Алтайський Державний Медичний Університет
Кафедра неврології
Зав. кафедрою: професор Шумахер Г.І.
Викладач: асистент Горбунова Н.І.
Куратор: студент 408 гр. Таштамишев В.М.
Паспортні дані
П.І.Б. _________________________
Вік: 49 років. (19.11.1958 року народження)
Місце проживання: ________________________________________
Сімейний стан: Одружена. Чоловік _________________________
Місце роботи: ___________________________________________
Дата надходження до лікарні: 13.03.2008 р.
Дата курації з 17.03.08. по 20.03.08.
Клінічний діагноз: Гостре порушення мозкового кровообігу в басейні лівої СМА за ішемічним типом. Правобічний геміпарез і гемігіпоанестезія. Моторна афазія. ГХ III ст, ризику IV. Ожиріння II ст.
СКАРГИ
- Хвора пред'являє скарги на слабкість, відчуття холоду у верхніх і нижніх кінцівках, оніміння в правій руці, гомілки, поганий сон (спить 3-4 години на добу). Болі стихають у положенні хворого лежачи.
- На утруднення мови, під час хвилювання не може чітко й ясно вимовляти слова.
- На головні болі в скроневих і тім'яно-потиличної областях, загострюються у вечірній час, а також після сну. Болі носять гострий характер, і виникають в лівій скроневій з наступним переходом на потиличну і на протилежну скроневу області.
- На періодичні запаморочення, шум у вухах, на нудоту, позиви на блювоту,
- На зниження поверхневої чутливості в правій половині тіла.
ANAMNESIS MORBI
Хворий себе вважає з 4 лютого 2008 року, коли відбулося ГПМК у басейні лівої СМА. Тоді відчула різку слабкість в правій нижній і верхньої кінцівки, зазначила неможливість говорити. З 4 по 12 лютого лікувалася в дільничній лікарні за місцем проживання, в селі Черемушки. 13 лютого була переведена в центральну районну лікарню де був виставлений діагноз ГПМК у басейні лівої СМА за ішемічним типом. Отримувала лікування судинними, седативними та ноотропні препаратами, ЛФК, масаж. Після лікування відзначає поліпшення в вигляді зниження слабкості у верхніх і нижніх кінцівках, поліпшення мови. 13 березня спрямована в неврологічне відділення ГУОЗ ККБ. Госпіталізована в плановому порядку для обстеження, уточнення діагнозу та лікування.
ANAMNESIS VITAE
Глушкова Олена Гаврилівна, народилася 11 листопада 1958 року в Залесовском районі Алтайського краю в селі Черьомушкін. Росла і розвивався нормально, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставала. Закінчила 10 класів середньої загальноосвітньої школи. У 1976 році відучилася на станочниц, де і пропрацювала 3 роки. З 1979 по 2003 рік працювала товарознавцем. У 2003 році стала директором сільського будинку культури, де і працює до теперішнього часу.
Епідемічний анамнез: туберкульоз, вірусні гепатити, венеричні захворювання заперечує. У контакті з інфекційними хворими не була.
Шкідливі звички: немає
Алергологічний анамнез: ні.
Спадкові захворювання нервової системи заперечує.
Операції: кесарів розтин у 1990 році.
Травм не було.
Гемотрансфузія в 1982 р при пологах.
STATUS PRESENS COMMUNIS
Загальний стан хворої середнього ступеня важкості. Свідомість ясна, положення в ліжку активне. Шкіра тепла, волога, тургор зберіг. Слизова рота, кон'юнктиви рожевого кольору. Периферичні лімфовузли не збільшені. Над-підключичні, ліктьові, пахвові, пахові лімфовузли не пальпуються. Поведінка хворий звичайне, на питання відповідає адекватно, легко вступає в контакт. Статура правильне, конституція нормостеніческая, підвищеного харчування. Набряків і підшкірних емфізему немає. Зростання 144см, вага 72кг. Наявність рубців, дефектів області голови не спостерігається. Тип оволосенения за жіночим типом. Волосся темне. Асиметрії грудної клітини, зміна форми суглобів не виявлено. Рухливість у шийному, грудному та поперековому відділі у повному обсязі. Рухи в суглобах збережені. М'язова система: на лівій половині тіла - м'язи в тонусі, атрофій хворобливості при пальпації немає. На правій: гіпотонус, гіпостезія. Щитовидна залоза не збільшена, безболісна, з оточуючими тканинами не спаяна.
ОРГАНИ ДИХАННЯ
Носове дихання вільно. Грудна клітка правильної форми, обидві половини симетричні, однаково беруть участь в акті дихання. Дихання везикулярне, хрипів немає. ЧД = 16/мин. Пальпація: грудна клітка безболісна, резистентність хороша, голосове тремтіння проводиться з однаковою силою. При порівняльній перкусії прослуховується ясний легеневий звук по всіх точках. При топографічної перкусії: висота стояння верхівок легень дорівнює 4,5 см праворуч і ліворуч, ширина полів Креніга зліва і праворуч дорівнює 5 см . Межі легень у межах норми.
Аускультація: на місці зчленування рукоятки грудини з тілом, на щитовидну хрящі, на остистих відростках 1-3 шийних хребців чітко прослуховується бронхіальне дихання, а в стандартних точках порівняльної та топографічної аускультації - везикулярне дихання. Патологій не виявлено. Хрипів, шумів і крепітація немає.
