Алтайський державний медичний університет
Кафедра травматології та ортопедії
Завідуюча кафедрою: професор Распопова Є.А.
Викладач: к. м. н., Доцент Чанцев А.В.
Куратор: Черепанов Є. Е.401гр.
Багрянскій В. В.401гр.
Історія хвороби
Хворий:
Клінічний діагноз:
Закритий перелом лівої великогомілкової кістки в нижній третині зі зміщенням і лівої малогомілкової кістки у верхній третині зі зміщенням в умовах закритого остеосинтезу апаратом Ілізарова.
Хронічний стеатогепатозу
Барнаул 2005р.
Ф.І. О.: ...
Вік: 38 років.
Місце проживання: с. Михайлівське.
Місце роботи: Михайлівське РВВС, старший слідчий.
Сімейний стан: одружений.
Дата надходження до лікарні: 25.11.05.
Час курації: з 19.12.05.
Гр. крові - III, Rh "-"
Клінічний діагноз: Закритий перелом лівої великогомілкової кістки в нижній третині зі зміщенням і лівої малогомілкової кістки у верхній третині зі зміщенням в умовах закритого остеосинтезу апаратом Ілізарова. Хронічний стеатогепатозу.
Скарги:
На момент курації хворий пред'являє скарги на тупий постійний біль в області перелому; печіння і біль у стопі, відсутність чутливості в області II межпальцевого проміжку, відсутність розгинальних рухів пальців лівої стопи, незначну патологічну рухливість в області перелому.
Anamnesis morbi:
Побутова травма: 23.11.05г в 20: 00 при спробі викотити машину з гаража оступився, відчув хрускіт в області лівої гомілки, впав на спину. У пасивному положенні болю не відчував. Хворобливість виникала і різко посилювалася лише при русі. Не робив самостійні спроби піднятися з землі. Родичі викликали швидку допомогу на якій хворий був доставлений до ЦРЛ без введення анальгетиків і транспортної іммобілізації, де був оглянутий хірургом, проведено Rg - графія, в результаті поставлено діагноз закритий перелом верхньої третини малогомілкової кістки і нижньої третини великогомілкової кістки зліва, накладена гіпсова пов'язка.
24.11.05г був доставлений в м. Барнаул в краєву поліклініку. Під час транспортування під гіпсовою пов'язкою виникли пролежні, що проявилися пузирямі.25.11.05г був госпіталізований в АККБ, травматологічне відділення № 2.
06.12.05г даному пацієнтові була проведена операція закритого остеосинтезу апаратом Ілізарова.
Anamnesis vitae
Народився 1967 року. Ріс і розвивався нормально, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставав.
У 3 роки переніс паротит.
Операцій протягом життя не було.
Епідемічний анамнез: туберкульоз, хворобу Боткіна, венеричні захворювання заперечує.
Спадковий анамнез не обтяжений.
Шкідливі звички: палить, алкоголем не зловживає.
Алергологічний анамнез: непереносимість лікарських засобів, побутових і харчових продуктів не зазначає.
Гемотрансфузій не проводилося.
Status praesens communis
Загальний стан хворого задовільний, свідомість ясна. Положення хворого в ліжку активне. Вираз обличчя спокійний, поведінка звичайне, емоції стримані. Постава правильна, статура правильне. Хворий помірного харчування. Конституція нормостеніческая. Зростання хворого 187см, вага 81кг. Шкірні покриви нормального кольору, температури і вологості. Тургор шкіри не знижений. Підшкірно жирова клітковина виражена помірно. Слизова рота блідо-рожева, патологічних змін не виявлено. Периферичні лімфовузли не збільшені. При огляді очей - незначна иктеричность.
Органи дихання:
Частота дихання 16 дихальних рухів у хвилину, дихання ритмічне. Носове дихання не утруднене. Голос не приглушений. Грудна клітина нормостеніческого типу, обидві половини симетричні, в акті дихання беруть участь однаково.
При пальпації грудної клітини температура шкіри на симетричних ділянках однакова, болючість не виявлена. Резистентність не підвищена, голосове тремтіння однаково проводиться в обох половинах грудної клітини.
Аускультативно: вислуховується везикулярне дихання по всіх точках. Хрипів немає.
