Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:
«Висотна хвороба»
Пенза
2008
План
Введення
1. Гостра гірська хвороба
2. Легеневий набряк, що виникає на великих висотах
3. Набряк головного мозку на великих висотах
4. Акліматизація
5. Ретинопатія, що виникає на великих висотах
6. Посилення відходження газів на великих висотах
7. Різні гострі ускладнення на великих висотах
8. Декомпресія хронічних процесів
9. Хронічна висотна хвороба
Література
Введення
Перше повідомлення про гострому розвитку гірської хвороби було зроблено китайцем Тоо-Кіном між 37-м і 32-м роком до нашої ери. Автор попереджав про таку хворобу, яку він отримав при підйомі на гору Кілікс пас висотою 4827 м в Афганістані. До ранніх повідомленнями про гірської хвороби відноситься її опис у 1590 році єзуїтським священиком Хозе де Акоста, що прожив близько 40 років на висоті 5334 м в Перуанських Андах. Випадки висотної хвороби з летальним результатом були вперше зареєстровані в 1875 році, коли два французьких повітроплавця загинули на висоті 8534 м. У США в даний час є більше 100 000 активних альпіністів. Багато підкорювачі гірських вершин абсолютно не поінформовані або погано уявляють собі медичні аспекти небезпеки великих висот. Ці фактори в поєднанні з транспортуванням по повітрю і серйозною конкурентною боротьбою серед альпіністів сприяли швидкому зростанню частоти гірської хвороби та інших захворювань, пов'язаних з підйомом на великі висоти.
Вплив зниженого атмосферного тиску, що має місце на великих висотах, може відчуватися в наступних випадках: при підйомі в гору; при польоті в літаку чи космічних літальних апаратах, на повітряній кулі і планері; в барокамері (з низьким тиском або вакуумом). Зміни, пов'язані з таким впливом небезпеки для здоров'я поділяються на дві категорії: ускладнення, зумовлені великою висотою (зниження барометричного тиску і низький вміст кисню в навколишньому повітрі); ускладнення, пов'язані з несприятливим впливом навколишнього середовища, такими як холод, вогкість, небезпека сходження лавин, блискавки, ультрафіолетове опромінення і т.д. Постраждалі від висотної хвороби часто мають супутні захворювання - гіпотермію, відмороження, травматичні ушкодження і глибокі порушення внаслідок ультрафіолетового опромінення.
Відлік великих висот зазвичай починається з позначки більш 2438 м над рівнем моря. У США підйом в гори вище цієї позначки трапляється рідко. Точні і повні дані про патофізіологічні зміни, що викликаються гіпоксією на великій висоті, відсутні. При цьому одним з основних порушень, мабуть, є збій в залежності від аденозинтрифосфату (АТФ) натрієвого насоса, який в нормі підтримує клітинне осмолярність рівновагу. Неадекватна вироблення АТФ внаслідок зниження окисного клітинного дихання перешкоджає підтримці градієнта натрію всередині і поза клітиною. Це може сприяти генералізованому набряку, що поєднується з висотними порушеннями. Гіпоксія індукує також зміни секреції антидіуретичного гормону, соматотропіну та інших гуморальних регуляторів.
Зі збільшенням висоти зменшується барометричний тиск, так що особи, що піднімаються в гору, дихають повітрям з низьким парціальним тиском кисню (процентний вміст кисню залишається відносно постійним). На висоті 5486 м парціальний тиск кисню становить половину його величини на рівні моря. Перенесення кисню обумовлений достатнім насиченням їм артеріальної крові, яке не знижується значно до тих пір, поки висота складає від 2743 до 3048 м. При фізичному навантаженні це відбувається раніше. Зниження надходження кисню є пусковим механізмом рефлексу з каротидного гломуса, що викликає гіпервентиляцію, частково компенсує зменшення постачання киснем. Фізичне навантаження супроводжується падінням Ра 02, так як дифузна ємність легеневих капілярів не може бути на одному рівні з прискореним легеневим кровотоком. Для сну на великій висоті характерна виражена гиповентиляция зі значними періодами ненасичена артеріальної крові киснем. Седативні засоби, що використовуються для забезпечення сну на великих висотах, здатні посилити дихальну гіпоксію.
Гіпоксичний вентиляторний відповідь організму варіює і може стати основним чинником, що сприяє розвитку серйозної висотної хвороби. Особи, які не стимульовані гіпоксією до гіпервентиляції, можуть мати більш глибокі зміни при періодичному диханні і переносять більш тривалі періоди гіпоксемії, що сприяє ушкодженню судинної мембрани і виникнення легеневої гіпертензії. Витривалі атлети, практично не реагують на дихальну гіпоксію на рівні моря, на великих висотах схильні до розвитку набряку легень.
При швидкому підйомі на велику висоту збільшення виділення сечі зумовлює зменшення обсягу плазми, що сприяє погіршенню багатьох показників гомеостазу. Вже наявної дегідратації ще більше сприяє неадекватне споживання рідини поряд зі збільшенням її втрат при диханні холодним і сухим гірським повітрям.
1. Гостра гірська хвороба
Гостра гірська хвороба (ОГБ) - найбільш часто спостерігається висотна хвороба. Це самолімітірующееся захворювання виникає внаслідок швидкого підйому на велику висоту у не-акліматизованих осіб. ОГБ має місце у 20-30% осіб, що піднімаються на висоту від 2438 до 2743 м не менше ніж за 24-48 год, і практично у всіх висхідних (без тривалих зупинок) на висоти понад 3353 м. Майже у 45% туристів, що піднімаються в долину Хумбу у східному Непалі, щоб оглянути гору Еверест, розвивається ОГБ; у 1% з них з'являється важкий набряк легенів або головного мозку. У лижників в Колорадо частота ОГБ становить 15-17%, в альпіністів, що підкорюють гору Мак-Кінлі, - 50% (у 3% з них розвивається набряк легенів або головного мозку), а у піднімаються на гору Райніер - 70%. Серед останніх набряк легенів або головного мозку виникає рідко, що, найімовірніше, зумовлено тим, що спуск з цієї гори менш складний і всі базові табори відпочинку розташовуються нижче 2896 м, тому нічліг туристів проходить в більш сприятливих умовах на меншій висоті. Чіткого зв'язку між виникненням ОГБ і вихідним фізичним станом чи підлогою не відзначено.
Найбільш частими симптомами захворювання є головний біль, втрата апетиту, нудота, блювання, дратівливість, безсоння, задишка при напрузі і підвищена стомлюваність. Головну біль пов'язують з підгострим набряком головного мозку або з виникненням спазму або розширення судин головного мозку внаслідок гипокапнию або гіпоксії (відповідно). Інші описані симптоми включають загальну слабкість, втома, задишку, запаморочення, погіршення пам'яті, зниження здатності до концентрації уваги, сильне серцебиття, тахікардію, болі за грудиною, шум у вухах і олігурію. Розлад сну внаслідок головного болю і появи дихання Чейна-Стокса (виникає практично у всіх на висоті більше 2743 м) може викликати особливе занепокоєння і сприяти розвитку набряку головного мозку при гіпоксії. По всій імовірності, у багатьох постраждалих від гірської хвороби є субклінічна форма висотного набряку легенів.
У сприйнятливих індивідуумів симптоми хвороби зазвичай виникають через 4-6 годин після підйому на велику висоту, досягають піка через 24-48 години, а потім поступово стихають (протягом 3-4 днів). Однак у деяких випадках симптоми ОГБ залишаються непоміченими в перші 18 - 24 години або ж можуть персистувати більше 5 діб.