СЕРЦЕВО - судинна система
Огляд: патологічних пульсацій (в епігастральній ділянці, у яремної ямки і в області судин шиї) не спостерігається. В області серця патологічної пульсації, серцевого горба не виявлено. Верхівковий поштовх візуально не визначається.
При пальпації ущільнень по ходу вен болючості не виявлено. Пульс на обох руках частотою 65 ударів на хвилину, збігається з ритмом серцевих скорочень, ритм правильний, нормального наповнення, синхронний на обох руках, дефіциту пульсу немає. Артеріоли нігтьових фаланг не пульсує. Артеріальний тиск на обох руках 150/100 мм. рт. стовпа. При аускультації 1 і 2 тони приглушені у всіх точках аускультації, акцент другого тону над аортою у другому м / р справа. Патологій з боку клапанного апарату серця не виявлено. Шуми також не прослуховуються. При аускультації черевної частини аорти стенотичні шум не вислуховується. Пульс великий, повний, симетричний, ритмічний, не напружений.
Верхівковий поштовх у 6-му м / р, на 1-1,5 см назовні від среднеключичнойлінії.
При перкусії виявлено збільшення лівого шлуночка, відносної та абсолютної тупості серця.
Травної системи
При огляді ротової порожнини язик вологий, рожевий, без тріщин і виразок, нальотом не обкладений, сосочки НЕ гіпертрофовану.
Зубних протезів немає. Слизова порожнини рота без особливостей. Зів не гіперемована, мигдалики не збільшені. Акт ковтання не порушений. Живіт правильної форми, симетричний, не роздутий, в акті дихання бере участь активно, видимих пульсацій, видимої перистальтики шлунку і кишечника немає. Вибухання в правому підребер'ї відсутня.
Пальпація. Температура однакова на поверхнево-симетричних ділянках, шкіра волога. Подкожножировая клітковина добре виражена. Живіт м'який, розходження прямих м'язів живота, грижових воріт, випинань не виявлено. Є шрам після кесаревого розтину. Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний. При глибокій пальпації по Образцову - Стражеска пальпується сигмовидна кишка в лівій здухвинній ділянці у вигляді гладкого безболісного тяжа. Сліпу кишку пропальпувати не вдалося. Інші відділи товстого кишечника і шлунок не пальпуються. Підшлункова залоза і селезінка не визначаються. Нижній край печінки розташовується по краю реберної дуги, контур рівний м'яко-еластичної консистенції, безболісний. Розміри печінки по Курлову 9 / 8 / 7 см . Вільної рідини в черевній порожнині за допомогою перкусії та методу флуктуації не виявлено. При аускультації - шум перистальтики кишечника. Стілець регулярний, оформлений, без патологічних домішок, звичайного забарвлення.
Сечовидільна система
При огляді поперекової області припухлості і набряків не виявлено. Нирки і сечовий міхур не пальпуються. Сечовипускання не утруднене, безболісно, 3 - 4 рази на добу. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
Неврологічний статус
Свідомість хворий ясне. Нав'язливих ідей, афектів, особливостей поведінки немає. Повністю орієнтована в просторі і в часі, мова правильна, злегка загальмована. На зовнішні подразники реагує адекватно. Спостерігається порушення сну і неспання. Менінгіальні симптоми відсутні.
Черепні нерви
I пара - n.olfactorius Нюх не порушено, нюхових галюцинацій немає.
II пара - n. opticus: vis 1.0/1.0, поля зору
Очне дно: ангіопатія судин сітківки.
III, IV, VI пара - n. Oculomоtorius, n.trochlearis, n.abducens: у хворої очі симетричні, правильної форми, птозу немає. Зіниці однакові, нормальної величини. Реакція зіниці на світло, як пряма, так і співдружня, збережена. Рухи очних яблук не порушені. Диплопії ністагму немає. Косоокості не відзначається.
V пара - n.trigeminus: функція жувальних м'язів в нормі. При тиску на точки виходу трійчастого нерва болючості не зазначає. Нижньощелепний, рогівковий, надбрівні рефлекси присутні. Больова, тактильна, температурна чутливість збережена, на правій половині обличчя менше.
VII пара - n. facialis: обличчя симетрично носогубні складки однакові. Вільно піднімає брови, змикає повіки, при оголенні зубів обличчя симетрично. Сльозотеча, сухості в роті немає. Смак на передній 2 / 3 язика збережений. Надбрівний рефлекс - позитивний. Симптоми орального автоматизму негативні.
VIII пара - n.Vestibulocochleаris: гострота слуху на шепітної і розмовну мову збережена. Зазначає запаморочення, шум у вухах, під час нападу головного болю. Вестибулярні навантаження переносить добре. Слухові галюцинації заперечує. Ністагм негативний. Розмовна мова праворуч = 4 м зліва = 6м. Шепотная мова праворуч = 2м. зліва = 3м.
IX, X пари - n.glossopfaringeus, n.vagus: рухливість м'якого піднебіння збережена. Ковтання і фонації не порушені. Піднебінні і глоткові рефлекси збережені. Смакова чутливість в нормі.
XI пара - n. Accesorius: контури трацепівідной, ківательной м'язів без змін. Витягнуті в сторону руки піднімає вище горизонтального рівня. Підняття надплечий, поворот голови в бік, відведення лопаток виконує в повному обсязі.
