Гостре порушення мозкового кровообігу за ішемічним типом

Паспортні дані:

П. І. Б. Кріксіна Олександра Дмитрівна

Стать: Жіночий

Вік: 60 років (21.02.41)

Постійне місце проживання: м. Москва, вул. Лєскова, 9-179

Професія: Пенсіонерка

Дата надходження: 29.10.01

Дата курації: 22.11.01

Скарги:

Скарги на раптово виниклі мовні порушення, слабкість у правій нозі і правій руці.

Історія цього захворювання. (Anamnesis morbi.)

Зі слів зятя: захворіла гостро, 29 листопада 2001р, коли у хворого раптово порушилася мова, з'явилися слабкість в правих кінцівках, хвора впала на підлогу, свідомість не втрачала. Хвора тривалий час страждає на гіпертонічну хворобу (IIIст.) У вересні 2001 року хвора перенесла гостре порушення мозкового кровообігу з мовними порушеннями без парезів. Проте за місяць мова практично повністю відновилася.

Історія життя. (Anamnesis vitae).

Народилася у 1941 році 21 лютого в Москві. Пологи проходили нормально, без патології. Хвора є другою дитиною в сім'ї, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставала. Освіта середня.

Сімейно-статевий анамнез:

Одружена, 2 дітей.

Харчування: надмірне, різноманітне, калорійне.

Перенесені захворювання:

дитячі інфекції (коклюш, вітрянка, скарлатина). У хворої туберкульоз. Перенесення жовтяниці, венеричних захворювань хворий заперечує

Алергологічний анамнез:

Алергічні реакції на харчові продукти, медикаменти сироватки та вакцини відсутні.

Спадковість:

Не обтяжена.

Справжній стан хворого. (Status praesents).

Загальний огляд.

При загальному огляді хворого стан задовільний, положення активне. Статура правильне, конституційний тип нормостеніческій. Постава сутулуватий. Температура тіла 36,4 градусів за Цельсієм.

Шкірні покриви блідого кольору, обличчя гіперемійоване, сухі на всій поверхні тіла, без пігментних плям. Видимі слизові оболонки блідо рожевого кольору, без яких або пігментних плям.

Підшкірно жирова клітковина розвинена помірно, болючість і крепітація при пальпації відсутня. Набряки відсутні.

Лімфатичні вузли: пахові, пахвові, шийні не пальпуються і безболісні. Зів: корінь язика і м'яке небо не гіперемійовані, наліт і припухлість відсутня. Мигдалики не збільшені, не гіперемійовані, без нальоту.

При пальпації кісткової системи болючості немає, деформації не відзначається.

Система органів дихання.

При огляді органів дихання, кашель не спостерігається. Задишки при активному і пасивному положенні не зазначається. Болі в грудній клітки відсутні.

При аускультації дихання на симетричних ділянках обох легенях везикулярне. Бронхофонія на симетричних ділянках грудної клітини однакова.

Серцево-судинна система.

На момент курації скарг на болі в області серця, задишку, задуха, серцебиття, набряки немає. Артерії і вени шиї не збільшені, видимої пульсації немає (позитивний венозний пульс відсутній). Область серця без видимих змін.

Відзначається розширення лівої межі серця вліво.

При аускультації серця тони приглушені. Ритм правильний.

Пульсація аорти в яремної ямці відсутня.

Артеріальний пульс однаковий на обох руках, 92 удари на хвилину, середньої величини, напруження і наповнення. Артеріальний тиск 180/100 мм рт ст.

При огляді і пальпації вен шиї набухання, пульсації не виявлено. Розширення вен грудної клітки, черевної стінки, кінцівок немає.

Система органів травлення.

Шлунково-кишковий тракт.

Блювота, диспепсичні явища, метеоризм, порушення стільця відсутні. При огляді порожнини рота язик вологий, рожевий, без нальоту, тріщин, виразок. Десни, тверде і м'яке піднебіння рожевого кольору, без видимих пошкоджень. Апетит знижений.

При огляді - живіт правильної форми, симетрично бере участь в акті дихання, вибухне і западіння черевної стінки немає, видима перистальтика відсутня.

При перкусії живота вільна і осумковані рідина відсутня. Симптом Менделя негативний.

При поверхневій пальпації болючість і напруженість черевних м'язів відсутній.