Незважаючи на помірну слабкість, розвиток гірської хвороби не є показанням до евакуації або проведення специфічної фармакотерапії. Симптоматика зазвичай загострюється при збільшенні фізичного навантаження. Деяке полегшення досягається шляхом зведення до мінімуму фізичної активності, утримання від алкоголю, збільшення споживання рідини для забезпечення адекватної гідратації, прийому легкої пиши, введенням дієти з переважним вмістом вуглеводів, а також відмови від куріння. Головний біль можна зняти аспірином або кодеїном; у випадку тяжкої болю необхідно додаткове дихання киснем. Нудота і блювання звичайно усуваються протиблювотну препаратом прохлорперазин (компазін), який є також легким стимулятором дихання. Розлад сну можна зменшити постійної інгаляцією кисню під час сну. ОГБ може бути попередником інших, більш серйозних форм висотної хвороби.
Остаточним варіантом лікування є спуск з гір. Цілком достатнім може бути зниження висоти до 305 м; потерпілий повинен бути переміщений на висоту, оптимальну для досягнення його нормального стану.
Найкращий спосіб запобігання ОГБ полягає в акліматизації допомогою поступового підйому в гори або перебування на досягнутій висоті протягом декількох днів. Однак якщо дотримання цієї рекомендації неможливо або нею навмисно нехтують, то призначення інгібітора вуглекислої ангідрази ацетазоламіду (діамокс) сприяє поліпшенню стану або повного попередження хвороби. Ацетазоламід приймають по 125-250 мг кожні 8-12 годин за 1 день до сходження, в дорозі і протягом 1-2 діб після сходження. У випадку поновлення симптомів він може використовуватися і безпосередньо під час пересування. Хоча застосування цього препарату не може повністю запобігти ОГБ, воно дозволяє усувати періодично виникають дихальні розлади. Часто спостерігаються побічні ефекти включають парестезію губ і кінцівок, втома і часте сечовипускання. Призначення ацетазоламіду не виключає необхідності швидкого спуску постраждалих у випадку більш важкого розвитку гострої гірської хвороби. При помірній вираженості ОГБ можуть використовуватися слабкі седативні засоби. Триазолам (галціон), дериват бензодіазепіну з періодом напіврозпаду в сироватці крові 23 години, є препаратом короткої дії, призначається всередину по 0,25-0,5 мг і ідеально підходить для використання на великій висоті. Слід уникати призначення наркотиків.
У своїй роботі Hackett висловив припущення, що дексаметазон (декадрон) здатний попередити гірську хворобу в осіб з невеликою фізичною активністю, але не у добре тренованих суб'єктів. Якщо отримання дексаметазону припиняється до настання акліматизації, то розвиток ОГБ досить ймовірно. Дексаметазон, що приймається по 4 мг кожні 6 годин, ефективний при лікуванні тієї форми хвороби, яка протікає з неврологічними розладами. Не доведено, що цей препарат краще ацетазоламіду або що комбінація двох препаратів краще, ніж призначення одного з них.
2. Легеневий набряк, що виникає на великих висотах
Набряк легенів, що виникає на великій висоті, був вперше описаний в 1891 році Чарльз Хаустон в 1960 р. першим представив повне наукове опис цього некардіогенного набряку легенів, який з'являється у неаккліматізірованних осіб, що швидко піднімаються на висоту більше 2286 м. Частота його розвитку досягає 0, 6%. В даний час він становить реальну небезпеку для альпіністів, які займаються сходженням в гори.
Хоча точні патофізіологічні зміни повністю не описані, набряк легенів, ймовірно, частково пов'язаний зі збільшенням тиску в легеневій артерії, що представляється першою відповіддю організму на гіпоксію. Це може служити пусковим механізмом вивільнення лейкотрієнів, що підвищують проникність легеневих артеріол, а, отже, і просочування рідини в позасудинний простір. З цією гіпотезою узгоджується спостереження, відповідно до якого важкий набряк легенів розвивається на відносно низьких висотах біля ряду практично здорових індивідуумів з вродженим одностороннім відсутністю легеневої артерії або атрезією. Ця рідкісна аномалія поєднується з легеневою гіпертензією, посилюється навіть на невеликих висотах. Подальші дослідження повинні з'ясувати, чи супроводжується гіпоксичний скорочення мікросудинного русла легеневої артерії внутрішньосудинним тромбозом або ж втрата рідини з посудини відбувається проксимальніше області судинного спазму. Дослідження клітинного та біохімічного складу бронхоальвеолярноі рідини при набряку легень дозволило встановити значне збільшення в ній протеїну з високою молекулярною масою, еритроцитів і макрофагів без скупчення на базальній мембрані частинок або компонентів колагену.
Перші симптоми звичайно з'являються через 24-72 години після досягнення великої висоти, чому часто передує значне фізичне навантаження. Особливо схильні до набряку легенів діти і підлітки, які тривалий час знаходяться на великій висоті, для яких доцільно чергувати підйом на висоту з тимчасовим переміщенням на менш високий рівень.
Першими симптомами звичайно є поверхневе дихання, непродуктивний кашель, головний біль, слабкість і підвищена стомлюваність, зокрема зменшення переносимості фізичного навантаження. При слабовираженной захворюванні тривалість його прояві не перевищує 24 години. Можуть бути присутні супутні симптоми ОГБ, які особливо часто спостерігаються у дітей. У міру збільшення набряку легенів з'являються диспное і кашель, який може супроводжуватися відходженням пінистої і кривавої мокротиння. Симптоми часто різко посилюються під час сну. Можливе виникнення загальної слабкості, летаргії, дезорієнтації, галюцинацій, ступору і коми. У осіб з важкою атаксією висока ймовірність виникнення коми протягом 6-12 годин. Якщо потерпілий не переміщається на більш низьку висоту, то можливо швидке настання смерті.
Типові фізичні ознаки включають гіперпное, хрипи, тахікардію і ціаноз. Можуть бути присутні гіпотензія і невелике підвищення температури тіла, але ортопное спостерігається рідко. Лабораторні дослідження можуть виявити ознаки дегідратації і гемоконцентрації (наприклад, збільшення гематокриту і питомої маси сечі). На рентгенограмі грудної клітини можна бачити плямисті затемнення по периферії легеневих полів, що відрізняється від картини набряку в кореневих зонах легень, яка спостерігається при застійній серцевій недостатності. При наявності набряку легень з одного боку можна думати про односторонню атрезії легеневої артерії. На ЕКГ виявляються ознаки ішемії міокарда, відхилення осі серця вправо або розширення правого шлуночка. Для клінічної оцінки тяжкості легеневого набряку пропонується його поділ на чотири ступені.
Адекватне лікування грунтується на швидкому розпізнаванні патології. Неприйняття лікувальних заходів відразу ж після постановки діагнозу може призвести до загибелі потерпілого. Летальність в деяких серіях спостережень становить близько 12%. Залежно від виразності симптоматики основу лікування складають повний спокій, призначення кисню і спуск на більш низьку висоту. У неважких випадках буває достатньо дотримання постільного режиму, але при більш серйозних проявах хвороби спуск потерпілого на низьку висоту обов'язковий. Дійсно, зниження висоти є єдино ефективним заходом допомоги при важких формах набряку легенів, тому спуск ніколи не слід відкладати у пацієнтів із загрозливими симптомами хвороби. Спуск до висоти 610 м може привести до поліпшення стану хворого, так як на цьому рівні значно збільшується концентрація кисню у вдихуваному повітрі, що забезпечує підвищення кисневого насичення артеріальної крові. Ніхто з постраждалих не повинен спускатися без супроводу. Якщо у постраждалого спостерігаються психічні порушення або важка атаксія, то його евакуацію необхідно здійснювати на носилках або за допомогою вертольота. Кисень вводиться по 6 - 8 л / хв. Ефективною допоміжної заходом може бути штучна вентиляція з позитивним тиском, однак вона рекомендується лише пацієнтам з глибоким набряком легенів.