Серцево-судинна система:
Пульс 74 удари на хвилину, ритмічний. Верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичнойлінії.
Межі серця в нормі.
Аускультативно: ритм правильний, тони серця ясні, нормальної гучності по всіх точках.
ЧСС 74 уд / хв, артеріальний тиск 120/80 мм рт. ст.
Сечовидільна система:
Оглядом поперекової області набряків і припухлості не виявлено. При глибокій пальпації нирки не пальпуються. Симптомпоколачивания негативний. Сечовипускання безболісне, регулярне, 3-5 разів на день.
Система травлення:
При огляді ротової порожнини язик вологий, рожевий.
Апетит задовільний. Відрижки, печії, нудоти, блювоти немає.
Стілець не змінений, регулярний.
Область живота симетрична, передня черевна стінка бере участь в акті дихання.
Пальпація: живіт при пальпації м'який, болючість і напруження передньої черевної стінки не виявлено, грижових отворів немає, симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.
При перкусії передньої черевної стінки вислуховується тимпанічний звук, в області печінки та селезінки - стегновий звук. Розміри печінки по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижній край печінки не виходить з під краю реберної дуги. Поверхня рівна, гладка.
Жовчний міхур не пальпується. Міхурово симптоми негативні. Селезінка не пальпується.
Нейроендокринні система:
Свідомість хворого ясне. Чутливість не змінена. Вторинні статеві ознаки за чоловічим типом. Щитовидна залоза не збільшена, безболісна при пальпації.
Ортопедичний статус:
Положення хворого активну; пересувається на милицях з опорою на уражену кінцівку з навантаженням 1 \ 4 маси тіла. Голова розташовується паралельно середньої лінії. Остисті відростки - на одній лінії. Надплечье, грудна клітка - симетричні. Кути лопаток і крила клубових кісток розташовуються на одному рівні відповідно. Відстань від кутів лопаток до остистої лінії - 15см з кожного боку. Трикутники талії - по 7см з кожного боку. Вигини хребта розвинені нормально, постава не змінена.
Виміри:
Верхня кінцівка:
Права:
- Кола
передпліччя
нижня третина 18см
середня третина 23см
верхня третина 26см
плече
нижня третина 26см
середня третина 30см
верхня третина 36см
- Абсолютна довжина 27см: 30см;
Ліва:
- Кола
передпліччя
1. нижня третина 18см
2. середня третина 23см
3. верхня третина 26см
плече
1. нижня третина 26см
2. середня третина 30см
3. верхня третина 36см
- Абсолютна довжина 27см: 30см;
Нижня кінцівку
Права:
- Кола
гомілка
1. нижня третина 21см
2. середня третина 31см
3. верхня третина 32см
стегно
1. нижня третина 40см
2. середня третина 50см
3. верхня третина 55см
- Абсолютна довжина 48см: 46см;
Ліва:
- Кола
гомілка
1. нижня третина 24см
2. середня третина 33см
3. верхня третина 34см
стегно
1. нижня третина 37см
2. середня третина 41см
3. верхня третина 51см
- Абсолютна довжина 48см: 43см;
Status localis
При огляді лівої гомілки та стопи визначаються: шкірні покриви синюшно - багряного кольору, набряклі, температура шкіри підвищена. Цілісність шкірних покривів не порушена. Ліва гомілку більше правою за рахунок набряку. Знижена чутливість в проксимальному відділі II межпальцевого проміжку. При пальпації визначається незначна болючість в області нижньої третини великогомілкової кістки і у верхній третині малогомілкової кістки. При функціональних пробах визначено: розгинальні руху пальців стопи обмежені.
Накладено апарат Ілізарова на ліву гомілку. Рухи в колінному суглобі не обмежені, в гомілковостопному - обмеження розгинання.
Рентгенологічне дослідження:
Опис: на знімку нормальної жорсткості і контрастності визначаються тіні кісток лівої гомілки. В області нижньої третини великогомілкової кістки видно коса лінія перелому, зміщення по довжині. В області верхньої третини малогомілкової кістки - коса лінія перелому із зміщенням по довжині.
План проведення додаткових методів дослідження:
Загальний аналіз крові + Еритроцити.
