструального циклу менше 21 дня.
При цьому може спостерігатися:
а) скорочена першу фаза циклу і нормальна друга фаза - фолікул дозріває швидше і овуляція настає на 8-10 день циклу;
б) скорочена друга фаза - жовте тіло піддається передчасної інволюції, виникає лютеиновая недостатність і безпліддя;
в) однофазний скорочений цикл з короткочасною персистенцією фолікула без секреторних змін в ендометрії.
2) рідкі менструації (опсоменорея) - тривалість менструального циклу більше 35 днів.
Можливі варіанти порушень:
а) подовження першого фази і нормальна друга фаза циклу - фолікул дозріває повільно, овуляція відбувається на 17-30 день циклу;
б) подовження 1-ої та скорочення друга фази з пізньої овуляцією, лютеїнової недостатністю і частим безпліддям,
в) нормальна перший і подовжена друга фаза, що зустрічається дуже рідко.
Для постановки діагнозу перелічених порушень проводяться тести функціональної діагностики, досліджується рівень статевих гормонів у сироватці крові.
Лікування полягає в усуненні факторів, що сприяють розвитку патології (запальні процеси, інтоксикації, кліматичні, аліментарні та інші фактори) і проведенні гормонотерапії за показаннями (безпліддя).
II. Порушення кількості втрачається менструальної крові:
1) убога менструація (гіпоменорея) спостерігається при гіпоплазії матки і яєчників, гіпофункції яєчників, хронічних ендометритах, послеоператівних втручань.
2) рясна менструація (гіперменорея) відзначається при запальних процесах, гіпоплазії матки, тривалої інволюції жовтого тіла, гіперестогеніі.
Лікування залежить від патології, що викликала дане порушення, - проводиться протизапальна терапія, фізіотерапевтичне лікування, гормонотерапія, можливе використання хірургічних методів.
III. Порушення тривалості менструації:
1) тривалість менструальної кровотечі менше 1 дня (олігоменорея).
2) більше 7 днів (поліменорея).
Лікування проводиться за показниками в залежності від етіології.
IV. Міжменструальні ДМК:
1) овуляторні ~ спостерігаються в середині менструального циклу в дні, що відповідають овуляції, тривають 2-3 дні. В основі лежить падіння рівня естрогену в крові після овуляторного піку і зміна чутливості до них рецепторів ендометрію.
Діагноз встановлюється на основі тестів функціональної діагностики, кольпо-та гістероскопії.
Лікування проводиться тільки при значних кров'янистих виділеннях і полягає в призначенні естрогенів (мікрофолллін, Прогінова) або естроген-гестагенних препаратів типу оральних контрацептивів за схемою.
2) передменструальні кровотечі - з'являються перед менструацією і зливаються з нею, пов'язані з низьким рівнем естрогенів або лютеїнової недостатністю.
Діагностика базується на проведенні тестів функціональної активності яєчників, дослідженні рівня гормонів у сироватці крові.
Лікування проводиться за показаннями (рясні кров'янисті виділення, безпліддя) і залежить від виявленої патології. Призначають препарати типу ОК по конрацептівной схемою або з 16-го по 25-ий день циклу, гестагени (норка-Лут, прімолут-нор, оргаметрил, дюфастон) по 5 мг з 16-го по 25-ий день циклу або циклічні гормональні препарати (цикло-Прогінова за схемою) протягом 4-6 місяців.
3) постменструальние кровотечі - з'являються відразу або через невеликий проміжок часу після закінчення менструації.
Лікування: естроген-гестагенні препарати (ОК), 16-го по 25-й день циклу або по контрацептивної схемою.
ановуляторні ДМК
Ановуляція - менструація без овуляції і утворення жовтого тіла. Причина овуляцій - порушення процесу дозрівання фолікула, яке може відбуватися за типом його атрезії або персистенції.
При атрезії фолікули не досягають стадії зрілості, яйцеклітина гине, порушується процес утворення стероїдних яєчникових гормонів - рівень естрогенів низький і монотонний, прогестерон утворюється в дуже незначних кількостях.
При персистенції фолікул досягає стадії зрілості, але овуляції не відбувається. Фолікул продовжує рости, перетворюється на кистовидной тіло, жовте тіло не утворюється, секреція прогестерону мізерно мала, рівень же естрогенів дуже високий.
В обох випадках ановуляції виникає прогестерон-дефіцитний стан з гіперестрогенією при персистенції або гіпоестрогеніей при атрезії фолікулів. Морфологічно це призводить до проліферації і гіперплазії ендометрія. З плином часу недостатнє кровопостачання розростається ендометрію, його здавлення призводять до розвитку дистрофічних процесів, тромбозів, некрозу з подальшим безладним відторгненням, у зв'язку з чим ановуляторні маткові кровотечі протікають тривало.
Діагноз встановлюється на підставі анамнезу, клініки, тестів функціональної діагностики та додаткових методів діагностики, які виявлятимуть гіперплазію ендометрія (УЗІ. аспіраційна біопсія ендометрію, діагностичне вишкрібання слизової оболонки порожнини матки, гістероскопія, радіоізотопне дослідження).
Ановуляторні ДМК спостерігаються переважно в періоди становлення і в'янення репродуктивної системи. У період статевого дозрівання, коли репродуктивна система не сформувалася, порушений викид гіпоталамічних гормонів, виникають ювенільні кровотечі. У період пременопаузи, коли порушується викид люліберіна внаслідок вікових змін нейросекреторних структур гіпоталамуса, виникають пременопаузальний, або клімактеричні, кровотечі, У репродуктивному періоді також можуть розвинутися такі розлади в результаті впливу несприятливих факторів на гіпофізарну зону гіпоталамуса.
Клінічні прояви ановуляторних ДМК - аціклічность, з інтервалом 1,5-6 місяців, тривалість більше 10 днів, різного ступеня інтенсивності, частий розвиток вторинної анемії.
ювенільні кровотечі (ЮК) - це дисфункціональні маткові кровотечі періоду статевого дозрівання, обумовлені порушенням регуляції менструальної функції. Серед дівчаток шкільного віку це найпоширеніше гінекологічне захворювання (10-15% у віковій групі 12-18 років).
Етіологічні чинники ЮК умовно поділяють на предрасполагающие і вирішують.
Сприятливі фактори: конституціональні особливості (астенічний, інтерсексуальних, інфантильний тип статури); підвищена алергізація; несприятливі клімато-географічні та матеріально-побутові фактори, вплив пошкоджуючих факторів в анте-та інтранатальному періоді (недонашивание, гестоз, резус-конфлікт); часті інфекційні захворювання в дитячому віці.
Дозволяючі чинники: психічні потрясіння, фізичне перевантаження, струс головного мозку, простудні захворювання, поєднання декількох чинників одночасно
Порушення менструальної функції у жінок сприяють недолік або надлишок маси тіла більш ніж на 15% (розвивається гіпофункція передньої долі гіпофіза і яєчників); хронічний тонзиліт, тонзилектомія рік наступу менархе; гіперплазія щитовидної залози, хронічні захворювання гепатобіліарної системи; ревматизм (знижується синтез гормону жовтого тіла).
Приблизно в 1 / 3 хворих безпосередню причину кровотечі виявити не вдається.
По патогенезу ЮК, як правило, ановуляторні на фоні атрезії фолікулів.
Клінічна картина ЮК. Спостерігаються частіше за все в перші 2 роки після менархе (першої менструації), але іноді вже з менархе, Виникають після затримки менструації на різний термін, тривають до 7 днів і більше, різні за інтенсивністю, завжди безболісні, досить швидко призводять до анемізації навіть при невеликій крововтраті і вторинних порушень системи крові (тромбоцитопенії, замемедленію згортання, зниження протромбінового індексу, уповільнення ретракції кров'яного згустку).
Для кінця пубертатного періоду характерні овуляторні кровотечі у вигляді гіперполіменореї за рахунок недостатньої продукції ЛГ гіпофізом і неповноцінного розвитку жовтого тіла.