XII пара - n.hypoglossus: зовнішній вигляд мови нормальний, атрофій, м'язових посмикувань немає. Мова висуває по середній лінії, обидві половини мови симетричні.
ЧУТЛИВОЇ СФЕРА
Спостерігається зниження поверхневої чутливості правої половини тіла, глибока чутливість на правій половині порушена. Поверхнева, глибока чутливість збережена на лівій половині.
ДВИГУННІ фукцией
Хода пряма, стійка вільно ходить на п'ятах. Об'єм в шийному, грудному, поперековому відділі хребта повний. Рух в суглобах верхніх і нижніх кінцівках правого і лівого боку повні.
Сила м'язів:
Проба Барі позитивна, тонус м'язів на правих кінцівках знижений, на лівих в нормі. Спостерігається незначна атрофія правих кінцівок, фасцікуляторних посмикувань немає. Є порушення координації рухів: проба на адіодохокінез позитивна на правій руці, п'яткової-колінна проба правою ногою виконується незадовільно, інтенціонное тремтіння правою рукою. У простій позі Ромберга стійка. У ускладненою похитується.
Рефлекторної сфер
Сухожильні переостальние рефлекси з двоголових і триголовий, колінний ахилові рефлекси збережені на обох сторонах. У правій вище. Патологічні рефлекси: Россолімо, Бабинського позитивні справа.
ВЕГЕТАТИВНА НЕРВОВА СИСТЕМА
Синдром Бернера - Горнера негативний. Колір шкіри звичайний, пігментації, високої температури тіла, посиленого потовиділення немає. Сальність шкіри в межах норми. Дермографізм червоний ширина смужки 5 мм ., Виникає на 1 хвилині, зникає через 2-3 хвилини. Трофічних змін шкіри не виявлено. Функції тазових органів не порушені.
Вищих кіркових функцій
Свідомість ясна, в часі і місці орієнтована, з оточуючими контактує. Маячних ідей, галюцинацій, нав'язливих станів заперечує. У розвиток не відставала, в даний момент відповідає інтелекту свого віку. Хвора адекватно оцінює свій стан, конкретно відповідає на поставлені питання. впевнено повторює складні фрази. Розуміє зміст прислів'їв. Пише досить розбірливо, читає повільно, зі змістом. Прості дії (застібає гудзик) виконує добре. З закритими очима визначає правильно предмети лівою рукою. Правою-ускладнюється. (Тактильно-кинестетическая агнозия)
ПЛАН ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ
1. Загальний аналіз крові; на ВІЛ, сифіліс.
2. Загальний аналіз сечі.
3. ЕКГ.
4. КТ.
5. Консультації окуліста, фізіотерапевта, кардіолога.
1. Загальний аналіз крові (4.02.03.):
Гемоглобін-117 / л
Лейкоцити-4.4 * 10 9 / л
ШОЕ-10мм / год
ВІЛ - негативний. Реакція Вассермана - негативна.
2.Общій аналіз сечі
Колір - солом'яно-жовтий
Прозора
Реакція кисла
Білок негативні.
Лейкоцити 1-2
Еритроцити - 4-8
Плоский епітелій - 2-4
Аналіз крові на цукор (4.02.03.): 3.2 ммоль / л
3. ЕКГ. ВИСНОВОК: ритм синусовий, 75 ударів за хвилину, присутні ознаки порушення провідності правого передсердя, гіпертрофія лівого шлуночка, порушення процесу деполяризації. На підстав даних ЕКГ виявляється гіпертрофія лівого шлуночка, порушення провідності і порушенні метаболічних процесів у міокарді.
Консультація окуліста
Очне дно: ангіопатія судин сітківки.
ДЗН блідорожева цвета.граніци чіткі, склероз, вени розширені I-II ст.
Ds: ангиосклероз сітківки.
Консультація кардіолога
Діагноз: ГБ III ст, ризику IV
Рекомендовано:
1. Еналаприл 10 мл 2 р в день
2. Гипотиазид 12.5 мл на день
3. Атенолол 25 мл 2 р в день
4. Контроль АТ
ТОПІЧНА ДІАГНОЗ
- На підставі неврологічного статусу: правобічний геміпарез і гемігіпоанестезія, правобічна гіпотонія
- Грунтуючись на висновку КТ від 12.03.08: можна зробити висновок, про те, що патологічний осередок локалізується в лівій половині кори великих півкуль.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
Аналізуючи і зіставляючи результати додаткових методів дослідження, а також скарги хворий: на головні болі в скроневих і тім'яно-потиличної областях, загострюються у вечірній час, а також після сну. Болі носять гострий характер, і виникають в правій скроневій з наступним переходом на потиличну і на протилежну скроневу області. Періодичні запаморочення, шум у вухах, на нудоту, позиви на блювоту, оніміння в лівій руці, гомілки, загальну слабкість, поганий сон (спить 3-4 години на добу). Болі стихають у положенні хворого лежачи, можна сказати, що в патологічний процес втягнута нервова система, система органів кровообігу. На основі анамнезу захворювання і топічного діагнозу і додаткових методів обстеження, можна поставити клінічний діагноз:
Гостре порушення мозкового кровообігу в басейні лівої СМА за ішемічним типом. Правобічний геміпарез і гемігіпоанестезія. Моторна афазія. ГХ III ст, ризику IV. Ожиріння II ст.