Кров на RW
Загальний аналіз сечі
Кров на цукор.
Rg - графія лівої гомілки в двох проекціях.
Біохімічний аналіз крові + лейкоформули.
УЗД печінки, консультація гастроентеролога.
Дані лабораторних ТА ІНШИХ методів дослідження.
1. Загальний аналіз крові від 28.11.05г.
Гемоглобін - 157 г / л
Еритроцити - 5.0
Лейкоцити - 4,1
Еозинофіли - 2%
Паличкоядерні - 1%
Сегментоядерние - 53%
Лімфоцити - 34%
Моноцити - 10%
РОЕ - 4 мм / год
2. Дослідження крові на RW і ВІЛ від 28.11.05г.
Результат негативний.
3. Дослідження сечі від 28.11.05г.
Колір солом'яно-жовтий
Реакція кисла
Питома вага - 1018
Прозора
Білок - негативно
Цукор - негативно
Епітеліальні клітини плоскі - 1 - 2 в полі зору
Лейкоцити - поодинокі в полі зору
4. Цукор крові від 15.11.05г.
3.2ммоль \ л.
Біохімічні дослідження:
Загальний білірубін - 39,0 мг% (до20.5)
Прямий білірубін - 20,0 мг%
Непрямий білірубін - 19,0 мг% (до 5.2)
АЛТ - 0,39 од.
АСТ - 0,24 од.
Сечовина 5.8
Креатинін 98
Коагулограма:
ПТІ - 100%
Фібриноген - 4000мг \ л
РФМК - 6.5мг%
Згортання 4 хв, початок на 1-ій хвилині.
Гастроентеролог:
Висновок: Хронічний стеатогепатозу.
Клінічний діагноз:
На підставі скарг хворого на болі в області нижньої третини великогомілкової кістки і у верхній третині малогомілкової кістки лівої гомілки виникають при пальпації, почуття патологічної рухливості, обмеження рухів пальців лівої стопи, можна припустити що є травма лівої гомілки. З анамнезу хвороби виявлено механізм травми та її давність.
На підставі даних рентгенологічного дослідження виявлено закритий перелом лівої великогомілкової кістки в нижній третині зі зміщенням і лівої малогомілкової кістки у верхній третині зі смещеніем.06.12.05г даному пацієнтові була проведена операція закритого остеосинтезу апаратом Ілізарова.
Ці дані підтверджують наявність передбачуваної травми і пояснюють вищевикладені клінічні прояви. На підставі даних біохімічного дослідження - підвищення рівня загального, прямого і непрямого білірубіну, а також на підставі висновку гастроентеролога можна укласти що у даного пацієнта є хронічний стеатогепатозу.
Грунтуючись на викладених вище даних можна поставити наступний діагноз: Закритий перелом лівої великогомілкової кістки в нижній третині зі зміщенням і лівої малогомілкової кістки у верхній третині зі зміщенням в умовах закритого остеосинтезу апаратом Ілізарова. Хронічний стеатогепатозу.
План лікування і реабілітації
Клінічний огляд.
Лікування пролежнів від гіпсової лангети.
Рентгенографія.
Операція закритого остеосинтезу апаратом Ілізарова.
Рентгенконтроль.
З другої доби після операції ходьба на милицях з навантаженням - 1 \ 4 маси тіла. ЛФК на профілактику контрактур в суміжних суглобах.
Після купірування набрякового синдрому (ознаку відновлення кровопостачання) - поетапний вихід на повну навантаження протягом 1 - 1,5 місяців.
Через 1 місяць після операції рентгенконтроль для виключення вторинних зміщень і оцінки вираженості репаративного процесу.
У розрахункові терміни зрощення - рентгенконтроль, демонтаж стрижнів апарату на рівні перелому, проведення клінічної та функціональної проб.
При позитивних пробах на зрощення і адекватної рентгенологічній картині - демонтаж апарату.
Ходьба на милицях із навантаженням 1 \ 4 ваги тіла протягом 1 місяця. ЛФК, масаж, фізіолікування на зняття болю і набряклості, розробку суглобів.
Через 1 місяць - рентгенконтроль, вирішення питання про вихід на повне навантаження.
Поетапний вихід на повну навантаження протягом 1 - 1,5 місяців, продовження реабілітаційної терапії.