Доцільно внутрішньовенне заміщення рідини за допомогою розчину, що містить D, / 0,25 N NaCl, а також обмеження солі, але застосування фуросеміду та інших діуретиків має обмежену цінність. Хоча ефективність морфіну при лікуванні набряку легень не доведена, його обгрунтоване використання рекомендується деякими лікарями, які займаються лікуванням гірської хвороби. Застосування ацетазоламіду асоціюється з тимчасовим поліпшенням і подальшим феноменом рикошетування.
Оскільки виникнення набряку легенів тісно пов'язане зі швидкістю сходження, що досягається висотою і затрачуваної енергією, найбільш ефективним шляхом його запобігання є акліматизація.
3. Набряк головного мозку на великих висотах
Набряк головного мозку, який виникає на великих висотах (іноді званий висотної енцефалопатією), є найбільш важкою формою гострої висотної хвороби; в дійсності він не розпізнав аж до 1959 року. На щастя, серйозні випадки висотного набряку головного мозку (ВОГМ) спостерігаються нечасто, майже завжди на висоті більше 3658 м, хоча є повідомлення про його виникнення і на висоті менш 2438 м. Немає єдиної думки щодо переважання при ВОГМ судинного або цитотоксичного чинника, т. е. чи розвивається він внаслідок розширення судин головного мозку, посилення мозкового кровотоку при відсутності зашиті мікроциркуляції або ж у результаті дефекту АТФ-опосередкованого натрій-калієвого насоса. Можна припускати, що субклінічний набряк головного мозку більш широко поширений, ніж вважали раніше. На відміну від гірської хвороби і набряку легенів, при яких немає віддалених наслідків, ВОГМ може зумовити постійні неврологічні порушення.
Набряк мозку може супроводжуватися самими різними неврологічними проявами, хоча його відмітною ознакою є сильний головний біль. Часто спостерігаються атаксія і незграбність ходи, що, найімовірніше, зумовлено чутливістю мозочка до гіпоксії. Атаксія (що проявляється нездатністю ходіння чітко по прямій лінії) є вірним показником починається ВОГМ. На жаль, мозочкові симптоми спочатку часто пов'язують з гіпотермією, ходьбою по нерівній місцевості або з іншими факторами навколишнього середовища. У міру прогресування ВОГМ з'являються інші симптоми, включаючи сплутаність свідомості, дратівливість, емоційну лабільність, слухові і зорові галюцинації. Параноя і ірраціональне мислення можуть призвести до загрозливого поведінки. Розум і фізична спритність у потерпілого погіршуються, що позбавляє його можливості виконувати необхідні психічні та фізичні задачі. Якщо терміново не почати лікування, то швидке прогресування ВОГМ призводить до летаргії, ступору, коми та смерті.
Явні прояви ВОГМ включають також нудоту, блювоту, набряк соска зорового нерва, застій у венах сітчастої оболонки і м'язову слабкість. Глибокі сухожильні рефлекси зазвичай зберігаються до розвитку коми; у деяких випадках може спостерігатися спастична або децеребральная поза тіла. Незважаючи на підвищений тиск спинномозкової рідини менінгеальні симптоми рідкісні. Може мати місце і нетримання сечі або затримка сечовипускання.
Лікування набряку головного мозку має бути невідкладним і чітким. Його слід почати при перших же проявах атаксії або зміни психіки. Обов'язково здійснюється спуск потерпілого на низьку висоту. Як показав досвід останніх років, призначення кортикостероїдів (дексаметазон, 4 мг п / о, в / м або в / в кожні 4-6 годин) призводить до разючому поліпшенню і може використовуватися з профілактичною метою. Необхідно забезпечити дихання великим потоком кисню і надати голові потерпілого високе становище. Доцільність застосування осмодиуретики не доведена. Для запобігання цього потенційно фатального ускладнення, що виникає на великих висотах, важливе значення має достатня акліматизація.
4. Акліматизація
Найбільш ефективним способом уникнути виникнення гострої гірської хвороби, набряку легенів або головного мозку є достатня акліматизація. Вона досягається обмеженням швидкості сходження до 456 м у день на висоту більше 2438 м з відпочинком протягом 1 дня після кожного дня сходження. Найбільш досвідчені альпіністи «підіймаються високо, а сплять низько», тобто вони, піднімаючись на 152-244 м вище табору протягом дня, вибирають для сну найнижчу точку висоти, що сприяє процесу акліматизації. Там, де це, можливо, слід уникати значного фізичного напруження протягом 2-4 днів після досягнення нової, більшої висоти. Перший день на новій висоті повинен бути днем відпочинку. Якщо для підйому використовуються сучасні засоби пересування (особливо вертольоти), то перша висота не повинна перевищувати 2438 м, і в цьому випадку перший день слід присвятити відпочинку.
Гіпервентиляція, почасти обумовлена гипоксическим вентиляторним відповіддю, обумовлює зменшення Р со2 і розвиток дихального алкалозу, що компенсується екскрецією нирками бікарбонату натрію. рН артеріальної крові послідовно нормалізується протягом 10-14 днів. Збільшується серцевий викид, що пояснюється підвищенням частоти серцевих скорочень. Зростає кількість внутрішньоклітинної рідини, спостерігається супутнє збільшення діурезу внаслідок веноконстрікціі і центрального переміщення об'єму крові. Підвищення концентрації гемоглобіну пояснюється зменшенням обсягу плазми. Як правило, відзначається початкове збільшення мозкового кровотоку. На великій висоті погіршується осморегуляція, що призводить до стану гіперосмолярність без відповідної реакції аргінін-вазопресин.
Хоча вихідні фізичні параметри можуть свідчити про надійність організму, це, тим не менш, не запобігає розвитку гірської хвороби. Переривчаста експозиція не дає достатнього ефекту, і в осіб, що спустилися на висоту нижче 2438 м, акліматизація втрачається за 7-14 днів. Фармакологічні засоби не можуть замінити відповідну акліматизацію. У період акліматизації слід уникати прийому препаратів, що пригнічують реакцію дихання на гіпоксію; в цю групу включають алкоголь, бензодіазепіни, антигістамінні препарати і барбітурати.
Призначення ацетазоламіду (у дозі 250 мг п / о кожні 12 годин) є найбільш ефективним додатковим засобом акліматизації. Прийом препарату починають в день сходження і продовжують протягом 2-4 днів. Він пригнічує дисоціацію вуглекислоти, викликаючи її накопичення; разом з тим він збільшує виділення бікарбонату натрію і калію з сечею, що створює умови для метаболічного ацидозу. Стимуляція дихання і вентиляторного газообміну може здійснюватися за допомогою підвищення чутливості до кисню периферичних хеморецепторів і стимуляції хеморецепторів центральної нервової системи при зменшенні інгібування лугів. Вуглекислий діурез передбачає нормальну ниркову адаптацію до респираторному алкалозу, включаючи гіпервентиляцію на висоті, що сприяє акліматизації. Ацетазоламід, мабуть, не підвищує церебрального кровотоку, хоча він гальмує вироблення спинномозкової рідини і викликає помірне зниження її тиску. Препарат є похідним сірки і не повинен призначатися при вагітності.