Диференціальний діагноз
Диференціальний діагноз ішемічного інсульту нерідко вимагає виключення геморагічного або пухлинного ураження мозку. Інсультообразно протікає крововилив у пухлину, проте зазвичай при пухлини мозку вдається з'ясувати, що гострого періоду передували наростаюча головний біль і осередкові симптоми. Суттєву допомогу в діагностиці надає ступінь зміщення серединних структур на ехоенцефалограмме і виявлення об'ємних утворень на КТ, характерних для пухлин.
З даних наведених у таблиці випливає висновок, що за описаною клініці підходить тільки ішемічні інсульти, атрофія головного мозку.
ЕТІОЛОГІЯ
Етіологія, патогенез. У більшості випадків інсульти є ускладненням гіпертонічної хвороби і атеросклерозу, рідше вони обумовлені хворобами клапанного апарату серця, інфарктом міокарда, вродженими аномаліями судин мозку, геморагічними синдромами і артеріїти. Приблизно у 90% хворих з інсультом виявляють ті чи інші форми ураження серця з симптомами серцево-судинної недостатності. Виняток становлять лише деякі варіанти геморагічних інсультів, наприклад, при розриві аневризми у людей молодого віку.
ЛІКУВАННЯ
Для нозології:
Лікування слід починати якомога раніше (в проміжку терапевтичного вікна). Хворим показана госпіталізація в неврологічне або в нейросудинний стаціонар, а у випадку розвитку великого інсульту - в реанімаційне відділення. Більшості хворих потрібна консультація кардіолога. Вирішити питання про необхідність і можливість нейрохірургічного лікування.
Хворим з ПНМК необхідний постільний режим до закінчення гострого періоду і стабілізації стану. Стаціонарне лікування показане у разі гострої гіпертонічної енцефалопатії, важкого гіпертонічного кризу, повторних ТІА, також відсутність ефекту від амбулаторного лікування, і загострення супутніх захворювань, зокрема ІХС.
Існує 2 основних напрямки лікування:
- Диференційоване, залежне від характеру інсульту.
- Недиференційований, спрямоване на підтримку вітальних функцій і корекцію гомеостазу.
Недиференційоване:
1. Корекція діяльності ССС, спрямована на контроль АТ.
- Бета-адреноблокатори (анаприлін, атенолол)
- Блокатори кальцієвих каналів (ніфедипін, амлодипін)
- Діуретики (фуросемід)
- Інгібітори АКФ (каптоприл, еналаприл)
- При розвитку гіпотонії - кардіотонічні засоби (мезатон, кордіамін)
- При відсутності ефекту - кортикостероїди (гідрокортизон, дексаметазон)
2. Контроль за органами дихання:
- Туалет порожнини рота і носа. Видалення блювотних мас і секрету з верхніх дихальних шляхів за допомогою відсмоктування.
- При тяжкому інсульті антибіотики широкого спектру дії (профілактика пневмонії)
- Дихальна гімнастика
3. Підтримання гемостазу введенням сольових розчинів
4. Кортикостероїди для боротьби з набряком головного мозку.
5. Контроль за діяльністю кишечника (очисні клізми, проносні препарати), сечовипускання. (Катетеризація сечового міхура)
Диференційоване:
Направлено на відновлення адекватної перфузії в зоні ішемічної півтіні і обмеження розмірів вогнища ішемії, нормалізація реологічних і згортають властивостей крові. Захист нейронів від ушкоджувальної дії ішемії та стимуляція репаративних процесів в мозковій тканині:
1. Гемодилюція (реоглюкін, поліглюкін, в / в еуфілін, трентал)
2. У випадку наростання тромбозу - антикоагулянти (гепарин)
3. Антиагреганти і вазоактивні препарати (блокатори кальцієвих каналів - Німотоп, флунаризин; вазобрал, танакан)
4. Ангіопротектори (продектін)
Лікування даної хворої:
I) Лікування ГБ, атеросклерозу.
II) Лікування ішемічного інсульту.
I.
1) Еналаприл 10 мл 2 р в день
2) Гипотиазид 12.5 мл на день
3) Атенолол 25 мл 2 р в день
4) Контроль АТ
5) Контроль за масою тіла.
6) Дієта № 10 а.
7) Зниження рівня психоемоційного стресу.
II.
1. кошти улутчающіе мозковий кровообіг.
2. міотропну спазмолітичні засоби.
3. ноотропні препарати.
4. антикоагулянти.
5. антиагреганти.
6. діуретичні засоби.
7. група нікотинової кислоти.
II. Нелікарські методи
1) Аутотренінг з м'язовою релаксацією
III. Лікарські препарати
Першого ряду - при тривалому прийомі повинні відповідати вимогам:
1. Не затримувати рідину в організмі
2.Не порушувати вуглеводний, ліпідний, пуриновий обмін
3.Не пригнічувати ЦНС
4.Не провокувати рикошетні гіпертонію.
РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Дотримання режиму сну, фізичного навантаження.
2. зменшення емоційного навантаження.
3. спостереження невропатолога за місцем проживання.
4. контроль тиску.
5. регулярне курсове лікування.
6. Санаторно-курортне лікування
ПРОГНОЗ
У відношенні життя та працездатності хворий, при дотримання лікування, рекомендацій (ЛФК, відпочинок, нормований робочий день, уникнення стресових ситуацій), спрямованих на симптоматичну терапію - сприятливий.
Кафедра неврології
Зав. кафедрою: професор Шумахер Г.І.