Рентгенконтроль. Виписка хворого на легку працю не пов'язаний з тривалою ходьбою та підйомом тягарів на 3 - 6 місяців.
Загальна тривалість лікування та реабілітації - 7 - 7,5 місяців.
Прогноз:
Для життя - сприятливий при правильному лікуванні і своєчасному проведенні реабілітаційних заходів можливе відновлення втрачених функцій.
Для здоров'я - сприятливий, т.к стан хворого не загрожує життю.
Для роботи - сприятливий при правильному трудовому режимі (легкий праця не пов'язаний з тривалою ходьбою та підйомом тягарів протягом 3 - 6 місяців).
Можливі ускладнення: гнійні ускладнення, спицевого остеомієліт, кровотеча, травматичний неврит, контактний дерматит, вторинна змішання уламків, уповільнена консолідація, незрощені переломи.
2. «Посібник з практичних занять з травматології та ортопедії» А.П. Скоблін Ю.С. Жила О.М. Джерелей 1975 рік. Москва.
3. Е.А. Распопова, А.А. Коломієць «Діагностика та лікування ушкоджень», Барнаул 1997
4. «Травматологія та ортопедія» В.М. Шаповалов, А.І. Грицанов, О.М. Ерохов «Видавництво Фоліант» 2004р.
Кафедра травматології та ортопедії
Завідуюча кафедрою: професор Распопова Є.А.
Викладач: к. м. н., Доцент Чанцев А.В.
Куратор: Черепанов Є. Е.401гр.
Багрянскій В. В.401гр.
Історія хвороби
Хворий:
Клінічний діагноз:
Закритий перелом лівої великогомілкової кістки в нижній третині зі зміщенням і лівої малогомілкової кістки у верхній третині зі зміщенням в умовах закритого остеосинтезу апаратом Ілізарова.
Хронічний стеатогепатозу
Барнаул 2005р.
АККБ м. Барнаул
Травматологічне відділення № 2
Палата № 4
Паспортні дані:Ф.І. О.: ...
Вік: 38 років.
Місце проживання: с. Михайлівське.
Місце роботи: Михайлівське РВВС, старший слідчий.
Сімейний стан: одружений.
Дата надходження до лікарні: 25.11.05.
Час курації: з 19.12.05.
Гр. крові - III, Rh "-"
Клінічний діагноз: Закритий перелом лівої великогомілкової кістки в нижній третині зі зміщенням і лівої малогомілкової кістки у верхній третині зі зміщенням в умовах закритого остеосинтезу апаратом Ілізарова. Хронічний стеатогепатозу.
Скарги:
На момент курації хворий пред'являє скарги на тупий постійний біль в області перелому; печіння і біль у стопі, відсутність чутливості в області II межпальцевого проміжку, відсутність розгинальних рухів пальців лівої стопи, незначну патологічну рухливість в області перелому.
Anamnesis morbi:
Побутова травма: 23.11.05г в 20: 00 при спробі викотити машину з гаража оступився, відчув хрускіт в області лівої гомілки, впав на спину. У пасивному положенні болю не відчував. Хворобливість виникала і різко посилювалася лише при русі. Не робив самостійні спроби піднятися з землі. Родичі викликали швидку допомогу на якій хворий був доставлений до ЦРЛ без введення анальгетиків і транспортної іммобілізації, де був оглянутий хірургом, проведено Rg - графія, в результаті поставлено діагноз закритий перелом верхньої третини малогомілкової кістки і нижньої третини великогомілкової кістки зліва, накладена гіпсова пов'язка.
24.11.05г був доставлений в м. Барнаул в краєву поліклініку. Під час транспортування під гіпсовою пов'язкою виникли пролежні, що проявилися пузирямі.25.11.05г був госпіталізований в АККБ, травматологічне відділення № 2.
06.12.05г даному пацієнтові була проведена операція закритого остеосинтезу апаратом Ілізарова.
Anamnesis vitae
Народився 1967 року. Ріс і розвивався нормально, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставав.
У 3 роки переніс паротит.
Операцій протягом життя не було.
Епідемічний анамнез: туберкульоз, хворобу Боткіна, венеричні захворювання заперечує.