5. Ретинопатія, що виникає на великих висотах
Спонтанне крововилив в сітківку і інші судинні зміни можуть виникнути на висоті 3658 м, хоча зазвичай вони мають місце при сходженні на великі висоти. Висотна ретинопатія (ВР) може спостерігатися і як самостійний феномен, і в поєднанні з іншими формами гострої висотної хвороби (особливо з набряком легенів і головного мозку), але вона рідко виникає при простій гірської хвороби. На висоті більше 3658 м вона констатується в 40% випадків. Реакція сітчастої оболонки на великі висоти включає судинний застій і гіперемію диска зорового нерва.
Хоча ВР, як правило, протікає безсимптомно, потерпілі можуть пред'являти скарги на затуманення зору. Якщо є крововилив у жовта пляма, то не виключена і поява центральних худобою. При офтальмоскопії виявляються множинні і часто білатеральні крововиливу, за своєю формою нагадують полум'я; крім того, відзначається гіперемія диска, а також розширення і звивистість судин сітківки. Дослідження кровотоку в сітківці дозволило встановити значну його збільшення в порівнянні з нормальними умовами. Передумовами виникнення крововиливів у сітківку на великій висоті є підвищення тиску в капілярах сітківки, гіперемія диска зорового нерва, зміна проникності капілярів, зростання венозного тиску при фізичному навантаженні і погана акліматизація. Значимість ВР неясна, оскільки ці крововиливи схильні до самообмеження і зазвичай зникають без будь-яких наслідків протягом декількох тижнів після спуску з висоти. Однак після плямистих геморагії можуть залишатися стійкі центральні скотоми.
Застосування ацетазоламіду не дозволяє попередити ВР; даний стан зазвичай не вважається досить значущим і не потребує спуску потерпілого, якщо тільки крововиливу не зачіпають жовта пляма і не порушують центральний зір. Специфічного лікування висотної ретинопатії в даний час не існує, як і достовірних даних про її попередженні.
6. Посилення відходження газів на великих висотах
Посилення відходження газів з'являється на висоті більше 3353 м. Воно пов'язане з розширенням газів у просвіті товстої кишки при зниженні атмосферного тиску, зменшенням скоротливої здатності кишки внаслідок гіпоксії, порушенням всмоктування і використанням дієти, що сприяє утворенню газів. Це розлад можна зменшити пероральним введенням ферментів або симетикону.
7. Різні гострі ускладнення на великих висотах
На великій висоті доводиться стикатися і з різними іншими проблемами та ускладненнями. Наприклад, тромбоз глибоких вен та інші прояви тромбоемболії судин є добре відомими ускладненнями тривалого пасивного перебування на великій висоті, які посилюються дегідратацією і полицитемией, викликаної гіпоксією. Через проблеми, пов'язаних із застосуванням антикоагулянтів, практично єдиним засобом лікування в подібній ситуації є ацетилсаліцилова кислота.
Виникаючі на великій висоті зміни гортані обумовлені диханням через рот, гіпервентиляцією і вдиханням в альпійських умовах холодного і сухого повітря. З'являються сухість та набряк слизової оболонки гортані, але при цьому не підвищується температура тіла, немає ексудації або аденопатии, що дозволяє виключити наявність інфекції. Деяке полегшення приносять постійне пиття рідини маленькими ковтками, полоскання горла розчинами соди або солі і прийом пігулок, стимулюючих салівацію. Не слід вдаватися до місцевих анестезуючою засобів, так як при цьому можна пропустити розвиток бактеріальної інфекції.
Можливий розвиток слабкого або помірного набряку обличчя, кистей і стоп, особливо у жінок. Це пов'язано з затримкою в організмі натрію і води при зменшенні обсягу плазми, яке має місце на великій висоті. Можуть використовуватися діуретики, проте їх введення повинно супроводжуватися достатнім споживанням рідини, щоб уникнути дегідратації і порушення електролітної рівноваги. Затримка натрію може виявитися корисною. Зазвичай відбувається самовилікування, що виникли відхилення вирішуються незабаром після повернення на нижчу висоту.
Рідкісної проблемою, яка може виникнути при раптовому впливі низького барометричного тиску на висоті більше 18 288 м, є ебуллізм. Це утворення в організмі бульбашок з водяної пари. Цей феномен не пов'язаний з сходженням в гори, швидше він має відношення до аерокосмічної медицини і був описаний при нещасних випадках у промисловості у зв'язку з експлуатацією вакуумних камер. Kolesari і Kindwall повідомили про успішну рекомпресії людини, що випадково піддалося декомпресії в промисловій вакуумній камері, тиск в якій було еквівалентно тиску, що є на висоті 22 555 м, причому його вплив тривало більше 1 хвилини. З усіх коли-небудь описаних інцидентів висотної декомпресії у людини цей випадок був найбільш важким, але не фатальним.
8. Декомпресія хронічних процесів
Знижений барометричний тиск, що є на великій висоті, несприятливо впливає на ряд станів і захворювань, що до них ставляться, наприклад, первинна легенева гіпертензія, цианотический вроджений порок серця, хронічне захворювання легенів, ішемічна хвороба серця, застійна серцева недостатність і серповидно-клітинна анемія. Особи з гемоглобінопатіями SS і SC, а також з Sp-таласемією повинні уникати впливу низького барометричного тиску. У осіб чорної раси, пред'являють на великій висоті скарги на болі в грудях, спині або животі, поверхневе дихання або артралгії, необхідно в першу чергу диференціювати цей стан з серповидно-клітинною анемією. Описано синдром збільшення селезінки у осіб білої раси під час подорожі та відпочинку в горах.
Про «висотних» фармакологічних властивостях більшості препаратів, які звичайно використовуються при цих та інших хронічних захворюваннях, відомо дуже мало. Доведено можливість застосування військових протишокових штанів при ОГБ, що змінює підходи до великій висоті.
9. Хронічна висотна хвороба
Підгостра гірська хвороба діагностується, коли раптово виниклі симптоми захворювання не зникають протягом 3-4 діб, а зберігаються протягом декількох тижнів або місяців, викликаючи помітну втрату маси тіла, безсоння, психічну і фізичну депресію. Це рідкісне захворювання можна вилікувати спуском на більш низьку висоту.
Тривале перебування на великій висоті може призвести до розвитку хронічної гірської хвороби, яка проявляється м'язовою слабкістю, підвищеною стомлюваністю, сонливістю і сплутаністю свідомості.
При огляді виявляються ціаноз, плетора і потовщення кінцевих фаланг пальців; при більш детальному обстеженні можуть виявлятися поліцитемія, гіпоксемія, легенева гіпертензія та недостатність правого шлуночка серця. Причинним фактором цих змін, мабуть, є хронічна альвеолярна гіповентиляція, зумовлена ослабленням респіраторного відповіді на гіпоксію. Всі симптоми і ознаки зникають після повернення пацієнта на більш низьку висоту. У літніх мігрантів, які залишили місця проживання в горах, захворювання серця і легень спостерігаються частіше, ніж в осіб, які постійно проживають на великій висоті. Лікування включає флеботомія і призначення стимулятора дихання (ацетат медроксипрогестерон), який покращує вентиляцію та оксигенацію під час сну.
На відміну від хронічної гірської хвороби поліцитемія (тільки) може розвинутися в результаті хронічної гіпоксемії, пов'язаної з проживанням на великій висоті.
Для осіб, які проживають на висоті більше 3658 м, характерне підвищення гематокриту (від помірного до 50%).
Крім того, в осіб, які постійно проживають на великих висотах, часто відзначається помірна ступінь легеневої гіпертензії. Швидше за все, це обумовлено посиленням легеневої вазоконстрикції у відповідь на гіпоксію; на відміну від первинної легеневої гіпертензії, що виникає в осіб, що живуть на рівні моря, висотна легенева гіпертензія характеризується доброякісним перебігом і цілком оборотна при поверненні на більш низьку висоту.