При аускультації: перистальтика нормальної сили, тривалості, періодична. Шум тертя очеревини і судинні шуми не вислуховуються.

Печінка і жовчний міхур.

На момент курації скарги на болі в правому підребер'ї і диспептичні явища відсутні.

При огляді випинання і втягнення в області правого підребер'я відсутні.

Жовчний міхур не пальпується.

Селезінка.

На момент курації скарги на болі в лівому підребер'ї відсутні.

При огляді обмеженого випинання в області лівого підребер'я і обмеження подиху в цій області не виявлено.

Не пальпується селезінка.

Шум тертя очеревини не вислуховується.

Підшлункова залоза.

Біль у верхній половині живота, диспепсичні явища відсутні.

При пальпації збільшення і ущільнення підшлункової залози не виявлено.

Система органів сечовиділення.

При огляді сечостатевої системи болі в поперековій області відсутні. В області сечового міхура болю немає, сечовиділення не порушено і безболісно. Сеча: солом'яно-жовтого кольору, прозора, домішок крові немає.

При огляді поперекової і надлобковій області патологічних змін не виявлено.

Нирки в горизонтальному і вертикальному положенні не пальпуються, сечовий міхур не пальпується. Хворобливість в реберно-хребетної точці і по ходу сечоводів не визначається.

Ендокринна система.

Порушення росту і статури не виявлено, статура пропорційне. Ожиріння відсутня. Шкірні покриви сухі, стоншена, без огрублення. Збільшення розмірів носа, щелеп, вушних раковин, кистей рук, стоп відсутня.

Щитовидна залоза не збільшена, безболісна.

Неврологічний статус.

У свідомості, контакт утруднений у зв'язку з мовними порушеннями. Загальмозкові і менінгеальні симптоми відсутні.

Черепно-мозкові нерви.

I. Нюховий нерв. Нюх збережено. Перекручення нюху, нюхових галюцинацій немає.

II. Зоровий нерв. Зір сніжено.Випаденіе правих полів зору обох очей. Цветоощущение збережено.

III окоруховий, IV блоковий, VI відвідний нерви. Права очна щілина розширена D> S. Обсяг рухів очних у всіх напрямках збережено повністю. Плаваючі рухи очей відсутні. Парез погляду вправо. Установка погляду вліво. Зіниці середньої величини, D = S. Фотореакція (пряма і співдружня) збережена. Косоокості, диплопії, екзофтальм немає.

V. Трійчастий нерв. Болі в області виходу гілок нерва відсутні. Парестезії відсутні. Порушення чутливості за периферичним і сегментарному типу не виявлено. Чутливість слизових оболонок рота, мови носа очей не порушена. При відкриванні рота нижня щелепа в сторону не відхиляється. Трофіка жувальних м'язів не порушена. Корнеальна і кон'юктівального рефлекси (V-VII) позитивні.

VII. Лицевий нерв. Нерухомості, маскоподібність особи немає. Права носогубная складка згладжена. Права очна щілина розширена. Спостерігається асиметрія при наморщиванием чола, нахмуривании брів, оскаліваніі зубів. Позитивний симптом «вітрила».

VIII. Слуховий нерв. Слух збережений з двох сторін. Дзвін і шум у вухах відсутня. Ністагму, системного запаморочення немає.

IX. Язикоглоткового, X блукаючий нерви. Легка дисфагія, глоткові рефлекси високі D = S. Чутливість верхній частині глотки збережена. Голос тихий, осиплости.

XI. Додатковий нерв. Піднімання надплечий і поворот голови, підйом лівої руки вище горизонталі, зближення лопаток збережені. З правого боку ці довільні рухи обмежені. Положення голови без ухилення в сторону. Трофіка грудинно-ключично-сосцевидних м'язів не порушена.

XII. Під'язиковий нерв. При висовиваніі мова відхиляється в праву сторону без атрофії і фібрилярних посмикувань. Дизартрія.

Рухова система.