Спадковий анамнез не обтяжений.
Шкідливі звички: палить, алкоголем не зловживає.
Алергологічний анамнез: непереносимість лікарських засобів, побутових і харчових продуктів не зазначає.
Гемотрансфузій не проводилося.
Status praesens communis
Загальний стан хворого задовільний, свідомість ясна. Положення хворого в ліжку активне. Вираз обличчя спокійний, поведінка звичайне, емоції стримані. Постава правильна, статура правильне. Хворий помірного харчування. Конституція нормостеніческая. Зростання хворого 187см, вага 81кг. Шкірні покриви нормального кольору, температури і вологості. Тургор шкіри не знижений. Підшкірно жирова клітковина виражена помірно. Слизова рота блідо-рожева, патологічних змін не виявлено. Периферичні лімфовузли не збільшені. При огляді очей - незначна иктеричность.
Органи дихання:
Частота дихання 16 дихальних рухів у хвилину, дихання ритмічне. Носове дихання не утруднене. Голос не приглушений. Грудна клітина нормостеніческого типу, обидві половини симетричні, в акті дихання беруть участь однаково.
При пальпації грудної клітини температура шкіри на симетричних ділянках однакова, болючість не виявлена. Резистентність не підвищена, голосове тремтіння однаково проводиться в обох половинах грудної клітини.
Аускультативно: вислуховується везикулярне дихання по всіх точках. Хрипів немає.
Серцево-судинна система:
Пульс 74 удари на хвилину, ритмічний. Верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичнойлінії.
Межі серця в нормі.
Аускультативно: ритм правильний, тони серця ясні, нормальної гучності по всіх точках.
ЧСС 74 уд / хв, артеріальний тиск 120/80 мм рт. ст.
Сечовидільна система:
Оглядом поперекової області набряків і припухлості не виявлено. При глибокій пальпації нирки не пальпуються. Симптомпоколачивания негативний. Сечовипускання безболісне, регулярне, 3-5 разів на день.
Система травлення:
При огляді ротової порожнини язик вологий, рожевий.
Апетит задовільний. Відрижки, печії, нудоти, блювоти немає.
Стілець не змінений, регулярний.
Область живота симетрична, передня черевна стінка бере участь в акті дихання.
Пальпація: живіт при пальпації м'який, болючість і напруження передньої черевної стінки не виявлено, грижових отворів немає, симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.
При перкусії передньої черевної стінки вислуховується тимпанічний звук, в області печінки та селезінки - стегновий звук. Розміри печінки по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижній край печінки не виходить з під краю реберної дуги. Поверхня рівна, гладка.
Жовчний міхур не пальпується. Міхурово симптоми негативні. Селезінка не пальпується.
Нейроендокринні система:
Свідомість хворого ясне. Чутливість не змінена. Вторинні статеві ознаки за чоловічим типом. Щитовидна залоза не збільшена, безболісна при пальпації.
Ортопедичний статус:
Положення хворого активну; пересувається на милицях з опорою на уражену кінцівку з навантаженням 1 \ 4 маси тіла. Голова розташовується паралельно середньої лінії. Остисті відростки - на одній лінії. Надплечье, грудна клітка - симетричні. Кути лопаток і крила клубових кісток розташовуються на одному рівні відповідно. Відстань від кутів лопаток до остистої лінії - 15см з кожного боку. Трикутники талії - по 7см з кожного боку. Вигини хребта розвинені нормально, постава не змінена.