Література
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Под ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:
«Висотна хвороба»
Пенза
2008
План
Введення
1. Гостра гірська хвороба
2. Легеневий набряк, що виникає на великих висотах
3. Набряк головного мозку на великих висотах
4. Акліматизація
5. Ретинопатія, що виникає на великих висотах
6. Посилення відходження газів на великих висотах
7. Різні гострі ускладнення на великих висотах
8. Декомпресія хронічних процесів
9. Хронічна висотна хвороба
Література
Введення
Перше повідомлення про гострому розвитку гірської хвороби було зроблено китайцем Тоо-Кіном між 37-м і 32-м роком до нашої ери. Автор попереджав про таку хворобу, яку він отримав при підйомі на гору Кілікс пас висотою 4827 м в Афганістані. До ранніх повідомленнями про гірської хвороби відноситься її опис у 1590 році єзуїтським священиком Хозе де Акоста, що прожив близько 40 років на висоті 5334 м в Перуанських Андах. Випадки висотної хвороби з летальним результатом були вперше зареєстровані в 1875 році, коли два французьких повітроплавця загинули на висоті 8534 м. У США в даний час є більше 100 000 активних альпіністів. Багато підкорювачі гірських вершин абсолютно не поінформовані або погано уявляють собі медичні аспекти небезпеки великих висот. Ці фактори в поєднанні з транспортуванням по повітрю і серйозною конкурентною боротьбою серед альпіністів сприяли швидкому зростанню частоти гірської хвороби та інших захворювань, пов'язаних з підйомом на великі висоти.
Вплив зниженого атмосферного тиску, що має місце на великих висотах, може відчуватися в наступних випадках: при підйомі в гору; при польоті в літаку чи космічних літальних апаратах, на повітряній кулі і планері; в барокамері (з низьким тиском або вакуумом). Зміни, пов'язані з таким впливом небезпеки для здоров'я поділяються на дві категорії: ускладнення, зумовлені великою висотою (зниження барометричного тиску і низький вміст кисню в навколишньому повітрі); ускладнення, пов'язані з несприятливим впливом навколишнього середовища, такими як холод, вогкість, небезпека сходження лавин, блискавки, ультрафіолетове опромінення і т.д. Постраждалі від висотної хвороби часто мають супутні захворювання - гіпотермію, відмороження, травматичні ушкодження і глибокі порушення внаслідок ультрафіолетового опромінення.
Відлік великих висот зазвичай починається з позначки більш 2438 м над рівнем моря. У США підйом в гори вище цієї позначки трапляється рідко. Точні і повні дані про патофізіологічні зміни, що викликаються гіпоксією на великій висоті, відсутні. При цьому одним з основних порушень, мабуть, є збій в залежності від аденозинтрифосфату (АТФ) натрієвого насоса, який в нормі підтримує клітинне осмолярність рівновагу. Неадекватна вироблення АТФ внаслідок зниження окисного клітинного дихання перешкоджає підтримці градієнта натрію всередині і поза клітиною. Це може сприяти генералізованому набряку, що поєднується з висотними порушеннями. Гіпоксія індукує також зміни секреції антидіуретичного гормону, соматотропіну та інших гуморальних регуляторів.
Зі збільшенням висоти зменшується барометричний тиск, так що особи, що піднімаються в гору, дихають повітрям з низьким парціальним тиском кисню (процентний вміст кисню залишається відносно постійним). На висоті 5486 м парціальний тиск кисню становить половину його величини на рівні моря. Перенесення кисню обумовлений достатнім насиченням їм артеріальної крові, яке не знижується значно до тих пір, поки висота складає від 2743 до 3048 м. При фізичному навантаженні це відбувається раніше. Зниження надходження кисню є пусковим механізмом рефлексу з каротидного гломуса, що викликає гіпервентиляцію, частково компенсує зменшення постачання киснем. Фізичне навантаження супроводжується падінням Ра 02, так як дифузна ємність легеневих капілярів не може бути на одному рівні з прискореним легеневим кровотоком. Для сну на великій висоті характерна виражена гиповентиляция зі значними періодами ненасичена артеріальної крові киснем. Седативні засоби, що використовуються для забезпечення сну на великих висотах, здатні посилити дихальну гіпоксію.
Гіпоксичний вентиляторний відповідь організму варіює і може стати основним чинником, що сприяє розвитку серйозної висотної хвороби. Особи, які не стимульовані гіпоксією до гіпервентиляції, можуть мати більш глибокі зміни при періодичному диханні і переносять більш тривалі періоди гіпоксемії, що сприяє ушкодженню судинної мембрани і виникнення легеневої гіпертензії. Витривалі атлети, практично не реагують на дихальну гіпоксію на рівні моря, на великих висотах схильні до розвитку набряку легень.
При швидкому підйомі на велику висоту збільшення виділення сечі зумовлює зменшення обсягу плазми, що сприяє погіршенню багатьох показників гомеостазу. Вже наявної дегідратації ще більше сприяє неадекватне споживання рідини поряд зі збільшенням її втрат при диханні холодним і сухим гірським повітрям.
1. Гостра гірська хвороба
Гостра гірська хвороба (ОГБ) - найбільш часто спостерігається висотна хвороба. Це самолімітірующееся захворювання виникає внаслідок швидкого підйому на велику висоту у не-акліматизованих осіб. ОГБ має місце у 20-30% осіб, що піднімаються на висоту від 2438 до 2743 м не менше ніж за 24-48 год, і практично у всіх висхідних (без тривалих зупинок) на висоти понад 3353 м. Майже у 45% туристів, що піднімаються в долину Хумбу у східному Непалі, щоб оглянути гору Еверест, розвивається ОГБ; у 1% з них з'являється важкий набряк легенів або головного мозку. У лижників в Колорадо частота ОГБ становить 15-17%, в альпіністів, що підкорюють гору Мак-Кінлі, - 50% (у 3% з них розвивається набряк легенів або головного мозку), а у піднімаються на гору Райніер - 70%. Серед останніх набряк легенів або головного мозку виникає рідко, що, найімовірніше, зумовлено тим, що спуск з цієї гори менш складний і всі базові табори відпочинку розташовуються нижче 2896 м, тому нічліг туристів проходить в більш сприятливих умовах на меншій висоті. Чіткого зв'язку між виникненням ОГБ і вихідним фізичним станом чи підлогою не відзначено.
Найбільш частими симптомами захворювання є головний біль, втрата апетиту, нудота, блювання, дратівливість, безсоння, задишка при напрузі і підвищена стомлюваність. Головну біль пов'язують з підгострим набряком головного мозку або з виникненням спазму або розширення судин головного мозку внаслідок гипокапнию або гіпоксії (відповідно). Інші описані симптоми включають загальну слабкість, втома, задишку, запаморочення, погіршення пам'яті, зниження здатності до концентрації уваги, сильне серцебиття, тахікардію, болі за грудиною, шум у вухах і олігурію. Розлад сну внаслідок головного болю і появи дихання Чейна-Стокса (виникає практично у всіх на висоті більше 2743 м) може викликати особливе занепокоєння і сприяти розвитку набряку головного мозку при гіпоксії. По всій імовірності, у багатьох постраждалих від гірської хвороби є субклінічна форма висотного набряку легенів.
У сприйнятливих індивідуумів симптоми хвороби зазвичай виникають через 4-6 годин після підйому на велику висоту, досягають піка через 24-48 години, а потім поступово стихають (протягом 3-4 днів). Однак у деяких випадках симптоми ОГБ залишаються непоміченими в перші 18 - 24 години або ж можуть персистувати більше 5 діб.