Викладач: асистент Горбунова Н.І.
Куратор: студент 408 гр. Таштамишев В.М.
Клінічна історія хвороби
Хвора: ______________________
Клінічний діагноз: Гостре порушення мозкового кровообігу в басейні лівої СМА за ішемічним типом. Правобічний геміпарез і гемігіпоанестезія. Моторна афазія. ГХ III ст, ризику IV. Ожиріння II ст.Барнаул-2008
Паспортні дані
П.І.Б. _________________________
Вік: 49 років. (19.11.1958 року народження)
Місце проживання: ________________________________________
Сімейний стан: Одружена. Чоловік _________________________
Місце роботи: ___________________________________________
Дата надходження до лікарні: 13.03.2008 р.
Дата курації з 17.03.08. по 20.03.08.
Клінічний діагноз: Гостре порушення мозкового кровообігу в басейні лівої СМА за ішемічним типом. Правобічний геміпарез і гемігіпоанестезія. Моторна афазія. ГХ III ст, ризику IV. Ожиріння II ст.
СКАРГИ
- Хвора пред'являє скарги на слабкість, відчуття холоду у верхніх і нижніх кінцівках, оніміння в правій руці, гомілки, поганий сон (спить 3-4 години на добу). Болі стихають у положенні хворого лежачи.
- На утруднення мови, під час хвилювання не може чітко й ясно вимовляти слова.
- На головні болі в скроневих і тім'яно-потиличної областях, загострюються у вечірній час, а також після сну. Болі носять гострий характер, і виникають в лівій скроневій з наступним переходом на потиличну і на протилежну скроневу області.
- На періодичні запаморочення, шум у вухах, на нудоту, позиви на блювоту,
- На зниження поверхневої чутливості в правій половині тіла.
ANAMNESIS MORBI
Хворий себе вважає з 4 лютого 2008 року, коли відбулося ГПМК у басейні лівої СМА. Тоді відчула різку слабкість в правій нижній і верхньої кінцівки, зазначила неможливість говорити. З 4 по 12 лютого лікувалася в дільничній лікарні за місцем проживання, в селі Черемушки. 13 лютого була переведена в центральну районну лікарню де був виставлений діагноз ГПМК у басейні лівої СМА за ішемічним типом. Отримувала лікування судинними, седативними та ноотропні препаратами, ЛФК, масаж. Після лікування відзначає поліпшення в вигляді зниження слабкості у верхніх і нижніх кінцівках, поліпшення мови. 13 березня спрямована в неврологічне відділення ГУОЗ ККБ. Госпіталізована в плановому порядку для обстеження, уточнення діагнозу та лікування.
ANAMNESIS VITAE
Глушкова Олена Гаврилівна, народилася 11 листопада 1958 року в Залесовском районі Алтайського краю в селі Черьомушкін. Росла і розвивався нормально, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставала. Закінчила 10 класів середньої загальноосвітньої школи. У 1976 році відучилася на станочниц, де і пропрацювала 3 роки. З 1979 по 2003 рік працювала товарознавцем. У 2003 році стала директором сільського будинку культури, де і працює до теперішнього часу.
Епідемічний анамнез: туберкульоз, вірусні гепатити, венеричні захворювання заперечує. У контакті з інфекційними хворими не була.
Шкідливі звички: немає
Алергологічний анамнез: ні.
Спадкові захворювання нервової системи заперечує.
Операції: кесарів розтин у 1990 році.
Травм не було.
Гемотрансфузія в
STATUS PRESENS COMMUNIS
Загальний стан хворої середнього ступеня важкості. Свідомість ясна, положення в ліжку активне. Шкіра тепла, волога, тургор зберіг. Слизова рота, кон'юнктиви рожевого кольору. Периферичні лімфовузли не збільшені. Над-підключичні, ліктьові, пахвові, пахові лімфовузли не пальпуються. Поведінка хворий звичайне, на питання відповідає адекватно, легко вступає в контакт. Статура правильне, конституція нормостеніческая, підвищеного харчування. Набряків і підшкірних емфізему немає. Зростання 144см, вага 72кг. Наявність рубців, дефектів області голови не спостерігається. Тип оволосенения за жіночим типом. Волосся темне. Асиметрії грудної клітини, зміна форми суглобів не виявлено. Рухливість у шийному, грудному та поперековому відділі у повному обсязі. Рухи в суглобах збережені. М'язова система: на лівій половині тіла - м'язи в тонусі, атрофій хворобливості при пальпації немає. На правій: гіпотонус, гіпостезія. Щитовидна залоза не збільшена, безболісна, з оточуючими тканинами не спаяна.
ОРГАНИ ДИХАННЯ
Носове дихання вільно. Грудна клітка правильної форми, обидві половини симетричні, однаково беруть участь в акті дихання. Дихання везикулярне, хрипів немає. ЧД = 16/мин. Пальпація: грудна клітка безболісна, резистентність хороша, голосове тремтіння проводиться з однаковою силою. При порівняльній перкусії прослуховується ясний легеневий звук по всіх точках. При топографічної перкусії: висота стояння верхівок легень дорівнює
Аускультація: на місці зчленування рукоятки грудини з тілом, на щитовидну хрящі, на остистих відростках 1-3 шийних хребців чітко прослуховується бронхіальне дихання, а в стандартних точках порівняльної та топографічної аускультації - везикулярне дихання. Патологій не виявлено. Хрипів, шумів і крепітація немає.