Виміри:
Верхня кінцівка:
Права:
- Кола
передпліччя
нижня третина 18см
середня третина 23см
верхня третина 26см
плече
нижня третина 26см
середня третина 30см
верхня третина 36см
- Абсолютна довжина 27см: 30см;
Ліва:
- Кола
передпліччя
1. нижня третина 18см
2. середня третина 23см
3. верхня третина 26см
плече
1. нижня третина 26см
2. середня третина 30см
3. верхня третина 36см
- Абсолютна довжина 27см: 30см;
Нижня кінцівку
Права:
- Кола
гомілка
1. нижня третина 21см
2. середня третина 31см
3. верхня третина 32см
стегно
1. нижня третина 40см
2. середня третина 50см
3. верхня третина 55см
- Абсолютна довжина 48см: 46см;
Ліва:
- Кола
гомілка
1. нижня третина 24см
2. середня третина 33см
3. верхня третина 34см
стегно
1. нижня третина 37см
2. середня третина 41см
3. верхня третина 51см
- Абсолютна довжина 48см: 43см;
| Параметри | Права сторона | Ліва сторона |
| Відносна довжина ноги | 96.5 см | 94 см |
| Відносна довжина руки | 64 см | 64 см |
| Обсяг руху | ||
| Променевозап'ястний суглоб згинання / розгинання променеве / ліктьове відведення | 500/00/450 200/00/300 | 500/00/450 200/00/300 |
| Ліктьовий суглоб згинання / розгинання | 1500/00/100 | 1500/00/100 |
| Плечовий суглоб згинання / розгинання відведення / приведення горизонтальне згинання / розгинання зовнішня / внутрішня ротація при відведенні на 900 | 650/00/350 900/00/100 1300/00/400 500/00/950 700/00/700 | 650/00/350 900/00/100 1300/00/400 500/00/950 700/00/700 |
| Гомілковостопний суглоб згинання / розгинання | 500/00/300 | 300/00/00 |
| Колінний суглоб згинання / розгинання зовнішня / внутрішня ротація при згинанні на 900 | 1300/00/100 400/00/200 | 1300/00/100 400/00/200 |
| Тазостегновий суглоб згинання / розгинання відведення / приведення відведення / приведення при згинанні на 900 зовнішня / внутрішня ротація при згинанні на 900 | 1300/00/100 300/00/300 600/00/200 400/00/400 | 1300/00/100 300/00/300 600/00/200 400/00/400 |
При огляді лівої гомілки та стопи визначаються: шкірні покриви синюшно - багряного кольору, набряклі, температура шкіри підвищена. Цілісність шкірних покривів не порушена. Ліва гомілку більше правою за рахунок набряку. Знижена чутливість в проксимальному відділі II межпальцевого проміжку. При пальпації визначається незначна болючість в області нижньої третини великогомілкової кістки і у верхній третині малогомілкової кістки. При функціональних пробах визначено: розгинальні руху пальців стопи обмежені.
Накладено апарат Ілізарова на ліву гомілку. Рухи в колінному суглобі не обмежені, в гомілковостопному - обмеження розгинання.
Рентгенологічне дослідження:
Опис: на знімку нормальної жорсткості і контрастності визначаються тіні кісток лівої гомілки. В області нижньої третини великогомілкової кістки видно коса лінія перелому, зміщення по довжині. В області верхньої третини малогомілкової кістки - коса лінія перелому із зміщенням по довжині.
План проведення додаткових методів дослідження:
Загальний аналіз крові + Еритроцити.
Кров на RW
Загальний аналіз сечі
Кров на цукор.
Rg - графія лівої гомілки в двох проекціях.
Біохімічний аналіз крові + лейкоформули.
УЗД печінки, консультація гастроентеролога.
Дані лабораторних ТА ІНШИХ методів дослідження.
1. Загальний аналіз крові від 28.11.05г.
Гемоглобін - 157 г / л
Еритроцити - 5.0
Лейкоцити - 4,1
Еозинофіли - 2%
Паличкоядерні - 1%
Сегментоядерние - 53%
Лімфоцити - 34%
Моноцити - 10%
РОЕ - 4 мм / год
2. Дослідження крові на RW і ВІЛ від 28.11.05г.
Результат негативний.
3. Дослідження сечі від 28.11.05г.
Колір солом'яно-жовтий
Реакція кисла
Питома вага - 1018
Прозора
Білок - негативно
Цукор - негативно
Епітеліальні клітини плоскі - 1 - 2 в полі зору
Лейкоцити - поодинокі в полі зору
4. Цукор крові від 15.11.05г.
3.2ммоль \ л.
Біохімічні дослідження:
Загальний білірубін - 39,0 мг% (до20.5)
Прямий білірубін - 20,0 мг%
Непрямий білірубін - 19,0 мг% (до 5.2)
АЛТ - 0,39 од.
АСТ - 0,24 од.
Сечовина 5.8
Креатинін 98
Коагулограма:
ПТІ - 100%
Фібриноген - 4000мг \ л
РФМК - 6.5мг%
Згортання 4 хв, початок на 1-ій хвилині.
Гастроентеролог:
Висновок: Хронічний стеатогепатозу.
Клінічний діагноз:
На підставі скарг хворого на болі в області нижньої третини великогомілкової кістки і у верхній третині малогомілкової кістки лівої гомілки виникають при пальпації, почуття патологічної рухливості, обмеження рухів пальців лівої стопи, можна припустити що є травма лівої гомілки. З анамнезу хвороби виявлено механізм травми та її давність.
На підставі даних рентгенологічного дослідження виявлено закритий перелом лівої великогомілкової кістки в нижній третині зі зміщенням і лівої малогомілкової кістки у верхній третині зі смещеніем.06.12.05г даному пацієнтові була проведена операція закритого остеосинтезу апаратом Ілізарова.
Ці дані підтверджують наявність передбачуваної травми і пояснюють вищевикладені клінічні прояви. На підставі даних біохімічного дослідження - підвищення рівня загального, прямого і непрямого білірубіну, а також на підставі висновку гастроентеролога можна укласти що у даного пацієнта є хронічний стеатогепатозу.
Грунтуючись на викладених вище даних можна поставити наступний діагноз: Закритий перелом лівої великогомілкової кістки в нижній третині зі зміщенням і лівої малогомілкової кістки у верхній третині зі зміщенням в умовах закритого остеосинтезу апаратом Ілізарова. Хронічний стеатогепатозу.
План лікування і реабілітації
Клінічний огляд.
Лікування пролежнів від гіпсової лангети.
Рентгенографія.
Операція закритого остеосинтезу апаратом Ілізарова.
Рентгенконтроль.
З другої доби після операції ходьба на милицях з навантаженням - 1 \ 4 маси тіла. ЛФК на профілактику контрактур в суміжних суглобах.
Після купірування набрякового синдрому (ознаку відновлення кровопостачання) - поетапний вихід на повну навантаження протягом 1 - 1,5 місяців.
Через 1 місяць після операції рентгенконтроль для виключення вторинних зміщень і оцінки вираженості репаративного процесу.
У розрахункові терміни зрощення - рентгенконтроль, демонтаж стрижнів апарату на рівні перелому, проведення клінічної та функціональної проб.
При позитивних пробах на зрощення і адекватної рентгенологічній картині - демонтаж апарату.
Ходьба на милицях із навантаженням 1 \ 4 ваги тіла протягом 1 місяця. ЛФК, масаж, фізіолікування на зняття болю і набряклості, розробку суглобів.
Через 1 місяць - рентгенконтроль, вирішення питання про вихід на повне навантаження.
Поетапний вихід на повну навантаження протягом 1 - 1,5 місяців, продовження реабілітаційної терапії.
Рентгенконтроль. Виписка хворого на легку працю не пов'язаний з тривалою ходьбою та підйомом тягарів на 3 - 6 місяців.
Загальна тривалість лікування та реабілітації - 7 - 7,5 місяців.
Прогноз:
Для життя - сприятливий при правильному лікуванні і своєчасному проведенні реабілітаційних заходів можливе відновлення втрачених функцій.
Для здоров'я - сприятливий, т.к стан хворого не загрожує життю.
Для роботи - сприятливий при правильному трудовому режимі (легкий праця не пов'язаний з тривалою ходьбою та підйомом тягарів протягом 3 - 6 місяців).
Можливі ускладнення: гнійні ускладнення, спицевого остеомієліт, кровотеча, травматичний неврит, контактний дерматит, вторинна змішання уламків, уповільнена консолідація, незрощені переломи.
Використана література
1. «Травматологія ортопедія і військово-польова хірургія» А.А. Коломієць Г. Барнаул 2005 рік.2. «Посібник з практичних занять з травматології та ортопедії» А.П. Скоблін Ю.С. Жила О.М. Джерелей 1975 рік. Москва.
3. Е.А. Распопова, А.А. Коломієць «Діагностика та лікування ушкоджень», Барнаул 1997
4. «Травматологія та ортопедія» В.М. Шаповалов, А.І. Грицанов, О.М. Ерохов «Видавництво Фоліант» 2004р.