При огляді і пальпації м'язової системи атрофія, псевдогіпертрофії, фібрилярні фасцікулярниепосмикування відсутні. Пасивні рухи верхніх і нижніх кінцівок збережені в повному обсязі. Відсутність активних рухів у правих кінцівках. Спостерігається ослаблення м'язової сили, що виявляється в пробі Барре, до 2-3 балів в правих кінцівках з підвищенням м'язового тонусу (у верхніх кінцівках підвищений тонус згиначів, в нижніх кінцівках підвищений тонус розгиначів) по спастичному типу. Акінезія, брадикінезія, гіперкінези (тремор, хорея, атетоз, хореоатетоз, гемібаллізм, міоклонія, торзионная дистонія, тики) відсутні. Синдром автоматизованої жестикуляції не виявлено.

Напади і судомні посмикування відсутні.

Координація рухів.

Пальценосовая проба проводиться впевнено. Интенционного тремору, Адіадохокінез, Гиперметрия, скандованою мови немає.

Рефлекси.

Сухожильні і періостальних рефлекси жваві: з верхніх кінцівок D> S, c нижніх кінцівок: колінний (L2-L4, стегновий нерв), ахилові (S1-S2, великогомілкової нерв) - D> S.

Шкірні рефлекси: верхні (Тh7 - Тh8), середні (Тh 9 - Тh10), нижні (Тh 11 - Тh12) черевні, підошовні (великогомілкової нерв, L5-S2) знижені D> S.

Суглобові рефлекси Майера (ліктьовий і серединний нерви, С7-Th1) і Лері (ліктьовий і серединний нерви, С6-Th1) знижені.

Патологічні рефлекси:

пірамідні: виявляється рефлекс Бабінського праворуч, рефлекси Оппенгейма, Гордона, Шеффера негативні;

рефлекси групи Россолімо (Бехтерева 1, 2, Жуковського) негативні.

Захисні рефлекси:

позитивні справа.

Виявляється синкинезия Раймісто.

Псевдобульбарним рефлекси:

виявлено позитивні рефлекси орального автоматизму: назо-лабіальний, губної, хоботковий, долонно-підборіддя.

Чутливість.

Поверхнева чутливість (больова, температурна, тактильна, волосових) відсутня праворуч, збережена ліворуч. Глибока чутливість (м'язово-суглобовий почуття, вібраційне, почуття тиску і ваги) відсутній праворуч, збережена ліворуч. Складна чутливість (кинестетическая, дікрімінаціонная, двумернопространственная, стереогноз) відсутня праворуч, визначається зліва. Больові точки по ходу переферических нервів і корінців не визначаються.

Вегетативна нервова система.

Визначається гіпертермія та гіперемія обличчя симетричні з обох сторін. Стійкий білий дермографізм. Акроціаноз відсутня. Функція тазових органів, а також контроль за ними пацієнтки не порушений.

Вищі кіркові функції.

Хвора в цілому активна, на звернену до неї мова реагує адекватно, виконує прості завдання, при ускладненні мовних інструкцій виявляється часткова сенсорна афазія. Експресивна мова бідна, односкладові, з великими латеральними парафазии, які відзначаються як у спонтанній, так і в повторної мови. Автоматизовані мовні ряди щодо збережені (можливо їх відчужений повторення). Алексія, аграфия.

Результати інструментальних методів і лабораторних досліджень.

Загальний аналіз крові від 20.11.01:

Гемоглобін128 г / л

Гематокрит 0.5

Лейкоціти6.5

Палочкоядерние13

Сегментоядерние 61

Еозінофіли5

Базофіли0

Лімфоціти20

Моноціти4.2

СОЕ15

Загальний аналіз сечі:

Цветсоломенно-жовтий

Прозрачностьполная

Щільність 1018

Реакціякіслая

Глюкозаотс.

Лейкоцити відступ.

Білок відступ.

Синдромологический діагноз.

У ході обстеження у пацієнтки виявляються:

Рухові розлади у вигляді:

А) Центрального правостороннього геміпарезу:

зниження м'язової сили до 2-3 балів,

сухожильная гіперрефлексія, зниження шкірних рефлексів D> S,

зниження суглобових рефлексів,

патологічні рефлекси,

синкинезия Райнеста,

захисні рефлекси справа.

Б) Центрального парезу 7 і 12 нервів справа:

сглаженість правою носогубной складки,

асиметрія при наморщиванием чола, нахмуривании брів, оскаліваніі зубів,

позитивний симптом «вітрила»,

мову при висовиваніі відхиляється в праву сторону без атрофії і фібрилярних посмикувань,

дизартрія.