СЕРЦЕВО - судинна система
Огляд: патологічних пульсацій (в епігастральній ділянці, у яремної ямки і в області судин шиї) не спостерігається. В області серця патологічної пульсації, серцевого горба не виявлено. Верхівковий поштовх візуально не визначається.
При пальпації ущільнень по ходу вен болючості не виявлено. Пульс на обох руках частотою 65 ударів на хвилину, збігається з ритмом серцевих скорочень, ритм правильний, нормального наповнення, синхронний на обох руках, дефіциту пульсу немає. Артеріоли нігтьових фаланг не пульсує. Артеріальний тиск на обох руках 150/100 мм. рт. стовпа. При аускультації 1 і 2 тони приглушені у всіх точках аускультації, акцент другого тону над аортою у другому м / р справа. Патологій з боку клапанного апарату серця не виявлено. Шуми також не прослуховуються. При аускультації черевної частини аорти стенотичні шум не вислуховується. Пульс великий, повний, симетричний, ритмічний, не напружений.
Верхівковий поштовх у 6-му м / р, на 1-1,5 см назовні від среднеключичнойлінії.
При перкусії виявлено збільшення лівого шлуночка, відносної та абсолютної тупості серця.
Травної системи
При огляді ротової порожнини язик вологий, рожевий, без тріщин і виразок, нальотом не обкладений, сосочки НЕ гіпертрофовану.
Зубних протезів немає. Слизова порожнини рота без особливостей. Зів не гіперемована, мигдалики не збільшені. Акт ковтання не порушений. Живіт правильної форми, симетричний, не роздутий, в акті дихання бере участь активно, видимих пульсацій, видимої перистальтики шлунку і кишечника немає. Вибухання в правому підребер'ї відсутня.
Пальпація. Температура однакова на поверхнево-симетричних ділянках, шкіра волога. Подкожножировая клітковина добре виражена. Живіт м'який, розходження прямих м'язів живота, грижових воріт, випинань не виявлено. Є шрам після кесаревого розтину. Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний. При глибокій пальпації по Образцову - Стражеска пальпується сигмовидна кишка в лівій здухвинній ділянці у вигляді гладкого безболісного тяжа. Сліпу кишку пропальпувати не вдалося. Інші відділи товстого кишечника і шлунок не пальпуються. Підшлункова залоза і селезінка не визначаються. Нижній край печінки розташовується по краю реберної дуги, контур рівний м'яко-еластичної консистенції, безболісний. Розміри печінки по Курлову 9 / 8 /
Сечовидільна система
При огляді поперекової області припухлості і набряків не виявлено. Нирки і сечовий міхур не пальпуються. Сечовипускання не утруднене, безболісно, 3 - 4 рази на добу. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
Неврологічний статус
Свідомість хворий ясне. Нав'язливих ідей, афектів, особливостей поведінки немає. Повністю орієнтована в просторі і в часі, мова правильна, злегка загальмована. На зовнішні подразники реагує адекватно. Спостерігається порушення сну і неспання. Менінгіальні симптоми відсутні.
Черепні нерви
I пара - n.olfactorius Нюх не порушено, нюхових галюцинацій немає.
II пара - n. opticus: vis 1.0/1.0, поля зору
| Dex | Верх 60 0 | Вниз 70 0 | Кнутри 60 0 | Кнаружи 90 0 |
| Sin | Верх 60 0 | Вниз 70 0 | Кнутри 60 0 | Кнаружи 60 0 |
III, IV, VI пара - n. Oculomоtorius, n.trochlearis, n.abducens: у хворої очі симетричні, правильної форми, птозу немає. Зіниці однакові, нормальної величини. Реакція зіниці на світло, як пряма, так і співдружня, збережена. Рухи очних яблук не порушені. Диплопії ністагму немає. Косоокості не відзначається.
V пара - n.trigeminus: функція жувальних м'язів в нормі. При тиску на точки виходу трійчастого нерва болючості не зазначає. Нижньощелепний, рогівковий, надбрівні рефлекси присутні. Больова, тактильна, температурна чутливість збережена, на правій половині обличчя менше.
VII пара - n. facialis: обличчя симетрично носогубні складки однакові. Вільно піднімає брови, змикає повіки, при оголенні зубів обличчя симетрично. Сльозотеча, сухості в роті немає. Смак на передній 2 / 3 язика збережений. Надбрівний рефлекс - позитивний. Симптоми орального автоматизму негативні.
VIII пара - n.Vestibulocochleаris: гострота слуху на шепітної і розмовну мову збережена. Зазначає запаморочення, шум у вухах, під час нападу головного болю. Вестибулярні навантаження переносить добре. Слухові галюцинації заперечує. Ністагм негативний. Розмовна мова праворуч =
IX, X пари - n.glossopfaringeus, n.vagus: рухливість м'якого піднебіння збережена. Ковтання і фонації не порушені. Піднебінні і глоткові рефлекси збережені. Смакова чутливість в нормі.
XI пара - n. Accesorius: контури трацепівідной, ківательной м'язів без змін. Витягнуті в сторону руки піднімає вище горизонтального рівня. Підняття надплечий, поворот голови в бік, відведення лопаток виконує в повному обсязі.
XII пара - n.hypoglossus: зовнішній вигляд мови нормальний, атрофій, м'язових посмикувань немає. Мова висуває по середній лінії, обидві половини мови симетричні.
