Патологічний клімакс, або клімактеричний синдром, - стан, що характеризується складним поєднанням нервово-психічних і ендокринно-метаболічних розладів, порушенням функції органів кровообігу, що виникають у період вікової інволюції організму - клімаксу. Різна ступінь порушення функціонального стану тих чи інших органів і систем і обмінних процесів визначає складність діагностики основного захворювання. Це посилюється і тим, що в період клімаксу часто виникають інші захворювання (ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба, остеохондроз та ін), які мають у симптоматиці багато спільного з патологічним клімаксом. Звідси помилки в діагностиці патологічного клімаксу, неминуче ведуть до помилки в лікуванні, які визначають прогноз захворювання, питання реабілітації та працездатності. У залежності від провідного синдрому патологічного клімаксу хворі звертаються до різних фахівців, що свідчить про необхідність достатнього знання даної патології лікарями різних спеціальностей.
Значення теми: - Навчальний
Цілі заняття:
Загальна: На підставі отриманих знань уміти діагностувати клімактеричний синдром і провести диференціальний діагноз клімактерію і хвороб клімактеричного періоду, а також визначити тактику ведення хворого з клімактеричним синдромом.
Конкретні:
1. Придбати навички виявлення симптомів патологічного клімаксу в процесі обстеження хворих.
2. Визначити ступінь тяжкості патологічного клімаксу
3. Провести диференційну діагностику клімактеричний кардіоміопатії та ішемічної хвороби серця.
4. Оцінити характер менструального циклу і гормональний баланс за даними кольпоцитограм.
5. Знати про особливості збирання анамнезу у жінок в клімактеричному періоді.
6. Мати навички інтерпретації аналізів: біохімічного дослідження крові, ммамографіі, гістероскопії і біопсії ендометрію.
7.Опреділіть тактику лікування клімактеричного синдрому.
План вивчення теми
1. Введення викладача - актуальність даної проблеми. 5 хвилин
2. Самостійна робота студента 60 хвилин
а) Відповіді на питання базових дисциплін
б) Програмований контроль - на перевірку вихідного рівня знань.
в) Література
г) Знайомство зі схемами, таблицями, методички.
д) Курація хворих у палаті.
3. Розбір хворих за темою 60 хвилин
4. Рішення задач. 40 хвилин
5. Підведення підсумків, висновок викладача. 10 хвилин
6. Домашні завдання. 5 хвилин
Питання базових дисциплін, необхідних для засвоєння даної теми
1. Фізіологія менструального циклу.
2. Біологічна дія статевих гормонів і механізм регуляції їх секреції.
3. Фізіологія клімактеричного періоду. Гормональні та інші зміни в організмі в період клімаксу.
Питання для самостійної підготовки студентів до заняття:
1. Оцінка кольпоцитограм.
2. Патогенез клімактеричного синдрому.
3. Клініка клімактеричного синдрому.
4. Клініка та диференціальна діагностика клімактеричний кардіоміопатії.
5. Диференціальна діагностика вегетативно - судинних розладів при клімактеричному синдромі.
6. Оцінка гормонального балансу (стану гіпоталамо-гіпофізарно-статевої системи) при клімактеричному синдромі.
7. Методика призначення седативних, нейролептичних і вегетативних засобів при клімактеричному синдромі.
8. Показання до призначення статевих гормонів (естрогенів, гестогенов, андрогенів), анаболічних стероїдів при клімактеричному синдромі.
9. Особливості призначення і дозування статевих гормонів залежно від стану гормонального балансу у жінок, що страждають патологічним клімаксом.
10. Контрацептивні засоби в лікування клімактеричного синдрому.
11. Фізіотерапевтичні методи лікування клімактеричного синдрому.
Завдання для програмованого контролю.
1. Коли зазвичай починається менопауза?
2.Колеблется чи вік початку менопаузи залежно від раси, дітонародження, розмірів тіла, появи першої менструації (вік), географічних або соціально-економічних умов?
3. Яка основна причина смерті жінок у клімактеричному віці?
4. Яке найбільш часте показання для гормональної терапії в клімактеричному віці?
5. З якими захворюваннями диференціюється клімактеричний синдром?
6. Вкажіть, за яких з перерахованих захворювань протипоказано призначення андрогенів:
а) Рак передміхурової залози.
в) Калькульозний пієлонефрит.
г) Гломерулонефрит з набряклим синдромів.
е) Патологія печінки з порушенням її функції.
ж) Злоякісна артеріальна гіпертензія.
7. Назвіть зміни ЕКГ при клімактеричний кардіоміопатії.