В) псевдобульбарного паралічу:

дисфагія,

дисфонія,

дизартрія.

високий глотковий рефлекс,

оральний автоматизм.

Порушення чутливості у вигляді:

А) Правобічна гемианестезия: порушення всіх видів чутливості праворуч по гемітіпу.

Б) Правобічна гомонимная геміанопсія.

В) Парез погляду вправо.

Порушення вищих кіркових функцій:

А) Сенсо-моторна афазія, аграфия, алексія.

Таким чином у хворої виявлено виявляється синдром трьох «геми» (геміпарез, гемианестезия, геміанопсія).

Топический діагноз.

1. Рухові розлади у вигляді центрального правостороннього геміпарезу свідчать про поразку пірамідного шляху, який починається в правій півкулі в нейронах прецентральной звивини, далі він іде у внутрішню капсулу (передні дві третини заднього стегна), далі він проходить у середній частині ніжок мозку, сходить через підставу моста і в нижній частині довгастого мозку переходить на протилежну сторону і підходить до передніх рогів.

Центральний парез VII і XII нервів вказує на одностороннє ураження кортико-нуклеарного шляху, що проходить в коліні внутрішньої капсули, в середній частині ніжок мозку. При підході до ядер цей шлях також перехрещується. Ця патологія пов'язана з тим, що тільки ядро XII і нижній полюс ядра VII черепно-мозкового нерва мають односторонні зв'язку з корою.

Псевдобульбарний синдром вказує на двобічне ураження кортико-нуклеарного шляху (його над'ядерний ділянка).

2. Чутливі розлади у вигляді:

А) правобічної гемианестезии говорять про поразку волокон, що проходять в задній третини заднього стегна внутрішньої капсули.

Поверхнева чутливість:

Перший нейрон перебуває в спинальном ганглії, другий нейрон (спинно-таламический) починається у клітин заднього рогу, його волокна проходять через передню спайку на протилежну сторону, вступаючи в білу речовину. Піднімаються вгору по стовбуру головного мозку і закінчуються у вентральній частині зорового бугра. Третій нейрон починається біля зовнішньої частини зорового бугра, прямує через задню третину заднього стегна лівої внутрішньої капсули до верхньої тім'яної часточці (таламо-кортикальний тракт).

Глибока чутливість:

Центральний відросток першого нейрона бере участь в утворенні заднього корінця і, не заходячи в задній ріг сегмента, направляється в задні стовпи. У складі пучків Голля і Бурдаха шляху піднімаються, не перериваючись, до однойменних ядрам в нижньому відділі довгастого мозку. Вони є початком другого нейрона (бульбо-таламический тракт), який відразу переходить на протилежну сторону довгастого мозку і після перекреста становить медіальну петлю, до якої в області мосту підходить спино-таламический тракт. Третій нейрон утворюється з клітин зовнішнього ядра зорового бугра й їх волокон, які через задній відділ заднього стегна внутрішньої капсули до кори задньої центральної звивини і верхньої тім'яної долі.

Б) правобічної гомонімних геміанопсіі зі збереженням реакції зіниці на світло говорить про поразку лучистости Грациоле, тому що в ній немає зрачкових волокон.

В) параліч погляду вправо говорить про поразку лівого лобового окорухового шляху.

Порушення вищих коркових функцій у вигляді сенсо-моторної афазії, аграф, алексии про поразку задній частині нижньої лобової звивини - область Брока (поле 44), верхньої скроневої звивини - область Верніке (поле 22) лівої півкулі.

Синдром трьох «геми» говорить про поразку всього заднього відділу заднього стегна лівої внутрішньої капсули. Ця область васкулярізуется середньої мозкової артерією, що є гілкою лівої внутрішньої сонною артерією. Також у даної хворої виявлено ураження лучистости Грациоле, 44 і 22 полів кори лівої півкулі.

Клінічний діагноз.

Основне захворювання: повторне гостре порушення мозкового порушення за ішемічним типом у системі лівої внутрішньої сонної артерії. Атеросклероз судин головного мозку. Дисциркуляторна енцефалопатія IIIст.

Супутні захворювання: гіпертонічна хвороба IIIст., Недостатність кровообігу 1.