ЧУТЛИВОЇ СФЕРА
Спостерігається зниження поверхневої чутливості правої половини тіла, глибока чутливість на правій половині порушена. Поверхнева, глибока чутливість збережена на лівій половині.
ДВИГУННІ фукцией
Хода пряма, стійка вільно ходить на п'ятах. Об'єм в шийному, грудному, поперековому відділі хребта повний. Рух в суглобах верхніх і нижніх кінцівках правого і лівого боку повні.
Сила м'язів:
| Сила м'язів | Dex. | Sin. |
| Згиначів рук | 4 | 5 |
| Розгиначі рук | 4 | 5 |
| Згиначі ніг | 4 | 5 |
| Розгиначі ніг | 4 | 5 |
Рефлекторної сфер
Сухожильні переостальние рефлекси з двоголових і триголовий, колінний ахилові рефлекси збережені на обох сторонах. У правій вище. Патологічні рефлекси: Россолімо, Бабинського позитивні справа.
ВЕГЕТАТИВНА НЕРВОВА СИСТЕМА
Синдром Бернера - Горнера негативний. Колір шкіри звичайний, пігментації, високої температури тіла, посиленого потовиділення немає. Сальність шкіри в межах норми. Дермографізм червоний ширина смужки
Вищих кіркових функцій
Свідомість ясна, в часі і місці орієнтована, з оточуючими контактує. Маячних ідей, галюцинацій, нав'язливих станів заперечує. У розвиток не відставала, в даний момент відповідає інтелекту свого віку. Хвора адекватно оцінює свій стан, конкретно відповідає на поставлені питання. впевнено повторює складні фрази. Розуміє зміст прислів'їв. Пише досить розбірливо, читає повільно, зі змістом. Прості дії (застібає гудзик) виконує добре. З закритими очима визначає правильно предмети лівою рукою. Правою-ускладнюється. (Тактильно-кинестетическая агнозия)
ПЛАН ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ
1. Загальний аналіз крові; на ВІЛ, сифіліс.
2. Загальний аналіз сечі.
3. ЕКГ.
4. КТ.
5. Консультації окуліста, фізіотерапевта, кардіолога.
1. Загальний аналіз крові (4.02.03.):
Гемоглобін-117 / л
Лейкоцити-4.4 * 10 9 / л
ШОЕ-10мм / год
| Е | п / я | с / я | Л | М |
| 5 | 1 | 59 | 30 | 5 |
2.Общій аналіз сечі
Колір - солом'яно-жовтий
Прозора
Реакція кисла
Білок негативні.
Лейкоцити 1-2
Еритроцити - 4-8
Плоский епітелій - 2-4
Аналіз крові на цукор (4.02.03.): 3.2 ммоль / л
3. ЕКГ. ВИСНОВОК: ритм синусовий, 75 ударів за хвилину, присутні ознаки порушення провідності правого передсердя, гіпертрофія лівого шлуночка, порушення процесу деполяризації. На підстав даних ЕКГ виявляється гіпертрофія лівого шлуночка, порушення провідності і порушенні метаболічних процесів у міокарді.
Консультація окуліста
Очне дно: ангіопатія судин сітківки.
ДЗН блідорожева цвета.граніци чіткі, склероз, вени розширені I-II ст.
Ds: ангиосклероз сітківки.
Консультація кардіолога
Діагноз: ГБ III ст, ризику IV
Рекомендовано:
1. Еналаприл 10 мл 2 р в день
2. Гипотиазид 12.5 мл на день
3. Атенолол 25 мл 2 р в день
4. Контроль АТ
ТОПІЧНА ДІАГНОЗ
- На підставі неврологічного статусу: правобічний геміпарез і гемігіпоанестезія, правобічна гіпотонія
- Грунтуючись на висновку КТ від 12.03.08: можна зробити висновок, про те, що патологічний осередок локалізується в лівій половині кори великих півкуль.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
Аналізуючи і зіставляючи результати додаткових методів дослідження, а також скарги хворий: на головні болі в скроневих і тім'яно-потиличної областях, загострюються у вечірній час, а також після сну. Болі носять гострий характер, і виникають в правій скроневій з наступним переходом на потиличну і на протилежну скроневу області. Періодичні запаморочення, шум у вухах, на нудоту, позиви на блювоту, оніміння в лівій руці, гомілки, загальну слабкість, поганий сон (спить 3-4 години на добу). Болі стихають у положенні хворого лежачи, можна сказати, що в патологічний процес втягнута нервова система, система органів кровообігу. На основі анамнезу захворювання і топічного діагнозу і додаткових методів обстеження, можна поставити клінічний діагноз:
Гостре порушення мозкового кровообігу в басейні лівої СМА за ішемічним типом. Правобічний геміпарез і гемігіпоанестезія. Моторна афазія. ГХ III ст, ризику IV. Ожиріння II ст.
Диференціальний діагноз
Диференціальний діагноз ішемічного інсульту нерідко вимагає виключення геморагічного або пухлинного ураження мозку. Інсультообразно протікає крововилив у пухлину, проте зазвичай при пухлини мозку вдається з'ясувати, що гострого періоду передували наростаюча головний біль і осередкові симптоми. Суттєву допомогу в діагностиці надає ступінь зміщення серединних структур на ехоенцефалограмме і виявлення об'ємних утворень на КТ, характерних для пухлин.
| Диференціальні критерії | Геморагічний інсульт | Ішемічний інсульт |
| Блювота | Більше 50% | Рідко (2-3%) |
| Дихання | Аритмічне, клекоче | Рідко порушено при полушарних осередках |
| Пульс | Прискорений до 80-100 | Може бути прискорений, м'який. |
| Паралічі, парези кінцівок | Геміплегія з гіперрефлексія, горіетоніі. | Нерівномірний геміпарез, м. наростати до геміплегії. |
| Патологічні симптоми | Найчастіше двосторонні, більш виражені контралатерально вогнища. | Односторонні. |
| Менінгеальні симптоми | Часто. | Рідко. |
ЕТІОЛОГІЯ
Етіологія, патогенез. У більшості випадків інсульти є ускладненням гіпертонічної хвороби і атеросклерозу, рідше вони обумовлені хворобами клапанного апарату серця, інфарктом міокарда, вродженими аномаліями судин мозку, геморагічними синдромами і артеріїти. Приблизно у 90% хворих з інсультом виявляють ті чи інші форми ураження серця з симптомами серцево-судинної недостатності. Виняток становлять лише деякі варіанти геморагічних інсультів, наприклад, при розриві аневризми у людей молодого віку.
ЛІКУВАННЯ
Для нозології:
Лікування слід починати якомога раніше (в проміжку терапевтичного вікна). Хворим показана госпіталізація в неврологічне або в нейросудинний стаціонар, а у випадку розвитку великого інсульту - в реанімаційне відділення. Більшості хворих потрібна консультація кардіолога. Вирішити питання про необхідність і можливість нейрохірургічного лікування.
Хворим з ПНМК необхідний постільний режим до закінчення гострого періоду і стабілізації стану. Стаціонарне лікування показане у разі гострої гіпертонічної енцефалопатії, важкого гіпертонічного кризу, повторних ТІА, також відсутність ефекту від амбулаторного лікування, і загострення супутніх захворювань, зокрема ІХС.
Існує 2 основних напрямки лікування:
- Диференційоване, залежне від характеру інсульту.
- Недиференційований, спрямоване на підтримку вітальних функцій і корекцію гомеостазу.
Недиференційоване:
1. Корекція діяльності ССС, спрямована на контроль АТ.
- Бета-адреноблокатори (анаприлін, атенолол)
- Блокатори кальцієвих каналів (ніфедипін, амлодипін)
- Діуретики (фуросемід)
- Інгібітори АКФ (каптоприл, еналаприл)
- При розвитку гіпотонії - кардіотонічні засоби (мезатон, кордіамін)
- При відсутності ефекту - кортикостероїди (гідрокортизон, дексаметазон)
2. Контроль за органами дихання:
- Туалет порожнини рота і носа. Видалення блювотних мас і секрету з верхніх дихальних шляхів за допомогою відсмоктування.
- При тяжкому інсульті антибіотики широкого спектру дії (профілактика пневмонії)
- Дихальна гімнастика
3. Підтримання гемостазу введенням сольових розчинів
4. Кортикостероїди для боротьби з набряком головного мозку.
5. Контроль за діяльністю кишечника (очисні клізми, проносні препарати), сечовипускання. (Катетеризація сечового міхура)
Диференційоване:
Направлено на відновлення адекватної перфузії в зоні ішемічної півтіні і обмеження розмірів вогнища ішемії, нормалізація реологічних і згортають властивостей крові. Захист нейронів від ушкоджувальної дії ішемії та стимуляція репаративних процесів в мозковій тканині:
1. Гемодилюція (реоглюкін, поліглюкін, в / в еуфілін, трентал)
2. У випадку наростання тромбозу - антикоагулянти (гепарин)
3. Антиагреганти і вазоактивні препарати (блокатори кальцієвих каналів - Німотоп, флунаризин; вазобрал, танакан)
4. Ангіопротектори (продектін)
Лікування даної хворої:
I) Лікування ГБ, атеросклерозу.
II) Лікування ішемічного інсульту.
I.
1) Еналаприл 10 мл 2 р в день
2) Гипотиазид 12.5 мл на день
3) Атенолол 25 мл 2 р в день
4) Контроль АТ
5) Контроль за масою тіла.
6) Дієта № 10 а.
7) Зниження рівня психоемоційного стресу.
II.
1. кошти улутчающіе мозковий кровообіг.
2. міотропну спазмолітичні засоби.
3. ноотропні препарати.
4. антикоагулянти.
5. антиагреганти.
6. діуретичні засоби.
7. група нікотинової кислоти.
II. Нелікарські методи
1) Аутотренінг з м'язовою релаксацією
III. Лікарські препарати
Першого ряду - при тривалому прийомі повинні відповідати вимогам:
1. Не затримувати рідину в організмі
2.Не порушувати вуглеводний, ліпідний, пуриновий обмін
3.Не пригнічувати ЦНС
4.Не провокувати рикошетні гіпертонію.
РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Дотримання режиму сну, фізичного навантаження.
2. зменшення емоційного навантаження.
3. спостереження невропатолога за місцем проживання.
4. контроль тиску.
5. регулярне курсове лікування.
6. Санаторно-курортне лікування
ПРОГНОЗ
У відношенні життя та працездатності хворий, при дотримання лікування, рекомендацій (ЛФК, відпочинок, нормований робочий день, уникнення стресових ситуацій), спрямованих на симптоматичну терапію - сприятливий.