Незважаючи на помірну слабкість, розвиток гірської хвороби не є показанням до евакуації або проведення специфічної фармакотерапії. Симптоматика зазвичай загострюється при збільшенні фізичного навантаження. Деяке полегшення досягається шляхом зведення до мінімуму фізичної активності, утримання від алкоголю, збільшення споживання рідини для забезпечення адекватної гідратації, прийому легкої пиши, введенням дієти з переважним вмістом вуглеводів, а також відмови від куріння. Головний біль можна зняти аспірином або кодеїном; у випадку тяжкої болю необхідно додаткове дихання киснем. Нудота і блювання звичайно усуваються протиблювотну препаратом прохлорперазин (компазін), який є також легким стимулятором дихання. Розлад сну можна зменшити постійної інгаляцією кисню під час сну. ОГБ може бути попередником інших, більш серйозних форм висотної хвороби.
Остаточним варіантом лікування є спуск з гір. Цілком достатнім може бути зниження висоти до 305 м; потерпілий повинен бути переміщений на висоту, оптимальну для досягнення його нормального стану.
Найкращий спосіб запобігання ОГБ полягає в акліматизації допомогою поступового підйому в гори або перебування на досягнутій висоті протягом декількох днів. Однак якщо дотримання цієї рекомендації неможливо або нею навмисно нехтують, то призначення інгібітора вуглекислої ангідрази ацетазоламіду (діамокс) сприяє поліпшенню стану або повного попередження хвороби. Ацетазоламід приймають по 125-250 мг кожні 8-12 годин за 1 день до сходження, в дорозі і протягом 1-2 діб після сходження. У випадку поновлення симптомів він може використовуватися і безпосередньо під час пересування. Хоча застосування цього препарату не може повністю запобігти ОГБ, воно дозволяє усувати періодично виникають дихальні розлади. Часто спостерігаються побічні ефекти включають парестезію губ і кінцівок, втома і часте сечовипускання. Призначення ацетазоламіду не виключає необхідності швидкого спуску постраждалих у випадку більш важкого розвитку гострої гірської хвороби. При помірній вираженості ОГБ можуть використовуватися слабкі седативні засоби. Триазолам (галціон), дериват бензодіазепіну з періодом напіврозпаду в сироватці крові 23 години, є препаратом короткої дії, призначається всередину по 0,25-0,5 мг і ідеально підходить для використання на великій висоті. Слід уникати призначення наркотиків.
У своїй роботі Hackett висловив припущення, що дексаметазон (декадрон) здатний попередити гірську хворобу в осіб з невеликою фізичною активністю, але не у добре тренованих суб'єктів. Якщо отримання дексаметазону припиняється до настання акліматизації, то розвиток ОГБ досить ймовірно. Дексаметазон, що приймається по 4 мг кожні 6 годин, ефективний при лікуванні тієї форми хвороби, яка протікає з неврологічними розладами. Не доведено, що цей препарат краще ацетазоламіду або що комбінація двох препаратів краще, ніж призначення одного з них.
2. Легеневий набряк, що виникає на великих висотах
Набряк легенів, що виникає на великій висоті, був вперше описаний в 1891 році Чарльз Хаустон в 1960 р. першим представив повне наукове опис цього некардіогенного набряку легенів, який з'являється у неаккліматізірованних осіб, що швидко піднімаються на висоту більше 2286 м. Частота його розвитку досягає 0, 6%. В даний час він становить реальну небезпеку для альпіністів, які займаються сходженням в гори.
Хоча точні патофізіологічні зміни повністю не описані, набряк легенів, ймовірно, частково пов'язаний зі збільшенням тиску в легеневій артерії, що представляється першою відповіддю організму на гіпоксію. Це може служити пусковим механізмом вивільнення лейкотрієнів, що підвищують проникність легеневих артеріол, а, отже, і просочування рідини в позасудинний простір. З цією гіпотезою узгоджується спостереження, відповідно до якого важкий набряк легенів розвивається на відносно низьких висотах біля ряду практично здорових індивідуумів з вродженим одностороннім відсутністю легеневої артерії або атрезією. Ця рідкісна аномалія поєднується з легеневою гіпертензією, посилюється навіть на невеликих висотах. Подальші дослідження повинні з'ясувати, чи супроводжується гіпоксичний скорочення мікросудинного русла легеневої артерії внутрішньосудинним тромбозом або ж втрата рідини з посудини відбувається проксимальніше області судинного спазму. Дослідження клітинного та біохімічного складу бронхоальвеолярноі рідини при набряку легень дозволило встановити значне збільшення в ній протеїну з високою молекулярною масою, еритроцитів і макрофагів без скупчення на базальній мембрані частинок або компонентів колагену.
Перші симптоми звичайно з'являються через 24-72 години після досягнення великої висоти, чому часто передує значне фізичне навантаження. Особливо схильні до набряку легенів діти і підлітки, які тривалий час знаходяться на великій висоті, для яких доцільно чергувати підйом на висоту з тимчасовим переміщенням на менш високий рівень.
Першими симптомами звичайно є поверхневе дихання, непродуктивний кашель, головний біль, слабкість і підвищена стомлюваність, зокрема зменшення переносимості фізичного навантаження. При слабовираженной захворюванні тривалість його прояві не перевищує 24 години. Можуть бути присутні супутні симптоми ОГБ, які особливо часто спостерігаються у дітей. У міру збільшення набряку легенів з'являються диспное і кашель, який може супроводжуватися відходженням пінистої і кривавої мокротиння. Симптоми часто різко посилюються під час сну. Можливе виникнення загальної слабкості, летаргії, дезорієнтації, галюцинацій, ступору і коми. У осіб з важкою атаксією висока ймовірність виникнення коми протягом 6-12 годин. Якщо потерпілий не переміщається на більш низьку висоту, то можливо швидке настання смерті.
Типові фізичні ознаки включають гіперпное, хрипи, тахікардію і ціаноз. Можуть бути присутні гіпотензія і невелике підвищення температури тіла, але ортопное спостерігається рідко. Лабораторні дослідження можуть виявити ознаки дегідратації і гемоконцентрації (наприклад, збільшення гематокриту і питомої маси сечі). На рентгенограмі грудної клітини можна бачити плямисті затемнення по периферії легеневих полів, що відрізняється від картини набряку в кореневих зонах легень, яка спостерігається при застійній серцевій недостатності. При наявності набряку легень з одного боку можна думати про односторонню атрезії легеневої артерії. На ЕКГ виявляються ознаки ішемії міокарда, відхилення осі серця вправо або розширення правого шлуночка. Для клінічної оцінки тяжкості легеневого набряку пропонується його поділ на чотири ступені.
Адекватне лікування грунтується на швидкому розпізнаванні патології. Неприйняття лікувальних заходів відразу ж після постановки діагнозу може призвести до загибелі потерпілого. Летальність в деяких серіях спостережень становить близько 12%. Залежно від виразності симптоматики основу лікування складають повний спокій, призначення кисню і спуск на більш низьку висоту. У неважких випадках буває достатньо дотримання постільного режиму, але при більш серйозних проявах хвороби спуск потерпілого на низьку висоту обов'язковий. Дійсно, зниження висоти є єдино ефективним заходом допомоги при важких формах набряку легенів, тому спуск ніколи не слід відкладати у пацієнтів із загрозливими симптомами хвороби. Спуск до висоти 610 м може привести до поліпшення стану хворого, так як на цьому рівні значно збільшується концентрація кисню у вдихуваному повітрі, що забезпечує підвищення кисневого насичення артеріальної крові. Ніхто з постраждалих не повинен спускатися без супроводу. Якщо у постраждалого спостерігаються психічні порушення або важка атаксія, то його евакуацію необхідно здійснювати на носилках або за допомогою вертольота. Кисень вводиться по 6 - 8 л / хв. Ефективною допоміжної заходом може бути штучна вентиляція з позитивним тиском, однак вона рекомендується лише пацієнтам з глибоким набряком легенів.