Клінічний діагноз був поставлений на підставі:

Скарг: зі слів зятя (внаслідок порушення мовлення хворий) хвора впала через раптово виниклих слабкості в правих кінцівках. Однак без втрати свідомості, блювання. Також скарги на порушення мови.

Історії розвитку цього захворювання: хвора з судинним анамнезом довгостроково страждає гіпертонічною хворобою (20 років), надлишкового харчування. У хворої є атеросклероз судин головного мозку. Також у вересні 2001 року хвора перенесла ішемічний інсульт у басейні лівої внутрішньої сонної артерії.

Даних обстеження: відсутність загальномозкових і менінгеальних симптомів, лівопівкульним вогнищева симптоматика у вигляді правостороннього геміпарезу, правобічної геміанопсіі і гемианестезии. Наявність псевдобульбарного паралічу, а також сенсо-моторна афазія, алексія, аграфия.

Таким чином враховуючи вік хворого, тривалий судинний анамнез, перенесення ішемічного інсульту в минулому можна говорити про поразку лівої внутрішньої капсули (її заднє стегно), а також про поразку кори півкуль головного мозку внаслідок ішемічного інсульту живильної ці зони артерії. Можливий механізм пошкодження - нетромботического, що виникає частіше через оклюзії судини атеросклеротичної бляшкою, звитості судин.

План лікування.

Режим стаціонарний.

Стіл 10

Sol.Rheopholyglucini 400 в / в крапельно.

Tab.Glicini до 1 г на день під язик.

Tab.Aspirini ¼ на ніч.

ЛФК.

Масаж.

Баротерапія.

Консультації фахівців.

Щоденник.

22.11.01 Стан задовільний. Скарги хвора не пред'являє через порушення мови. Правобічний геміпарез, гемианестезия зберігаються. Псевдобульбарная симптоматика виражена. М'язовий тонус підвищений у правих кінцівках по спастичному типу.

ЧСС 80уд/мін, ЧДД 18/мин. АТ 150/100.

26.11.01 Стан задовільний. Скарги не пред'являє через збереження мовних порушень. Неврологічний та соматичний статус без змін. Спостерігається наростання м'язової сили в правих кінцівках до 3.5 балів.

Проводиться ЛФК, масаж, баротерапия.

ЧСС 75 уд / хв, ЧДД 19/мін, АТ 140/100.

Прогноз.

Найбільша тяжкість стану у хворих з ішемічним інсультом спостерігається в перші 10-ть днів захворювання, потім відзначається період поліпшення, коли у хворого починає зменшуватися ступінь вираженості симптомів. При цьому темп відновлення може бути різним. При доброму та швидкому розвитку колатерального кровообігу можливо відновлення функції в перший же день інсульту, але частіше через кілька днів. Летальність сягає 20-25%. Однак, у випадку з даної хворої, можливий несприятливий прогноз у зв'язку з тим, що вона нещодавно перенесла інсульт і загроза наступного інсульту значно зростає.

Етапний епікриз.

Двадцять першого дня перебування.

Динаміка скарг: чітких скарг не пред'являє в зв'язку з афазіческімі розладами.

Динаміка стану: стан відносно задовільний, у свідомості, контактна. На фоні проведення судинно-метаболічної терапії нормалізувалися гемодинамічний показники - АТ 150-180/100. Неврологічний статус без негативної динаміки. Сидить, активна, намагається себе стримувати. Зберігаються мовні порушення. Правобічний центральний геміпарез з спастично м'язовим тонусом.

ЕКГ від 16.11.01 в динаміці від 6.11.01: поліпшується кровопостачання передній стінки лівого шлуночку.

Ds: Повторне гостре порушення мозкового кровообігу за ішеміческоу типу в системі лівої внутрішньої сонної артерії.

Профілактика.

Первинна профілактика мозкового інсульту полягає у вилученні можливих факторів ризику (переїдання, куріння, стреси тощо), організації режиму праці й відпочинку хворого, харчування, оздоровлення. Вторинна профілактика включає в себе заходи, спрямовані на систематичне спостереження за станом хворих з серцево-судинними захворюваннями, їх лікування, антиагрегантну терапію.

Обгрунтування

У хворої з обтяженим судинним анамнезом довгостроково страждає ... .... На цьому тлі оствро раптово ослабли кінцівки без общемогзгових і менінгеальних симптомів.

Огляд логопеда від 22.11.01.