8. Які протипоказання до призначення статевих гормонів.
Основні поняття і положення теми
Клімактеричний синдром (КС) - це своєрідний клінічний симптомокомплекс, що розвивається у частини жінок в період згасання функції репродуктивної системи на тлі загальної вікової інволюції організму. Його наявність ускладнює фізіологічний перебіг клімактеричного періоду і характеризується вазомоторними, ендокринно-обмінними та нервнопсіхіческіе порушеннями. Найбільш типові симптоми - припливи жару до обличчя, голові, верхній половині тулуба, пітливість, серцебиття, запаморочення, порушення сну, стомлюваність, емоційна лабільність. Ці порушення з'являються частіше у віці 46-50 років, мають різну інтенсивність і можуть продовжувати турбувати жінок до 55-60 років, а іноді й довше. Особливості клініки КС обумовлені нерідким поєднанням з гіпертонічною хворобою, атеросклерозом і іншими захворюваннями перехідного віку. У зв'язку зі збільшенням тривалості життя істотно зросла соціальне значення цих захворювань; тому увагу численних дослідників притягнуто до медичних проблем даних вікових груп, причому особливе місце займають питання коригуючої терапії, що забезпечує адаптацію організму жінки до нового метаболічного рівноваги після згасання функції яєчників. Наведені дані свідчать про те, що в сучасних умовах КС має схильність до тривалого течією і майже у кожної другої жінки триває понад 15 років після настання менопаузи. Разом з тим найбільша частота та інтенсивність типових проявів КС відзначається протягом перших 2-3 років періоду постменопаузи. Незважаючи на тривалу історію досліджень КС, до теперішнього часу не можна вважати з'ясованими причини і механізм розвитку синдрому. Накопичені в літературі факти носять описовий характер і концентруються переважно навколо феномена припливу спека, а побудовані на їх основі концепції мають в основному умоглядний характер.
Етіологія і патогенез
Головним регулюючим ланкою менструального циклу є гіпоталамус. У ньому виробляються рилізинг-гормони. В даний час вважається, що гипоталамическая регуляція продукції аденогипофизом ФСГ і ЛГ здійснюється одним гормоном - гонадолиберином, вироблюваним гіпоталамусом.
Протягом довгих років система гіпоталамус - гіпофіз - яєчники функціонує як саморегулююча система за принципом зворотного зв'язку. Проте з віком наступають іволютівние зміни гіпоталамуса, що проявляється підвищенням порогу чутливості його до дії естрогенів і підвищеною продукцією гонадотропних гормонів, перш за все фоллітропіна. Порушується також циклічність їх виділення. У силу все збільшується стимуляції яєчників з боку гіпоталамуса вони секретують у кров велику кількість не тільки робітників гормонів естрогенів, а й проміжні продукти їх синтезу. Проте з певного моменту кількість вироблюваних гормонів яєчниками виявляється недостатнім для гальмування збудженої гіпоталамічної активності і високої продукції фоллітропіна. Зниження виділення фоллітропіна не відбувається, і тому не настає овуляція. З припиненням овуляції не розвивається жовте тіло, припиняється репродуктивна функція.
З віком спостерігається прогресивне зниження кількості прімордіальних фолікулів, хоча невелика їх кількість можна виявити і в постменопаузі яєчниках. Найбільш характерна для цього періоду резистентність таких фолікулів до дії ФСГ і ЛГ, підвищення рівня яких в сироватці крові завжди має місце при клімаксі.
Для клімаксу характерне порушення секреції багатьох гормонів і в першу чергу гонадотропних і статевих. Незважаючи на майже повне припинення гормональної функції яєчників, рівень естрогенів у сироватці крові не відображає цього стану. Це пов'язано з тим, що додатковим джерелом естрогенів, переважно у вигляді естрону, взагалі, а особливо в клімактеричному періоді, є андростендіон, який у периферичних тканинах конвертується в естрон.
Зниження в організмі рівня класичних естрогенів сприяє розвитку остеопорозу. Дефіцит естрогенів прискорює розвиток атеросклерозу. Підвищення концентрації гонадотропінів, ймовірно, сприяє розвитку раку яєчників. Зниження вмісту в гіпоталамусі дофаміну призводить до вегетосудинні реакцій, що проявляється приливами, вегетативними кризами, підвищенням артеріального тиску.
Фази клімаксу:
Пременопауза (перша фаза) - період клімактеричних змін менструальної функції, що клінічно характеризується порушенням тривалості й ритму менструального циклу і переходом від двофазного овуляторного до однофаз ановуляторні цикли, зниженням гормональної функції яєчників.
Менопауза (друга фаза) починається з припиненням менструації.
Постменопауза (третя фаза) характеризується повним або майже повним припиненням гормональної функції яєчників і розвитком вікової атрофії статевих органів.
До передчасному розвитку клімаксу відносять наступ його до 40 років.
Вищим центром, що регулює функції чоловічих статевих органів, є гіпоталамус, в дугоподібному і вентромедіальному ядрах якого продукується гонадотропін-рилізинг-гормон. У чоловіків функціонує постійний тонічний центр секреції гонадоліберину, у жінок - циклічний.
Секреція гонадоліберину регулюється за принципом зворотного негативного зв'язку, що виявляється в трьох варіантах:
1. Ультракоротких
2. Коротка
3. Довга
Клімакс у чоловіків є відображенням гормональної перебудови організму.
Таким чином, етіологія клімаксу у чоловіків пов'язана з біологічними механізмами старіння. Це супроводжується вираженою дисфункцією гіпоталамо-гіпофізарної системи та ВСД. У ряді випадків причиною клімаксу служить не вікових інволюція статевих залоз, а різні захворювання їх.
Основні етапи діагностики клімактеричного синдрому.
Анамнез. Внаслідок різноманіття проявів клімактеричного синдрому особливо важливе значення при обстеженні хворих має не тільки цілеспрямований опитування по системах, але і деталізація скарг, з'ясування причин, що сприяють їх виникненню. Особливе значення це набуває у випадках, коли на перший план виступають симптоми залучення у процес органів кровообігу.
У жінок з клімактеричним синдромом переважають скарги на періодичне, не пов'язане з будь-якими зовнішніми факторами, серцебиття, біль у серці, стиснення у грудях, задишку. При опитуванні зазвичай з'ясовується, що всі ці скарги поєднуються з почуттям жару у вигляді припливів, підвищеною пітливістю і т. д. Як правило, біль в серці не іррадіює в ліву руку, лопатку, шию, не знімається прийомом судинорозширювальних засобів, у тому числі нітрогліцерину . Можливо зникнення болю через 15-20 хв після прийому нітрогліцерину, що свідчить проти її стенокардіческого генезу. Зазвичай біль заспокоюється в результаті прийому седативних засобів (бромідів, валеріани, аалокардіна та ін.)
З'ясовується характер взаємозв'язку болі в серці з фізичним навантаженням. При клімактеричний кардіоміопатії біль у серці при фізичному навантаженні, як правило, проходить. Це особливо важливо враховувати при наявності скарг на біль у серці у чоловіків, яким частіше за все в таких випадках ставиться діагноз ішемічної хвороби серця. Слід також уточнити характер задишки, яка на відміну від задишки при патології органів дихання або кровообігу не пов'язана з фізичним навантаженням, з'являється нерідко в спокої, проявляється відчуттям нестачі повітря, носить короткочасний характер і зникає або слабшає при фізичному навантаженні. Поєднання у жінок болі в серці, задишки з вегетативними розладами (припливами) підтверджує їх клімактеричний генез.
У частини хворих, в тому числі і у чоловіків, можлива іррадіація болю в серці в ліву руку, лопатку. При цьому для диференціації клімактеричний кардіоміопатії та ішемічної хвороби серця дуже важливо з'ясувати ефективність судинорозширювальних засобів, вплив фізичного навантаження, а також використовувати додаткові методи дослідження, в тому числі електрокардіографію з велоергометрія.
До характерних проявів патологічного клімаксу відносяться психоневрологічні розлади (дратівливість, запальність, швидка зміна настрою, головний біль, порушення сну та ін.) Можуть виникати симптоми гіпостеніче-ського (неспокійно-депресивні стани, нав'язливість ідей, фобії, що еволюціонують у бік психастенії) і гиперстенического типу (образливість, напади ревнощів, іпохондричні прояви).
У період клімаксу нерідко виникає збільшення щитовидної залози, частіше за все вузлового характеру. Наявність збільшення щитовидної залози нерідко веде до гіпердіагностики дифузного токсичного зоба. Однак на відміну від токсичного зоба тахікардія при клімактеричному синдромі непостійна, відсутні симптоми підвищення основного скасування (зниження маси тіла при зберіганню апетиті, погана переносимість тепла та ін). Разом з тим спостерігаються припливи жару до обличчя, грудей, опору-вождающихся почервонінням шкіри, вираженою пітливістю верхньої половини тулуба та іншими вегетативними порушеннями, відсутніми при дифузному токсичному зобі. Таким чином, в процесі збирання анамнезу багато в чому вирішується питання діагностики та диференціальної діагностики клімактеричного синдрому та подібних до нього станів.
Необхідно з'ясувати наявність інших можливих проявів патологічного клімаксу, а саме: вестибулярних розладів (запаморочення, іноді у вигляді нападів, що супроводжується шумом у вухах, нудотою, рідше блюванням, порушенням рівноваги при ходьбі), змін функції органів травлення, пов'язаних в першу чергу з дискінезією порожнистих органів, порушенням апетиту Нерідко проявом патологічного клімаксу може бути біль у великих суглобах (колінних, ліктьових, плечових), хребті з появою симптомів вторинного радикуліту, синдрому вертебряльной артерії (при шийному остеохондрозі).
Звертає на себе увагу виникнення в ряді випадків (найчастіше при ранньому клімаксі) типових гіпоталамічних розладів у вигляді нападів серцебиття, головного болю, запаморочення, підвищення артеріального тиску, іноді ознобу з підвищенням температури тіла, які закінчуються пароксизмальної поліурйей.
Об'єктивне дослідження. Результати об'єктивного дослідження, як правило, досить мізерні і неспецифічні. Нерідко відзначається збільшення маси тіла, причому з диспластичних розподілом підшкірної жирової клітковини (переважно в області тулуба, пояса верхніх кінцівок у жінок і в області тулуба, поясу нижніх кінцівок-у чоловіків). Одним з проявів підвищеної секреції кортикотропіну і, отже, гормонів кіркової речовини надниркових залоз, у жінок може бути зростання волосся на верхній губі, навколо сосків молочних залоз.
Гормональні зміни, підвищена збудливість вазомоторного центру є причиною розвитку артеріальної гіпертензії (у 20-30% жінок і у 40-70% чоловіків, які страждають клімактеричним синдромом) з переважним підвищенням, діастолічного артеріального тиску та збільшенням лівого шлуночка
У тих випадках, коли діагноз клімактеричного синдрому встановлено, слід визначити його форму: типова, або неосжненная, ускладнена (в поєднанні з ішемічною, гіпертонічною хворобою, цукровим діабетом, артропатией, остеопорозом) та атипова, при якій превалюють симптоми, які свідчать про первинні порушення в області гіпоталамуса, що проявляється гіпоталамічним синдромом (найчастіше при ранньому клімаксі у молодих жінок). У залежності від частоти вегетативних пароксизмів розрізняють легке (до 10 на добу), середньої тяжкості (II-30) і тяжкий перебіг (понад 30 на добу) клімактеричного синдрому.
Додаткові дослідження. У перші дні обстеження проводиться загальний аналіз крові, сечі, ТТГ, дослідження рівня калію, натрію в плазмі крові, електрокардіографія з фізичним навантаженням (за показниками), рентгенологічне дослідження органів грудної клітини. При патологічному клімаксі електрокардіограма нормальна або характеризується патологією зубця Т у вигляді його зниження, згладжування і переходу в негативний, зміщенням інтервалу S - Т, особливо в правих (V 1 - Vз), рідше в лівих (V 5 - V 6) грудних відведеннях, без динамічних змін (на відміну від змін, обумовлених ішемією), в тому числі і після фізичного навантаження. Проба з нітрогліцерином не тільки не поліпшує, але іноді навіть погіршує показники ЕКГ і самопочуття хворих. У той же час призначення анаприліну, препаратів калію в ряді випадків надає позитивний вплив на її показники.
При складності диференційної діагностики ішемічної хвороби серця і клімактеричний кардіоміопатії, особливо у чоловіків у зв'язку з відсутністю вегетативних розладів (приливів), слід провести пробу з тестенатом, після введення якого через декілька днів біль в серці при клімактеричному синдромі припиняється, тоді як при ішемічній хворобі серця її характер істотно не змінюється. Проводиться проба з хлоридом калію або анаприліном.
Слід, однак, враховувати можливість поєднання ішемічної хвороби серця з клімактеричний кардіоміопатією, що вимагає певної настороженості при діагностиці і більш широкого використання в лікуванні комплексної терапії.
Подальше обстеження включає консультації невропатолога, окуліста (очне дно, поля зору), гінеколога, цитологічне дослідження вагінального мазка, за свідченнями дослідження добової екскреції з сечею 17-кетостероїдів, по можливості визначення вмісту в крові гонадотропіну, в сечі-естрогенів, прогестерону, тестостерону ( у чоловіків). За свідченнями досліджують поглинання 131 I щитовидною залозою.
|