Доцільно внутрішньовенне заміщення рідини за допомогою розчину, що містить D, / 0,25 N NaCl, а також обмеження солі, але застосування фуросеміду та інших діуретиків має обмежену цінність. Хоча ефективність морфіну при лікуванні набряку легень не доведена, його обгрунтоване використання рекомендується деякими лікарями, які займаються лікуванням гірської хвороби. Застосування ацетазоламіду асоціюється з тимчасовим поліпшенням і подальшим феноменом рикошетування.
Оскільки виникнення набряку легенів тісно пов'язане зі швидкістю сходження, що досягається висотою і затрачуваної енергією, найбільш ефективним шляхом його запобігання є акліматизація.
3. Набряк головного мозку на великих висотах
Набряк головного мозку, який виникає на великих висотах (іноді званий висотної енцефалопатією), є найбільш важкою формою гострої висотної хвороби; в дійсності він не розпізнав аж до 1959 року. На щастя, серйозні випадки висотного набряку головного мозку (ВОГМ) спостерігаються нечасто, майже завжди на висоті більше 3658 м, хоча є повідомлення про його виникнення і на висоті менш 2438 м. Немає єдиної думки щодо переважання при ВОГМ судинного або цитотоксичного чинника, т. е. чи розвивається він внаслідок розширення судин головного мозку, посилення мозкового кровотоку при відсутності зашиті мікроциркуляції або ж у результаті дефекту АТФ-опосередкованого натрій-калієвого насоса. Можна припускати, що субклінічний набряк головного мозку більш широко поширений, ніж вважали раніше. На відміну від гірської хвороби і набряку легенів, при яких немає віддалених наслідків, ВОГМ може зумовити постійні неврологічні порушення.
Набряк мозку може супроводжуватися самими різними неврологічними проявами, хоча його відмітною ознакою є сильний головний біль. Часто спостерігаються атаксія і незграбність ходи, що, найімовірніше, зумовлено чутливістю мозочка до гіпоксії. Атаксія (що проявляється нездатністю ходіння чітко по прямій лінії) є вірним показником починається ВОГМ. На жаль, мозочкові симптоми спочатку часто пов'язують з гіпотермією, ходьбою по нерівній місцевості або з іншими факторами навколишнього середовища. У міру прогресування ВОГМ з'являються інші симптоми, включаючи сплутаність свідомості, дратівливість, емоційну лабільність, слухові і зорові галюцинації. Параноя і ірраціональне мислення можуть призвести до загрозливого поведінки. Розум і фізична спритність у потерпілого погіршуються, що позбавляє його можливості виконувати необхідні психічні та фізичні задачі. Якщо терміново не почати лікування, то швидке прогресування ВОГМ призводить до летаргії, ступору, коми та смерті.
Явні прояви ВОГМ включають також нудоту, блювоту, набряк соска зорового нерва, застій у венах сітчастої оболонки і м'язову слабкість. Глибокі сухожильні рефлекси зазвичай зберігаються до розвитку коми; у деяких випадках може спостерігатися спастична або децеребральная поза тіла. Незважаючи на підвищений тиск спинномозкової рідини менінгеальні симптоми рідкісні. Може мати місце і нетримання сечі або затримка сечовипускання.
Лікування набряку головного мозку має бути невідкладним і чітким. Його слід почати при перших же проявах атаксії або зміни психіки. Обов'язково здійснюється спуск потерпілого на низьку висоту. Як показав досвід останніх років, призначення кортикостероїдів (дексаметазон, 4 мг п / о, в / м або в / в кожні 4-6 годин) призводить до разючому поліпшенню і може використовуватися з профілактичною метою. Необхідно забезпечити дихання великим потоком кисню і надати голові потерпілого високе становище. Доцільність застосування осмодиуретики не доведена. Для запобігання цього потенційно фатального ускладнення, що виникає на великих висотах, важливе значення має достатня акліматизація.
4. Акліматизація
Найбільш ефективним способом уникнути виникнення гострої гірської хвороби, набряку легенів або головного мозку є достатня акліматизація. Вона досягається обмеженням швидкості сходження до 456 м у день на висоту більше 2438 м з відпочинком протягом 1 дня після кожного дня сходження. Найбільш досвідчені альпіністи «підіймаються високо, а сплять низько», тобто вони, піднімаючись на 152-244 м вище табору протягом дня, вибирають для сну найнижчу точку висоти, що сприяє процесу акліматизації. Там, де це, можливо, слід уникати значного фізичного напруження протягом 2-4 днів після досягнення нової, більшої висоти. Перший день на новій висоті повинен бути днем відпочинку. Якщо для підйому використовуються сучасні засоби пересування (особливо вертольоти), то перша висота не повинна перевищувати 2438 м, і в цьому випадку перший день слід присвятити відпочинку.
Гіпервентиляція, почасти обумовлена гипоксическим вентиляторним відповіддю, обумовлює зменшення Р со2 і розвиток дихального алкалозу, що компенсується екскрецією нирками бікарбонату натрію. рН артеріальної крові послідовно нормалізується протягом 10-14 днів. Збільшується серцевий викид, що пояснюється підвищенням частоти серцевих скорочень. Зростає кількість внутрішньоклітинної рідини, спостерігається супутнє збільшення діурезу внаслідок веноконстрікціі і центрального переміщення об'єму крові. Підвищення концентрації гемоглобіну пояснюється зменшенням обсягу плазми. Як правило, відзначається початкове збільшення мозкового кровотоку. На великій висоті погіршується осморегуляція, що призводить до стану гіперосмолярність без відповідної реакції аргінін-вазопресин.
Хоча вихідні фізичні параметри можуть свідчити про надійність організму, це, тим не менш, не запобігає розвитку гірської хвороби. Переривчаста експозиція не дає достатнього ефекту, і в осіб, що спустилися на висоту нижче 2438 м, акліматизація втрачається за 7-14 днів. Фармакологічні засоби не можуть замінити відповідну акліматизацію. У період акліматизації слід уникати прийому препаратів, що пригнічують реакцію дихання на гіпоксію; в цю групу включають алкоголь, бензодіазепіни, антигістамінні препарати і барбітурати.
Призначення ацетазоламіду (у дозі 250 мг п / о кожні 12 годин) є найбільш ефективним додатковим засобом акліматизації. Прийом препарату починають в день сходження і продовжують протягом 2-4 днів. Він пригнічує дисоціацію вуглекислоти, викликаючи її накопичення; разом з тим він збільшує виділення бікарбонату натрію і калію з сечею, що створює умови для метаболічного ацидозу. Стимуляція дихання і вентиляторного газообміну може здійснюватися за допомогою підвищення чутливості до кисню периферичних хеморецепторів і стимуляції хеморецепторів центральної нервової системи при зменшенні інгібування лугів. Вуглекислий діурез передбачає нормальну ниркову адаптацію до респираторному алкалозу, включаючи гіпервентиляцію на висоті, що сприяє акліматизації. Ацетазоламід, мабуть, не підвищує церебрального кровотоку, хоча він гальмує вироблення спинномозкової рідини і викликає помірне зниження її тиску. Препарат є похідним сірки і не повинен призначатися при вагітності.