Обстеження дівчаток з ЮК повинно проводитися разом з педіатром, гематологом, ендокринологом, невропатологом, отоларингологом. Проводять загальне обстеження, спеціальне гінекологічне, УЗД, рентгенографію черепа, ендоскопічне дослідження: вивчають коагулограму, біохімічні показники крові. За тестами функціональної діагностики відзначаються монофазна банальна температура, низькі показники КІ (5-40%). невиражені симптоми «зіниці» і «папороті»,
Обов'язково проведення диференціального діагнозу з захворюваннями крові, що супроводжуються підвищеною кровоточивістю, порушеннями функції печінки, захворюваннями надниркових залоз і щитовидної залози, діенцефальной патологією, гормонопродуцирующего пухлинами яєчників, саркомою матки, патологією шийки матки, вагітністю, сторонніми тілами і пухлинами піхви.
Лікування ЮК. Не вимагають лікування випадки одноразового кровотечі з самостійною нормалізацією, короткочасні порушення без значної крововтрати. Іноді видалення вогнища хронічної інфекції або його достатня санація, адекватне насичення організму вітамінами, обмеження інсоляції нормалізують менструальний цикл.
При проведенні лікування потрібне виконання двох завдань - гемостазу та профілактики рецидивів. Вибір методу гемостазу залежить від стану хворої і ступеня крововтрати.
Задовільний стан хворої, компенсована невелика крововтрата є показаннями для призначення утеротонічеекіх засобів (окситоцин, пітуїтрин, сінтоцінон). кровоспинних і зміцнюють судинну стінку засобів (препарати кальцію, вікасол, дицинон, епсилон-амінокапронова кислота); вітамінів (групи В, С, Р, Е, фолієвої кислоти), антианемічних препаратів (ферроплекс, конферон, тардиферон).
Комплексна дія надає фітотерапія у вигляді настоїв, відварів, екстрактів кропиви, грициків, калини, кровохлебки, споришу, логохілуса. Можливе проведення інсулінотерапії підшкірно по 4-5 (до 8) ОД 1 раз на день протягом 20-30 днів (інсулін впливає на метаболізм гормонів яєчників).
Стан хворої середньої тяжкості з нерізко вираженими симптомами анемії та гіповолемії (вміст гемоглобіну в крові 80 г / я і вище, гематокрит не нижче 25 л / л), а також відсутність ефекту від симптоматичної терапії є показаннями до проведення гормонального гемостазу, для якого застосовують комбіновані естроген-гестагенні препарати з вмістом естрогенів не менше 30 мкг (найбільш ефективні препарати / містять 50 мкг естрогенів). Препарати (нон-овлоі, Овосепту, клуні видом) призначають перорально до 3-5 таблеток на добу (залежно від маси тіла) до досягнення гемостазу, який зазвичай наступає через 24 години. Потім справі знижують на 1 таблетку на добу, доводячи до I таблетки, і в цій дозі продовжують лікування протягом 18 днів
Для гормонального гемостазу можна використовувати естрогени (синестрол ОЛ% за I мл через 2-4 год внутрішньом'язово, фолікулін по 10-20 тис, ОД через 2-4 год, мікрофоллін по 0,05 мг всередину через 4-6 год до зупинки кровотечі, яке зазвичай припиняється протягом доби. Естрогени продовжують приймати ще 8-10 днів, постепеннно знижуючи дозу, потім відразу призначають гестагени (норколут 5 мг всередину протягом 10 днів, прогестерон 1% по 1 мл внутрішньом'язово протягом 5-6 днів, розчин 17 -оксипрогестерона-капріната 12,5% в I мл 2 рази через 2-3 лив).
Прогестероновою гемостаз застосовується рідко через те, що кровотеча зупиняється лише через 3-4 дні і поновлюється за типом менструації після закінчення прийому препарату.
По ходу консервативного гемостазу застосовують антианемічні терапію.
При важкому стані хворий, обумовленому масивною крововтратою, при триваючій кровотечі, а також при рецидивуючих кровотечах, що не піддаються лікуванню, показаний хірургічний гемостаз з лікувальної та діагностичної метою (для виключення органічної патології). Обов'язково усунення анемії та відновлення гемодинаміки - гемотрансфузія, переливання кровозамінників, прийом залізовмісних і гемостімуліруюшіх препаратів.
Протирецидивне лікування включає психотерапію, правильний режим праці і відпочинку, раціональне харчування, лікування інфекцій та інтоксикацій. Його мета - формування овуляторних менструальних циклів. Застосування гормонів у період становлення менструальної функції має бути максимально обмежено, тому широко використовуються немедикаментозні методи лікування ЮК.
Протирецидивний ефект негормональної терапії високий »З метою ре-грацій менструального циклу призначають вітаміни В I і В6 (всередину або внктрімишечно) у 1-ій фазі менструального никла; вітамін С в 2-ій фазі, Е-протягом усього циклу. Курс лікування 2-3 місяці
Немедикаментозні (фізіотерапевтичне) лікування при ЮК застосовують і для гемостазу, до в комплексі протирецидивної терапії. Використовуються: гальванізація молочних залоз, вібраційний масаж сосків, грязьовий «бюстгальтер», електрофорез хлористого кальцію ендоназальні, рефлексотерапія у вигляді електростимуляції або електропунктури рецепторів шийки матки, лазерна терапія гелій-неоновим лазером шляхом впливу на біологічно активні точки шкіри.
З метою гормональної корекції менструального циклу у дівчаток використовують комбіновані естроген-гестагенні препарати типу моно-і трифазних ОК, призначаючи їх протягом трьох менструальних циклів по 1 таблетці з 5-го по 25-ий день циклу протягом 3-х наступних - з 16 -го по двадцять п'ятого Можливе застосування чистих гестагенів (норколут, прімолут-нор, оргамет-рнл) по 5 мг всередину з 16-го по 25-ий день циклу протягом 4-6 місяців.
Як коригуючої використовується циклічна гормонотерапія. Протягом перших 12 днів призначаються естрогени в добовій дозі до 10 тис. ОД, потім протягом 3-4 днів - сумісне застосування естрогенів і гестагенів у половинній дозі і в наступні 10 днів - тільки гестагени. Для циклічної гормонотерапії застосовується цикло-Прогінова з 5-го по 25-ий день циклу. Курс лікування - 3-6 місяців.
Дівчатам старше 16 років з рецидивуючими кровотечами можна призначати стимулятори овуляції (кломіфен, клостілбегит) по 25-50 мг з 5-го по 9-ий день циклу або гонадотропіни (хоріонічний гонадотропін, профазі) протягом 3-х місяців.
Період реабілітації триває 2-6 місяців. Повторні курси гормонотерапії проводяться у разі потреби не раніше, ніж через 6 місяців.
Дисфункціональні МАТКОВІ КРОВОТЕЧІ РЕПРОДУКТІВНОО ПЕРІОДУ складають до 35% всіх гінекологічних захворювань у віковій групі 18-45 років.
До порушень функції гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системі призводять аборти, хвороби ендокринних залоз, нейроендокринні захворювання, інфекції, інтоксикації, стреси.
Патогенетично ановуляторні кровотечі на фоні персистенції фолікула або овуляторні з недостатністю лютеїнової фази циклу. При повторної ановуляції у жінок репродуктивного періоду виникає підвищений ризик розвитку аденоматозу і атипових змін ендометрія аж до аденокарциноми.
Диференціальну діагностику ДМК а цій віковій групі проводять з неповним абортом, плацентарних поліпом, міомою матки, поліпами ендометрія, аденоміоз, позаматковою вагітністю, аденокарциномою ендометрію, травмою ендометрію, внутрішньоматковими контрацептивами.
Діагноз встановлюється на підставі анамнезу, загального і спеціального догляду, результатів гістологічного дослідження зіскрібка ендометрію, гістероскопії, УЗД.
Лікування хворих з ДМК репродуктивного періоду слід починати з роздільного діагностичного вишкрібання слизової оболонки каналу шийки та порожнини матки з гістологічним дослідженням зіскрібка. Операція носить лікувально-діагностичний характер.
Протирецидивне лікування визначається віком хворих і гістологічною структурою ендометрія.
У жінок до 40 років на першому етапі призначаються естроген-гестагенні препарати з низьким вмістом естрогенів (30 мкг і менше) протягом 3-6 місяців у контрацептивному режимі або гестагени по 5-10 мг з 16-го по 25-ий день циклу, 12,5% розчину 17-ОПК по 250 мг або депо-провера 200 мг внутрішньом'язово на 14-й і 21-ий день циклу протягом 3-6 місяців. На другому етапі (переважно у жінок молодше 35 років) проводиться терапія зі створення двофазного менструального циклу з допомогою кломіфену (Клостилбегита) по 50 мг з 5-го по 9-ий день циклу протягом 3-х місяців
При виражених гіперпластичних процесах ендометрію, рецидивуючої гіперплазії, аденоматозі ендометрія гормональні препарати призначаються в безперервному режимі не менше 6 місяців - 12,5% р-р 17-ОПК по 500 мг 2 рази на тиждень, депо-провера 200 * 400 мг 1 раз на тиждень, даназол 600 мг щодня, гестринон 25 мг 2-3 рази на тиждень.
Дисфункціональні МАТКОВІ КРОВОТЕЧІ ПЕРІОДУ ПРЕМЕНОПАУЗИ (КЛІМАКТЕРЧЕСКІЕ ДМК) - найбільш часта гінекологічна патологія у жінок 45-55 років.
Причина їх виникнення - старіння гіпоталамічних структур, при якому порушується циклічний викид гонадотропінів, процеси дозрівання фолікулів і їх гормональна функція. Відбуваються порушення по типу персистенції фолікула. Виникаюча гіперестрогенія в цьому віці значно частіше призводить до розвитку атипові гіперплазії, аденоматозу, залізистих поліпів ендометрію, і, відповідно, підвищується ризик розвитку злоякісних захворювань ендометрію. ДМК пременопаузального періоду протікають важче, ніж в інших вікових групах, з огляду на велику частоту супутніх захворювань і обмінно-ендокринних порушень (гіпертонічна хвороба, ожиріння, гіперглікемія).
Діагностика пременопаузальний ДМК утруднена, т, к, існує ряд органічних причин маткових кровотеч у цьому віці. Для уточнення характеру патології використовуються анамнестичні та клінічні дані. УЗД, гістероскопія, гістологічне дослідження зіскрібка ендометрію.
Лікування. Гемостаз здійснюється тільки хірургічним шляхом. Подальша тактика визначається, віку, хворих і супутніми гінекологічними та екстрагенітальними захворюваннями Протіворецідівпое лікування у жінок до 48-50 років, спрямоване на профілактику гіперпластичних процесів, проводиться з збереженому ритмічної ментруальноподобной реакції, у жінок більш старшого вік показано погашення менструальної функції
Жінкам 45-48 років краще призначати гестагени, що надають місцеву і центральне вплив, але контрацептивної (з 5-го по 25-ий день циклу) або за скороченою (з 16-го по 25-ий день) схемами. Слід віддати перевагу синтетичним гестагеном, які дають більш виражений ефект у порівнянні з прогестероном. Жінкам віком понад 48 років гестагени призначають в безперервному режимі для формування атрофічних процесів в ендометрії. Курс лікування 6 місяців. Гестагени протипоказані при тромбо-емболічних захворюваннях в анамнезі, варикозному розширенні вен, хронічних, часто загострюються холецистити і гаки ігах.
Крім гестагенів в цьому віці ефективні даназол (400-600 мг щодня), гестринон (2,5 мг 2-3 рази на тиждень), а безперервному режимі протягом 6 місяців. Не виключається використання андро1снон (омнадрен, сустаноі-250 по 1 мл 1 раз на місяць або тестенат по 100 мг 2 рази на місяць протягом 3-4 місяців). Ці препарати викликають склеротичні зміни ендометрія, в невеликих міоматозних вузлах, гальмують секрецію гонадотропінів. Застосування їх обмежене побічними ефектами - вірилізацією та артеріальною гіпертензією
Показання до оперативного лікування:
• поєднання ДМК з рецидивуючою, аденоматозної або атіпичної гіперплазією ендометрію;
• поєднання ДМК з вузлуватою формою емдометріоза матки (аденоміоз)
• підслизова міома матки,
• пухлини яєчників,
• аденокарцинома ендометрію.
При протипоказання до гормонального і оперативного лікування в останні роки успішно застосовуються резекція (облація) ендометрію під контролем гістероскопа і кріодеструкція ендометрію рідким азотом. Аменорея настає через 2-3 місяці.
Профілактикою ДМК пременопаузального періоду можна вважати використання гормональної контрацепції в репродуктивному віці