5. Ретинопатія, що виникає на великих висотах
Спонтанне крововилив в сітківку і інші судинні зміни можуть виникнути на висоті 3658 м, хоча зазвичай вони мають місце при сходженні на великі висоти. Висотна ретинопатія (ВР) може спостерігатися і як самостійний феномен, і в поєднанні з іншими формами гострої висотної хвороби (особливо з набряком легенів і головного мозку), але вона рідко виникає при простій гірської хвороби. На висоті більше 3658 м вона констатується в 40% випадків. Реакція сітчастої оболонки на великі висоти включає судинний застій і гіперемію диска зорового нерва.
Хоча ВР, як правило, протікає безсимптомно, потерпілі можуть пред'являти скарги на затуманення зору. Якщо є крововилив у жовта пляма, то не виключена і поява центральних худобою. При офтальмоскопії виявляються множинні і часто білатеральні крововиливу, за своєю формою нагадують полум'я; крім того, відзначається гіперемія диска, а також розширення і звивистість судин сітківки. Дослідження кровотоку в сітківці дозволило встановити значну його збільшення в порівнянні з нормальними умовами. Передумовами виникнення крововиливів у сітківку на великій висоті є підвищення тиску в капілярах сітківки, гіперемія диска зорового нерва, зміна проникності капілярів, зростання венозного тиску при фізичному навантаженні і погана акліматизація. Значимість ВР неясна, оскільки ці крововиливи схильні до самообмеження і зазвичай зникають без будь-яких наслідків протягом декількох тижнів після спуску з висоти. Однак після плямистих геморагії можуть залишатися стійкі центральні скотоми.
Застосування ацетазоламіду не дозволяє попередити ВР; даний стан зазвичай не вважається досить значущим і не потребує спуску потерпілого, якщо тільки крововиливу не зачіпають жовта пляма і не порушують центральний зір. Специфічного лікування висотної ретинопатії в даний час не існує, як і достовірних даних про її попередженні.
6. Посилення відходження газів на великих висотах
Посилення відходження газів з'являється на висоті більше 3353 м. Воно пов'язане з розширенням газів у просвіті товстої кишки при зниженні атмосферного тиску, зменшенням скоротливої здатності кишки внаслідок гіпоксії, порушенням всмоктування і використанням дієти, що сприяє утворенню газів. Це розлад можна зменшити пероральним введенням ферментів або симетикону.
7. Різні гострі ускладнення на великих висотах
На великій висоті доводиться стикатися і з різними іншими проблемами та ускладненнями. Наприклад, тромбоз глибоких вен та інші прояви тромбоемболії судин є добре відомими ускладненнями тривалого пасивного перебування на великій висоті, які посилюються дегідратацією і полицитемией, викликаної гіпоксією. Через проблеми, пов'язаних із застосуванням антикоагулянтів, практично єдиним засобом лікування в подібній ситуації є ацетилсаліцилова кислота.
Виникаючі на великій висоті зміни гортані обумовлені диханням через рот, гіпервентиляцією і вдиханням в альпійських умовах холодного і сухого повітря. З'являються сухість та набряк слизової оболонки гортані, але при цьому не підвищується температура тіла, немає ексудації або аденопатии, що дозволяє виключити наявність інфекції. Деяке полегшення приносять постійне пиття рідини маленькими ковтками, полоскання горла розчинами соди або солі і прийом пігулок, стимулюючих салівацію. Не слід вдаватися до місцевих анестезуючою засобів, так як при цьому можна пропустити розвиток бактеріальної інфекції.
Можливий розвиток слабкого або помірного набряку обличчя, кистей і стоп, особливо у жінок. Це пов'язано з затримкою в організмі натрію і води при зменшенні обсягу плазми, яке має місце на великій висоті. Можуть використовуватися діуретики, проте їх введення повинно супроводжуватися достатнім споживанням рідини, щоб уникнути дегідратації і порушення електролітної рівноваги. Затримка натрію може виявитися корисною. Зазвичай відбувається самовилікування, що виникли відхилення вирішуються незабаром після повернення на нижчу висоту.
Рідкісної проблемою, яка може виникнути при раптовому впливі низького барометричного тиску на висоті більше 18 288 м, є ебуллізм. Це утворення в організмі бульбашок з водяної пари. Цей феномен не пов'язаний з сходженням в гори, швидше він має відношення до аерокосмічної медицини і був описаний при нещасних випадках у промисловості у зв'язку з експлуатацією вакуумних камер. Kolesari і Kindwall повідомили про успішну рекомпресії людини, що випадково піддалося декомпресії в промисловій вакуумній камері, тиск в якій було еквівалентно тиску, що є на висоті 22 555 м, причому його вплив тривало більше 1 хвилини. З усіх коли-небудь описаних інцидентів висотної декомпресії у людини цей випадок був найбільш важким, але не фатальним.
8. Декомпресія хронічних процесів
Знижений барометричний тиск, що є на великій висоті, несприятливо впливає на ряд станів і захворювань, що до них ставляться, наприклад, первинна легенева гіпертензія, цианотический вроджений порок серця, хронічне захворювання легенів, ішемічна хвороба серця, застійна серцева недостатність і серповидно-клітинна анемія. Особи з гемоглобінопатіями SS і SC, а також з Sp-таласемією повинні уникати впливу низького барометричного тиску. У осіб чорної раси, пред'являють на великій висоті скарги на болі в грудях, спині або животі, поверхневе дихання або артралгії, необхідно в першу чергу диференціювати цей стан з серповидно-клітинною анемією. Описано синдром збільшення селезінки у осіб білої раси під час подорожі та відпочинку в горах.
Про «висотних» фармакологічних властивостях більшості препаратів, які звичайно використовуються при цих та інших хронічних захворюваннях, відомо дуже мало. Доведено можливість застосування військових протишокових штанів при ОГБ, що змінює підходи до великій висоті.
9. Хронічна висотна хвороба
Підгостра гірська хвороба діагностується, коли раптово виниклі симптоми захворювання не зникають протягом 3-4 діб, а зберігаються протягом декількох тижнів або місяців, викликаючи помітну втрату маси тіла, безсоння, психічну і фізичну депресію. Це рідкісне захворювання можна вилікувати спуском на більш низьку висоту.
Тривале перебування на великій висоті може призвести до розвитку хронічної гірської хвороби, яка проявляється м'язовою слабкістю, підвищеною стомлюваністю, сонливістю і сплутаністю свідомості.
При огляді виявляються ціаноз, плетора і потовщення кінцевих фаланг пальців; при більш детальному обстеженні можуть виявлятися поліцитемія, гіпоксемія, легенева гіпертензія та недостатність правого шлуночка серця. Причинним фактором цих змін, мабуть, є хронічна альвеолярна гіповентиляція, зумовлена ослабленням респіраторного відповіді на гіпоксію. Всі симптоми і ознаки зникають після повернення пацієнта на більш низьку висоту. У літніх мігрантів, які залишили місця проживання в горах, захворювання серця і легень спостерігаються частіше, ніж в осіб, які постійно проживають на великій висоті. Лікування включає флеботомія і призначення стимулятора дихання (ацетат медроксипрогестерон), який покращує вентиляцію та оксигенацію під час сну.
На відміну від хронічної гірської хвороби поліцитемія (тільки) може розвинутися в результаті хронічної гіпоксемії, пов'язаної з проживанням на великій висоті.
Для осіб, які проживають на висоті більше 3658 м, характерне підвищення гематокриту (від помірного до 50%).
Крім того, в осіб, які постійно проживають на великих висотах, часто відзначається помірна ступінь легеневої гіпертензії. Швидше за все, це обумовлено посиленням легеневої вазоконстрикції у відповідь на гіпоксію; на відміну від первинної легеневої гіпертензії, що виникає в осіб, що живуть на рівні моря, висотна легенева гіпертензія характеризується доброякісним перебігом і цілком оборотна при поверненні на більш низьку висоту.
Література
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Под ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік